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ARTÍCULO DE REVISIÓN

 LA UTA: ASPECTOS RELEVANTES DE LA LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA EN EL PERÚ

Escuela Latinoamerica de Medicina
Brigadas Estudiantiles de la Salud
(BES-TRUJILLO)

Autores:
Cristhian Alexander Isla Torres 1
José Lito Gómez Sifuentes 2
Cristhian Jhonatan Abad Castillo 3

1- Estudiante de Medicina de la Escuela Latinoamericana de Medicina-Cuba.
2- Estudiante de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo-Perú
3- Estudiante de Microbiología de la Universidad Nacional de Trujillo-Perú.
a- Brigadista de la “Brigada Estudiantil de la Salud-Trujillo”, Perú.

RESUMEN
La Leishmaniosis es una enfermedad parasitaria que afecta  a  88 países del área tropical de todo el mundo; es actualmente una enfermedad trasmisible desatendida por la Organización Mundial de la Salud. En Perú se encuentran indicios prehispánicos de la afectación reflejados en artesanías de la época. En el 2003 se reportaron 6 318 casos de Leishmaniosis cutánea en Perú y sólo en la región La Libertad 408 casos. Se realizó una revisión atendiendo a 67 fuentes, con el objetivo de  describir el cuadro clínico y las características macroscópicas de las formas de expresión de la Leishmaniosis Cutánea en la región La Libertad, Perú. El propósito es aproximar a la situación actual, que contribuya a la capacitación y ejecución de posteriores labores de prevención y promoción de salud de las Brigadas Estudiantiles de la Salud-Trujillo. Finalmente, la Leishmaniosis es una enfermedad endémica en la región La Libertad y es conocida como La Uta.
Palabras claves: Leishmaniosis Tegumentaria Americana, Uta, Leishmania peruviana, Lutzomyia peruensis.

INTRODUCCIÓN
La Leishmaniosis es una enfermedad de tipo antropozoonótica producida por diferentes especies de protozoarios del género Leishmania, es transmitida por la mordedura de un insecto díptero hematófago llamado mosca de la arena, presente en el nuevo y viejo mundo. 1-4
La enfermedad por infección del parásito Leishmania ha sido agrupada según diferentes clasificaciones que atienden a múltiples criterios, pero en general responde a dos formas clínicas notables: Cutánea y Visceral. 1, 2
Históricamente la Leishmaniosis acompaña a “Las Américas” desde tiempos inmemoriales; las pruebas se encuentran en reliquias del Perú en donde se muestra cómo la enfermedad afectaba ancestralmente a las poblaciones andina y selvática desde antes de la llegada de los españoles e incluso antes de la formación del Imperio Inca. Un testimonio de ello son los huacos antropomorfos encontrados en la región La Libertad, en Perú, en las zonas donde se desarrollaron las culturas preincaicas Mochica (330 a.C.-500 d.C.) y Chimú (1000-1400 d.C.), que representan secuelas destructivas y deformantes de la Leishmaniosis, como mutilaciones de los labios y de la nariz, lo que refuerza esta teoría los diversos hallazgos antropológicos en la zona (ver Figura 1). 5-7
Las Leishmaniosis están diseminadas por todo el mundo, las estadísticas revelan una prevalencia alta en muchas regiones tropicales y subtropicales del planeta, tales como el este y sureste de Asia, Oriente Medio, norte y este de África, el sur de Europa (cuenca del Mediterráneo) y América Central y Sudamérica, siendo endémica en 88 países, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Ha sido descrita en 24 países de América y se extiende desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina. En América del Sur solo Chile y Uruguay no han notificado su presencia. Las proyecciones estadísticas indican que cerca de 350 millones de personas están en riesgo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 12 millones de personas están infectadas actualmente y alrededor de 2 millones de infecciones ocurren cada año a nivel mundial. 1, 8
Esta afección tiene una amplia gama de síntomas clínicos, la Leishmaniosis Visceral es la forma más severa y mortal de la enfermedad y ataca los órganos internos del sistema retículo-endotelial, es conocida en el viejo mundo como la enfermedad “Kala-Azar”, sin embargo, la  Cutánea es la forma más común y de mayor morbilidad, causa úlceras en la cara, brazos y piernas, y aunque las úlceras sanan espontáneamente, ellas ocasionan invalidez seria y severas cicatrices que desfiguran a la persona de forma permanente. 1-4, 9, 10
La Leishmaniosis en el plano geográfico tiene una primera división, denominándose a la misma como Leishmaniosis del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo que presenta una gama de diferencias en el aspecto clínico y sobre todo respecto al tipo de mosquito transmisor, además, su modo de aparición y evolución del cuadro difieren en las distintas regiones afectadas llegando a ser denominadas popularmente en cada una de forma diferente, así se le conoce en algunas naciones como: botón de Oriente, úlcera de Oriente, botón de Biskra, botón de Alepo, forúnculo de Jericó, forúnculo de Delhi, salek («año corto», en Irán), al okht («la hermanita», en Arabia Saudí), en el Viejo Mundo y úlcera de chiclero, espundia y uta en el Nuevo Mundo, sin embargo, para el mejor estudio la afectación cutánea en esta última región, se le ha denominado en general “Leishmaniosis Tegumentaria Americana” (LTA) o Leishmaniosis Cutánea Americana (LCA). 2, 11, 12
En el Perú, la Leishmaniosis constituye una endemia que afecta a 13 departamentos de los 24 que lo conforman, es la segunda endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles después de la Malaria y la Tuberculosis. Se han reportado  un promedio de 7 000 a 9 000 casos probados, anualmente. Para 1997 se estimó que la población en riesgo de infección era de 1 187 104 habitantes. La zona endémica comprende aproximadamente el 74% del área total del país (951 820 km2). 13
Desde los indicios encontrados del Perú antiguo, hasta la actualidad, la Leishmaniosis describe un comportamiento silencioso y progresivo en las zonas más olvidadas del territorio peruano, sin el seguimiento y atención necesarios por el órgano estatal que le compete. La Leishmaniosis en el mundo se encuentra catalogada incluso por la misma OMS como una de las enfermedades transmisibles desatendidas por este organismo y que requieren urgente atención. La máxima entidad mundial en salud ya ha puesto en marcha desde inicios del año 2010 diferentes acciones promocionales con las que se tratará de disminuir la carga de morbilidad y para ello, el primer paso es la actualización de la incidencia de la enfermedad en todo el mundo y en sus diferentes expresiones (último registro en 1996). La búsqueda de alternativas para abaratar los gastos terapéuticos, así como la búsqueda de una vacuna son retos importantes para la OMS.11, 14
La Leishmaniosis peruana, conocida entre los pobladores como “Uta”, ha adquirido un carácter insidioso que ha ido produciendo un impacto negativo social y económico en la población rural ya deprimida económicamente, siendo el principal blanco de este parásito que deja secuelas destructivas, particularmente, una variedad de la forma cutánea (la mucocutánea), que provoca el aislamiento del individuo por su irreversibilidad. La discriminación, el bajo nivel de educación y las bajas condiciones de vida son asociados con la Leishmaniosis cutánea. 13, 15
La distribución geográfica de la Uta en el territorio peruano está limitada por la distribución del vector. El número de casos de la enfermedad ha ido en aumento, debido a los cambios del medio ambiente producidos por el hombre, lo que aumenta la exposición humana al vector. El calentamiento global, el uso incorrecto del suelo y del agua pueden ejercer un efecto importante en la incidencia y la distribución de las enfermedades; la deforestación, el desarrollo agrícola, los embalses y los planes de regadío pueden desencadenar brotes de la enfermedad favoreciendo la difusión de los mosquitos propagadores. 13, 16
Se suman a estos factores de riesgo, la falta de cultura sanitaria en el área rural que es donde se desenvuelve esta afectación en casi su totalidad, así como el bajo interés de autoridades e instituciones nacionales de ir a estos pueblos que aunque alejados, han llevado un aumento poblacional sostenido y que constituyen las comunidades campesinas que sustentan a nuestro país.
Se hace necesario entonces un estudio bibliográfico de los aspectos más relevantes de la situación de la Leishmaniosis en Perú, en especial en la región La Libertad, que sirva como orientación para las acciones de prevención y promoción de salud en las zonas aledañas afectadas, en el marco de las Brigadas Estudiantiles de la Salud (Proyecto BES-ELAM), para su aprovechamiento en las capacitaciones internas de los brigadistas, tanto para futuras investigaciones como fundamentación para la concientización de nuestras autoridades y en la difusión de esta enfermedad ignorada por las zonas urbanizadas.

OBJETIVOS
General
Describir el cuadro clínico de la enfermedad y las formas más representativas de expresión de la Leishmaniosis Tegumentaria Americana en la región La Libertad, Perú.
Específicos

  • Compilar los datos epidemiológicos más recientes de la prevalencia de la Leishmaniosis en la región.
  • Describir las principales alternativas terapéuticas.
  • Caracterizar los principales factores de riesgo de transmisión de la enfermedad.

DESARROLLO
1- La Enfermedad
Las Leishmaniosis comprende dos grandes categorías clínicas: Leishmaniosis Visceral y Leishmaniosis Cutánea, ambas diseminadas por todo el mundo. A la forma cutánea, en el Nuevo Mundo, se le ha denominado Leishmaniosis Tegumentaria Americana (LTA) y es de la que se tratará de aquí en adelante por ser la única forma reportada en Perú. 10, 12, 17, 18
La LTA es una enfermedad crónica de la piel y las mucosas, se representa en el Perú bajo su forma cutánea y cutánea mucosa (mucocutánea) desde épocas precolombinas, en la vertiente occidental de los andes y valles interandinos, en focos endémicos, entre niveles altitudinales que van desde los 1 200 a los 3 000 metros sobre el nivel del mar (msnm.), y en la vertiente oriental andina, desde los 900 msnm., a través de todo el llano amazónico selvático. 19
Las características clínicas de la Leishmaniosis tegumentaria en el Perú representa diferencias de acuerdo con la región geográfica donde se manifiesta, siendo predominantemente la cutánea pura en las regiones andinas (llamada “UTA”, con fuerte tendencia a curación espontánea en el curso de 1 año, dejando cicatrices características importantes) y cutáneo – mucosa metastásica en la selva (llamada “ESPUNDIA”, de evolución crónica y difícil control terapéutico), aunque también en ambas regiones pueden presentarse las dos formas clínicas. 20
Es por estas condiciones que se ha aprobado para el Perú la siguiente clasificación propuesta por Burstein (Jefe del Servicio de Dermatología Sanitaria, Instituto de Medicina Tropical “Daniel Alcides Carrión”, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú), para denominar las diferentes formas clínicas con criterio epidemiológico (procedencia), aspecto clínico y tiempo de evolución (Ver cuadro 1). 2

Cuadro 1. Clasificación Clínica - Epidemiológica - Evolutiva.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA - EPIDEMIOLÓGICA – EVOLUTIVA
DE LA LEISHMANIOSIS CUTÁNEA EN EL PERÚ

 1.    Leishmaniosis andina cutánea (equivalente a la clásica “UTA”).

2.    Leishmaniosis andina cutáneo-mucosa.

3.    Leishmaniosis selvática cutánea.

4.    Leishmaniosis selvática cutáneo-mucosa (equivalente a la clásica “ESPUNDIA”).

Señalar en cada caso:             Reciente (Evolución menor de un año).
 Tardía (Evolución de más de un año).

Fuente: Burstein, Z. Nuestra experiencia clínica en Leishmaniosis tegumentaria en el Perú (Adaptado con el Código de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS. 10ª revisión (CIE-10); 1996). 20

2 - El Agente Etiológico

El agente etiológico de la LTA es un protozoario dimórfico del género Leishmania, que pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. En la actualidad, el género Leishmania se divide en dos subgéneros, según su desarrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania (L), en el intestino medio o anterior, y Viannia (V), en el intestino posterior. En América Latina, los subgéneros de Leishmania y Viannia contienen numerosas especies de las que sólo algunas infectan y enferman al hombre (ver cuadro 2). 1, 2
La Leishmania se presenta bajo dos formas diferentes. La forma infectante, promastigota, que es móvil y flagelada, comúnmente encontrada en el vector invertebrado, libre, alargada, de 10 a 14 mm por 1,5 a 3,5 mm, se multiplica en el vector en los lugares correspondientes a su subgénero y migra a la parte anterior del mosquito y está allí hasta ser inoculada (ver figura 2); y la segunda forma, amastigota,  que  es inmóvil y presenta un flagelo rudimentario en su interior (kinetoplasto), intracelular y  se encuentra dentro de los macrófagos y otras células del sistema retículoendotelial del hospedero vertebrado, redondeada u ovoide, de 2,5 a 5,0 mm por 1,5 a 2,0 mm. 1-4
En el Perú se han identificado cinco especies de Leishmania. En la Amazonía peruana se reconocen tres especies como agentes causantes de Leishmaniosis selvática o ESPUNDIA, son: L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis, esta última es la de mayor importancia en esta región y es también  causante de un sinnúmero de casos en el vecino país de Brasil. Entre los 600 y 2 000 msnm (Ayacucho, Pasco, San Martín, Huánuco) se ha reportado la presencia de L. (V) lainsoni. La forma cutánea andina, llamada UTA, es causada por la L. (V) peruviana, que se desarrolla entre los 600 y 3 000 msnm. 19, 20
En el Perú, Escomel, en 1911, fue el primero que halló leishmanias en un caso de Espundia y, en 1913 una Comisión de la Universidad de Harvard concluye que la Uta es una leishmaniosis de variedad cutánea y la Espundia, una de tipo mucocutánea. La especie Leishmaniosis (V) peruviana fue propuesta por Lizardo Vélez López en 1913 en un comunicado a la “Societé de Patologie Exotique” de París, Francia. 19, 21, 22

Cuadro 2. Subgéneros Leishmania y Viannia en América Latina.

        Subgénero Leishmania       
Leishmania (Leishmania)

Subgénero Viannia
Leishmania (Viannia)

 

 

Infectan al Hombre

 

No infectan

 

Infectan al Hombre

 

No infectan

 

Presentes en Perú

L. (L) mexicana

L. (L) enrietti

L. (V) braziliensis

L. (V) shawi

L. (V) brasiliensis

L. (L) pifanoi

L. (L) hertigi

L. (V) peruviana

L. (V.) colombiensis

L. (V) peruviana

L. (L) amazonensis

L. (L) deanei

L. (V) guyanensis

L. (V.) equatorensis

L. (V) guyanensis

L. (L) garhami

L. (L) aristidesi

L. (V) panamensis

 

L. (V) lainsoni

L. (L) venezuelensis

L. (L) forattinii

L. (V) lainsoni

 

L. (L) amazonensis

L. (L) chagasi

 

L. (V) naiffi

 

 

Fuente: Confeccionado en base a datos del Ministerio de Salud del Perú. Oficina General de Epidemiología.

3 - El Vector

La LTA es transmitida por la picadura de flebótomos, pequeñas moscas que abundan todo el año en las zonas tropicales y en el verano, en las zonas templadas. Se reconocen cinco géneros de flebótomos principales: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero se reconocen como vectores de la Leishmania solo a dos: En Europa, Asia y África, el género Phlebotomus, y en América, el género Lutzomyia.1-4
En el Perú, a la Lutzomyia se le conoce con el nombre de “Manta blanca” o “Titira”. Este insecto es un mosquito pequeño, de 1,5 a 3 mm de tamaño, su cuerpo está cubierto de pelos y tiene las alas erectas en forma de “V” (ver figura 3). Puede habitar en áreas desérticas, en la floresta y en áreas peri-domésticas. Sin embargo, prefiere los lugares húmedos oscuros, en los que existe abundante vegetación. Descansa de día en los rincones, entre las piedras, muros o troncos de los árboles, y vuela al atardecer. Hacen las puestas en zonas arenosas, húmedas, oscuras o poco iluminadas, con temperatura constante y ricas en material orgánico, que permita la alimentación de las larvas al eclosionar. 23, 24
Las hembras de este insecto son las únicas hematófagas y más activas a la caída del día. Su forma de vuelo es muy particular, a manera de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. El área de su vuelo puede abarcar hasta 200 m de donde se cría; sin embargo, puede ser transportado por el viento a distancias mayores. Son, por lo general, de aparición vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen progresivamente hacia la noche. 24
En el Perú se han descrito 131 especies de Lutzomyia, de las cuales cinco son vectores de la Leishmaniosis tegumentaria. La especie que predomina es la Lutzomyia peruensis (descrita por el INS -Instituto Nacional de Salud-), que es el vector de la Leishmania en las provincias de Huarochirí (Lima), Otuzco (La Libertad) y Bolognesi (Ancash); L. ayacuchensis, en las provincias de Lucanas y Parinacochas (Ayacucho); L. verrucarum, en las provincias de Bolognesi y Huarochirí, L. tejadai, en las provincias de Ambo y Huánuco (Huánuco); L. pescei se correlaciona geográficamente con algunas áreas de Leishmaniosis. 25
Según el hallazgo de unos científicos, las pulgas de perro podrían también transmitir la Leishmaniosis, en su estudio se demuestra que las pulgas que se alimentan de perros infectados contienen parásitos en su estómago. A pesar de esta observación no hay pruebas concretas de que estos tengan la capacidad de inocular, se necesitan más estudios para comprobar si estos hallazgos tienen sentido epidemiológico, no obstante, debe ser un punto de observación constante. 26

4 - El Reservorio

El reservorio de una enfermedad es aquel animal que garantiza la existencia y supervivencia del agente etiológico y es la fuente de infección del hombre en un área endémica. Existe una gran variedad de animales silvestres y domésticos que han sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania en América. Es evidente la relación ecológica estrecha que existe entre los vectores de un parásito y su animal reservorio.1-4, 26, 27
La Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) incluye a la Leishmaniosis entre el grupo de las enfermedades transmisibles que se consideran importantes desde el punto de vista socioeconómico y/o sanitario. La OIE ha recibido informes sobre la presencia de casos de Leishmaniosis en perros de 42 países: 16 de Europa, 6 de África, 8 de Asia y 12 de América. La sintomatología del reservorio canino es frecuentemente a la vez cutánea y visceral. 28
En las áreas andinas del territorio peruano se ha encontrado infectado de forma natural el perro doméstico (Canis familiaris) y una gran variedad de roedores, que incluye a la rata (Rattus rattus), entre otros. Se ha encontrado, en algunos estudios, que los parásitos aislados en el hombre y en la rata pertenecen a la misma especie. Además de estos últimos, se presume que asnos, zorros, osos hormigueros y perezosos puedan ser reservorio. En la selva, aún no se ha podido determinar los reservorios. 29, 30, 31

5 - La forma de transmisión

Está relacionada con el ciclo biológico del parásito, que presenta distintas modalidades epidemiológicas, dependiendo del tipo de hospedero vertebrado. En esencia, la Leishmaniosis es una zoonosis en la que el hombre se ha introducido accidentalmente en su ciclo biológico. Se establecen tres tipos epidemiológicos en función del hospedador vertebrado: 28, 32
a) Ciclo Enzoótico o primario, el más primitivo, en el que diversas especies de mamíferos salvajes actúan como hospederos vertebrados del parásito, con la introducción accidental del hombre en el ciclo bio-ecológico.
b) Ciclo Zooantroponótico o secundario, en el que la desaparición del reservorio salvaje del entorno humano permite la adopción, por parte del parásito, de animales domésticos susceptibles, entre ellos el perro.
c) Ciclo Antroponótico o terciario, en el que el reservorio animal desaparece y el hombre es el único hospedero vertebrado del parásito.

6 - La Fisiopatología

El período de incubación es de 2 a 3 semanas hasta varios meses e inclusive años. Se inicia con una mácula eritematosa, poco pruriginoso, y luego de algunos días se produce una  infiltración subcutánea local ocasionando una lesión papulosa de menos de 5 mm de diámetro. Suele observarse linfadenitis leve a moderada en la zona afectada. Las capas dérmicas son las primeras en afectarse con el infiltrado inflamatorio y proliferación de los amastigotes dentro de las células retículoendoteliales y diseminación extracelular, hasta que la infección penetra la epidermis y causa úlcera. La inmunidad en la Leishmaniosis depende de la forma clínica y la respuesta del huésped. La inmunidad mediada por células tiene una influencia dominante en la determinación de la enfermedad. 1-4, 33
El parásito, como el hospedero, interviene en el desarrollo de la infección. El protozoo posee una serie de estrategias complejas para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos. El hospedero falla para controlar la enfermedad debido a la habilidad que tienen algunas cepas de resistir a la acción microbicida de los macrófagos activados, y a la caída de la respuesta inmunoprotectora del hospedero. En el humano hay fenotipos sensibles y resistentes. Las lesiones que curan espontáneamente están asociadas con una respuesta positiva de las células T antígeno específicas; la forma visceral y cutánea difusa, con una respuesta débil o ausente, y la forma mucocutánea, con una hiperrespuesta de las células T. 33, 34

7 - EL Cuadro Clínico

La localización de la úlcera es más frecuente en las partes expuestas del cuerpo, especialmente las extremidades y cara, lugares a donde tienen mejor acceso los mosquitos. No obstante, existen casos en que se afectan áreas corporales. 1, 3, 35-37

Diagnóstico de Leishmaniosis
La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que deben abordarse en el siguiente orden: 36, 37
1. Antecedentes epidemiológicos,
2. Cuadro clínico sugestivo de Leishmaniosis, y
3. Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos.

  1. Antecedentes Epidemiológicos

Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las residencias anteriores, la permanencia o la visita a áreas endémicas de Leishmaniosis, los antecedentes ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de oro, la recolección de café o de cacao en la selva del Perú. Además, es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutáneas anteriores que puedan haber sido catalogadas como Leishmaniosis o no, y que, con el antecedente de haber permanecido en un área endémica, demoraron en la cicatrización.

  1. Cuadro Clínico

Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas en parte a la especie de Leishmania, al medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Las formas clínicas clásicamente descritas corresponden a la Leishmaniosis cutánea, mucocutánea, cutánea difusa y visceral. Repetimos, La última aún no ha sido reportada en el Perú. La localización y el diagnóstico clínico precoz previenen la aparición de complicaciones y secuelas destructivas.

  1. Exámenes de Laboratorio

Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados en el diagnóstico de LTA dependen, en gran parte, de la finalidad e infraestructura del laboratorio en que se trabaja.
Biológicas: morfología, tipo de desarrollo en el flebótomo vector, crecimiento en los medios de cultivo, desarrollo en el hospedador vertebrado;
Bioquímicas: electroforesis de isoenzimas, análisis del ADN del núcleo y del Kinetoplasto;
Inmunológicas: reactividad del parásito con anticuerpos monoclonales y serotipificación del factor de excreción y taxonomía numérica para definir mejor la evolución molecular y la relación filogenética de los parásitos del género Leishmania.
En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas, la primera es demostrar que el paciente está albergando la Leishmania, mediante la visualización, en un frotis o en la histopatología, de amastigotas en tejidos infectados; la segunda opción es intentar el aislamiento directo de los promastigotas en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas. 18
En todo caso, se le tomarán muestras de raspado del borde interno de la(s) lesión(es) a fin de realizar un frotis para diagnóstico parasitológico que confirme el caso. Pruebas de intradermorreacción (de Montenegro), serología, histopatología y PCR, se realizarán en casos pertinentes para seguimiento e investigación clínica epidemiológica. 18, 38
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico diferencial de la Leishmaniosis Cutánea: infecciones bacterianas de piel, dermatomicosis, blastomicosis, tuberculosis, lepra lepromatosa, sífilis secundaria o terciaria, sporotricosis, eczema, úlcera por vasculopatías, sarcoidosis, carcinoma de piel, lesiones verrucosas. 36
Diagnóstico diferencial de Leishmaniosis Mucocutánea: paracoccidiomicosis (blastomicosis sudamericana), histoplasmosis, tuberculosis, sífilis, tuberculosis, síndrome de Behcet´s, lupus eritematoso discoide, granuloma letal de línea media, neoplasias, rhinoescleroma, granulomatosis de Wegener´s. 37
En la región La Libertad en un intento por profundizar en la variedad de la afectación, Hernán Miranda, Director del Instituto de Medicina Tropical e Infectología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Trujillo, observó formas clínicas y variedades de afectaciones cutáneas en áreas andinas de la región La Libertad. Su estudio en el 2006, auspiciado por la OMS, abarcó 2 000 pacientes de las áreas endémicas de la región y obtuvo los siguientes resultados: 39
La forma cutánea: Presente en 1 998 pacientes (99%). El período de incubación oscila entre 2 y 3 semanas (hasta 2 meses o más). Después aparece una pequeña lesión inicial, frecuentemente visible, que se asienta en las partes descubiertas. El aspecto típico de la lesión inicial es un leve enrojecimiento circunscrito, casi siempre pruriginoso, seguido por una leve infiltración papulosa de unos 3 mm de diámetro, puede dar lugar a una diminuta excoriación por el rascado, punto de partida del proceso ulcerativo, la úlcera tendrá forma redondeada, indolora, con bordes bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que recuerda la imagen de un cráter. Algunas veces, la lesión hace una regresión espontáneamente y origina una fase de silencio sintomático algo prolongado. Un trauma local puede activar la infección latente. 1-3, 39, 40
La forma cutáneo-mucosa: Presente en 1 paciente. Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o años después de haber cicatrizado la forma cutánea; ocasionalmente aparecen cuando todavía existen las manifestaciones en la piel. Por lo regular, el enfermo ya no se encuentra en la zona donde contrajo la enfermedad. 1-3, 39, 40
La forma difusa: Presente en 1 paciente. La Leishmaniosis cutánea difusa ocurre en un hospedero anérgico con pobre respuesta inmune celular. La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones localizadas, de aspecto nodular o en placa infiltrada, que poco a poco se diseminan a todo el cuerpo. Las lesiones no curan de forma espontánea y tienden a la recaída después del tratamiento. 1-3, 39, 40
Los resultados obtenidos se aprecian en el cuadro 3.

Cuadro 3. Variedades de la forma cutánea en La Libertad.

Muestra Estudiada
(Áreas Endémicas)

Variedades
(Frecuencia Descendente)

Frecuencia
Pacientes

Frecuencia
%

 

Sinsicap, La Cuesta, Samne, Lucma, Usquil, Casmiche, Pagash, Salpo, Mache, Tayagual, Angasmarca, Casmiche, Santiago de Chuco, Julcán, Otuzco, Sangual, San Benito, Poroto (parte alta), Membrillar, entre otras.

Ulcerosa y Ulcero-costrosa

1936

96,90

Linfonodular ulcerada

24

1.20

Pseudomucosa

10

0,50

Verrucosa

10

0,50

Lupoide

4

0,20

Impetignoide

4

0,20

Multinodular

3

0,15

Eczematoide

2

0,10

Acneiforme

2

0,10

Linfonodular

2

0,10

Proliferativa

1

0,05

TOTAL

1998

100,00

Nota: Estos porcentajes se refieren a 1 998 pacientes de 2 000 estudiados, que presentaron la forma cutánea.

Fuente: Hernán Miranda, et al. Leishmaniosis: Formas Clínicas y Variedades de la Forma Cutánea. 39

8 – La Terapéutica

Los antimonios pentavalentes: estibogluconato de sodio (Pentostam®, Glaxo Wellcome, Reino Unido) y antimoniato de meglumina (Glucantime®, Rhone-Poulanc Rorer, Francia), continúan siendo, desde los años 40, las drogas de primera línea utilizadas para tratar las Leishmaniosis. Estos compuestos pueden causar serios daños, que son generalmente reversibles, y se reportan entre los efectos colaterales: dolores musculares, fallo renal, hepatotoxicidad y cardiotoxicidad. 1-4
Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesión se deben aplicar primero ciertas medidas generales que permitan contribuir en la mejoría y eviten complicaciones. Entre estas tenemos: 41

  • En lesiones de piel realizar limpieza con abundante agua y antiséptico yodóforos o clorhexidina mientras exista secreción serosa o purulenta.
  • Drenaje si hubiera lesiones con abscesos.
  • En lesiones mucosas realizar limpieza en lesiones accesibles, en tópico hospitalario y por personal médico, tomando precauciones por los riesgos de aspiración.
  • Si se sospecha o documenta sobre infección bacteriana, administrar antimicrobianos para gérmenes comunes gram-positivos. El cefadroxilo es útil para tratar las infecciones piógenas secundarias asociadas en LTA. 42

En las formas mucocutáneas asociadas a enfermedades crónicas subyacentes como Tuberculosis, VIH, Diabetes Mellitus, cardiopatías, entre otras, se deberá realizar una adecuada y razonable compensación a fin de obtener repuesta terapéutica eficaz; asimismo, se deberán intensificar las precauciones y vigilancia al administrar los antileishmaniásicos. 41
Leishmaniosis cutánea en niños, adolescentes y adultos
Como primera línea de tratamiento se administra un antimonial pentavalente tipo estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumine en dosis de 20 miligramos de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / día, durante un ciclo de veinte (20) días consecutivos. La dosis diaria  máxima no excederá los  1250  miligramos de antimonio pentavalente. Deberá administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por vía intravenosa, diluido en suero fisiológico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente podrá utilizarse la vía intramuscular, y en este caso sin dilución adicional. Si se presentara fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo del mismo, se repite el esquema de antimonial pentavalente por un segundo ciclo en dosis similares, también por 20 días. De persistir el fracaso luego de dos meses más al término del segundo ciclo terapéutico, se pasa al siguiente esquema. 17, 41, 43
Como segunda línea de tratamiento se administrará Anfotericin-B en dosis de 0.5 mg a 1.0 mg /Kg /día hasta acumular una dosis máxima de 1.5 a 2.0 gramos por el período de tratamiento. 1-3, 41, 43, 44
Leishmaniosis mucocutánea en niños, adolescentes y adultos
Se administra un antimonial pentavalente tipo estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumine en dosis de 20 miligramos de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / día, durante un período de treinta (30) días consecutivos. La dosis diaria máxima no excederá los 1250 miligramos de antimonio pentavalente.  Deberá administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por vía intravenosa, diluido en suero fisiológico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente podrá utilizarse la vía intramuscular, en este caso sin dilución adicional. En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses de haber completado el primer ciclo de tratamiento con antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda línea. 1, 2, 17, 41, 43
Como tratamiento alternativo de segunda línea se administrará Anfotericin-B, dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ día. Como dosis máxima diaria 50 mg. Se administrará hasta acumular una dosis máxima de 1.5 a 2.0 gramos por el período de tratamiento. 41, 43, 44

Cuadro 4. Alternativas para tratamiento de la Leishmaniosis.

Tratamiento farmacológico y no farmacológico

Tópico

           Paromomicina

           Imiquimod

           Cefadroxilo (coinfecciones piógenas)

Intralesional

           Antimoniales pentavalentes: antimoniato de meglumina,

           estibogluconato de sodio

Sistémico

           1.ª línea: antimoniales pentavalentes

           2.ª línea: anfotericin B, pentamidina

           3.ª línea: imidazólicos: alopurinol, ketoconazol, itraconazol

Cirugía

           Biopsia-extirpación de lesiones pequeñas

Terapéutica física

           Termoterapia

           Crioterapia: nieve carbónica, óxido nitroso, nitrógeno Líquido

           Electroterapia.

Fuente: Domingo García-Almagro. Leishmaniosis cutánea. 17

Los grandes inconvenientes de la medicación con los principales antileishmaniásicos son la escasez y altos costos de los mismos, la elevada toxicidad y sobre todo las grandes diferencias en la respuesta individual.  El sistema de salud peruano a través del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles, Control de la Malaria y otras Enfermedades Metaxénicas (PCMOEM), norma la administración gratuita de los antimoniales pentavalentes de forma parenteral durante 10 días o tópicamente de acuerdo al Protocolo, sin embargo, el Programa no contempla la posibilidad de fármaco-resistencia, de recidiva o recurrencia de la enfermedad o el uso de agentes de segunda o tercera línea en estos casos, al parecer justamente por el elevado costo de estos. 45
Existen otras alternativas terapéuticas como la Paramicina y el Imiquimod, con resultados favorables en investigaciones. No están incluidas en el protocolo de tratamiento del sistema de salud peruano la existencia o no de estos medicamentos. Nuestro medio escapa de los límites de esta revisión (ver cuadro 4). 46-48
La termoterapia mediante agua a 39-41 °C en bañera circulante, la radiación infrarroja y el uso de ultrasonidos para producir hipotermia local, se han utilizado con éxito aparente, pero hasta el momento no existen datos de estudios controlados y de evolución a largo plazo, además está fuera del alcance del sistema de salud peruano. La crioterapia con nieve carbónica ha dejado paso a la aplicación de óxido nitroso (NO2) y posteriormente de nitrógeno líquido con buenos resultados, en algunos estudios no controlados. En una serie de 600 pacientes de Arabia Saudí, tratados con NO2, la tasa de curación fue sólo del 30 %. Por otra parte, la crioterapia produce con frecuencia hipo-pigmentación persistente en estos casos. Sharquie et al, han utilizado recientemente electroterapia mediante electro estimulación directa de las lesiones, con buenos resultados, ninguno de ellos se  ha aplicado en América. 48-52
En América Latina, el 60 % de los casos con enfermedad cutánea recurren a la aplicación de remedios tradicionales como alternativa de cura, lo que ha conducido a la investigación científica de numerosos principios activos naturales para este fin, como el aceite esencial de Chenopodium ambrosoides, actualmente en estudio por un grupo de trabajo en el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri (IPK), La Habana, Cuba, institución colaboradora de la OPS/OMS, a pesar de no ser endémica esta región. 53

9 – Los Datos Epidemiológicos

En el Perú, la Leishmaniosis es endémica y constituye un grave problema de salud pública. La incidencia anual de todas las manifestaciones clínicas de Leishmaniosis cutánea aumentó de 7,6 por 100 000 a 24,7 por 100 000, entre 1979 y 1989, según el Ministerio de Salud. Las formas cutáneo andina y la mucocutánea o selvática, son endémicas en 13 departamentos del Perú: Ancash, Ucayali, Junín, Loreto, San Martín, La Libertad, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huánuco, Cerro de Pasco y Madre de Dios; primariamente en los Andes y en la Amazonía. La población en riesgo es aproximadamente de 1 200 000  de personas. 11, 54, 55
La frecuencia es mayor en los adolescentes y adultos jóvenes. La forma cutánea andina afecta predominantemente a los menores de 15 años, en especial a los niños menores de 5 años, y la forma mucocutánea, al grupo mayor de 15 años. La Leishmaniosis es considerada como una enfermedad ocupacional en las personas que se trasladan por motivo de trabajo a las áreas endémicas. 55
En las áreas de transmisión de la forma cutánea andina hay una rápida incorporación de menores de 15 años a actividades de desbroce y preparación del terreno de cultivo, y a la transmisión intradomiciliaria y peridomiciliaria. La transmisión de la forma mucocutánea se relaciona con la migración intermitente y la colonización de áreas poco exploradas de la Selva Alta y Baja, asociadas a actividades de extracción y explotación de oro, petróleo, madera y construcción de carreteras. 55
En el año 2003 fueron reportados oficialmente 6 318 casos de Leishmaniosis cutánea en el Perú, la mayoría procedía de Ancash, seguida por Cusco, Madre de Dios y La Libertad, y 327 casos de Leishmaniosis mucocutánea, en su mayoría del Cusco, seguida de Huánuco y Loreto. La tasa de incidencia acumulada nacional era de 23,62 por 100 000 habitantes, para la Leishmaniosis cutánea, y de 1,22 por 100 000 habitantes, para la mucocutánea. Sin embargo, ya para el año 2007 se reportó una tasa de morbilidad nacional de 35.5 por 100 000 habitantes, reportándose en la región La Libertad  914 casos con una tasa de 59.4 por 100 000 habitantes. 56, 57
En La Libertad, los datos del 2003 precisan que 35 distritos reportaron 408 casos con una morbilidad acumulada de 26.5 x 100 000 hab., de los cuales uno de ellos se encuentra en alto riesgo; el distrito de La Cuesta (provincia de Otuzco) que registra la mayor morbilidad (19.46 x 1 000 hab.) El grupo de edad más afectado es el de varones con el 58% del total de casos, esto puede deberse a las labores agrícolas y minerales que ejercen los hombres y los obliga a adentrarse en los nichos. 58, 59

10 – Los Factores de Riesgo

Existen diversos factores, que están actualmente en discusión, dependientes tanto del comportamiento humano como de los cambios medioambientales, que pueden incidir en la presencia de casos de las enfermedades parasitarias donde hasta hace poco estaban ausentes o con baja incidencia. Entre los factores dependientes del comportamiento humano se puede citar la migración, la deforestación, la construcción de carreteras, la existencia de conflictos, los cambios económicos, el desarrollo comercial, la modificación del comportamiento humano, etc. Entre los cambios medioambientales, producidos en ocasiones como consecuencia de la actividad humana, destaca el cambio climático con un incremento de la temperatura. Otros factores medioambientales que pueden influir son la vegetación, la precipitación y la humedad, el tipo de suelo y su grado de absorción de agua, el tipo, cantidad y pH del agua, etc. 60
Costa y col. en el año 2005 encontraron asociación de esta afección con viviendas en condiciones inadecuadas para ser habitadas, tales como: sistemas de cloacas y disposición de excretas deficientes y sin la recolección adecuada de basura. Es así que la condición socioeconómica baja se señala como un factor de riesgo. El uso de prendas cortas, en el día y al dormir. 61-63
Otro factor de riesgo es el antecedente de haber convivido con individuos que hayan padecido la enfermedad anteriormente, incluso se ha descrito que los niños llegan a tener un riesgo tres veces mayor de adquirir la infección en estas condiciones. 64, 65

11 – El Enfoque Preventivo

Las acciones de prevención deben estar dirigidas a la educación de la población que la lleven a reducir los factores de riesgo, por tanto, la educación sobre el control y erradicación del probable reservorio del parásito, así como de su vector propagador serían la principal acción a tomar. Sin embargo, las medidas preventivas y estrategias de control de la Leishmaniosis hasta el momento han estado principalmente enfocadas al tratamiento de la enfermedad, más que a la eliminación del insecto o la reducción del contacto entre el hospedero vertebrado y el vector, esto quizá se deba a que las estrategias disponibles son muy costosas. 66
A pesar de los múltiples intentos realizados en la búsqueda de un inmunógeno eficaz contra esta parasitosis, no existen vacunas disponibles para ninguna de las formas de la enfermedad, aunque al parecer esta podría constituir la solución del problema. Es posible que el completamiento del estudio del genoma del parásito y su vector, pudiera conducir a una nueva estrategia que tome ventaja del progreso actual en la biología molecular, la inmunología y la posgenómica.
Las actuales técnicas de transferencia genética prometen una línea de actuación extraordinariamente interesante y ecológicamente “limpia”: la creación de mosquitos transgénicos en los que se introducen genes capaces de hacer resistente a la infección al propio vector con el propósito de inducir la destrucción del parásito en su tubo digestivo. El desplazamiento de la naturaleza de artrópodos transmisores por otros inocuos, probablemente supondrá una revolución en el control, no sólo de la leishmaniosis, sino de la malaria, dengue, fiebre amarilla y otras numerosas enfermedades parasitarias y virales transmitidas por este mecanismo. 17

CONCLUSIONES

Las formas clínicas de LTA presentes en el Perú son la Leishmaniosis Andina Cutánea (Uta), la Leishmaniosis Andina Cutáneo-mucosa, la Leishmaniosis Selvática Cutánea y La Leishmaniosis Selvática Cutáneo-mucosa (Espundia).
Existe una elevada prevalencia de la forma cutánea en la región La Libertad,  llamada  Uta  por los pobladores y  producida por el parásito Leishmania peruviana, transmitida por el díptero hematófago Lutzomyia peruensis que afecta a casi la mitad de los distritos que constituyen la región.
La variedad clínica más frecuente de la Uta es la ulcerosa y ulcero-costrosa caracterizada por su forma redondeada, indolora, con bordes bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que recuerda la imagen de un cráter.
Entre los medicamentos de primera línea se encuentran los Antimoniales Pentavalentes (Glucantime® y Pentostam®) que pueden administrarse de forma intra-lesional o de forma sistémica; la evolución del tratamiento es de gran variabilidad.
La Uta está íntimamente relacionada con la pobreza y una inadecuada atención por parte del sistema de salud. Entre los principales factores de riesgo se encuentran los cambios medioambientales y el alto nivel de desconocimiento de las medidas de salubridad por parte de los pobladores.

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ANEXOS
Fig. 1. Representaciones antropomorfas de la Leishmaniosis.
LeishmaniosisMoche

A
B
C
(A) Poblador Moche en sus huaco retrato, Huaco Museum of America, Madrid.
(B) Poblador Moche, Región La Libertad-Perú.
(C) Pieza Moche del Museo Etnográfico de Berlín.

Fuente: Página Web de la Organización Mundial de la Salud


Fig. 2. Parásito Leishmania, forma Promastigota.

01

Fuente: Hall BF, Gramiccia M, Gradoni L, et al.

 

Fig. 3. Vector y probable reservorio (roedor) de Leishmania.

a07

Fuente: Página Web - Organización Mundial de la Salud.

 

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