ARTÍCULO ORIGINAL

 

LA MUERTE SÚBITA EN EL ENFERMO MENTAL

 

Autor :    

Cristhian Alexander Isla Torres 1 (Perú)
Rubén González Fernández 2 (Venezuela)

 

Tutor :       

Dr. Ernesto Barrios Grillo 3 (Cuba)

 

1 Alumno de 3.er año de Medicina. Alumno Ayudante de Cardiología. Facultad Cmdt. Manuel Fajardo, La Habana.
2 Alumno de 3.er año de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
3 Especialista de 2.o grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar de la ELAM.

 

RESUMEN

Los distintos estudios sobre la mortalidad en los enfermos mentales, tanto nacionales como extranjeros, muestran que existe un índice elevado de la mortalidad en general, al compararlo con el resto de la población. La muerte súbita en particular, es cinco veces mayor, de lo cual se responsabiliza en un alto porciento de casos, a la utilización de los psicofármacos, sobre todo en las arritmias cardiacas, la asfixia y los fenómenos tromboembólicos, sin embargo no es posible restar la importancia que sobre las enfermedades cardiovasculares tienen el sedentarismo y el hábito de fumar, tan marcado en este grupo de pacientes, ni tampoco descartar que la enfermedad mental en sí misma causa alteraciones del sistema nervioso autónomo que pueden conducir a la muerte.

Objetivo:

"Describir el comportamiento de la muerte súbita en pacientes mentales del Hospital Psiquiátrico de La Habana".

Diseño Metodológico:

Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo de corte transversal, en 185 fallecidos clasificados como muerte súbita según criterios de la OMS de 756 autopsias realizadas en el Hospital Psiquiátrico de La Habana, en un período de 10 años. Se revisaron las historias clínicas y los protocolos de necropsia y se estudiaron las variables edad, sexo, tipos de muerte súbita y factores de riesgo asociados.

Resultados:

La muerte súbita estuvo presente en el 24,4% de todos los fallecidos estudiados, de estos el 58,3% de fallecimientos fueron por causa cardiaca.

Conclusiones:

Existe una alta prevalencia de muerte súbita en el enfermo mental por diferentes causas, posiblemente relacionada con el uso de los psicofármacos entre otros factores de riesgo.

Palabras claves:

Cardiopatía isquémica, enfermedades cardíacas, esquizofrenia, muerte súbita, psicofármacos.

 

INTRODUCCIÓN

La muerte súbita constituye un problema de salud a nivel mundial actualmente, su peligroso incremento se convierte en un reto a enfrentar.  Siempre ha existido una diversidad de criterios sobre cómo afrontar esta problemática. La primera barrera  para el diagnóstico y el estudio de la muerte súbita, es cómo y bajo qué criterios se debe realizar la selección de un fallecido que al parecer murió de forma súbita, el primer paso será entonces definir la muerte súbita.
Según criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud y las conclusiones de otros investigadores (1,2) la muerte súbita se define como “muerte de causa natural, inesperada, ocurrida dentro de las 6 horas de inicio del cuadro clínico, en un sujeto aparentemente sano o enfermo conocido en condiciones estables” (Anexo 1).
El National Institute Ref Child Health and Human Development definió el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) como “la muerte repentina de un niño menor de un año que sigue inexplicada después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen del escenario de la muerte y la revisión de la historia clínica”. (3)

Como resultado de la última reunión de expertos en 1977 la británica Lina Nashef (4) definió la muerte súbita, inesperada e inexplicable en la epilepsia (SUPEP) como “muerte súbita, inexplicada, con o sin testigos, no traumática y no por ahogamiento, en un paciente epiléptico, con o sin evidencias de que haya sufrido una crisis epiléptica al morir, en el que se haya descartado un estado convulsivo como causa de la muerte y en el que la autopsia no proporcione evidencia alguna de una causa anatómica o tóxica de la muerte”. (5)
Actualmente se reconoce una asociación entre la esquizofrenia y el incremento de la morbilidad y la mortalidad gracias a estudios plasmados en la última literatura mundial. (6-12) Ruschena et al. estimaron que el riesgo de muerte súbita es casi 5 veces más alto en esta población de enfermos que en la población general, debido entre otros, a enfermedades cardiovasculares (13), mientras Levkouitz reportó una mayor prevalencia en jóvenes como resultado de asfixia, arritmias, colapso cardiovascular  y convulsiones. (14)
Se presume dicho aumento debido a la utilización de diferentes psicofármacos en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas, en particular, asociado al uso de diferentes fenotiacidas. (15-22) Ray considera que el riesgo de muerte súbita es 2,39 veces mayor en personas medicadas con antipsicóticos (23); sin embargo algunos autores admiten que el rol de estos es aún desconocido (24), y es difícil adjudicar responsabilidad a estas drogas. Es destacable además el estilo de vida sedentario de los pacientes esquizofrénicos, debido a su aislamiento, además de reunir factores de riesgo propios para la muerte súbita, donde se pueden incluir los altos niveles de tabaquismo y la dependencia nicotínica, aunque por lo pronto no se ha descartado que la enfermedad en sí misma conlleve a las alteraciones del equilibrio del sistema nervioso autónomo, que puedan conducir a la muerte. (20,25)
Basados en el estudio de esta temática a nivel mundial y al poseer un vasto material necrópsico que nos permite aportar nuestros propios resultados en beneficio de estos enfermos, es que nos proponemos dar respuesta a la siguiente problemática: ¿Cómo se comporta la muerte súbita? ¿Cuáles son las principales causas de muerte súbita en este grupo de enfermos? ¿Qué papel juegan los factores de riesgo?

 

OBJETIVOS

Objetivo General
Describir el comportamiento de la muerte súbita en pacientes mentales del Hospital Psiquiátrico de La Habana, en un periodo comprendido entre enero del 2000 y diciembre del 2009.

Objetivos Específicos

  • Describir la muerte súbita según grupos de edades, sexo y causa de muerte.
  • Caracterizar los factores de riesgo asociados más frecuentes.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal de los fallecidos clasificados como muerte súbita, según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud, la cual la define como la "muerte de causa natural, inesperada, ocurrida dentro de las 6 horas de inicio del cuadro clínico en un sujeto aparentemente sano o enfermo conocido en condiciones estables"; de un total de 756 autopsias realizadas en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Psiquiátrico de La Habana desde el 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre del 2009.

Población
La población estuvo conformada por 185 historias clínicas. Se estudió toda la población en la que se realizó una revisión minuciosa de las historias clínicas, los certificados de defunción y los protocolos de autopsias con la intención de corroborar si los diagnósticos se correspondían con los criterios anteriormente planteados, siendo motivo de exclusión de este trabajo el no cumplimiento de dichos requisitos, de igual manera se revisaron las láminas histológicas en los casos en que el estudio histológico era definitorio en la causa de la muerte.

Las variables estudiadas fueron la edad, sexo, tipo de muerte según la clasificación sugerida por la OMS, causa de muerte y los factores de riesgo asociados entre estos: la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica, el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, los psicofármacos y otros (algún factor previamente determinado como factor de riesgo cardiovascular).

Procedimientos
Todos los datos obtenidos se registraron por medio del modelo de recolección del dato primario creado por los autores (Anexo 2), estos fueron expresados y analizados en las diferentes tablas confeccionadas.

Aspectos Éticos
Se cumplieron estrictamente los principios éticos establecidos en las normas relacionadas con el manejo de las fichas de defunción y las historias clínicas, como también los parámetros que determina el reglamento ético interno del Hospital Psiquiátrico de La Habana.

 

RESULTADOS

La muerte súbita tuvo una prevalencia del 24,4% de todos los fallecidos estudiados (185 de un total de 756). En el análisis por grupos de edades se reflejó mayor número de fallecidos en el grupo de edades comprendidas entre los 65 y 74 años con 64 casos (34,5%) y que el sexo masculino fue ligeramente predominante con 97 casos (52,4%) (Tabla 1, Gráficos 1a y 1b).

 

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El 58,3% de los fallecimientos fueron por causa cardiaca (Tabla 2) y de estos el 41 % fueron de origen coronario (Tabla 3, Gráficos 2 y 3).

 

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El estudio de la muerte súbita no cardiaca, permitió conocer que el mayor número de muertes ocurrieron debido a la asfixia por broncoaspiración alimentaria en el 17,8%, también fue relevante el tromboembolismo pulmonar en el 16,2% de los casos (Tabla 4, Gráfico 4).

  

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La utilización de psicofármacos (100%), el tabaquismo (86,4%), la hipertensión arterial (29,7%), la cardiopatía isquémica (16,7%) y la diabetes mellitus (12%) fueron los factores de riesgo premórbido más frecuentemente asociados (Tabla 5, Gráfico 5).

 

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DISCUSIÓN

Se detectó una cifra elevada de prevalencia de la muerte súbita en nuestro estudio, al alrededor de la cuarta parte de los pacientes fallecen por esta causa, estos hallazgos se corresponden con los reportes registrados en la literatura mundial. (13,14) Es importante destacar la muerte ocurrida en edades tempranas, con más de la mitad de fallecidos antes de cumplir los 65 años (24), así como un predominio, aunque no muy marcado del sexo masculino. El predominio de muertes de origen cardiaco, en particular las de origen coronario, se corresponde con el aumento de muertes por estas causas, propias de los enfermos esquizofrénicos, ya analizados en otros estudios. (19,26,27) Por otra parte, la utilización de los psicofármacos en la totalidad de los pacientes con la posible prolongación del intervalo QT que pueden producir como lo evidencian diferentes reportes (15-17,19-23), podría ser la responsable del incremento en el número de muertes, incluyendo las de origen no coronario y que corresponden en nuestro estudio en su totalidad, a arritmias de origen incierto.  

El tromboembolismo pulmonar causante de un significativo número de las muertes, se corresponde con lo hallado en estudios previos, donde este se encuentra dentro de las primeras causas de muerte en los enfermos mentales en general y en los esquizofrénicos en particular, a consecuencia de diferentes factores como el uso de psicofármacos y trastornos en los mecanismos de la coagulación que estos son capaces de generar. (19,26,28-31)
La asfixia por broncoaspiración alimentaría fue responsable de un número relevante de fallecimientos, cuyos mecanismos patogénicos tienen una base puramente neurogénica y que responden a dos grandes hipótesis como ha sido establecido en otros estudios (32), en primer lugar se trata de un bloqueo en los receptores dopaminérgicos, que provocan una completa inhibición central y periférica del reflejo de la deglución o un disincronismo de sus componentes, y en segundo lugar, la utilización de medicamentos antipsicóticos y antidepresivos, mediante su acción anticolinérgica, que perturba la motilidad esofágica y el reflejo faríngeo.
Al analizar los factores de riesgo asociado, tenemos en primer lugar, la utilización de los psicofármacos, por las razones antes expuestas. El tabaquismo asociado en un elevado porciento de los fallecidos, constituye una problemática difícil en el paciente esquizofrénico ya que su prevalencia e incidencia se encuentra muy elevada en ellos, con respecto a la población en general; incluso sucede lo mismo al compararlos con el resto de los trastornos mentales, ya que su supresión agrava las manifestaciones propias de la enfermedad que obligan al enfermo a reanudar el hábito, por lo que se plantea una dependencia nicotínica en estos pacientes superior al 80%. (25)
La asociación de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus se corresponde plenamente con los estudios reportados. (33-35,36)
Por tanto, para dar respuesta a las interrogantes planteadas al inicio de este estudio, debemos decir, que existe una alta prevalencia de muerte súbita en nuestros enfermos mentales a causa fundamentalmente de las enfermedades cardiovasculares de origen coronario, sin poder minimizar el valor que tienen el tromboembolismo pulmonar y la broncoaspiración alimentaria.

 

CONCLUSIONES

  • Este evento se presenta con mayor frecuencia antes de arribar a los 65 años y particularmente en el sexo masculino.
  • La primera causa de muerte súbita la ocupa la enfermedad cardiaca de origen coronario.
  • La broncoaspiración alimentaria y el tromboembolismo pulmonar, son procesos que deben tenerse en cuenta como causa de muerte en este grupo de enfermos.
  • Los psicofármacos, a pesar de su imprescindible utilización, dada su enfermedad psiquiátrica de base, juegan un papel importante en la génesis de estos procesos.
  • El tabaquismo, es un factor de riesgo muy importante y contradictorio a la vez, dada la dependencia nicotínica de estos pacientes.

 

RECOMENDACIONES
Realizar un estudio donde se aborde de forma detallada la utilización de los diferentes agentes psicofarmacológicos, y la influencia que sus reacciones adversas puedan tener en este tipo de evento.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

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