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PRESENTACIÓN DE UN PACIENTE

Cáncer de la Tiroides

Autor:
Alexis Alvarez Lobaina. Estudiante de Medicina 5to año. Alumno Ayudante de Medicina Interna.

Tutor:
Dra Yolanda Delgado Ramos. Especialista II grado en Medicina Interna.

RESUMEN
Aun cuando las enfermedades de la glándula tiroides son uno de los problemas clínicos más frecuentes, los cánceres tiroideos son raros. Contradictoriamente el cáncer de la tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente. En los últimos 10 años cerca de 22 000 nuevos artículos se han publicado alrededor de la glándula tiroides y de estos 7 000  han estado relacionados con el cáncer de la tiroides.  Por estos avances esta afección representa una neoplasia humana única con características excepcionales en términos de comportamiento clínico, biológico y patológico (1)(2).
El qué hacer depende del médico y del paciente en la mayoría de los casos, sin embargo, asegurar cómo será la evolución según la enfermedad, escapa a la voluntad de ambos y depende más bien de características propias del tumor y de la fisiología del cuerpo humano, por una parte, y de un adecuado tratamiento por otra, entendiendo adecuado como la evidencia científica para un momento determinado.
Palabras claves: glándula tiroides, cáncer de la tiroides, neoplasias de las glándulas endocrinas.

INTRODUCCIÓN
A pesar  de  que los nódulos tiroideos son comunes,  el cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es raro. La incidencia anual varía en diferentes partes del mundo en un rango de 0.5 a 10 casos por 100 000 habitantes. El cáncer papilar y folicular es raro en niños y adolescentes y en los adultos su incidencia aumenta con la edad. La edad media en el momento del diagnóstico es entre 45 y 50 años. El cáncer de la tiroides es de dos a cuatro veces más frecuente en mujeres que en hombres (3).
Muchos se presentan como nódulos tiroideos asintomáticos, a veces el primer signo ocasionalmente es una metástasis a ganglios linfáticos o en casos raros metástasis pulmonar u ósea. Ronquera, disfagia, tos y disnea sugieren enfermedad avanzada. Al examen físico el carcinoma usualmente es único, firme, se mueve libremente durante la deglución y no puede distinguirse de un nódulo benigno. Entre los pacientes con nódulos tiroideos es más frecuente que sea un cáncer en niños y adolescentes, en pacientes mayores de 60 años y en hombres entre 20 y 60 años. Se debe sospechar cáncer si el nódulo es duro o irregular, si hay agrandamiento de ganglios linfáticos ipsilaterales o síntomas compresivos presentes y si además hay historia de crecimiento progresivo en el tamaño del nódulo (4)(5).
En los pacientes con tumores agresivos un tratamiento efectivo puede reducir la morbilidad y la mortalidad, sobre todo si consideramos cada caso en particular y el resultado del tratamiento.
La resección quirúrgica (tiroidectomía) es la principal forma de tratamiento y la extensión de la misma se ha debatido ampliamente. En general la tiroidectomía total es recomendada para las lesiones malignas mayores de 2 cm. Es importante para los médicos que tratan estos pacientes  que se familiaricen con la terapéutica actual del carcinoma diferenciado de tiroides (6) (7).

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
Paciente: EHB                                  Ocupación: Jubilada
Edad: 72 años                                    Residencia: Rural
Sexo: Femenino                                Raza: Negra
Motivo de Ingreso: sangramiento de formación tumoral en el cuello.
Historia de la enfermedad actual: Paciente que hace 9 años comenzó a notar una   ”bolita” en la región anterior del cuello y refiere “que le dijeron que era una enfermedad del tiroides”. No recibió tratamiento médico en esa ocasión y siete meses después y a causa del fallecimiento de una hermana, comenzó con trastornos nerviosos y pérdida de peso (20-30lbs), además del aumento de la “bolita” en el cuello. Acude  a la consulta de Endocrinología en su área de Salud y le indican como  tratamiento Propiltiouracilo  (50mg) 2 tab/ 8h, que no fue cumplido de manera sistemática por parte de la paciente. Posteriormente se suspende este tratamiento y se le comunica a la misma que debía  someterse a una cirugía de la Tiroides, la cual tuvo que ser postergada por presentar la paciente una oclusión intestinal que requirió tratamiento quirúrgico.
Debido al aumento rápido del tamaño de la formación tumoral del cuello se produjo una lesión de continuidad en la piel de esa zona con un sangramiento discreto, lo cual originó el ingreso presente.
Antecedentes Patológicos:
Personales: Lupus Discoide  (LED)                          Familiares: No refiere
                    Bocio Hiperfuncionante  (Hipertiroidismo)         
                    Gastritis
                    Mioma uterino (Histerectomizada) 
                    Oclusión intestinal por bridas (2 ocasiones)
Transfusiones: Refiere    Alergias: no refiere  Hábitos tóxicos: Fumadora inveterada por 58 años (2 cajetillas diarias). Tomadora de café.
Interrogatorio por Aparatos (sólo datos positivos):
Aparato Digestivo: náuseas, vómitos, constipación y disfagia
Examen físico:
General:
Fascie: Hipertiroidea
Mucosas: Hipocoloreadas y normohídricas
Peso: pérdida de 20 -30 lbs
Regional:
Cara: Se observa lesión hipocrómica  en el mentón de 10 cm aproximadamente Cuello: Se observa tumor redondeado, no pétreo, algo movible de 14-20 cm de diámetro y peso de 2-3 lbs. Ocupa toda la región anterior y algo hacia la izquierda. No doloroso y elástico,  con hemorragia moderada. Resultó imposible realizar las maniobras específicas del examen de la glándula  (ver anexos).        
Tórax: De configuración que recuerda un Tonel.
Abdomen: Presenta dos cicatrices de heridas quirúrgicas: media y paramedía izquierda infraumbilical.
Por Aparatos:
Aparato Digestivo: Referido en regional.
Evolución  clínica  y complementarioS:
Al ingreso se realizaron los siguientes exámenes de laboratorio:
Hemograma con diferencial
Hemoglobina- 8g/l    Hematocrito-248 x10/l
Leucocitos-9,3x10/L             Linfocitos-15.7x10/l      
Mastocito-2.5x10/l                Granulocitos-81.8x10/l
La paciente se realizó un BAAF (Biopsia de Aspiración con Aguja Fina) el día 13/8/09 en el que se informa un exudado constituido por células necróticas. No se descarta neoplasia. Se recomienda realizar exéresis.
En los días siguientes al ingreso se indicaron los siguientes estudios imagenológicos:
Ultrasonido de Cuello: Lóbulo tiroideo izquierdo (LTI). Tumor del cuello que  se corresponde con metástasis. Lóbulo Izquierdo  muy aumentado de tamaño, con gran nódulo de ecogenicidad heterogénea. Lóbulo tiroideo derecho. aumentado de tamaño con quiste de 25x12 mm que ocupa su mitad inferior  y otro quiste de 2mm, en el resto del parénquima con lesiones multiquísticas en el polo inferior.
Rx de tórax simple: se observan imágenes radiopacas de formas redondeadas y múltiples en ambos campos pulmonares.
TAC de cuello, tórax y mediastino:
Cuello: evoca formación tumoral  a nivel del cuello que parece corresponder con el Tiroides. Es una tumoración  multilobulada con relativa hipodensidad que ocupa la región anterior y lateral izquierda del cuello produciendo compresión de la tráquea y el esófago  a la derecha, que mide 133x8 mm de densidad de 22uh. Esta formación tumoral posee a expensas del lóbulo derecho y se introduce en el tórax hasta la región infraclavicular derecha. El lóbulo derecho es nodular, heterogéneo, mide 31x30mm y en su interior existe un área hipodensa nodular de 11mm  aproximadamente, con densidad de 16 UH.
Pulmón: múltiples imágenes nodulares hipodensas distribuidas en ambos campos pulmonares, la mayor de ellos hacia la base izquierda que mide 38x42mm se relaciona con metástasis. Presencia de bronquiectasia cilíndrica hacia las bases, así como bullas pequeñas en los vértices, no se descartan adenomegalias intraparenquímatosas.
Se realizaron las siguientes interconsultas:
ORL: que informó cuerdas vocales normales.
Endocrinología: recomendó realizar nuevamente los exámenes de TSH, T3 y T4, que quedaron pendientes los resultados al momento  del egreso.
Oncología: se informa que las metástasis pueden obedecer sin dudas a la tumoración  del  Tiroides por el crecimiento tan rápido en los últimos meses de la misma. Se decide que continúe su tratamiento en el mismo centro HDCQ 10 de Octubre, pues en su estado no se puede aplicar I 131, radioterapia ni tratamiento quirúrgico. Se estadía como un Tumor  de Tiroides Estadio IV.

DISCUSIÓN
El cáncer de la tiroides se presenta en cuatro formas clínicas:
Cáncer papilar de la tiroides: El cáncer papilar de tiroides es el tipo más común, constituyendo aproximadamente el 70% al 80% de todos los cánceres de tiroides. El cáncer papilar de la tiroides puede ocurrir a cualquier edad.
Cáncer folicular de tiroides: Tiene la tendencia a ocurrir en pacientes algo mayores que en el cáncer papilar y puede diseminarse primero hacia los ganglios linfáticos del cuello. El cáncer folicular tiene la tendencia a diseminarse, con más frecuencia que el cáncer papilar, hacia los vasos sanguíneos y desde ahí extenderse hacia áreas distantes, particularmente los pulmones y los huesos.
Cáncer medular de tiroides: El cáncer medular de tiroides, responsable del 5% al 10% de todos los cánceres de tiroides, suele ocurrir en familias y se asociado con otros problemas endocrinológicos. De hecho, el cáncer medular de tiroides es el único cáncer de tiroides que puede ser diagnosticado por pruebas genéticas de las células sanguíneas.
Cáncer anaplástico de tiroides: El cáncer anaplástico de tiroides es el cáncer de la tiroides más avanzado y agresivo, y  tienen menores probabilidades de responder al tratamiento. Afortunadamente, el cáncer anaplástico de tiroides es raro y se encuentra en menos del 5% de los pacientes con cáncer de tiroides (8).
El pronóstico del cáncer de tiroides es muy bueno. En general, el pronóstico es mejor en pacientes jóvenes que en aquellos mayores de 40 años. Los pacientes con cáncer papilar que tienen un tumor primario que está confinado dentro de la propia glándula tiroides tienen un futuro excelente: sólo 1 de cada 100 pacientes como este habrán muerto de cáncer de tiroides 25 años más tarde. El pronóstico no es tan bueno en pacientes mayores de 40 años con tumores mayores de 4 centímetros (1 ½ pulgadas) de diámetro (9). Existen factores de tipo geográfico asociados con una mayor probabilidad de padecer de cáncer de la tiroides. Las radiaciones, la deficiencia de yodo, factores genéticos, daño químico, afecciones tiroideas benignas previas y tipo de alimentación son citados con mayor frecuencia 10). En Cuba no existen dificultades con el aporte de yodo, y en la única región bociógena descrita por el Dr. Alavez Martín (Guantánamo) no se ha  detectado aumento en la tasa de incidencia del cáncer de tiroides (11).
 En este caso, en particular en los estudios anátomo-patológicos realizados, se determinó como un cáncer anaplástico con estadio único IV, correspondiéndose con el cuadro clínico y  lo  informado por Oncología. Se descarta el tratamiento quirúrgico, debido a la localización, el gran tamaño del tumor  y la angiogénesis propia del proceso, que hacía que se convirtiera en un caso propenso al sangramiento y causar un hematoma sofocante del cuello que está descrito como una de las complicaciones de esta cirugía, entre otras complicaciones post quirúrgicas (12). Sumado a todo esto el estado físico general de la paciente era deficiente lo cual acrecentaba el riesgo de la intervención.
El carcinoma anaplástico de tiroides es uno de los tumores sólidos más agresivos que se conoce. La quimioterapia, la radioterapia o la cirugía, aplicadas de forma independiente son prácticamente inefectivas en el tratamiento con intención curativa, pero cada una de ellas puede ofrecer diversos grados de paliación según el caso en particular (13).
El examen físico de la Tiroides a poblaciones asintomáticas y a otras con la presencia de algún factor de riesgo, continúan siendo la mejor herramienta para el diagnóstico precoz de esta afección y la mejoría en el pronóstico de la misma.

BIBLIOGRAFÍA
1.Valencia RodríguezJL, Galan Alvarez Y,Turcios Trista SE y otros. Cáncer de Tiroides en Cuba: Estudio de 14 años. Rev Cubana Endocrinol v.16 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2005.
2 .Rodríguez García R, Rodríguez Marzo I, Arias Domínguez M, Brea López R,Infante Carbonell MC. Diagnostico y tratamiento de nódulos de la glándula tiroides.MEDISAN 2006;10 (1).        
3.VassalloJ.A, Barrios E. Actualización Ponderada de los Factores de Riesgo del Cáncer. Montevideo: Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, 2003.
4.Carpi A. , Nicolini A., Sagripanti A. , Righi C. , Fabris F. M. , and Di Coscio Large-Needle Aspiration Biopsy for the Preoperative Selection of Palpable Thyroid Nodules Diagnosed by Fine-Needle Aspiration as a Microfollicular Nodule or Suspected Cancer. Am J Clin Pathol 113:872-877, 2000
5.Passler C., Prager G., Scheuba C. et al. Application Of Staging Systems For Differentiated Thyroid Carcinoma In An Endemic Goiter Region With Iodine Substitution. Ann Surg 237: 227-234, 2003
6. Rivera-Martínez CG,López-Chavira A, Rodríguez-Perales MA,Caretta-Barradas S, Montiel-Gutiérrez E. Manejo quirúrgico de los tumores tiroideos en el Hospital Central Militar. Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Central Militar.Agosto. 2006.
7. Learoyd D.  L., Messina M., Zedenius J. and Robinson B. G. Molecular Genetics of Thyroid Tumors and Surgical Decision-making. World J Surg 24:923–933, 2000.
8 .American Thyroid Association (ATA) management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009 Nov;19 (11):1167.
9. Italian Association of Endocrine Surgery Units (Club delle UEC) guidelines on diagnostic, therapeutic, and healthcare management protocols in thyroid surgery. G Chir 2009 Mar; 30(3):73.
10.Fleites GG.Dieta y cáncer del tiroides. Rev Cubana Oncol.1999; 15(2):119-30.
11.Dominguez E,Seuc A,Galan Y,Navarro D,Tuero A. Mortalidad y años de vida potencial perdidos por cáncer de tiroides. Cuba: años 1990, 1995, 2000 y 2004. Rev Cubana Endocrinol v.18 n.2 Ciudad de la Habana Mayo.-ago. 2007.
12.American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)/American Association of Endocrine Surgeons (AAES) medical/surgical guidelines for management of thyroid carcinoma. Endocr Pract 2001 May-Jun;7 (3):202 .
13. Guerra MesaJL. CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES. CONSIDERACIONES DE ACTUALIDAD. Rev Cubana Cir 2001;.40.(2):99-105.
                                                                                                       

ANEXOS

3

Fotos tomadas por: Dr. Jorge Manuel Ramos Fernández

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Fecha de última actualización: 17 de abril de 2011
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