ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

MICROCIRUGÍA RECONSTRUCTIVA EN CIRUGÍA MAXILOFACIAL

 

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Estomatología de La Habana “Raúl González Sánchez”       

 

Autores:

Doris de la C. Martínez Gil 1
Kely  Díaz Noa 1
Mayelín García  Ortega 2

 

Tutor:

M.Sc. Dra. Denia Morales Navarro 3

 

1 Alumnas ayudantes de Cirugía Maxilofacial, 4.to año
2 Estudiante de 4.o año

3 Especialista de I.er Grado en Cirugía Maxilofacial. Instructora. Facultad de Estomatología del UCM-H. Hospital Universitario "General Calixto García"
                                                                 
RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de recopilar información acerca de la Microcirugía reconstructiva en la cirugía maxilofacial. Se investigó acerca de su historia, indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, diferentes tipos de colgajos microquirúrgicos, colgajos más utilizados y combinaciones de estos en la reconstrucción mandibular. Se consultaron  bases de datos de los sistemas referativos, como MEDLINE y PubMed con la utilización de descriptores como "microcirugía reconstructiva" OR "Microsurgery”. Se consultaron 32 bibliografías tanto impresas como digitales, y autores como López de Atalaya, Moscoso, Hidalgo, Castro-Ferreira, entre otros. Se encontraron como resultados más relevantes que  la  microcirugía es la rama de la cirugía que se sirve de la magnificación del campo operatorio por encima de la agudeza visual normal. Existen diferentes tipos de colgajos microquirúrgicos como los Osteo-Mio-Cutáneos, muy utilizados para la reconstrucción mandibular  como el Colgajo Libre de Peroné, el de Cresta Ilíaca y el Escapular.

Palabras claves: microcirugía, reconstrucción, colgajos microquirúrgicos, peroné, cresta ilíaca.

 

INTRODUCCIÓN

La motivación del presente trabajo es el beneficio estético y funcional que trae la microcirugía reconstructiva a  personas con desfiguraciones faciales producidas por traumas o por secuelas del tratamiento oncológico, que cirugías convencionales no podrían solucionar.
El desarrollo de técnicas microquirúrgicas ha ampliado ostensiblemente los horizontes de la cirugía tradicional, transformándose en la actualidad, en uno de los pilares de la cirugía reconstructiva moderna. Desde sus orígenes en laboratorios de experimentación, esta técnica ha emergido con tal vigor durante los últimos veinte años, que en países desarrollados, se considera un procedimiento de rutina y de primera elección en la solución de problemas en el área de cabeza, cuello y extremidades.(1)
Por microcirugía entendemos “la rama de la cirugía que se sirve de la magnificación del campo operatorio por encima de la agudeza visual normal”,  es decir, allá donde el ojo humano no llega, llega la microcirugía y con ella el desarrollo constante de nuevas técnicas y procedimientos para trabajar con material microscópico. Todo un hito que se aplica, fundamentalmente, a ramas tan delicadas como Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugía Plástica, Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Cirugía Digestiva, Cirugía Pediátrica y Cirugía Reconstructiva y Maxilofacial. Esta rama difiere radicalmente del resto de áreas existentes dentro de la cirugía, puesto que lo reducido del campo de trabajo condiciona el instrumental a emplear, el posicionamiento de los profesionales en quirófano. No debemos confundir la microcirugía con una especialidad que se encarga de pequeñas operaciones sino que, por el contrario, es una especialidad que realiza grandes intervenciones a una minúscula escala, añadiendo así complejidad a la labor del personal científico.(1)
La microcirugía, o cirugía hecha con magnificación, abre un gran campo a la cirugía reparadora en sus dos vertientes la microcirugía vascular y la microcirugía nerviosa. Ambos posibilitan un gran número de reconstrucciones en cualquier parte del cuerpo y mejora tanto la capacidad de reconstruir estructuras muy complejas como la estética de la reconstrucción.(2)
En Norte América hace 20 años atrás, la cirugía microvascular era patrimonio de unos pocos pioneros, hace 10 años solo era patrimonio de centros universitarios, en la actualidad es una técnica utilizada a todo nivel, aun en el ámbito particular en clínicas pequeñas sin necesidad de los complejos equipos quirúrgicos que se recomendaron en un principio. La microcirugía en la actualidad se utiliza confiadamente en situaciones que antes se consideraban de alto riesgo como es el caso de campos irradiados, pacientes de edad, y en pacientes con enfermedad oclusiva vascular periférica y diabetes mellitus.
En nuestro medio los conceptos son diferentes, y en la mente de la gran mayoría de cirujanos hay una serie de ideas con respecto a la microcirugía, la mayoría de las cuales son mitos más que cualquier otra cosa. Dichos mitos hacen que se piense en microcirugía y específicamente en los colgajos libres como la última alternativa, solo cuando se han agotado todas las otras opciones.(3)
El primer relato de una anastomosis vascular con éxito es de John B. Murphy, quién suturó una arteria femoral.(4)
En 1906, Carrel presentó su trabajo histórico sobre las anastomosis vasculares y la cirugía de los transplantes, donde ya se encontraban las bases de las ideas y técnicas empleadas hoy.
A partir de 1960, cuando Jacobson y Suárez con su artículo Microsurgery in the anastomosis of small vessels donde exponían sus experiencias en el laboratorio, trabajando en pequeños vasos con ayudas ópticas y con instrumental especial, demostraron las ventajas del microscopio quirúrgico con material y suturas delicadas, al lograr anastomosis permeables de vasos con diámetro inferior a 2 mm, se ingresó en la era de la microcirugía vascular.
Con esta publicación abrían las puertas a la microcirugía como técnica operatoria fundamental en procedimientos de cirugía reconstructiva, utilizable también en otras especialidades quirúrgicas.(4)
Malt et al. relataron en 1964 la primera reimplantación de una extremidad amputada con éxito.
Horn (1964) reimplantó una mano. En 1964, Smith empleó los principios microquirúrgicos en las neurorrafias. Un gran adelanto se produjo con Millesi, quien en 1968 introdujo los injertos interfuniculares, y pronto las aplicaciones clínicas se extendieron al tratamiento de la parálisis facial con Smith (1971) y Anderl (1973).(5)
Los desafíos quirúrgicos de abordar pequeñas estructuras como vasos y nervios de 1 mm de diámetro, hicieron necesarias mayores innovaciones en técnicas, instrumentos y suturas, y muchos centros de reimplantes fueron creados en algunos países desarrollados de América, Europa, Asia y Australia. Se comunicaron, posteriormente, importantes series de pacientes con resultados verdaderamente impactantes.(1)
En Cuba, la microcirugía reconstructiva es un reto para nuestros cirujanos maxilofaciales al no constituir el mismo objeto de la práctica diaria. En el 2003 se realizaron 4 reconstrucciones mandibulares con colgajo libre de peroné en el Hospital Oncológico de Ciudad de La Habana y se obtuvieron resultados satisfactorios para los pacientes tanto funcional como estéticamente, lo que evidencia que aunque no somos un país rico, en el campo los resultados obtenidos son los mismos y con igual calidad que en países ya experimentados.

 

OBJETIVO

Explicar de la microcirugía reconstructiva sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas y los diferentes tipos de colgajos microquirúrgicos más utilizados en cirugía maxilofacial.

 

DESARROLLO

La microcirugía reconstructiva o reparadora, está enfocada en disimular y reconstruir los efectos destructivos de un accidente o trauma, o las secuelas de un tratamiento oncológico, mediante el  uso de técnicas de osteosíntesis, traslado de tejidos mediante colgajos y trasplantes autólogos de partes del cuerpo sanas, a las afectadas, con pedículo eurovascular propio, que se transfieren y anastomosan a las estructuras neurovasculares de la zona receptora (es decir, son colgajos libres anastomosados mediante microcirugía).
Las técnicas microquirúrgicas permiten reconstrucciones de estructuras complejas con mejores resultados estéticos y funcionales que otras técnicas convencionales, y mejor calidad de vida para el paciente.(4)

Indicaciones

Al elegir un colgajo libre se deben considerar diversos factores. Como regla general siempre se dará preferencia al procedimiento más simple, dejando los transplantes microquirúrgicos para casos más extensos o complejos, ya que suelen ser operaciones largas, de gran costo y sobre todo con elevado riesgo de pérdida en manos poco experimentadas.
Los colgajos cutáneos suelen estar indicados en las pérdidas cutáneas y subcutáneas que no pueden ser reparadas por injertos o colgajos de vecindad, es decir, reemplazan las antiguas indicaciones de los colgajos a distancia.
Los traumatismos, las resecciones tumorales y las necrosis por radiaciones suelen crear pérdidas extensas, muchas veces con exposición de estructuras vitales que exigen cobertura cutánea inmediata.
Grandes pérdidas de partes blandas, como la enfermedad de Romberg, atrofia hemifacial, pueden también tratarse mediante colgajos libres.
Las pérdidas óseas extensas o en regiones irradiadas, fibróticas o mal vascularizadas son también indicaciones para transplantes microquirúrgicos.
Los defectos complejos con pérdida de piel, músculo y hueso deben ser tratados con transplantes microquirúrgicos ya que permiten llevar varios tejidos en la misma intervención.
En la parálisis facial tardía y en la contractura isquémica de Walkman, es posible reemplazar la musculatura paralítica con trasplantes de músculo reinervado y así  restablecer parte de la motricidad perdida.
Otra área en la que los transplantes microquirúrgicos constituyen la mejor indicación, es la reconstrucción de unidades anatómicas completas. También es utilizada en infecciones donde haya pérdida de sustancia, en quistes y tumores odontogénicos, artropatía de la ATM, cirugía craneofacial y cirugía estética.(4)

Contraindicaciones

Hay pocas contraindicaciones para los transplantes microquirúrgicos que puedan considerarse absolutas. La ausencia total de vasos receptores sería la única situación en la que no es posible transferir un colgajo. No obstante, casi siempre es posible, aún en estos casos, transferir algún pedículo vascular cercano o emplear un colgajo con pedículo lo bastante largo para alcanzar vasos receptores distantes de la región receptora.
Las contraindicaciones relativas son más frecuentes. La edad avanzada puede ser un problema si hay alteraciones vasculares degenerativas importantes, como ateroesclerosis o diabetes. El estado clínico del enfermo puede también ser una contraindicación para un procedimiento largo y casi siempre con anestesia general.
Asimismo debe considerarse la radioterapia previa de la región receptora ya que provoca alteraciones vasculares importantes que impiden el empleo de estos vasos como receptores.(4) 

Ventajas

  1. Mejoran el aporte sanguíneo del área receptora.
  2. Más libertad en posicionamiento del colgajo.
  3. Menos morbilidad de área donante.
  4. Posibilidad de reconstrucción primaria.
  5. Variedad de tejidos donantes.
  6. Mejor funcionalidad y estética.
  7. Mayor vitalidad: Resistencia a radioterapia posterior.

Desventajas

  1. Mayor tiempo quirúrgico (7-12 h).
  2. Se necesitan dos equipos entrenados.
  3. Técnica compleja.
  4. Estabilidad hemodinámica del paciente.
  5. Se requiere una mínima infraestructura y un equipo entrenado.

Colgajos microquirúrgicos
Osteo-Mio-Cutáneos
Hay varias situaciones clínicas en las que no se deben, o no se puede, emplear injertos óseos convencionales, sobre todo si hay pérdida cutánea agregada. Los transplantes microquirúrgicos de huesos pueden integrarse en regiones con poca vascularización y pueden incluso agregar colgajos cutáneos para lograr una cubierta cutánea adecuada cuando es necesaria.  Las aplicaciones clínicas más comunes de los transplantes óseos son para reconstrucción de mandíbula, tibia, radio, y más raras veces fémur.(4)

Reconstrucción  mandibular
Una de las áreas más complejas de reconstruir y donde este reto en los últimos 15 años ha dado avances importantes en la cirugía reconstructiva, es sin duda la reconstrucción de estructuras óseas como el área mandibular, la cual juega un papel importante en la fisiología de las estructuras en cabeza y cuello, ya que la pérdida de estas estructuras se traduce en un colapso de la cavidad oral y faríngea, comprometiendo la función respiratoria y alimenticia de las estructuras localizadas en esta área, razón por lo cual se muestra como una de las zonas donde se requiere de un enfoque funcional. (6)

La reconstrucción mandibular dentro de la cirugía de cabeza y cuello ha sido un tema muy debatido y estudiado a lo largo de la historia. La extirpación de lesiones tumorales extensas da lugar, a menudo, a importantes defectos óseos y de partes blandas, con sus consiguientes secuelas estéticas y funcionales. (7)
Luego de una resección mandibular, estéticamente, se produce una retrusión del tercio inferior de la cara sobre todo si la mandibulectomía incluye la zona sinfisaria y parasinfisaria, además de una marcada ptosis del labio inferior. Cuando la resección afecta al cuerpo mandibular, se produce una clara asimetría facial con hundimiento del lado afectado. La asimetría es aún mayor si se incluye el cóndilo en la resección. (8)
Funcionalmente, los pacientes presentan incompetencia del labio inferior, la incontinencia salival, la dificultad severa para la masticación y deglución, además de trastornos para la articulación de la palabra. (9)
La mandíbula no reconstruida tiende a la retrusión y desviación hacia el lado de la resección. Existe un cambio en los movimientos mandibulares en los cuales los movimientos previos verticales son reemplazados por movimientos oblicuos o diagonales, controlados por una sola articulación temporomandibular. Se presenta también una limitación en la motilidad y fuerza lingual, además del trastorno de la sensibilidad propioceptiva dada por el nervio dentario inferior.
Se han empleado injertos óseos como alternativa de reconstrucción de defectos óseos mandibulares solo iguales o menores a 4 cm, ya sean congénitos, por traumatismos, secuelas oncológicas e infecciosas, los cuales tienen como finalidad restablecer la integridad anatómica y funcional de una estructura ósea alterada. Al igual que se han estudiado diversos materiales implantológicos, sin embargo, estos no poseen la capacidad natural de inducir el proceso de regeneración ósea, haciendo de ellos materiales biocompatibles pero inertes o de “relleno”, ya que no sustituyen las características óseas.
Es así que para defectos mandibulares mayores a 4 cm, se requiere idealmente de una estructura ósea antóloga con vascularidad propia para disminuir al mínimo la resorción ósea y hacer más fácil la osteoinducción del área a reconstruir. (10)
Los transplantes óseos más empleados en estos casos son la cresta ilíaca, la escápula, el peroné y la costilla. El colgajo elegido depende de la extensión y ubicación de la pérdida y de la presencia o ausencia de pérdidas de cubierta mucosa o cutánea añadida.
Es por eso que se debe plantear una reconstrucción integral y lo más perfecta posible, intentando aportar hueso y tejidos blandos para la reconstrucción de defectos de partes blandas extraorales e intraorales si los hubiere. Tendremos que tomar en consideración múltiples variables en el momento de pensar en la reconstrucción como:
- Tipo, tamaño y posición del defecto óseo.
- Cantidad y calidad del hueso remanente.
- Tamaño del defecto de partes blandas, tanto intraoral como extraoral.
- Calidad de la vascularización local.
- Existencia de cirugía previa.
- Cirugía regional adicional que se desarrollará en ese momento. (11)

Colgajos microquirúrgicos osteo-mio-cutáneos más utilizados en reconstrucción mandibular

Peroné   (Figs.1 y 2)

o    Vascularización: arteria peronea;  dos venas comitantes de la arteria peronea

o    Tejido:

   Hueso; (20-25 cm). Se dejan 7 cm para el tobillo y 7 para la rodilla.

   Piel.

   Músculo: Flexor largo del primer dedo.

o    Indicaciones:

   Reconstrucción mandibular.

   Maxilar superior.

    o    Morbilidad: Pie caído (n. peroneo), edema.

El colgajo microquirúrgico de peroné fue descrito por Taylor  en 1975. Gilbert, en 1979, introdujo un abordaje lateral más simple, que es el que se utiliza hoy en día.
Hidalgo (13)  fue el primero en utilizarlo para la reconstrucción mandibular en 1988. Así es como desde hace aproximadamente 10 años, se utiliza este colgajo como una de las principales técnicas reconstructivas mandibulares. (14)
El peroné es un hueso largo y delgado que no soporta carga. Tiene una sección tubular constante en toda su longitud, con una cortical gruesa (el 66% de la sección), lo que lo convierte en uno de los huesos más fuertes para transferir. Proporciona aproximadamente unos 4 cm de mínimo y un máximo de 25 cm de hueso, lo que permite reconstruir cualquier defecto mandibular. Puede obtenerse un colgajo óseo u osteocutáneo. Es posible incorporar al segmento óseo una isla de piel para reconstruir el defecto de partes blandas de la cavidad oral. La piel de la región, recibe irrigación por ramas septocutáneas y musculocutáneas de la arteria peronea, la cuales suelen ser entre 4 y 7, siendo los vasos  musculocutáneos más numerosos a nivel proximal y las ramas septocutáneas a nivel distal. La morbilidad es mínima en la zona donante. Aunque se describe una reinervación sensitiva del colgajo sin necesidad de anastomosis nerviosa en gran número de casos. La viabilidad del parche cutáneo oscila entre el 95,5 y el 100%. Para asegurar esa viabilidad es conveniente diseñar la paleta cutánea centrada en el tabique intermuscular y en la unión del tercio distal con el tercio medio del hueso, e incluir una cuña muscular (sóleo y flexor largo del primer dedo) para asegurarse de que se incluyen las perforantes musculocutáneas. (15)
Entre las ventajas de este colgajo destaca la gran longitud del hueso, y la posibilidad de incorporar una amplia paleta cutánea para cobertura de tejidos blandos intraorales y además permite trabajar en dos equipos con comodidad. También, la rica vascularización perióstica permite realizar múltiples osteotomías de remodelación. La paleta cutánea puede ser reinervada sensitivamente, y la morbilidad es mínima en la zona donante. (16)
Para nosotros es de elección en pacientes obesos, frente a la cresta, por su facilidad de tallado. Como desventajas hay que señalar que, según Moscoso (14), hay un 15% de varones en los que, por las dimesiones del hueso, no podrán colocarse implantes y un porcentaje algo mayor en mujeres. Además necesita múltiples osteotomías de remodelación, lo que obliga a colocar numeroso material de osteosíntesis y, por tanto, impide la colocación inmediata de implantes. Se trata de un hueso con poca altura en defectos segmentarios en pacientes dentados, por lo que existe discrepancia entre la altura del colgajo y de la mandíbula remanente, lo cual conduce a una desfavorable relación corona protésica-implante.
Esto se puede solucionar con el peroné en doble barra o la distracción secundaria vertical del hueso peroneo. (17)
El mayor inconveniente de este colgajo se refiere al número tan variable de perforantes septocutáneos que irrigan la paleta cutánea.
Wei (18) han sido los autores que más han aclarado la vascularización de la paleta cutánea: se nutre a partir de 4-7 ramas, de ellas entre una y 4 septocutáneas (inconstantes, pueden faltar) y el resto, musculocutáneas. Dos ramas septocutáneas nutren un área de piel de 20 × 25 cm.
Futran (19) han propuesto la localización mediante eco-Doppler de las perforantes y el dibujo preoperatorio de la paleta cutánea basado en esas perforantes, con excelentes resultados; en nuestra opinión esta es la técnica de elección a la hora de asegurar al máximo la viabilidad de la paleta cutánea. Hidalgo (13), en 1994, propone obtener una muy amplia paleta cutánea, desepitelizando la sobrante. De esta forma se asegura la vascularización de la paleta cutánea, cuya viabilidad oscila entre el 95,5 y el 100%. Para asegurar esa viabilidad es conveniente diseñar la paleta cutánea centrada en el tabique intermuscular y en la unión del tercio distal con el tercio medio del hueso, e incluir una cuña muscular (sóleo y flexor largo del primer dedo) para asegurarse de que se incluyen las perforantes musculocutáneas.
Como último inconveniente conviene resaltar que necesita confirmación preoperatoria, mediante arteriografía o eco-Doppler, de la existencia de circulación suficiente para nutrir la piel una vez resecada la arteria peronea, porque existen anomalías arteriales que pueden conducir a la necrosis isquémica.
Entre las características de este colgajo destacan: la longitud de hueso máximo de 25 cm (longitud media de 17-18 cm); la longitud del pedículo, de 2-3 cm en su origen, aumenta mediante disección subperióstica hasta 12 cm; el calibre de la arteria, de 1,8-3 y de 2-4 mm para las venas. (12)
El colgajo de peroné está indicado en las siguientes situaciones:
– Reconstrucción de defectos totales o subtotales mandibulares: cuando el defecto es superior a 14 cm solamente el peroné proporciona hueso suficiente.
– La aplicación principal del peroné ha sido la reconstrucción de defectos segmentarios mandibulares: la fortaleza del hueso resiste perfectamente las fuerzas de masticación y acepta implantes. En defectos menores de 14 cm la cresta ilíaca ha perdido terreno a favor del peroné, que es hoy el colgajo principal en la reconstrucción mandibular.
– Reconstrucciones secundarias que afectan a la rama y el cóndilo. El hueso estrecho de este colgajo es fácil de introducir en el túnel creado en las partes blandas fibrosas, sin lesionar el nervio facial.
– Reconstrucción de defectos mandibulares con gran defecto de partes blandas intraorales, que desaconsejan el uso de la cresta ilíaca y en los que por cualquiera de las razones explicadas anteriormente no podemos utilizar el colgajo osteomiocutáneo trapecial.
–Reconstrucción microquirúrgica de mandíbula pediátrica. (20)
En el momento de la rehabilitación funcional dentaria, el peroné acepta implantes de pequeño-mediano tamaño.

Cresta ilíaca (Fig. 3)

o    Vascularización: arteria circunfleja ilíaca profunda (rama ilíaca externa), dos venas por arteria.

o    Tejido:

   Hueso (12-14cm).

   Piel (desde la espina ilíaca a la espina de escápula).

   Músculo (oblicuo menor).

o    Indicaciones:

   Reconstrucción de mandíbula y maxilar superior.

   Una utilidad no microquirúrgica es tomar hueso de la creta ilíaca, trocearlo y añadir bicarbonato y plasma rico en plaquetas, esta pasta se usa para sustituir hueso.

o   Morbilidad: Hernia abdominal, alteraciones de la marcha, lesiones nerviosas (femorocutáneo, femoral).

El colgajo de cresta está basado en la arteria circunfleja ilíaca profunda (ACIP), que nace de la arteria ilíaca externa, 1-2 cm cefálicamente al ligamento inguinal. Desde aquí se dirige hacia la espina ilíaca anterosuperior, discurriendo por la tabla interna del hueso ilíaco, entre los músculos ilíaco y transverso del abdomen.
En este trayecto emite la rama ascendente, que bascularías el músculo oblicuo menor, ramas periósticas y endósticas que nutren al hueso, y ramas perforantes musculocutáneas hacia la piel. (12)
El drenaje venoso corre a cargo de la vena circunfleja ilíaca profunda (VCIP), que suele ser doble y desemboca en la vena ilíaca externa.
El aporte cutáneo llega a través de perforantes a lo largo de la parte interna de la cresta que atraviesan los tres músculos de la pared del abdomen. Por tanto, es obligatorio dejar insertada en la porción interna de la cresta una buena porción de oblicuo mayor, menor y transverso para que vehiculen esas perforantes. Esto también obliga a diseñar un colgajo cutáneo amplio a fin de incorporar el mayor número de perforantes (entre tres y nueve en una zona que se extiende longitudinalmente 9 cm posterior a la espina ilíaca anterosuperior [EIAS] y 2,5 cm medial a la cresta). Este ancho mesenterio del colgajo cutáneo limita la movilidad relativa de la piel y la hace poco dúctil.
Las características anatómicas de este colgajo son 18: pedículo vascular corto (5-7cm); diámetro de 1,5-3 mm en origen; longitud del hueso de 14-16 cm; superficie de músculo oblicuo menor de 10 -15 cm, y superficie de piel de 15 -25 cm. En cuanto a sus indicaciones cabe destacar:
– Defectos óseos mandibulares. Según Atalaya (12) la cresta ilíaca es el hueso de mejor calidad, altura y grosor para la reconstrucción mandibular de entre todos los colgajos óseos, pero solomente puede aportar 12-14 cm de longitud, por lo que para defectos mayores habrá que emplear el colgajo de peroné. Acepta implantes osteointegrados del máximo grosor y longitud, que además pueden colocarse de forma inmediata en la misma intervención.
Para defectos sinfisarios el colgajo puede moldearse según la forma del defecto mediante osteotomías, preservando el periostio de la tabla interna para mantener la nutrición del hueso a través de aquel. Cuando el defecto incluya el cuerpo y la rama ascendente mandibular, esta se puede esculpir diseñando un colgajo en forma de “L”.
- Defectos óseos asociados a defectos de partes blandas extraorales. En este caso se utiliza el componente cutáneo del colgajo para reconstruir el defecto, aunque el color de la piel inguinal es bastante más pálido. El componente cutáneo se puede utilizar también para la monitorización del colgajo.
– Defectos óseos asociados a defectos de partes blandas intraorales. En estos casos este colgajo solamente es viable si obtenemos con él el músculo oblicuo menor. El gran volumen de partes blandas lo hace inadecuado para este tipo de reconstrucciones. Según Atalaya (12) otro tipo de colgajos osteocutáneos: peroné, escapular y osteomiocutáneo trapecial serían de efecto en estos casos. (12)

Escapular dorsal 

o    Vascularización: arteria subescapular, ramas circunfleja escapular y toracodorsal; venas concomitantes

o    Tejido:

           Piel (escapular, paraescapular y dorsal ancho o megaflap). Da mucha piel.

       Hueso (borde lateral de escápula y punta).

       Músculo (dorsal ancho y serrato anterior).

    o    Indicaciones:

       Reconstrucciones de 1/3 medio facial.

       Defectos orofaciales con mandíbula.

       Síndrome de Romberg.

    o    Morbilidad:

       Cicatriz inestética.

       Pérdida del pliegue axilar posterior.

    En 1981 Teot (21) describen el colgajo osteomiocutáneo escapular y paraescapular. Posteriormente Swartz (22), Baker y Sullivan (23) y Sullivan (24) describen el uso del colgajo libre osteocutáneo escapular para reconstrucción mandibular inmediata.
    La piel que recubre la cara posterior de la escápula y el periostio del borde lateral escapular tiene su vascularización a partir de la arteria circunfleja escapular, rama de la subescapular.
    La arteria circunfleja emerge del espacio triangular muscular y se divide en una rama horizontal (colgajo escapular) y una rama vertical (colgajo paraescapular) que irrigan un territorio cutáneo de 14-21 cm que recubre la escápula.
    La singular disposición anatómica de los vasos permite que la parte ósea del colgajo se pueda disponer de forma independiente tridimensionalmente con respecto a la paleta cutánea. La movilidad de las partes blandas respecto al hueso permite reconstruir defectos orofaciales complejos, donde los requerimientos de tejidos blandos sean tan importantes como el propio defecto óseo.
    Las opciones reconstructivas con este colgajo son innumerables ya que se puede obtener como colgajo únicamente muscular, musculocutáneo, osteomiocutáneo, o se puede asociar el dorsal ancho y el serrato anterior (megaflap). (12)
    Además la piel del escapular es fina, libre de pelo, fácilmente plegable y de un color bastante parecido a la piel facial (25). El colgajo proporciona hueso córtico esponjoso bien vascularizado (1,5-3 cm de ancho y 10-14 cm de largo).
    Adicionalmente podemos obtener otros 3-4 cm del ángulo escapular si incorporamos la arteria angular (rama arteria toracodorsal).
    Entre los inconvenientes de este colgajo destaca la necesidad de dar la vuelta al paciente. Para evitarlo se ha propuesto trabajar con el enfermo de lado, pero esto dificulta mucho el trabajo en dos equipos. Además, la cantidad de hueso es limitada, lo que dificulta la reconstrucción de grandes defectos y la colocación de implantes. La cicatriz suele ser muy antiestética y no es posible la reinervación sensitiva del colgajo.
    Las características son: diámetro del pedículo, 3-4 mm; longitud, según Swartz (22) y Neukam (26), de 4-6 cm desde el borde escapular a la arteria axilar (si no se toma hueso es de 6-9 cm (al incorporar hueso se acorta el pedículo); longitud del hueso, 14 cm en varones y 10 cm en mujeres, si incluimos la punta, 3-4 cm adicionales; espesor de hueso, 1,5-3 cm, y superficie de piel, 14-21 cm (tamaños mayores de 12 cm dificultan el cierre directo).
    Se trata del colgajo que menos se ha utilizado. Tiene indicaciones muy precisas:
    – Defectos orofaciales tridimensionales con grandes defectos de partes óseas y partes blandas tanto intraorales como extraorales.
    – Cuando existe vasculopatía periférica, con afección del sistema iliofemoral y tibioperoneo, y el defecto no pueda reconstruirse con un colgajo osteomiocutáneo trapecial.

Combinaciones de varios colgajos para la reconstrucción mandibular compleja  (Fig. 4)
Muchos de los defectos creados tras la cirugía ablativa de cabeza y cuello pueden ser reconstruidos adecuadamente utilizando un solo colgajo. Sin embargo, hay pacientes en los que la combinación de un defecto mandibular amplio con un déficit tridimensional de partes blandas, superficie amplia de cavidad oral o defectos compuestos intra-extraorales hace que no sea satisfactoria la reconstrucción con un solo colgajo. (27)
Para la reconstrucción ósea de defectos oromandibulares se dispone de colgajos de peroné, cresta ilíaca y escapular, que aportan suficiente cantidad de hueso para la rehabilitación dentaria, aunque las características del tejido blando de cada uno son distintas. El colgajo escapular aporta un segmento óseo de 10 a 12 cm en varones adultos y de 10 cm en mujeres, con un espesor que oscila de 1 a 3 cm. Con el colgajo de cresta ilíaca se pueden transferir hasta 12-14 cm de longitud. El peroné es el que aporta la mayor longitud de hueso para reconstruir la mandíbula (hasta 20-25 cm), se puede reconstruir la totalidad de esta. En la reconstrucción oromandibular, las superficies cutáneas de los colgajos osteocutáneos de peroné y de cresta ilíaca poseen un arco de rotación restringido respecto al componente óseo, limitando su aplicación como colgajo único en determinados defectos complejos. Los colgajos del sistema escapular tienen una mayor flexibilidad respecto al tejido blando que aportan, pero requiere reposicionar al paciente intraoperatoriamente y no es posible utilizar simultáneamente dos campos quirúrgicos, con lo que se alarga el tiempo quirúrgico. Además, la calidad del hueso escapular es peor en relación con la tasa de implantabilidad respecto al peroné y cresta ilíaca (el de cresta ilíaca es el que aporta la mayor tasa de implantabilidad). Para reconstruir defectos de superficie mucosa el tejido ideal, debe ser un tejido delgado, flexible y adaptable a los contornos y superficies de la cavidad oral. Esto se puede conseguir con el colgajo fasciocutáneo de radial, lateral de brazo y lateral de muslo. (28)
Existen diversas publicaciones que tratan acerca de la utilización simultánea de dos colgajos libres, en reconstrucción oromandibular. Se ha asociado la cresta ilíaca con el colgajo radial, el colgajo osteocutáneo de escápula con el radial,  el peroné con el radial o el lateral del brazo, y el peroné con anterolateral de muslo. También, hay descritas asociaciones de dos colgajos libres para reconstrucción de partes blandas: radial bilateral para cavidad oral; para esófago; para defectos de tercio medio tras heridas por arma de fuego y dos colgajos para restaurar el contorno facial. Asimismo, hay publicaciones de tres colgajos libres microvascularizados simultáneos: peroné con dos radiales, e incluso de cinco colgajos libres microvascularizados: radial bilateral, gracilis bilateral inervado y miocutáneo de recto abdominal. (29)
De todas estas posibles combinaciones la asociación de peroné y radial tiene una serie de ventajas. Permite intervenir al paciente en posición supina sin tener que cambiar al paciente de posición lo que disminuye el tiempo quirúrgico. La elevación del peroné deja escasa morbilidad en la zona donante y aporta longitud adecuada para reconstruir defectos mandibulares extensos. En cuanto a las partes blandas, el colgajo radial posee un pedículo mucho más largo y de mayor calibre que el lateral de brazo. Aporta una piel delgada y plegable que lo hacen ideal para reconstruir defectos intraorales ya que preserva la movilidad lingual de la lengua remanente en las reconstrucciones de suelo de boca o lengua después de una glosectomía parcial y facilita la rehabilitación dentaria posterior en reconstrucciones del reborde alveolar. (29)
Urken refiere una pérdida de dos colgajos de un total de 20 colgajos utilizados en 10 pacientes (30), y Wells una pérdida de seis colgajos de un total de 20 colgajos (en 10 pacientes con colgajos dobles). (31) Las ventajas que añade esta técnica están sobrepasadas por el riesgo y solo estaría indicado cuando no hay disponibilidad de vasos receptores. Recientemente ha sido publicada una clasificación según la forma de conectar distintos colgajos libres: Colgajos puente, colgajos quimera, colgajos siameses, colgajos mosaico y colgajos en cadena circular. (32)
El tiempo quirúrgico total de la ablación y reconstrucción con dos colgajos microquirúrgicos dura una media de 10 a 12 h según los datos de la literatura, y los de los casos presentados. Este tiempo es aproximadamente 2 h más de duración que cuando se utiliza un solo colgajo libre microvascularizado compuesto. (29)
El autotrasplante simultáneo del colgajo radial y de peroné, ha permitido reconstruir defectos oromandibulares complejos en los que la reconstrucción con un solo colgajo hubiera tenido peores resultados estéticos y funcionales. Un colgajo solo de peroné, hubiera reconstruido el defecto mandibular y la parte anterior del suelo de la boca, pero hubiera dejado una grave disfunción lingual. La gran longitud del defecto mandibular descarta las otras opciones de reconstrucción ósea microvascularizada (cresta ilíaca, y escápula). La utilización de dos equipos quirúrgicos hace que no se prolongue en exceso la intervención quirúrgica con dos colgajos libres. (29)

   

CONCLUSIONES

Existen diferentes tipos de Colgajos Microquirúrgicos como son los Fascio-cutáneos, Osteo-mio-cutáneos, Músculo-Cutáneos, Viscerales y de Fascia, siendo muy utilizados los colgajos Osteo-mio-cutáneos como el colgajo libre de peroné, el de cresta ilíaca y el escapular.
La Microcirugía reconstructiva maxilofacial ofrece un beneficio estético y funcional que a personas con grandes desfiguraciones, que cirugías convencionales no podrían solucionar, pero requiere de mayor costo y de mayor entrenamiento y preparación del personal médico. 

 

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ANEXOS

 

2
  

Fig.1. Colgajo osteo-mio-cutáneo de peroné.

 

3

 

Fig.2.  Paciente femenina con ameloblastoma mandibular izquierdo que compromete desde el cóndilo hasta la región para sinfisiaria contralateral.

 

Nota: Se muestran imágenes de esta paciente de 17 años  pre y postoperatorias, con colgajo libre de peroné. Se puede apreciar la anastomosis microvascular.


 

45
67

 

Fig.3.(a) Paciente con lesión tumoral en rama horizontal y porción de la sínfisis de mandíbula (ameloblastoma) en su mitad derecha.
3(b) Reconstrucción inmediata con colgajo libre compuesto de cresta ilíaca
3(c) Postoperatorio. Vista frontal. 3(d) Postoperatorio. Vista intrabucal.

 

891011

 

Fig.4.) Paciente con un carcinoma epidermoide de labio inferior con extensión a comisuras, mejilla y sínfisis mandibular.

 

Nota: Este paciente de 54 años de edad presenta antecedentes de esquizofrenia. Se reconstruyó con dos colgajos simultáneos: colgajo osteocutáneo de peroné para sínfisis mandibular, reborde alveolar y parte de suelo de boca y colgajo fasciocutáneo radial con tendón del palmar largo para cara interna y externa de labio inferior, comisuras, parte de mejilla y mentón. Se realizó vaciamiento cervical bilateral supraomohioideo. La resección incluía todo el labio inferior, ambas comisuras, parte de mejilla derecha, piel del mentón y parte de piel submental cervical y mandíbula desde zona premolar derecha a zona premolar izquierda.