ARTÍCULO ORIGINAL

 

PATRÓN ELECTROCARDIOGRÁFICO NORMAL DEL RECIÉN NACIDO
CON BAJO PESO AL NACER

 

Autores:

Adrián Gómez Imeno 1

Geidy Cabrera Alba 2                                                                                                  

Vanessa Quintero Terry3                                                                                                                

 

Tutor:

Dra. Teresita Vega Rivero 4

         
1 Estudiante de 5.o año de Medicina. Alumno ayudante de Neurocirugía.
2 Estudiante de 5.o año de Medicina.  Alumno ayudante de Ginecología.
3 Estudiante de 5.o año de  Medicina.
4 Especialista de 1.er Grado en Pediatría. Profesor Asistente.     

 

RESUMEN
De gran importancia para la supervivencia y la calidad de vida de un niño, es su estado de salud al nacer, condicionado fundamentalmente por el peso al nacer. Con esta investigación se pretende identificar el patrón electrocardiográfico del recién nacido con bajo peso al nacer, en el Servicio de Neonatología del Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales” en el periodo comprendido entre enero y junio del 2009, mediante un estudio observacional, analítico, longitudinal y retrospectivo de casos y controles. De un total de 126 pacientes bajo peso, 106 cumplieron los criterios de inclusión. Se tomó un grupo control constituido por recién nacidos normo peso. Como resultado se obtuvo que el  96,2% de ellos presentó ritmo sinusal y un eje eléctrico derecho. Se concluyó que existe relación entre la duración del intervalo PR y QT así como la altura de la onda P y  la duración y altura de la onda T, con el peso al nacer.

Palabras claves: Bajo peso, normo peso, electrocardiograma, grafoelementos. 

 

INTRODUCCIÓN
El desarrollo de la Medicina en Cuba ha colocado a nuestro país a nivel de los países desarrollados. Las nuevas políticas de salud elaboradas como consecuencia de los avances científico- técnicos en el campo de la medicina y las  necesidades de la población, han provocado que muchas concepciones hayan cambiado. Actualmente se considera que el factor de mayor importancia para la supervivencia y la calidad de vida de un niño, es su estado de salud al nacer, el cual está condicionado fundamentalmente por el peso al nacer. (1,2)
Se considera bajo peso al nacer a todo aquel neonato con un peso inferior a los 2 500 g. La incidencia de bajo peso al nacer es muy variable en los diferentes países del mundo. En EE.UU. se encuentra entre el 6 y 7%. (3, 4, 5) Las cifras más elevadas se observan en las zonas de menor desarrollo socioeconómico como las áreas del sur donde alcanza hasta un 31%. (3, 6,7) En nuestro país el índice de bajo peso al nacer, ha mostrado un descenso paulatino y gradual en los últimos años al registrarse cifras de 5,0% en el 2008. En el caso de nuestra provincia así como en el municipio de Santa Clara, la incidencia fue de 4,1%. A pesar de esto, el bajo peso al nacer continúa siendo una problemática de salud en nuestro medio. Esta condición acarrea el riesgo de disímiles complicaciones y puede asociarse a diferentes anomalías congénitas como las malformaciones cardiovasculares, lo que motiva la frecuente evaluación de estos infantes por el cardiólogo pediatra, el cual se ve obligado a practicarles una evaluación cardiológica completa. (1, 8, 9,10) Por ello es de vital importancia la realización de un electrocardiograma. La existencia de Servicios  Neonatológicos altamente especializados, donde tanto el empleo del monitor como la realización de un electrocardiograma, son  hechos rutinarios; hace que cada vez sea más numeroso el personal médico y paramédico que necesita conocer las particularidades normales así como las posibles alteraciones electrocardiográficas, que pueden presentar estos niños. De manera que cabe la siguiente interrogante: ¿Cuál es el patrón electrocardiográfico normal del recién nacido con bajo peso al nacer?
Motivados por lo interesante del tema y dado que no existe el conocimiento adecuado de estos elementos en los recién nacidos con bajo peso, se hace necesario buscar parámetros normales y crear guías que sirvan como aporte científico, que faciliten la identificación de las características normales del electrocardiograma de estos niños, así como las  alteraciones electrocardiográficas que ayuden al diagnóstico oportuno de cardiopatías congénitas y adquiridas. Esto permitiría tomar una conducta terapéutica oportuna, para disminuir la morbilidad y mortalidad a estas edades y mejorar así la calidad de vida de nuestra población.

 

OBJETIVOS

Objetivo General
Caracterizar el patrón electrocardiográfico del recién nacido con bajo peso al nacer en el Servicio de Neonatología del Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales” de Villa Clara, en el periodo comprendido entre enero y junio del 2009.

Objetivos Específicos

  • Caracterizar el electrocardiograma del recién nacido bajo peso.
  • Comparar las características del electrocardiograma en ambos grupos.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Clasificación de la investigación y el contexto:
Se realizó un estudio observacional, analítico, longitudinal y retrospectivo de casos y controles en el Servicio de Neonatología del Hospital Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara, Villa Clara en el período comprendido entre enero y junio del 2009.
Del total de pacientes que ingresaron en esta unidad, 126 fueron bajo peso al nacer, los que constituyeron nuestra población de estudio. La muestra quedó constituida por 106 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión los cuales conformaron el grupo de estudio.
Criterios de inclusión:
Se incluyeron en el estudio los que no presentaron complicaciones peri ni postnatales
Criterio de exclusión:
Recién nacidos que presentaban cardiopatías congénitas, trastornos metabólicos,  síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS), sepsis o alguna otra alteración.
Cuyos familiares no se negaron a participar en el estudio.
Recogida de la muestra y procedimiento:
Se confeccionó un modelo de recogida de datos (Anexo 1) en el que se recogió la información. A todos los pacientes se les realizó electrocardiograma periférico para determinar ritmo, frecuencia cardiaca, eje eléctrico, duración y altura de las ondas P y T, complejo QRS así como los intervalos  PR y QT; se hicieron 2 mediciones a cada neonato.
Se conformó un grupo control integrado por neonatos normo peso de igual sexo, raza y área de salud que los del grupo de estudio; el grupo de control quedó constituido por 106 neonatos.
Se estudiaron las variables ritmo, frecuencia cardiaca, eje eléctrico, duración y altura de características electrocardiográficas.
Los datos obtenidos fueron posteriormente registrados y procesados mediante el sistema SPSS (versión 12.0), se definió un nivel de significación de 0.05 para las pruebas de significación estadística, los resultados fueron presentados en tablas y gráficos confeccionados en este mismo programa. Se utilizaron como medidas de resumen para las variables cualitativas las frecuencias absolutas (número de casos) y frecuencia relativa (porcentaje); para las variables cuantitativas se utilizó la media. Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizaron técnicas acordes con el diseño de un estudio analítico de casos y controles; para las variables cualitativas se utilizaron tablas de homogeneidad entre las variables cuya asociación se estudió. Como estadístico básico se utilizó Chi cuadrado (x) que es una medida de asociación entre las variables para pruebas no paramétricas.
Para la interpretación de los resultados la P se usaron los siguientes criterios:

  • si P<0,001 la relación es muy altamente significativa.
  • Si 0.001< P<0,01 la relación es altamente significativa.
  • si 0.01<P<0,05  la relación es significativa.
  • si P>0,05  la relación no es significativa

En esta investigación basados en los principios de la Bioética: beneficencia, no maleficencia, respeto a las personas y justicia, nos propusimos:
-Realizar la investigación médica en el beneficio del paciente y la sociedad.
-Proteger a los sujetos en investigación de los posibles daños, y si existieran, repararlos.
-Preservar los derechos de los pacientes y familiares involucrados en la investigación.
-Brindar tranquilidad a las madres y al personal de salud si fuera necesario.
-Los resultados de esta investigación no serán publicados sin el consentimiento de la institución en la cual se realizó.
Para esto se solicitó el consentimiento de los familiares de los pacientes, que participaron en la investigación (Anexo 2).

 

RESULTADOS
En la tabla 1 observamos que 102 pacientes (96,2%) del grupo de estudio presentaron ritmo sinusal, y en el grupo control 105 niños (99,1%) también lo presentaron.

Tabla  1: Ritmo cardiaco según peso al nacer, Hospital “Mariana Grajales”

 

Grupo 

Ritmo

Bajo peso
No

%

 Normo peso
No

 %

Total
No

   %

 

Sinusal

102

96,2

105

99,1

207

97,6

 

Unión A V

4

3,8

1

0,9

5

2,4

 

Total

106

100,0

106

100,0

212

100,0

p= 0,175

 

En la tabla 2 podemos observar que el 59,4% de los pacientes (63 pacientes) tuvieron una frecuencia en el rango entre 180 a 150 por min. En el grupo normo peso estuvo por debajo de los 150 latidos por min en 56 bebés (52,8%).

Tabla  2: Frecuencia cardiaca según peso al nacer, Hospital “Mariana Grajales”

 

Grupo

 

 

Frecuencia  cardiaca

Bajo peso
No

 

%

Normo peso
No

 

%

Total
No

 

%

 

> 180

3

2,8

5

4,7

8

3,8

 

150 – 180

63

59,4

45

42,5

108

50,9

 

< 150

40

37,7

56

52,8

96

45,3

 

Total

106

100,0

106

100,0

212

100,0

p = 0.547

 

En la tabla 3 podemos observar que ambos grupos, bajo peso y normo peso, presentaron un eje derecho en el  94,3% y  96,2% respectivamente.

Tabla  3: Eje eléctrico según peso al nacer, Hospital “Mariana Grajales”

Grupo

 Eje eléctrico

Bajo peso
No

%

 Normo
peso
No

  %

 Total
No

 %

 Normal

6

5,7

4

3,8

10

4,7

 

 

Derecho

100

94,3

102

96,2

202

95,3

  Total

106

100,0

106

100,0

212

100,0

p = 0.517

 

En la tabla 4 podemos observar en cuanto a la onda P, que la duración encontrada en ambos grupos osciló de 0,04 seg a 0,06 seg, en cuanto a la onda T en el mayor número de pacientes (95%)  esta fue negativa en V1 y positiva en V6 desde las primeras horas de nacido. Su duración en el grupo de bajo peso estuvo entre 0,08 seg en 50 niños (47,2%) y 0,10 seg en 30 de ellos (28,3%); no así entre los normo peso en los que en 85 pacientes (80,2%) su duración fue de 0,08 seg. Con respecto al  intervalo PR encontramos que en los niños con  bajo peso al nacer, su duración fue de 0,08 seg en 50 de ellos (47,2%) y 0,10 seg en 54 (50,9%) no así en el normo peso en los que se obtiene una duración de 0,04 seg en 41 pacientes (39,8%) a 0,06 en 58 (56,3%).

Tabla  4: Duración de las ondas P y T e intervalo PR según peso al nacer, Hospital “Mariana Grajales”  

Duración

 

Onda

 

Grupo

0,04
No

 
 %

0,06
No

 

%

0,08
No

 

%

0.10
No

 

%

0,12
No

 

%

Total
No

 

%

Onda P

BP

30

28,3

65

61,3

11

10,4

0

0,0

0

0,0

106

100,0

NP

40

37,7

62

58,5

4

3,8

0

0,0

0

0,0

106

100,0

Intervalo
 P - R

BP

0

0,0

1

0,9

50

47,2

54

50,9

1

0,9

106

100,0

NP

41

39,8

58

56,3

4

3,9

0

0,0

0

0,0

103

100,0

Onda T

BP

0

0,0

2

1,9

50

47,2

30

28,3

24

22,6

106

100,0

NP

0

0,0

15

14,2

85

80,2

0

0,0

6

5,7

106

100,0

Leyenda: BP: Bajo peso. NP: Normo peso
p = 0.092.

 

En la tabla 5 se muestra que en el caso de la onda P, la altura de los niños del  grupo bajo peso, osciló desde 1,5 mm en 30 recién nacidos (28,3%) hasta 2 mm en 55 niños (51,9%). En los normo peso osciló desde 1 mm  en 40 pacientes (37,7%) hasta 1,5 mm en 62 de ellos (58,5%). En cuanto a  la onda T, la altura en el grupo  bajo peso fue de 2 mm en 70 neonatos (66%) y de  2,5 mm en  20 (18,9%). Sin embargo, en el grupo de los normo peso  su altura fue de 1,5 mm en 15 recién nacidos (14,2%),  y de 2 mm en 85 (80,2%). La altura en ambos grupos promedió 2 mm.

Tabla  5: Amplitud de las ondas P y T según peso al nacer, Hospital “Mariana Grajales”  

Altura

Onda

Grupo

1.0
No

 

%

1.5
No

 

%

2.0
No

 

%

2.5
No

 

%

3.0
No

 

%

Total
No

 

%

Onda P

BP

9

8,5

30

28,3

55

51,9

12

11,3

0

0,0

106

100,0

NP

40

37,7

62

58,5

4

3,8

0

0,0

0

0,0

106

100,0

Onda T

BP

0

0,0

7

6,6

70

66,0

20

18,9

9

8,5

106

100,0

NP

0

0,0

15

14,2

85

80,2

0

0,0

6

5,7

106

100,0

Leyenda: p = 0.000
BP: Bajo Peso.
NP: Normo Peso.

 

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Los resultados arrojados por nuestra investigación en cuanto al ritmo cardiaco según el peso al nacer, coinciden plenamente con lo informado en la literatura donde se reconoce que los recién nacidos independientemente del peso al nacer tienen un ritmo sinusal en la abrumadora mayoría de los casos. (11, 12, 13) Se reconoce que algunos neonatos sanos pueden tener arritmias extrasistólicas, mayormente como expresión de la inmadurez del sistema de conducción que habitualmente existe a estas edades. (12,14, 15) En este caso no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p= 0,175) según el análisis realizado en nuestra investigación.
En cuanto al comportamiento de la frecuencia cardiaca, en nuestra muestra la prueba de Chi cuadrado (x2) demostró que no existe diferencia de significación estadística (p = 0, 547) en estos grupos por lo que concluimos que ambos son homogéneos con respecto a la frecuencia cardiaca.  La lectura de la frecuencia cardiaca en el electrocardiograma aporta una información mucho más precisa que la obtenida mediante la auscultación y el pulso. Los grafoelementos se inscriben aunque falte la onda del pulso como en el caso de las extrasístoles ventriculares (16, 17). En  estudios al respecto se encontraron iguales resultados que los constatados en nuestra investigación, lo cual está relacionado con las características fisiológicas de estos niños, cuyo organismo es más inmaduro y tiene menos desarrollados los mecanismos de control de la frecuencia cardiaca que en los nacidos con peso adecuado cuyo organismo tiene mayor madurez funcional. (17, 18, 19)
En cuanto al análisis realizado en nuestra investigación teniendo en cuenta el eje eléctrico en ambos grupos de pacientes. A la luz de los conocimientos de la vectocardiografía, la posición eléctrica y el eje eléctrico del corazón son realmente indicadores de la orientación del vector medio de la despolarización ventricular. (20)
En el recién nacido existe un predominio ventricular derecho, y la aurícula derecha de tamaño grande se extiende y forma parte de la superficie diafragmática, además de poseer un tórax con diámetro transverso mayor que el niño de más edad. En el neonato existe una hipertrofia ventricular derecha fisiológica al ser este el ventrículo principal en vida intrauterina como consecuencia de la hipertensión pulmonar que existe en esa etapa,  ya que están los pulmones colapsados y existe el ductus arterioso que lleva la sangre desde el tronco arterial pulmonar hasta la aorta descendente, lo que hace que este sea el ventrículo sistémico en vida fetal. (21, 22, 23)  Todo ello se  corresponde con lo encontrado en nuestro trabajo, donde los resultados estuvieron acordes con lo descrito en la literatura. En este caso la prueba de Chi  cuadrado  no demostró diferencias significativas  (p = 0,517) entre los grupos en estudio.
En cuanto al análisis de la  duración de las ondas P y T  e intervalo PR,  la onda P es la primera que se registra en el electrocardiograma y traduce el proceso de despolarización auricular. (24, 25) Cuando esta precede al complejo QRS nos traduce el ritmo sinusal, es decir que el estímulo eléctrico se produjo en el nodo sinusal o nódulo de Keith Flack. (26) La porción inicial positiva corresponde a la aurícula derecha y la porción final a la aurícula izquierda, la duración encontrada en nuestro trabajo corresponde con lo planteado en la literatura. (26, 27) La anchura o duración de la onda P cuando  excede de 0,08 seg es signo de hipertrofia auricular izquierda. En nuestra investigación para la onda P no se encontraron diferencias significativas (p = 0, 092) en la muestra. La onda T representa electrocardiográficamente el periodo de repolarización ventricular. Su comportamiento varía en dependencia de la edad del niño. Puede ser positiva en V1 en los 4 primeros días de vida y negativa a partir del 5 día; después de los 10 años se hace nuevamente positiva, algunas personas mantienen el patrón juvenil o infantil aún en la edad adulta y es frecuente que persista negativa en V1 toda la vida. (28, 29, 30)
La onda T en V6 suele observarse negativa en las primeras 48 horas, después se hace positiva y así persiste en los corazones normales durante el resto de la vida. (30, 31) En nuestro estudio no lo observamos de esta forma descrita anteriormente, lo cual se comprueba por los resultados obtenidos y cuya relación es muy altamente significativa (p = 0, 000) entre ambos grupos.   En cuanto al intervalo PR existieron diferencias muy altamente significativas (p = 0, 000) en nuestra investigación entre bebés normo peso y bajo peso.
Teniendo en cuenta los resultados arrojados por nuestra investigación en cuanto a la altura de las ondas P y T, el rango de altura descrito en la literatura consultada para la onda P es de hasta 2, 5 mm (32, 33),  lo que se  corresponde con nuestro estudio. Con una relación muy altamente significativa (p = 0, 000) entre los grupos normo peso y bajo peso. Los resultados con la onda T obtenidos, también se corresponden con  la literatura revisada. En este caso, la relación fue muy altamente significativa (p = 0, 000) entre ambos grupos.
En la evaluación de la duración del intervalo QT es reconocido que su duración depende de la edad y sobre todo de la frecuencia cardiaca. Según los valores informados en la literatura, una frecuencia normal de 150 latidos por minuto o más se corresponden con un QT de hasta 0, 25 seg. (34) En nuestra investigación, el rango de frecuencia obtenido coincide con el rango de frecuencia normal para recién nacidos normo peso, lo cual se corresponde con los valores encontrados en otros estudios, coincidió además la duración del intervalo QT encontrado en nuestra investigación con el de otros estudios con recién nacidos bajo peso. (35) En 1957 Jevell y Lange Nielsen describieron un síndrome hereditario muy raro con una incidencia de 1 a 6 por millón de nacidos vivos caracterizados por sordo mudez congénita, síncope a repetición luego de esfuerzos o emociones, alta probabilidad de muerte súbita y prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. (36) Posteriormente Romano en 1963 y Ward en 1964 detallaron las características de otro síndrome igual al anterior pero sin sordomudez. Pero en la década de los ochenta, fueron identificados los patrones hereditarios distintos para estas enfermedades,  y a partir de entonces pueden seguirse las siguientes formas en el síndrome de QT largo. (37, 38) En nuestro estudio se encontraron diferencias  muy altamente significativas (p = 0, 000) entre ambos grupos en estudio. 

 

CONCLUSIONES
En nuestro estudio encontramos un patrón electrocardiográfico para el recién nacido con bajo peso al nacer caracterizado por la presencia de:

  • El ritmo cardiaco es sinusal.
  • El eje eléctrico del QRS derecho.
  • La frecuencia cardiaca varía según peso de 150-180 latidos por min.
  • La onda P tiene una duración de 0, 04 a 0, 06 seg y una altura de 1,5 a 2 mm.
  • La onda T se mantiene en un rango de duración de 0,08 a 0,10 seg y una altura de 2 a 2,5 mm.
  • El segmento PR oscila entre 0,08 y 0,10 seg por lo que el recién nacido tiene un PR corto y no traduce proceso patológico.
  • El QT varía en un rango de 0.,4 a 0,28 seg.
  • Existe asociación entre la duración del intervalo PR y QT con el peso al nacer así como la altura de la onda P, y  la duración y altura de la onda T que también tienen asociación con el peso al nacer.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

 Anexo 1
Modelo de recogida de datos

        • Sexo------------------
        • Color de piel:   Blanca------------       No blanca------------
        • Peso al nacer------------------
        • Edad:
        • Hallazgos electrocardiográficos:
  • Eje eléctrico:
  • Ritmo:
  • Frecuencia cardíaca:
  • Intervalo P-R:
  • Intervalo Q/T
  • Duración de la onda  P---------------, QRS--------------, T--------------.
  • Altura de la onda  P---------------,QRS--------------, T--------------