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ARTÍCULO ORIGINAL

Evaluación de la adherencia a Guías de Buenas Prácticas en la crisis de Asma Bronquial
           
Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”
Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos

Autor:
Dianamary Brito Herrera 1
Diana Ardila Almaguer 2
Ana Lourdes Vasallo Diaz 3

Tutora:
Dra. Ileana A. García Rodríguez 4
Dra. C: María Felicia Casanova González. 5

1 Estudiante de cuarto año de la carrera de Medicina. Alumno Ayudante  de Anestesiología y Reanimación.
2 Estudiante de cuarto año de la carrera de Medicina. Alumno Ayudante  de Pediatría.
3 Estudiante de cuarto año de la carrera de Medicina. Alumno Ayudante de Medicina Interna
4 Especialista de II grado en Pediatría.  Profesora Auxiliar.
5 Especialista de II grado en Neurofisiología Clínica. Profesora Titular.

RESUMEN
El asma es la enfermedad crónica más prevalente de la infancia en todo el mundo, lo que determina una significativa presión sobre los sistemas de salud y en especial  sobre la calidad de vida de las personas y sus familias.
Objetivo: Evaluar la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas Clínicas (GBP) en el manejo de los pacientes ingresados con crisis de asma en el Hospital Pediátrico de Cienfuegos.
Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal,  retrospectivo, de 66 pacientes que ingresaron en el HPU  Paquito González Cueto con crisis de asma bronquial, en el período comprendido de enero - junio del 2007. Se recogieron los datos de los expedientes clínicos mediante la  planilla de recolección y se reflejaron los resultados en tablas de frecuencias absolutas y relativas. 
Resultados: El grupo de edades más afectado fue el de 1 a 4 años con 66, 6 %; predominó el sexo femenino con un 53,3 %. La crisis moderada fue la que más ingresó con un  90,9 % y el municipio que más aportó fue Rodas con un  21,2 %. Hubo predominio de los pacientes eutróficos con 81,8 %. Se aplicaron los criterios diagnósticos en el 87,8 %, los beta 2 agonistas y los esteroides no se usaron según lo normado en el 54,5 %  y en el 60,6%, todos ingresaron en el servicio de respiratorio,  no hubo adherencia a las GBP en un 75,8% de los pacientes.  
Conclusiones: Existe una inadecuada adherencia a las GBP en el manejo de la mayoría de los pacientes.
Palabras Claves: Asma Bronquial,  Guía de Prácticas Clínicas, Niño, Enfermedad Crónica.

INTRODUCCIÓN
El asma es la enfermedad crónica más prevalente de la infancia en todo el mundo, lo que determina una significativa presión sobre los sistemas de salud y en especial  sobre la calidad de vida de las personas y sus familias.
Para Blanco Quirós (1)  no existe una definición universalmente aceptada para el asma bronquial y utiliza una definición para él acertada, “Enfermedad Respiratoria caracterizada por una obstrucción reversible, espontánea o por el tratamiento, en la que existe una inflamación de las vías aéreas y un estado de hipersensibilidad bronquial a estímulos específicos (alergenos)  o inespecíficos”.
Continúa siendo el asma una enfermedad frecuente, difícil de diagnosticar, sobre todo en la primera infancia, al igual que la definición del  tratamiento, a pesar de los avances medicamentosos de los últimos años. Por tales razones, las organizaciones de Salud Pública y los organismos que se ocupan de ella a nivel mundial, cada día enfocan su atención, sobre todo en el capítulo de la prevención, y en particular en el niño propenso a ser asmático. (2, 3)
 Según la Iniciativa Global para el Asma  se  estima que 10 de cada 100 niños en los diferentes estudios epidemiológicos tienen asma, esta prevalencia va en aumento, aunque existen controversias acerca de si es un aumento real o es que en la actualidad se diagnostica más y mejor a los niños con asma, así se cree que haya sucedido y que conciernen al incremento de la prevalencia del Asma en los Estados Unidos, Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia (mayores del 30 %) y las más bajas en países como Indonesia, Rusia y Albania. (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
 En el año 2006 las tasas de prevalencia de asma bronquial en Cuba para las edades desde un año hasta 24 años, resultó de la siguiente manera: 1 a 4 años de 102.8, en el grupo de 5 a 9 años 146; en el de 10 a 14 años de 144,4 y  en el de 15 a 19 años de 110,6 (todos los valores se recogieron a partir de tasas de 1000hb). (10)
 En otros estudios de prevalencia se han calculado que los factores ambientales son diferentes a la hora de estudiar pacientes de áreas urbanas y rurales valorándose el 8,5 % y el 7,5%, respectivamente. También se observaron valores diferentes en zonas marítimas e inferiores en las regiones montañosas. (11)
La provincia de Cienfuegos tiene determinantes geográficas muy diferentes con zonas cercanas a la costa, algunas poblaciones cerca de ríos y otras con clima de montaña aunque alternan con áreas secas. Además persisten poblaciones agrupadas en diferentes comunidades industrializadas, por lo que se destacan  diferencias en cuanto a factores ambientales que inciden en la prevalencia de la entidad. En el último estudio realizado la misma fue de 77, 2 por 1000Hb. (10)
En el mundo se considera al asma bronquial como la enfermedad no transmisible más frecuente de la infancia, tanto en el mundo desarrollado como en los países más pobres, por lo que no hay dudas de que representa un problema de salud, justificando este  planteamiento la magnitud que alcanza en relación a la morbimortalidad y la discapacidad que produce a los que la padecen. (12, 13, 14, 15, 16)
El tratamiento oportuno, precoz y adecuado puede hacer mucho más fácil la reversibilidad de la crisis que cuando el tratamiento no se hace de forma adecuada, o  cuando no se combinan los diferentes factores que se describen como esenciales en el tratamiento de la crisis. (17) Lógicamente, siempre que se instaura un tratamiento antiasmático de fondo a largo plazo, se pretende alcanzar y mantener el mayor grado posible de control de la enfermedad. Esto es así en cualquier nivel asistencial en que sea atendido el paciente asmático. Para intentar unificar la práctica clínica, las guías nacionales e internacionales de tratamiento del asma definen cuáles son los objetivos que deben lograrse en estos pacientes. Básicamente los objetivos se centran en reducir al máximo los síntomas asmáticos diurnos y nocturnos, disminuir, tanto la necesidad de medicación de rescate como las exacerbaciones, y mantener una función pulmonar lo más normal posible, y todo ello sin efectos adversos derivados del tratamiento que obliguen a suspenderlo o modificarlo. Otros objetivos son prevenir el desarrollo de obstrucción crónica al flujo aéreo y la mortalidad por asma. El control del asma ha de alcanzarse lo más pronto posible y deberá permitir que el niño pueda llevar a cabo una vida normal, sin limitaciones. (18)
En el Hospital   Universitario  Pediátrico (HPU) Paquito González Cueto  de la Provincia  Cienfuegos, el número de pacientes atendidos en el servicio de urgencias  con el  diagnóstico de crisis de Asma Bronquial representa el  6.45%      de los pacientes atendidos, además es  la enfermedad crónica de la infancia   que  más frecuentemente ingresa en los servicios de respiratorio y la unidad de cuidados progresivos. A pesar de todas estas justificantes existen pocas investigaciones en la provincia de Cienfuegos que aborden dicha problemática en la edad pediátrica y en nuestro hospital  no existe ninguna, por lo que se desconoce el comportamiento de la enfermedad y la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas Clínicas (GBP) del manejo de la crisis de Asma con las cuales cuenta el servicio de Urgencias hace varios años.  Problema Científico
A pesar del conocimiento que tienen los profesionales de nuestro centro sobre la aplicación correcta de la GBP del asma bronquial y los criterios que se manejan para el tratamiento de los pacientes tributarios a ingreso: ¿Se encontrarán en la revisión de las historias clínicas, errores en cuanto a la adherencia a las GBP que debe existir en el manejo de los pacientes ingresados con crisis de asma bronquial en el HPU Paquito González Cueto?

OBJETIVOS
General
Evaluar la adherencia a las Guías de Buenas Prácticas (GBP) en el manejo de los pacientes ingresados con el diagnóstico de crisis de Asma Bronquial en el HPU Paquito González Cueto, en el período de enero a junio del 2007.
Específicos
- Caracterizar los pacientes asmáticos ingresados según edad, sexo, evaluación nutricional y lugar de procedencia.
- Identificar el tipo de crisis al ingreso.
- Describir el tratamiento aplicado a los pacientes ingresados con crisis de Asma Bronquial según GBP.

DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio: Observacional,  descriptivo, longitudinal, retrospectivo. 
Escenario: Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, de Cienfuegos.
Período de nuestro estudio: Se realizó de enero del 2007 a julio del 2007.
Universo y muestra: el universo estuvo constituido por  los 66 pacientes  que ingresaron con el diagnóstico de crisis de asma bronquial en el período de enero a julio de 2007 y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. En nuestro estudio se trabajó con todo el universo.
Criterios de inclusión:

  • Todos los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de Crisis de Asma mayores de 1 año en el período de enero a julio del 2007 en el HPU Paquito González Cueto.

Criterios de exclusión:

  • Pacientes que ingresaron con el diagnóstico de Neumonía, Bronconeumonía asociada  a la crisis.
  • Los menores de 1 año, ya que en estos pacientes las crisis de sibilancias pueden deberse a múltiples factores.

La información la aportó la revisión de las historias clínicas de todos los pacientes ingresados en este período con el diagnóstico de asma bronquial; los datos fueron recogidos por los autores según la planilla de recolección de datos diseñada por los tutores y autores de la investigación, para disminuir los posibles sesgos. Una vez recogida toda la información necesaria para el estudio, se utilizó una computadora Pentium IV donde se confeccionó una base de datos empleando el paquete del programa SSPS versión 11.0 que nos permitió el procesamiento de los datos. Se utilizó  la estadística descriptiva utilizando valores absolutos y relativos y los resultados se plasmaron en tablas  para su mejor comprensión. Las variables estudiadas fueron: Edad, Sexo, Evaluación Nutricional, Municipio o Área de Salud, Tipo de Crisis, Tipo de Servicio, Criterios Diagnósticos, Uso de Beta 2 Agonistas, Uso de Esteroides, Evaluación de Preguntas Básicas, Posición Fowler, Oxigenoterapia, Fisioterapia Respiratoria, Evaluación de Preguntas Específicas, Evaluación Final.
Implicaciones éticas
Los datos se obtuvieron de las Historias Clínicas y fueron utilizados adecuadamente para desarrollar la presente investigación científica, cuyos resultados excluyen datos personales o referentes a la identidad de los pacientes, cuidando así los parámetros bioéticos.
Se evalúa el tratamiento aplicado a nuestros pacientes teniéndose en cuenta los pilares del mismo, según las GBP del servicio de urgencias del HPU “Paquito González Cueto” (anexo 1). Se valoró de adecuado, con  calificación de excelente (100 puntos) y de notable (90-99 puntos) o inadecuado con calificación de suficiente (80-89 puntos) y deficiente (menor o igual a 79 puntos), o lo que sería igual con adherencia o sin adherencia, respectivamente, Esta escala de evaluación fue diseñada por las tutoras y autoras de la investigación. Para esto se realizaron preguntas básicas que suman un total de 60 puntos (20 puntos cada una), preguntas  específicas con un total de 40 puntos (10 puntos cada una) y las preguntas complementarias para aquellos que podían haber ingresado con crisis severa.

RESULTADOS
Tabla 1: Distribución de los grupos de edades y sexo de los pacientes ingresados con crisis de Asma Bronquial en el HPU Paquito González Cueto durante el período de enero a junio de 2007.

Grupos de edades
Sexo
Total
M
F
 
 
No
%
No
%
No
%

1 a 4 años

21

67,74

25

71,42

46

66,6

5 a 9 años

4

12,90

6

17,14

10

15,1

10 a 14 años

2

6,45

2

5,71

4

6,06

15 años y más

4

12,90

2

5,71

6

9,09

Total

31

46,96

35

53,03

66

100

Fuente: Historia Clínica

En la Tabla 1 se estudia la distribución por sexo y grupo de edades de los pacientes estudiados. En cuanto a los grupos de edades, predominó el de 1 a 4 años en el 66,6 %. Respecto al sexo, hubo un predominio discreto del femenino para el 53,03 % y el  46,96 % correspondió al sexo masculino. La caracterización de estos datos fue la siguiente: para el total de masculinos predominó el grupo de edad de 1 a 4 años (67,74 %) y  para el sexo femenino igualmente predominaron las edades de 1 a 4 años para un 71, 42%.

Tabla 2: Distribución según procedencia de las áreas de salud de los pacientes ingresados con crisis de Asma Bronquial en el HPU Paquito González Cueto durante el período de enero a junio de 2007.

Área de salud
No
%

Area I
Area II
Area III
Area IV
Area V
Area VI
Area VII
Área VIII
Aguada
Abreu
Palmira
Cruces
Lajas
Cumanayagua
Rodas

6
7
3
4
3
0
1
4
3
6
3
4
4
4
14

9,09
10,60
4,54
6,06
4,54
0
1,51
6,06
4,54
9,09
4,54
6,06
6,06
6,06
21.22

Total

66

100

Fuente: Historia Clínica

La distribución de nuestros pacientes en la Tabla 2 por cada  área de salud de donde correspondía su domicilio, nos reveló que el área de salud  del municipio de Rodas predominó con un 21,21% seguido del área II del municipio de  Cienfuegos con el 10,60 %. Posteriormente, con el 9,09 % se ubicaron Área I  y el municipio de Abreus.

Tabla 3. Evaluación Nutricional  según tipo de Crisis de los pacientes ingresados con crisis de Asma Bronquial en el HPU Paquito González Cueto durante el período de enero a junio de 2007.

Percentiles

Tipo de crisis

Total

Leve

Moderada

No

%

No

%

No

%

Menos del tercer

0

0

3

5

3

4,54

Entre el 3er y 10mo

1

16,66

6

10

7

10,60

Entre el 10mo y el 90

5

83,33

49

81,66

54

81,81

Entre el 90 y 97

0

0

1

1,66

1

1,51

Mayor del 97

0

0

1

1

1,51

 Total

 6

 9,09

 60

 90,9

 66

100

Fuente: Historia Clínica

La Tabla 3 nos muestra el comportamiento de los tipos de crisis de asma al ingreso y se relaciona según la evaluación nutricional de cada paciente .Solo se reportaron casos de ingresos con crisis leve y moderada;  no se presentó  en este período ningún paciente con crisis severa. Los pacientes con crisis leve fueron 6, mientras que los de moderada ascendieron a 60, lo que representó el 9,09% y el 90,9, respectivamente.  En su relación con el percentil, en los pacientes de crisis leve predominó el de 10 a 90 en el 83,3 %. Los de crisis moderada predominaron (correspondientes al percentil 10mo al 90), para un 81,66%.  En general, el 81,81% de nuestros pacientes estaban entre el 10mo y 90 percentil predominando este grupo.

Tabla  4: Distribución de los grupos de edades y el Tipo de Crisis de los pacientes ingresados con crisis de Asma Bronquial en el HPU Paquito González Cueto durante el período de enero a junio de 2007.

Grupos de edades

Tipos de crisis

 

Leve             Moderada

Total

No

%

 No

 %          

   No

%

1 a 4 años

3

50

43

71,66

46

66,6

5 a 9 años

1

16,66

9

15

10

15,1

10 a 14 años

 

 

4

6,66

4

6,06

15 años y más

2

33,33

4

6,66

6

9,09

Total

6

9,1

60

90,9

66

100

Fuente: Historia Clínica

En esta tabla encontramos que en el grupo de 1-4 años fue más frecuente la crisis moderada. con un 71.6%, pero en este grupo también encontramos el 50% de la crisis leve.

Preguntas Básicas
Tabla 5: Aplicación de los criterios diagnósticos, uso de Beta 2 Agonistas y Uso de Esteroides en los pacientes ingresados con crisis de Asma Bronquial en el HPU Paquito González Cueto durante el período de enero a junio de 2007.

 

Criterios Diagnósticos

Uso de Beta 2 Agonista

Uso de Esteroides

No.

%

No.

%

No.

%

SI

58

87.88

30

45.5

26

39.4

NO

8

12.12

36

54.5

40

60.6

Total

66

100

66

100

66

100

Fuente: Historias Clínicas

Esta tabla nos muestra que se aplicaron los criterios diagnósticos según la clasificación y las GBP en el 87.88 % de los pacientes que ingresaron, en los 8 pacientes que no se señala, la razón fue la no clasificación de la crisis. En el 54.5% no se usaron los  beta 2 agonistas con la frecuencia ni se puso la dosis indicada según las GBP de nuestro Hospital Pediátrico. En el 60.6 %de los pacientes no se usaron los esteroides en la dosis, vía y frecuencia indicada.

Preguntas Específicas
Tabla 6: Utilización de la posición Fowler, oxigenoterapia, Fisioterapia Respiratoria e ingreso en sala que corresponde  a los pacientes ingresados con crisis de asma bronquial, en  el HPU Paquito González Cueto durante el período de enero a junio de 2007.

 

Posición Fowler

Oxigenoterapia

Fisioterapia Respiratoria

Ingreso en sala que corresponde

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

SI

54

81.8

49

74.2

58

87.9

66

100

NO

12

12.2

17

25.8

8

12.1

0

0

Total

66

100

66

100

66

100

66

100

Fuente: Historia Clínica

Predominó la utilización de la posición Fowler para un 81.8% pero en el 18.2% de los casos no se indicó por el facultativo esta medida general.  La aplicación de oxígeno a los pacientes con crisis de asma bronquial es uno de los pilares fundamentales y  aunque en el 74.2% el mismo se utilizó, en el 25.8% de los pacientes no fue indicado.  La Fisioterapia Respiratoria se empleó en el 87.9% de los pacientes, pero en el 12.1% de los casos no se utilizó. Los pacientes que se estudiaron todos ingresaron en Sala de Respiratorio que fue el Servicio que les correspondía, ya que no hubo ningún paciente con crisis de Asma Severa.

Tabla 7: Evaluación final en cuanto a la adherencia a GPB en los pacientes ingresados con crisis de Asma Bronquial en el HPU Paquito González Cueto durante el período de enero a junio de 2007.

Evaluación Final

No.

%

Excelente(100)

4

6

Notable (90-99)

12

18.2

Suficiente (80-89)

18

27.3

Deficiente (<=79)

32

48.5

Total

66

100

Fuente: Historia Clínica

En la evaluación final predominó la calificación de deficiente para un 48.5% seguida de la suficiente para un 27.3%; solo el 6% obtuvo calificación de excelente. De manera general  la adherencia a las GBP fue de un 24,2 %, por lo que existe una inadecuada adherencia a las GBP en el 75,8 % de los pacientes estudiados.

DISCUSION DE LOS RESULTADOS

El Asma es un padecimiento bronquial crónico que se inicia generalmente en la infancia, y es cuando mejor oportunidad existe de evitar su progresión y agravamiento hacia la edad adulta.
En nuestro estudio hubo un  predominio del grupo de edades de 1 a  4 años, seguido del de 5 a 9, comportándose de igual forma para el sexo femenino. Estos  resultados coinciden con los de Jiménez (19). Otros autores como González Barcala (20), plantean que en la edad pediátrica son más frecuentes los síntomas de asma en los varones pero en la adolescencia el predominio es en las niñas y en su forma más grave. No contamos en nuestro estudio con pacientes del grupo de edades   menores de un año,  pues es conocido por todos que a estas edades es difícil el diagnóstico de asma bronquial, ya que se presentan cuadros respiratorios virales  a repetición que pueden cursar con sibilancias, dadas las características anátomo–fisiológicas  del aparato respiratorio, inmadurez del sistema inmunológico y vulnerabilidad a las infecciones; también  no unanimidad  a la hora de establecer el diagnóstico, sin tener en cuenta el consenso utilizado para los niños menores de 5 años, con criterios mayores y menores, presentándose con más frecuencia esta afección después de los 3 años. Estudios longitudinales muestran que por lo menos el 60% de los niños con sibilancias de las vías respiratorias bajas durante los primeros 3 años de vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años. (2)
Existen autores que señalan que en casi el 50 % de todos los casos de asma, el pico de inicio se localiza por debajo de los 5 años de edad, y en la mayor parte de los niños los síntomas suelen comenzar antes de cumplir  los 2 años. . (21, 22)
En el trabajo de la  Dra. Tania Raymond Villena (23) “Factores que influyen en el ingreso del niño asmático severo en el centro de rehabilitación de Tarará’’, se plantea predominio del sexo masculino con 72.5%, por ciento superior al encontrado en nuestra investigación.
Es mucho más frecuente en niños varones  que en niñas y  la época de  aparición es mayor antes de los 5 años reporta el Dr. Mario Paz. (24)
Otros estudios como el de la Dra. Mayra Barreto García señala que  el 41.66%  tienen menos de 5 años de edad, el  25%  (de 6 - 10 años)  y el 33.33%  eran adolescentes con una edad entre los 11 y 15 años. Corresponde  al sexo masculino el 63.33%. (25)
La Dra. Lilian Jiménez Fontao en (19) “Comportamiento del Asma Bronquial en la edad pediátrica” halla según la distribución por edad y sexo, que en los niños  de 1 a 3 años existe un predominio del sexo masculino (58,5 % vs. 45,2 % del sexo femenino). Lo contrario ocurre entre los de 4 a 6 años de edad, en que el mayor porcentaje queda representado por el sexo femenino (54,7 % vs. 41,4 % del sexo masculino).
La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, aunque la mayoría de los casos se presentan entre los cuatro y siete años. Algunos estudios reportan que es más frecuente en varones que en hembras y que a mayor edad de inicio, menor es la severidad de los síntomas. (26)
Según Vicuña C. en: “Características clínicas de los niños asmáticos hospitalizados en un Servicio de Pediatría’’ encuentra predominio del sexo masculino y las edades de 6 a 15 años (2). En otros estudios como se recoge en la Carpeta Metodológica de Atención  Primaria de Salud  (27) y en  el Programa Nacional de Asma (18), el sexo que predomina es el masculino, pero en nuestro estudio solo hubo coincidencia en el de 10 a 13 años  y en los de más  de 14.
No encontramos nada con referencia a los municipios, pues no existe ningún estudio, pero en entrevista personal pudimos averiguar que Rodas es un lugar con alto grado de  humedad, separado por dos ríos, con una carpintería en  el centro del pueblo, que son factores que predisponen a las enfermedades alérgicas y específicamente el asma, también coincide en que es el municipio que ha atendido más asmáticos severos en consulta multidisciplinaria de la afección.
El crecimiento y desarrollo de un individuo son elementos de un mismo proceso que no deben separarse. Crecimiento es una transformación envolviendo cambios en el tamaño, organización espacial y diferenciación funcional de tejidos y órganos. El aumento en el tamaño y masa corporal es el resultado de la multiplicación e hiperplasia celular. En un concepto más amplio, desarrollo infantil es un proceso que comienza desde la vida intrauterina y envuelve varios aspectos, como el crecimiento físico, la maduración neurológica y la construcción de habilidades relacionadas con el comportamiento en las esferas cognoscitiva, social y afectiva del niño. El Asma es la causa más común de enfermedad crónica en la infancia y puede ocasionar baja estatura. La importancia clínica de esta observación y los mecanismos etiológicos envueltos son controversia e incluyen desnutrición, infecciones frecuentes, hipoxia crónica, estrés prolongado, disminución de las actividades físicas e interferencia en el sueño nocturno con perjuicio en la secreción de la hormona del crecimiento, observando que en algunos grupos de edad el perfil de peso y altura está poco menor de lo que es esperado, pero no se puede atribuir al asma como única causa de estos resultados. Probablemente, esto está relacionado con una efectiva intervención por parte de los profesionales, resultando en el mayor control de las crisis asmáticas, lo que evita el comprometimiento del crecimiento infantil. (28)  
En nuestro estudio de los 66 niños afectados con esta enfermedad crónica, 54  de estos se evaluaron en la categoría de eutróficos, resultados similares encuentran otros autores  (29, 30) en población pediátrica no enferma, dado por el hecho que la malnutrición, tanto por defecto como por exceso, no representa un problema importante de salud en Cuba; consideramos que esto se deba a varias razones:
- En nuestro país existe un continuo desvelo por garantizar el estado nutricional de la población infantil, contando con los recursos necesarios que proporciona el Estado, con una atención humanística, personalizada, especializada tanto a la mujer como al niño, donde después de 50 años de Revolución se exhiben indicadores de salud de países desarrollados, a pesar del continuo y abusivo bloqueo a que hemos estado sometidos.
- Esta enfermedad crónica  por ser capaz de afectar el estado nutricional, tiene que estar presente el grado máximo de severidad, no siendo frecuente en la niñez, ni lo encontrado en nuestro estudio, donde predominó el asma Moderada en 60 pacientes y el asma Ligera en solo 6 pacientes .En el mismo no hubo ninguna crisis Severa. En aquellos en que estaba afectado el estado nutricional (9) ingresaron con crisis Moderada y solamente 1 con crisis Leve como era de esperar.
La literatura avala que la obesidad constituye un factor de riesgo para la severidad del asma, no siendo un problema en nuestra investigación por la baja frecuencia de obesos,  ya que solamente tuvimos un paciente sobrepeso y uno obeso que ingresaron con crisis Moderada, comportándose de forma similar al resto de las categorías nutricionales.
En el estudio de obesidad y sobrepeso como factor de riesgo para el asma y severidad del asma en los niños de Valencia (España), no se identifica un riesgo más alto de asma entre los niños obesos que entre lo no obesos, aunque sí se encuentra que hay un riesgo más alto de severidad de síntomas asmáticos en los niños obesos con 85 y 95 percentiles,  según el Índice de Masa Corporal. (31) 
Hay otros estudios donde se plantea que la obesidad está cobrando cada día más importancia y demuestran una relación entre el índice de masa corporal (IMC) y la presencia de hiperactividad bronquial, realizado por A.Lloris en el Servicio de Neumología del hospital Universitario La Fe. (19, 23)
Se han publicado una diversidad de Guías para el Manejo General del Asma, que en general, han sido recopiladas y consensadas por paneles de expertos, una de las primeras y más importantes es la Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma, editada por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud (NHLBINIH) de los Estados Unidos que incluso sirvió de base para la Iniciativa Global del Asma (GINA) promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El objetivo de estas iniciativas es educar a la comunidad médica en el correcto diagnóstico y tratamiento del asma, ajustadas a la realidad económica y social de cada región o país. Estos lineamientos internacionales son la base para la clasificación y tratamiento del asma en la edad pediátrica. (3)    
En nuestro estudio tuvimos en cuenta para clasificar el asma, según grado de    severidad, la sintomatología clínica, que aparece en las Guías de Buenas Prácticas (GBP) que existen en el servicio de Urgencias que fueron  tomadas y adaptadas de las anteriores, no pudiendo realizar pruebas de función pulmonar por no contar con los recursos necesarios, además no constituir un objetivo trazado en la investigación. Se reportó un predominio de la Crisis  Moderada de Asma   coincidiendo nuestros resultados  con lo reportado por la bibliografía revisada. (32, 33)    
Esto podría explicarse  por las ventajas de nuestro sistema de salud, que proporciona dispensarización, atención médica especializada, gratuita y medicación accesible a toda la población, además por toda la labor educativa que se brinda para el control del medio ambiente y la atención personalizada a los enfermos con esta  afección crónica. (34)
La valoración de una crisis asmática se basa fundamentalmente en criterios clínicos, según García–Marcos, en su estudio del tratamiento del episodio agudo en pediatría. Esto coincide con nuestro estudio. (35) 
A pesar de que no representa un problema para nosotros el manejo de los criterios diagnósticos, sí pensamos que se pueda mejorar, pues las dificultades encontradas son similares a las reconocidas en el trabajo de Jiménez, acerca  del Manejo de las agudizaciones asmáticas en Urgencias en un hospital de Valencia, pues por lo general, no existe sistematización para clasificar el episodio agudo de asma. (19)
En el año 2003 se publica la Guía Española del Manejo del Asma (GEMA); se analizan 122 pacientes en el semestre de enero-junio  del 2003, en el 2004 se dan 2 sesiones clínicas hospitalarias para difundir la GEMA con la exposición de los resultados anteriores y en el 2006 se vuelve a analizar enero-junio (101 pacientes) y a pesar de todo esto se siguen encontrando dificultades, tales como: recogida de parámetros clínicos, no uso del medidor, no uso de esteroides orales en un 40%, con una adherencia de un 78% y aquí predominó la crisis Leve y el sexo femenino (19). Este fue el estudio con el cual más nos pudimos comparar porque en el uso de los esteroides nosotros tenemos un 60.6%  donde no se indicó la dosis, ni la frecuencia ni la vía y en casi la totalidad de los pacientes estudiados se usó por vía endovenosa, pudiendo ser utilizados por vía oral con todas las ventajas que esta trae,  como se pudo  probar en el estudio de Razón Behar del Tratamiento del episodio agudo de asma con 142 pacientes de 6 a 15 años tratados con beta 2 agonista  inhalados, oxígeno y esteroides orales, que  resolvieron la crisis. (14)                       En cuanto a las medidas generales en un 18% de las indicaciones médicas de estos pacientes que ingresaron no aparece la posición semisentado o Fowler, que todos sabemos, mejora al paciente con crisis de asma, pero peor es la oxigenación del paciente que debe estar presente desde el Departamento de Urgencias, para mantener una saturación de un 95% y en el 25.8% no se usó, sin embargo, la Fisioterapia Respiratoria, de reciente aplicación, fue indicada en el 87.9%. Los 66 pacientes estudiados ingresaron todos en los servicios de respiratorio, predominando  la sala de respiratorio A, pues la mayoría tenían más de 2 años. No fue posible comparar estos resultados, por no existir ningún estudio anterior en la literatura revisada.                                      
No encontramos otros trabajos que hagan referencia a la atención médica recibida, según GBP, por lo que no contamos con elementos para establecer comparaciones. Creemos oportuno resaltar la importancia del seguimiento periódico personalizado que incluya planes de tratamiento escrito como está  establecido, logrando  que nuestra población infantil arribe a la edad adulta con un control adecuado de su enfermedad.
Es muy importante que la familia y el propio niño (automanejo) comprenda la   necesidad de cumplir con las medidas recomendadas por el facultativo,  sin verlas  como prohibiciones, y sí como consejos útiles para lograr controlar su enfermedad, llevar a cabo  una vida lo más cercana a lo normal, mejorando con ello su calidad de vida. Cabe  destacar que a pesar de que la mayoría de los profesionales  conocían de estas GBP, los resultados de nuestro estudio demostraron que los profesionales  están instruidos pero no lo suficientemente,  por lo que nos corresponde insistir no solo en dar a conocer las GBP, sino también velar por el cumplimiento en el Servicio de Urgencias . Modificar estilos de vida y trabajo  requiere tiempo, conocimientos,  habilidades y destreza, pero todos los esfuerzos que se realicen por lograr un adecuado control de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de este grupo vulnerable, vale la pena.

CONCLUSIONES
Predominó el grupo de edad de 1 a 4 años en ambos sexos y la mayor cantidad de ingresos provinieron del municipio de Rodas, caracterizada como  una zona con varios factores de riesgo que predisponen a las enfermedades alérgicas, especialmente al asma bronquial. La mayoría de los pacientes presentaron crisis de asma moderada, no encontrándose en el estudio ninguna crisis severa. Las mayores dificultades  están en   la utilización de los beta 2 agonistas inhalados, por no ser indicados en la dosis y frecuencia establecida. Los esteroides   no fueron utilizados en su mayoría por la vía oral, la cual está definida como la de elección. El parámetro de la oxigenación no se cumplió en la totalidad de todos los pacientes. Al realizar el análisis de la Adherencia a las Guías de Buenas Prácticas en la Crisis de Asma Bronquial  en el momento del ingreso fueron estos los factores que influyeron en que  exista, en el manejo de la  mayoría de los pacientes, una inadecuada adherencia a las mismas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Blanco Quirós A. Asma Bronquial infantil En: Cruz M, Crespo J. Compendio de Pediatría. Ciudad de LA Habana: Editorial de Ciencias Médicas;  2006.  p.  437.
  2. Stone Aguilar A, García Caballero R, López García AL,  Barragán Meijueiro M, Sánchez Coronel G.  Asma infantil. Guías para su diagnóstico y tratamiento. Asma e Inmunología. 2005; 14(1):18-36.
  3. Gina R. Iniciative for asthma: educación and delivery of care. En: Global strategy for asthma management and prevention. Gin asthma: Maryland:  National lung and Blood institute; 2006. p 81- 90.
  4. Abdo Rodríguez A,  Cué Brugueras M.  Comportamiento del asma bronquial en Cuba e importancia de la prevención de las enfermedades alérgicas en infantes.  Rev.  Cubana Med  Gen Integr. [Seriado en Internet]. 2006 [citado 21 diciembre 2008]; 22(1): [aprox. 13 p.]. Disponible en:  http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252006000100013&lng=es&nrm=iso&tlng=es
  5. Tello MA, Jinete Del Villar RA, Salmón N. Prevalencia y severidad del asma en la población infantil de la ciudad de Oran,  provincia de Salta Argentina. una adaptación local al estudio ISAAC en niños de 6 y 7 años.  Arch Alerg Inmunol. Clín. 2003; 34 (39):75- 80.
  6. Perdomo Álvarez  N,  Perdomo Delgado  J,  González Plá  E.  Salud infantil: alternativas médicas.  Rev  Medica. 2005; 27(5): 378-381.
  7. Schernhammer ES, Vutuc C, Waldhör T, Haidinger G.  Time trends of the prevalence of asthma and allergic disease in Austrian children.  Pediatr Allergy Immunol. 2008; 19(2):125-31.
  8. Pakhale S, Wooldrage K, Manfreda J, Anthonisen N.  Prevalence of asthma symptoms in 7th- and 8th-grade school children in a rural region in India.  J Asthma. 2008; 45(2):117-22.
  9. Wright K.  Examining racial and ethnic disparities and predictors of medication use among California's African-American, Latino, and White children with asthma. J Natl Black Nurses Assoc. 2007; 18(2):1-15.
  10. Dirección nacional de registros médicos y estadística. Anuario estadístico de salud pública 2006, [Monografía en Internet]. Ciudad de La Habana. Ministerio de Salud pública; 2006 [citado 23 enero 2009]. Disponible en : http://www.sld.cu/sitios/dne.tema.php
  11. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Informe anual de la dirección nacional de estadísticas. Ciudad de La Habana: MINSAP; 2000.
  12. Busquets Monge RM, Escribano Montaner M, Fernández Benítez M, García Marcos L, Garde J, Ibero Iborra M, et al. Grupo de trabajo para el consejo sobre tratamiento de asma infantil. [Monografía en Internet]. 2006 [citado 7 de abril de 2006]. Disponible en: http//www.ncbi.nlm.nih.gov/feed/rss.cgi?chankey=Pudmednews
  13. Blakekatryn KAK. Druy and Disease Manegement. En: Textbook of therapeutics. 6ta.ed. Baltimere: Williams and Wikingns:  1966.
  14. Paunio M. Heimomen O, Virtanem M, Leinildd P, Patja A, Peltol H. History and atopic Deseases: A Population. Based Cross seccionals Study. JAMA. 2006;  283 (6):1221-1223.
  15. Martin Munoz MF. Efficacy of immunotherapy in the treatment of asthma. Allergol Immunopathol.  2004; 32(3):133-41.
  16. Stewart LJ.  Pediatric asthma.  Prim Care. 2008; 35(1):25-40.
  17. Negrín Villavicencio JA.  Asma Bronquial. En: Aspectos básicos para el tratamiento según la etapa clínica. La Habana: Editorial de Ciencias médicas; 2004.
  18. Díaz Vázquez C, Lora Espinosa A, Pons Tubío A. Organización de la atención al niño y adolescente con asma. En: Cano A, Díaz C, Monton JL (eds). Asma en el Niño y Adolescente. Madrid: Ed Ergon;  2004.
  19. Jiménez Fontao L, Fernández Machín  L, Sarmiento Brooks G, González García VM, Martín Ruiz L. Comportamiento del asma bronquial en la edad pediátrica.  Rev  Cubana Med  Gen Integr. 2001; 17(1):43-9.
  20. González Barcala FJ.  Variaciones por sexo y edad en la Prevalencia de la sintomatología asmática en niños y adolescentes. Servicio Neumoloxia –Complexo Hospitalario de Santiago. Arch Bronconeumol. 2005; 41(6):  322-340.
  21. Morell Bernabé JJ, De Dios Escobero L. Atención al niño y adolescente  con asma por el pediatra de atención primaria. Situación actual y propuesta de mejora. Grupo de Vías Respiratorias de AEPap. 2002 (En Prensa).
  22. Díaz Romero DI, Junco Bonet MD, Segura Mora W. Caracterización clínico- epidemiológica del asma bronquial en tres consultorios del médico de la familia. Archivo Medico de  Camagüey. [Seriado en Internet] 2002 [citado 11 de febrero de 2008]; 6(4): [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.amc.sld.cu/amc/2002/v6n4/565.htm
  23. Raymond Villena T, Sánchez Picouto D, Guerrero Betancourt A. Factores que influyen en el ingreso del niño asmático severo en el centro de rehabilitación. [Monografía en internet]. Ciudad de La Habana: Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas;  2006 [citado 7 de abril de 2006]. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/
  24. Curso de Pediatría ambulatoria Hospital Luis Calvo Mackenna. Medwave. 2005; 5(4): 3-5.
  25. Busquets Monge RM, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García-Marcos L, Garde Garde J, Ibero Iborra M, et al. Consensus on the treatment of asthma in paediatrics. A Pediatr.  2006; 64(4):365-78.
  26. Galván Fernández C. Actitud  diagnóstico-terapéutica. Diagnóstico del asma bronquial  en la infancia. Can Ped. 2003; 27(3):9-12.
  27. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Asma.  [Monografía en Internet]. Ciudad de La Habana: MINSAP; 2002 [citado 20 de julio de 2008]. Disponible en: http://aps.sld.cu/bvs/materiales/programa/asma/asma.pdf
  28. De Oliveira Lima LH, Brandao de Carvalho AL, Martins  Da Silva V, Cavalcante Guedes  MV, De Oliveira López MV. Análisis del proceso de educación en salud para niños en estado asmático crítico. Rev Int Cuid Pac Crít. 2005; 5(1):123-27.
  29. Esquivel Lauzurique M. Evaluación del crecimiento infantil. Maestría de Atención Integral al niño.   [CD ROOM]. Curso 7. Ciudad de la Habana: Facultad de Ciencias Médicas “Julio Trigo López”; 2004.
  30. Amador García M, Peña Escobar M, Hermelo Treche M, Martínez Gonzalez A. ‘’Crecimiento y Desarrollo en niños y adolescentes’’ En: Torres Montejo E, Pelayo González-Posada E, eds. Pediatría.  t 1. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2006. p 200-14.
  31. Morales Suárez-Varela MM, Jiménez López MC, Llopis González A, García-Marcos Álvarez L. Study of the obesity and overweight as a risk factor for asthma and severity of the asthma in children of Valencia (Spain). Nutr Hosp.  2005; 20(6):386-92.
  32. Lloris A.  Indice de Masa Corporal e Hiperrespuesta bronquial en el Asma. Hospital Sagunto. Valencia.Barcelona: Sociedad Española y Cirugía Toráxica; 2007. 
  33. Ibero Iborra M, Escribano Montaner A, Sirvent Gómez J, García Hernández G, Martínez Gimeno A, Fernández Benítez M. Protocolos diagnósticos en asma bronquial.  [Monografía en Internet].Madrid: Interamericana; 2004 [citado 4 de octubre de 2007]. Disponible en: http://www.galenored.com/trabajos/index.php?id=192
  34. Suárez López de Vergara RG, Callejón Callejón M, Dorta Suárez M. Actualización del Asma Bronquial en la Infancia. Pinar del Río: Dirección Provincial de Salud; 2004.
  35. García M.  Tratamiento del episodio agudo en pediatría. Consenso sobre el tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr. 2007; 67(3):221-22

     

    ANEXO
    Manejo de la Crisis Aguda de Asma Bronquial según Guías de Buenas Prácticas (G.B.P.) del Servicio de Urgencias en el Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfugos.

    Crisis Leve

    Crisis Moderada

    Crisis Severa

    - Puede manejarse en APS
    - Adecuada oxigenación para mantener SAO2 > 95 %.
    - Salbutamol Nebulizado a 0,15 mg/kg/dosis cada 30 min (3 dosis) o salbutamol (Spray) 2 puff cada 30 min con cámara espaciadora.
    - Prednisona ( 1-2 mg/kg/días max 60 mlg ORAL)
    - Evaluar a la hora si mejora seguimiento ambulatorio con Beta 2 agonistas, esteroides orales.

     

    -Manejo en APS.
    -Adecuada oxigenación para mantener SAO2 > 95 %.
    -Salbutamol Nebulizado a 0,15 mg/kg/dosis cada 30 min (3 dosis) o salbutamol (Spray) 2 puff cada 30 min con cámara espaciadora.
    - Prednisona ( 1-2 mg/kg/días max 60 mlg ORAL)
    Hidrocortisona EV (de 4 a 6 mg/kg Dosis.
    - Se evalúa a las 2 horas si mejora tratamiento ambulatorio,  si no se ingresa con: posición Fowler, tratamiento con nebulizaciones cada 4 horas y esteroides, fisioterapia respiratoria

    - Siempre requiere ingreso, considerándose como una crisis de riesgo vital.
    - Adecuada oxigenación para mantener SAO2 > 95 %.
    - Salbutamol nebulizado cada 2 o 4 horas o endovenoso a 0,5 mg/kg Hora.
    - Hidrocortisona endovenosa de 4 a 6 mg/kg dosis.
    - Evaluar Isoproterenol endovenoso.
    - Teofilina endovenosa de 5 a 6 mg/kg dosis. Uso controvertido.
    Posición Fowler

    Fisioterapia respiratoria

     

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