ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

FLUIDOTERAPIA Y USO DE HEMODERIVADOS EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO TRAUMÁTICO. CONSIDERACIONES NECESARIAS

 

Hospital Militar Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Mario Muñoz Monroy”            

Matanzas

Autor:

Javier Cabrera Reyes 1                                                                                        

 

Tutor:

Dr. Libardo Castillo Lamas  2                                                                                              

 

1 Estudiante de Medicina de 6to año. Alumno ayudante de CirugíaGeneral. Instructor  no graduado. 

2 Doctor en Medicina. Especialista de 2do Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias  y Emergencias. Profesor Asistente                            


RESUMEN
El trauma, por su alta mortalidad, continúa siendo un importante problema de salud. El shock hipovolémico contribuye significativamente a que sean tan elevadas estas cifras de muertes. La administración de volumen al paciente en shock, tiene como principal objetivo normalizar la microcirculación restaurando el volumen plasmático circulante. Para lograrlo, se dispone de gran variedad de fluidos, cada uno con ventajas y desventajas. La reanimación rápida con fluidos endovenosos en pacientes hipovolémicos trae consigo efectos deletéreos sobre el medio interno. Para restaurar la capacidad de trasporte de oxígeno y lograr un control adecuado de la hemostasia, es necesario en ocasiones recurrir  hemoderivados, pero las indicaciones referentes a su uso han sufrido modificaciones. Se realizó una revisión bibliográfica de 31 fuentes, con el objetivo de actualizar los aspectos salidos a la luz recientemente acerca del tema.
Palabras claves: trauma, shock hipovolémico, fluidoterapia, hemoderivados.

 

INTRODUCCIÓN
El trauma continúa siendo un importante problema de salud a pesar de los múltiples esfuerzos encaminados a su prevención. Este fenómeno es hoy la primera causa de muerte en personas menores de 45 años. (1) Contribuye de manera significativa el shock hipovolémico a que sean tan elevadas las cifras de muertes por causa traumática. 
El acceso venoso en los pacientes politraumatizados ha sido tradicionalmente una medida de suma importancia para garantizar su supervivencia, que permite la administración de líquidos, analgésicos, anestésicos y drogas reanimadoras. 
Tradicionalmente el tratamiento a los pacientes con shock hemorrágico por trauma, consiste en la rápida corrección del déficit vascular con el propósito de que mejore la perfusión y con ella la oxigenación hística. Esto se realiza mediante la infusión rápida de líquidos hasta que se logre normalizar los valores de tensión arterial. (2,3)  Sin embargo, en un buen número de pacientes exanguinados esto no consigue restaurar adecuadamente la perfusión a los tejidos, sino que se acompaña de trastornos metabólicos inducidos o agravados por esta. (3)

Controversial resulta el tema sobre cuál es la solución apropiada para tratar el shock hemorrágico, basado en la distribución final de esta, luego de la administración, lo cual a su vez, depende de su composición. (4)
Se dispone actualmente de una gran variedad de fluidos de reposición, todos con ventajas y desventajas, pero no existe consenso sobre cuáles deben ser empleados con preferencia en pacientes traumatizados graves.

 

OBJETIVOS

  • Describir las características de los fluidos endovenosos usados en el shock hipovolémico, así como sus ventajas y desventajas.
  • Caracterizar la reanimación agresiva con fluidos en comparación con la reanimación hipotensiva.
  • Describir las indicaciones actuales de hemoterapia.

 

DESARROLLO
Aspectos históricos
El escenario de la I. a Guerra Mundial (1918) ofreció algunos de los avances más importantes en el tratamiento del shock hipovolémico secundario a traumas. La documentación crítica con relación al tiempo entre el inicio de la agresión y el comienzo del tratamiento, demostraron que los soldados resucitados dentro de la primera hora después del trauma, tuvieron una mortalidad de solo 10%; mientras que en aquellos tratados en las primeras 8 horas la mortalidad fue de hasta 75%. (3) También en 1918 el cirujano militar norteamericano Walter Cannon et al. demostraron que el tratamiento preventivo del shock secundario a hemorragias con fluidos intravenosos, tenía un efecto deletéreo en la recuperación de los pacientes con hemorragias activas. (5) En la década del cincuenta del siglo XX, los trabajos de Wiggers  (6) propusieron la resucitación agresiva con soluciones cristaloides que permitieran no solo repletar el compartimiento intravascular, sino también el espacio extravascular con una resucitación completa del enfermo antes que se estableciera un tratamiento definitivo. Diez años más tarde, Moore y Shires  (7) propusieron la clásica relación 3:1 (3 mililitros de solución cristaloide por cada mililitro de sangre perdida) que sirvió como guía en los tratamientos dados durante la guerra de Vietnam y es lo que propone el actual curso de la ATLS (Advance Trauma Life Support) (8).  
Los conflictos recientes en Afganistán e Irak muestran que el número de soldados norteamericanos muertos en acción, permanecen similares a conflictos anteriores (20%) pero que los fallecimientos mediatos y tardíos por heridas aumentaron, posiblemente por las largas distancias entre el sitio donde la agresión inicial ocurrió y el lugar donde se estableció el tratamiento definitivo renovando el debate entre las estrategias de resucitación con grandes volúmenes contra hipotensión permisible/resucitación de bajos volúmenes. (9,10)
Estos enfrentamientos bélicos demostraron, que la hemorragia no controlada es la causa principal de muertes prevenibles en el campo de batalla, por tanto, las nuevas estrategias de reanimación que priorizan el control agresivo de la hemorragia antes que el tratamiento agresivo con fluidos, se acercan más a las conclusiones dadas por Cannon y Fraser que a las propuestas de Moore, Shires y al algoritmo de la ATLS. (5,11)
La administración de volumen al paciente en shock, tiene como principal objetivo normalizar la microcirculación restaurando el volumen plasmático circulante. (3,12)
Objetivos clínicos: Llenado capilar adecuado, pulsos periféricos palpables,  buen estado de consciencia, temperatura  > 36 °C, no gradiente térmico,  frecuencia cardiaca < 100 l/min, tensión arterial sistólica (TAS) > 90 mmHg, gasto urinario ≥0,5 ml/Kg.
Objetivos de laboratorio: Hemoglobina > 7 g/dL, Déficit de base < 5 mmol/L, Lactato sérico < 5 mmol/L, INR < 1,5. (5,13)

Fluidos intravenosos disponibles. Ventajas y desventajas
La infusión de fluidos es el tratamiento fundamental de la hipovolemia aguda. Todos los fluidos disponibles tienen la capacidad de aumentar el volumen plasmático cuando se administran por vía intravenosa. Independientemente del fluido utilizado para la resucitación, es imperativo utilizar objetivos terapéuticos fisiológicos para evaluar la respuesta inicial al tratamiento y para ajustar la terapéutica a fin de satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. (4,14)

Cristaloides

Las soluciones isotónicas tales como la de Cloruro de Sodio al 0,9% y la de Ringer Lactato se equilibran libremente entre el espacio intersticial e intravascular, pero no promueven un intercambio con el medio intracelular. En función de esto, aproximadamente el 25% de la solución infundida permanece en el espacio intravascular. (4)

La solución de Ringer Lactato difiere de la solución fisiológica en tres características. Primero, contiene lactato, precursor de la formación de bicarbonato, sustancia buffer capaz de controlar la generación de ácidos; segundo, contiene calcio y otros electrolitos que pueden desempeñar un rol significativo en la preservación de la función del sistema de coagulación y tercero, contiene niveles fisiológicos de cloro, a diferencia de la solución fisiológica, que contiene 154 mEq/l de cloruro, y puede causar acidosis metabólica hiperclorémica y deteriorar la función renal. (4)

 

1

 

Las soluciones hipertónicas,  como el Cloruro de Sodio  7,5%, más recientemente introducidas en la reanimación, tienen una gran habilidad para expandir el volumen de sangre y por lo tanto elevar la presión arterial. Se administra en  bolo de 4-6 mL/kg en 15 a 30 min (15), mejora la tensión arterial (T.A) con pequeñas cantidades en un corto periodo de tiempo; disminuyen el edema hísitico, la hemodilución, la hipotermia, aunque no aminoran el riesgo de resangrado (por aumento de la T.A), por lo que han demostrado mejorías en la supervivencia en relación con las soluciones isotónicas. (16,17,18)  Es particularmente beneficiosa en el trauma craneal ya que mejora la perfusión y disminuye el edema, aunque tienen el inconveniente de que en las lesiones vasculares puede incrementarse la fuga debido al proceso de ósmosis. La principal desventaja de la infusión de solución salina hipertónica es el riesgo de hipernatremia. (3)

 

2

 

Coloides

Dextranes. Polímeros de glucosa disponibles en dos preparaciones de diferentes pesos moleculares y concentraciones (6% Dextrán70 peso molecular promedio igual a 70 KDa; 10% Dextrán 40 peso molecular promedio igual a 40 KDa).  La duración del efecto expansor del primero es de 5 horas, con una eficacia expansora de 100%; mientras que la del segundo puede llegar a ser de un 200% con una duración del efecto  de 3 ó 4 horas. De ambas preparaciones se puede administrar una dosis máxima de  1,5 g/Kg/día.  Su empleo se asocia con algunos problemas, que incluyen la alteración de las pruebas de coagulación, la dificultad en la realización de las pruebas de compatibilidad sanguínea y en algunas ocasiones reacciones alérgicas. (5)
Albúmina. La infusión de albúmina 5% resulta en una expansión plasmática igual al 0,75% del volumen infundido con una duración de la acción de 24 horas (4) y el uso de albúmina al 25% tiene una capacidad expansora de 4 a 5 veces el volumen infundido. Su uso en el tratamiento del paciente en shock, tiene además como ventaja su capacidad estabilizadora de membrana debido a su acción "scavenger" de radicales libres más su capacidad transportadora de drogas y moléculas endógenas. (5,19)
A pesar del origen biológico de la albúmina, su empleo en la práctica clínica como expansor de volumen ha sido recientemente cuestionado. Los cambios inducidos por el trauma en la permeabilidad capilar pueden aumentar el flujo transcapilar de albúmina y reducir la capacidad del producto para expandir el volumen plasmático. Al mismo tiempo, el contenido de albúmina extravascular aumenta y la albúmina atrapada en el intersticio puede incrementar el contenido de fluido extravascular. El bloqueo de la diuresis salina luego de la resucitación con albúmina, puede ser un importante factor en los efectos desfavorables de la albúmina sobre la función cardiopulmonar. También se ha sugerido un efecto inotrópico negativo de la albúmina sobre la función cardiaca. (5)

Gelatinas. Se obtiene modificando fibras colágenas de hueso bovino. Dado su bajo peso molecular (35 KDa) su vida media intravascular es corta y su capacidad expansora limitada. Las preparaciones disponibles son el Gelofusin® y el Haemaccel®. Su ventaja es que no tiene límite en la dosis a utilizar. La duración de su efecto expansor es de 1 a 3 horas. Se han reportado reacciones de hipersensibilidad con su uso. La aparición de reacciones anafilácticas con el uso de este producto es mayor que con el uso de los almidones según muestra un ensayo de más de 20 000 pacientes. (5, 20)

Hidroxietilalmidones (HEA).  Son polímeros de glucosa que son manufacturados a través de la hidrólisis e hidroxi-etilación de un almidón altamente ramificado como la amilopectina. El efecto expansor de volumen está determinado principalmente por la concentración de la solución. Las soluciones al 6% tienen una capacidad de expansión de aproximadamente 100% o ligeramente inferior, mientras que las soluciones al 10% tienen una capacidad de expansión del 130% debido a que atraen agua desde el espacio intersticial al intravascular. Se retienen mejor en la circulación en los síndromes de  pérdida capilar, y pueden reducir la injuria de reperfusión. Recientemente se ha comprobado que algunas preparaciones de almidones podrían modular la concentración plasmática de moléculas de adhesión, reducir la interacción entre las células endoteliales y las células de la sangre y mejorar el fenómeno de re-flow a nivel microvascular. Los efectos colaterales asociados con el uso de coloides artificiales incluyen reacciones anafilácticas severas, prurito y deterioro de la función renal y de la hemostasia. (5)

Se han diseñado una gran variedad de soluciones de HES

 

 

Haemacel

HES 130/0,4

HES 200/0,5

Pentastarch

HES 200/0,6

Hetastarch

Duración del efecto expansor (h)

1-2

3-4

3-4

3-4

5-6

5-6

Eficacia expansora (%

80-90

100

100

130-150

100

100

Dosis máxima (ml/kg)

33

33-50

33

20

33

20

 

A manera de resumen de las principales ventajas y desventajas de los coloides en general se presenta el siguiente cuadro

 

3

 

En un estudio reciente, Chiara et al. comprobaron que la infusión lenta y continua de una solución hipertónica-hiperoncótica de cloruro de sodio-dextrán para restaurar el volumen minuto cardiaco constituía el régimen de resucitación óptimo en un modelo experimental de hemorragia controlada. (4,21)
Wade et al. por su parte, comprobaron un efecto beneficioso con el empleo de solución hipertónica-dextrán en pacientes con hipotensión por trauma penetrante, siendo aún más útil en el grupo de pacientes que requirieron intervención quirúrgica.(4,22)

Aunque se continúa la búsqueda de la “mejor” solución para el reemplazo de la volemia en el shock hipovolémico, no existen estudios definitivos que demuestren un aumento de la sobrevida o una reducción del riesgo de daño pulmonar agudo con una terapia específica. Se admite que el costo de las soluciones favorece el empleo de los almidones, dextranos y gelatinas en relación con la albúmina. Sin embargo, la terapéutica con soluciones cristaloides continúa siendo el método menos costoso de expansión del volumen plasmático. Indicaciones específicas para los productos coloides incluyen los estados de hipoproteinemia o malnutrición, los pacientes que requieren expansión plasmática y que no toleran grandes cantidades de líquidos y las cirugías ortopédicas y reconstructivas que requieren la prevención de la formación de trombos. La terapéutica con coloides parece estar indicada en situaciones clínicas seleccionadas, cuando el paciente requiere una rápida expansión plasmática y no tiene un daño endotelial significativo.(4,23)

Reanimación agresiva vs. Reanimación hipotensiva

La reanimación rápida con fluidos endovenosos en pacientes hipovolémicos debido a un trauma trae consigo una serie de efectos deletéreos sobre el medio interno, lo cual conlleva a una evolución no siempre favorable para el paciente:

  • Aumenta la hemorragia con desprendimiento mecánico del coágulo por aumentar la tensión arterial media y flujo.
  • Provoca cuagulopatía por dilución.
  • Favorece el edema de los tejidos, entorpeciendo la oxigenación de estos, además predispone al síndrome compartimental al infundir cantidades excesivas de soluciones isotónicas, por disminución de la presión oncótica del lecho vascular.
  • Favorece la hipotermia.(3)

Surge entonces como alternativa recomendada en la actualidad, la reanimación hipotensiva o hipotensión permisiva, como también se le conoce.

La hipotensión permisiva es el método terapéutico según el cual, la presión sanguínea es controlada debajo de los niveles normales (vistos en la salud) con el propósito de mantener la perfusión vital de los órganos sin exacerbar la hemorragia, minimizando el riesgo de administración excesiva de fluidos, de esta manera se mantiene la PAS en valores entre 80 y 90 mmHg mediante la administración de bolos pequeños de fluido. Esta modalidad terapéutica está basada en diferentes estudios experimentales.(3,17,24)
Este procedimiento no es tan reciente como se piensa. El cirujano francés Ambrose Parétrató a soldados heridos en la guerra con lesiones hemorrágicas sin reanimación, y logró la supervivencia de algunos  pacientes.
Para este tipo de reanimación, la administración de fluidos en bolos de 250 mL de bolsas de 500 mL o 1 L debe ser comenzada en la ruta hacia el hospital si la PAS es menor de 90 mmHg, manteniendo la tensión arterial sistólica entre los valores señalados con anterioridad. Una guía equivalente es el retorno del pulso radial que aproximadamente comienza con cifras sistólicas de 90 mmHg.(3,25,26)

Contraindicaciones de la hipotensión permisiva

Debido al riesgo de ocasionar mayor lesión por isquemia y la alteración en las curvas de autorregulación de los órganos blancos, la hipotensión permisiva no está recomendada cuando existen antes del trauma las enfermedades siguientes: hipertensión arterial sistémica debida a la desviación hacia la derecha de la curva de autorregulación a nivel del sistema nervioso central; reserva cardiovascular disminuida (como es el caso de los ancianos); enfermedad cerebrovascular; estenosis de arteria carótida y neuropatías; claudicación intermitente grado III/IV; traumatismo craneoencefálico y aún en casos penetrantes o en traumas de la médula espinal pues agrava las lesiones. También se contraindica en los pacientes moribundos.(3, 25)

Uso de hemoderivados para restaurar la capacidad de transporte de oxígeno y el control de la hemostasia

El concepto de mantener la hemoglobina por encima de 10g/L ha sufrido variaciones en los últimos tiempos (27), quedando reservado el uso de concentrado de glóbulos rojos en las siguientes situaciones:

  • Cuando la pérdida estimada es igual a un  40% de la volemia (las pérdidas son superiores a 40% ponen de inmediato en riesgo la vida del paciente).
  • Con pérdida de un 30%, sin antecedentes de morbilidad pero que presenta taquipnea, con una frecuencia cardiaca superior a 130/min, ausencia de relleno capilar y palidez asociados con hipotensión persistente.
  • Para mantener una Hb > 7g/dL.

Si bien no ha sido establecido el umbral de Hto/Hb que debe mantenerse en los pacientes víctimas de trauma y con hipovolemia asociada, numerosas guías de práctica clínica sostienen, que las transfusiones rara vez son beneficiosas cuando la Hb supera los 10 g/dL (Hto superior a 30%), y que los beneficios de las transfusiones  exceden a los riesgos cuando el valor de Hb se encuentra por debajo de 7 g/dL.(27)

Se considera transfusión masiva cundo se administran cuatro o más unidades de concentrado de glóbulos rojos en el período de 1 h (28) o el reemplazo del 50% de la volemia en el plazo de 3 h. La incidencia de la alteración de la hemostasia asociada a transfusión masiva variará según el contexto clínico (trauma penetrante, injuria cerebral, cirugía electiva) (29,30) y de acuerdo con la manera de definir la coagulopatía (los parámetros clínicos o de las pruebas de laboratorio). La coagulopatía en la transfusión masiva es causada fundamentalmente por la reducción del nivel de plaquetas y de los factores de la coagulación.

La transfusión de plasma fresco congelado, podría estar indicada cuando existe una pérdida rápida (superior a 100 mL/min) de la volemia y se reemplazó con cristaloides, coloides o glóbulos  y/o cuando no hay suficiente tiempo para obtener los resultados de las pruebas de laboratorio mencionadas.(27,31)

Asimismo su uso debería ser considerado en situaciones de riesgo significativo de alteración de la hemostasia (shock hemorrágico, hipotermia, acidosis, existencia previa de coagulopatía o insuficiencia hepática).(27)

Crio
Considerar su administración en las siguientes circunstancias:

1. En una etapa inicial, como primera línea de fuente de fibrinógeno (manejo de la hipofibrinogenemia dilucional: < 1g/L ).
2. Luego de la administración de plasma fresco congelado (si la    hipofibrinogenemia es persistente).
3. Cuando el nivel de fibrinógeno es desproporcionadamente bajo en relación con los otros factores (como ocurre en la fibrinógenolisis).(27)

Plaquetas
Las recomendaciones basadas en consensos de expertos establecen, que en pacientes con sangrado activo debería mantenerse un recuento de plaquetas de 50 x 109/L.  Si la injuria incluye al politraumatismo o al traumatismo craneoencefálico sugieren mantener un recuento de plaquetas por encima de 75 x 109/L.(27)

Autores cubanos (15) recomiendan un esquema práctico muy útil en el tratamiento del shock hipovolémico:
Por cada 4 unidades de glóbulos hay que administrar 1 unidad de plasma fresco.
Administrar 1 g de calcio por cada 5 unidades de glóbulos.  Si existe sangramiento por coagulopatía, transfundir plasma fresco congelado a dosis de 10-15 mL x kg.(15)

 

CONCLUSIONES

  • Se dispone actualmente de una gran variedad de fluidos de reposición, todos con ventajas y desventajas, pero  no existe consenso sobre cuáles deben ser empleados con preferencia en pacientes traumatizados graves.
  • La reanimación agresiva con fluidos, trae consigo una serie de efectos deletéreos sobre el medio interno. Se recomienda en la actualidad la reanimación hipotensiva.
  • Los beneficios de las transfusiones  exceden a los riesgos cuando el valor de Hb se encuentra por debajo de 7 g/dL. 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Cabrera Reyes J., Álvarez Góngora Y., Musset Benítez J. L. Apuntes históricos de la cirugía en el trauma. Disponible en URL: www.xxiforum.sld.cu/virtual/rev.biblio04.htm  [Consulta 12/1/2010]
  2. Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Program for Physicians. Chicago: American College of Súrgenos. 1997.
  3. Morales Wong M. M., Gómez Hernández M. M. González Ortega J. M. Llanes Mendoza O. L. Fluidoterapia de reanimación en el paciente con trauma grave ¿Necesita cambiarse? Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4).
  4. Lovesio C. Medicina Intensiva Libro electrónico 2007. Disponible en www.intramed.net [Consulta 1/11/2009].
  5. Espinaco Valdés J., Marrero de Armas B. R., Sosa Betancourt I. Fluidoterapia con coloides en el shock hipovolémico. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación 2008;7(3).
  6.  Wiggers C. J. Physiology of Shock. New York: Commonwealth Fund; 1950.
  7. Shires T., Coln D., Carrico J. Fluid therapy in hemorrhagic shock. Arch Surg. 1964; 888: 688-93.
  8. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Octava edición. Lexicon. New York 2008.
  9. Holcomb J. B. Fluid resuscitation in modern combat casualty care: Lesson learned from Somalia. J Trauma 2008; 54: s46-s51.
  10. Bickell W. H., Wall M. J. Jr, Pepe P. E. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 2007; 331: 1105-1109.
  11. Alam H. B., Burris D., Dacorta J. A. Hemorrhage control in the battlefield: role of new hemostatic agents. Milit Med. 2005; 170: 63-69.
  12. Muñoz Alonso M. A., Jaime Montalván L. F., Pérez García A., Burgos Antonio G., Gómez Luque A. Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias. Hospital Clínico Universitario de Málaga. España. 2008.
  13. Bickell W. H., Wall M. J. Jr, Pepe P. E. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 2004; 331: 1105-1109.
  14. Peña Bolívar R. J. Fluidoterapia en el prehospitalario. Sociedad Venezolana de Medicina de Emergencia y Desastres. Venezuela. 2008.
  15. Marcos D. Iraola F. Schok hipovolémico. Revista Finlay 2006; 1(11).
  16. Soreide E., Deakin C. D. Pre-hospital fluid therapy in critically injured patients. A Clinical Update. Injury, Int. J. Care injured 2005;36:1001-10.
  17. Dretzke J., Saundercock J., Bayliss S., Burls A. Clinical effectiveness and costefectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma patients. Health Technology Assessment. 2004; 8(23):1-132.
  18. Bunn F., Alderson P., Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford.
  19.  Dutton R. P., Mackenzie C. F., Scalea T. M. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002; 52: 1141-1146.
  20. Boldt J. Fluid choice for resuscitation of the trauma patient: a review of the physiological, pharmacological, and clinical evidence. Can J Anesth 2004; 51(5): 500-513.
  21. Chiara O., Pelosi P., Brazzi L. Resuscitation from hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline, dextran, and hypertonic saline solutions. Crit Care Med 31:1915-2003.
  22. Wade C., Grady J., Kramer G. Efficacy of hypertonic saline dextran fluid resuscitation for patients with hypotension from penetrating trauma. J Trauma 54 (Suppl 5):S144-2003.
  23. Roberts J., Bratton S. Colloid volume expanders: problems, pitfalls and possibilities. Drugs 55:621-1998.
  24. Rafie A. D., Rath P. A., Michell M. W., Kirschner R. A., Deyo D. J., Prough D. S., et   al. Hypotensive resuscitation of multiple hemorrhages using crystalloid and colloids.     Shock. 2006;22(3):262-9.
  25. Carrillo R., Cedillo H. I. Nuevas opciones terapéuticas en la hemorragia postraumática. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005; 19(2):60-70.
  26. Gutiérrez G, Reines D. H., Wulf-Gutiérrez M. E. Clinical review: Hemorrhagic shock. Care. 2004;8: 1-8. Disponible en URL:http://ccforum.com/inpress/cc2851  [Consulta 1/2/2010].
  27. Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología. Revista Argentina de Transfusión. 2007; 23 (3-4).
  28. Crosson J. T. Massive transfusión. Clin Lab Med 2006; 16: 873–82.
  29. Faringer P. D., Mullins R. J., Johnson R. L., Trunkey D. D. Blood component supplementation during massive transfusion of AS-1 red cells in trauma patients. J Trauma 1993; 34: 481–7.
  30. Murray D. J., Pennell B. J., Weinstein S. L., Olson J. D. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. Anesth Analg 2006; 80: 336–42.
  31. Stainsby D., MacLennan S & Hamilton P. J. Management of massive blood loss: a template guideline. Br J Anaesth 2000; 85(3): 487–491.