.
SECCIONES
.
SOBRE PUBLICACIÓN
Normas de Publicación
Colectivo Editorial
Sisteme Editorial
.
FRASE CÉLEBRE
. Todo lo que es hermoso tiene su instante y pasa.
Luis Cernuda

. El amor no mira con los ojos, sino con el alma.
William Shakespeare

.

PRESENTACIÓN DE UN PACIENTE

A PROPÓSITO DE UN CASO CON PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO

Hospital Universitario DR. Carlos J. Finlay
Ciudad de la Habana Cuba

Autor:
Wilfredo Ernesto Santiesteban Pupo 1

Tutores:
Dr. Roberto Manuel Valdés Torres 2
Dr. Juan Antonio Puentes Casanova 3
 
1 Alumno de Quinto año de Medicina Militar. Alumno Ayudante de Cirugía General del Hospital Militar Central «Dr. Carlos J. Finlay». La Habana, Cuba.
2 Residente de Cirugía General. Especialista I Grado MGI. Máster en Medicina Bioenergética y Natural. Hospital Militar Central «Dr. Carlos J. Finlay». La Habana, Cuba.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Militar Central «Dr. Carlos J. Finlay». La Habana, Cuba.

INTRODUCCIÓN
El pseudoquiste pancreático es una colección de fluido rico en amilasas, localizado adyacente al páncreas, recubierto por una pared no epitelizada que se produce como resultado de una pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, traumatismo pancreático u obstrucción del conducto pancreático, con una incidencia que oscila entre  un 1,6 al 69% dependiendo de los métodos utilizados en su diagnóstico, y constituye más del 75% de las lesiones quísticas del páncreas.1,2
Suelen ser únicos en el 90% de los casos pero también hay formas múltiples, frecuentemente tras pancreatitis de origen enólico. Se localizan habitualmente en las zonas adyacentes al páncreas, pero también se han reportado localizaciones inusuales en: cuello, mediastino, pelvis y escroto. Su tamaño varía entre 1-2 cm y 30 cm; se consideran grandes cuando son mayores de 4-5 cm. Su volumen oscila entre 50 y 6.000 ml.3
La clínica depende en parte de la localización y del tamaño del pseudoquiste, estos pueden ser desde asintomático, originar molestias en forma de dolor epigástrico o dolor irradiado en cinturón, náuseas, vómitos y pérdida del apetito, hasta constituir un verdadero síndrome tumoral capaz de provocar compresión de órganos vecinos (estómago,  duodeno, colon, vía biliar) y originar una clínica de obstrucción de víscera hueca con vómitos, distensión abdominal o ictericia. El diagnóstico obliga a hacer un seguimiento clínico y por procedimientos de imagen (ecografía abdominal) a estos pacientes.
En ausencia de complicaciones, la conducta inicial ante un pseudoquiste de páncreas es expectante hasta al menos transcurridas 6 semanas desde el diagnóstico, ya que los de menos de 4 cm de diámetro en un 90%, resuelven espontáneamente.4
La intervención quirúrgica, el drenaje del pseudoquiste a través de la anastomosis con un órgano de vecindad (cistogastrostomía o cistoduodenostomía) previa biopsia, está indicada en aquellos casos en que existe una relación entre el aumento de tamaño y el empeoramiento de la clínica, o  se presenta alguna complicación.

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
Paciente masculino de 52 años, de la raza blanca, con antecedentes de pancreatitis agudas por lo que había sido hospitalizado en varias ocasiones, que acudió a nuestro centro por presentar aumento de volumen del abdomen, que toma el epigastrio, y dolor, fundamentalmente a la ingestión de alimentos, acompañado de vómitos en reiteradas ocasiones. En el examen físico se detectó una tumoración de  + 20 cm, de consistencia blanda, bordes que no se definían, que ocupaba todo el hemiabdomen superior.
Se realizaron estudios humorales, imagenológicos y citológicos.
- Tomografía axial computadorizada: Informó la presencia de una extensa lesión hipodensa 10-22UH generalizada en todo el abdomen superior y región lateral izquierda del abdomen, que desplazaba estómago, asas intestinales, así como el riñón izquierdo.
-Amilasa sérica: 568 u/l
- Fosfatasa alcalina: 312 u/l
- Glicemia: 7.4 mmol/l
- Proteínas totales: 75 g/l
- Hb: 13.0 g/l
- Leucograma: 11.0x109
                     Poli:76                                                                                                                                                           
                     Leuco:23
                     Mono:00
                     Eos:01
El paciente se sometió a intervención quirúrgica el 26 de mayo del 2007. Se realizó una incisión media supra e infra umbilical y se encontró gran pseudoquiste con proyección inframesocólica que se extendía por el retroperitoneo hacia fosa ilíaca izquierda, región donde se puncionó y se extrajeron 11 litros de contenido para realizar una derivación interna en Y de Roux, en un plano (cistoyeyunostomía y yeyuno-yeyunostomía). También se practicó colecistectomía y se procedió al cierre por planos.
El paciente evolucionó de forma satisfactoria y egresó a los 7 días posoperatorios. El estudio anatomopatológico informó colecistitis crónica litiásica y fragmento de asa yeyunal (como fragmento de la pared del pseudoquiste pancreático).
Se realizó seguimiento posoperatorio durante 2 años y el paciente no presentó recidivas.

DISCUSIÓN
El pseudoquiste pancreático es una colección de jugo pancreático, bien delimitado por una pared de tejido de granulación o fibrótico 1. Nuestro caso tenía el antecedente de haber presentado episodio de pancreatitis agudas, que con la introducción de las nuevas técnicas de imagen (ecografía, TAC) se ha visto que se desarrollan hasta en el 5%-8% de los episodios de pancreatitis aguda2, pudiendo pasar inicialmente inadvertidos y manifestarse posteriormente durante el seguimiento del paciente. 3,4
El motivo de consulta del paciente estudiado fue el aumento de volumen del abdomen, con dolor, y vómitos ocasionales, detectándosele la existencia de una tumoración palpable en el abdomen, que constituyen las manifestaciones clínicas más frecuentes en el pseudoquiste pancreático, además de las manifestaciones por compresión visceral manifiestas según el tamaño que pueden alcanzar, presentes en nuestro paciente. 3, 5,6
El diagnóstico de este caso se realizó mediante la TAC que  permitió localizar la masa  y nos dio una exacta información sobre la localización y la relación del mismo con  las estructuras de vecindad. La tomografía axial computarizada constituye uno de los principales estudios imagenológicos para su diagnóstico. 2 ,7, 8
La conducta estuvo encaminada de acuerdo con las características y el período de evolución del pseudoquiste 5,9,10,11 pudiendo ser expectante en ocasiones. El tratamiento quirúrgico constituye una de las modalidades de tratamiento específico para esta entidad 4,5 y fue el que se le practicó a nuestro paciente, a quien se le realizó un drenaje interno como se había indicado (no estaba complicado), pero a pesar de no haber alcanzado aún las semanas de evolución, sin embargo presentaba ya una pared de cierta consistencia.  12,13 La modalidad de drenaje interno usada fue la Quistoyeyunostomía o Cistoyeyunostomía (en la que se utiliza una asa de yeyuno desfuncionalizada) en Y de Roux 14  que es la más empleada y que permite más posibilidades, pues facilita el tratamiento simultáneo de la enfermedad de base o afección asociada (derivación biliar, pancreática), y se logra un buen drenaje de los Pseudoquistes (PS) grandes, además de facilitar el  drenaje de los PS múltiples o multiloculados 3. Los porcentajes globales de morbi-mortalidad para estos procedimientos son de un 1% de mortalidad y un 7% de complicaciones.15
El diagnóstico de un pseudoquiste pancreático obliga a hacer un seguimiento clínico y por procedimientos de imagen (ecografía abdominal) a estos pacientes, ya que aunque es considerado como uno de los tratamientos específicos para esta entidad,  el drenaje quirúrgico del pseudoquiste tiene una morbilidad de casi el 15% con una mortalidad de menos del 5% y tiene el inconveniente de tener un 10% de recurrencias tras cirugía. (16)

BIBLIOGRAFíA
1. Bradley EL III: A clinically based clasification system for acute pancreatitis. Arch Syurg 1993; 128: 586-90.
2. Arenas JL, Bujanda L. Pancreatitis aguda. Rev Esp Enf Digest 1996; 12: 851-64.
3. Azpiroz V, Puig V: Quistes pancreáticos, Pseudoquiste, Absceso y fístula peritoneal o pleural. En: Vilardell F eds. Enfermedades Digestivas. 2.ª ed. Aula Medica, 1998(2): 1507-1515.
4. Pérez M: Manejo del pseudoquiste pancreático: ¿por qué vía y mediante que técnica drenarlo? En: Domínguez E, Iglesias J. Eds. Pancreatitis Crónica. Congrega 2001: 223-230.
5. Godil A, Chen YK: Endoscopic Management of Benign Pancreatic Disease. Pancreas 2000; 20: 1-13.
6. Baron TH, Morgan DE: The Diagnosis and Management of Fluid Collections Associated with Pancreatitis American Journal of Medicine 1997; 102: 555-563.
7. Donovan PJ, Sanders RC, Siegelman SS: Collections of fluid after pancreatitis: evaluation of computed tomography and ultrasonography. Radiol Clin North Am 1982; 20: 653.
8. Mittelstaedt CA: Pancreas. En Mittelstaedt CA. Ecografía abdominal. Barcelona, 1991: 163-220.
9. Bradley EL, Clements JL, González AC: The natural history de pancreatic pesudocyst. A unified concept of management. Am J Surg 1979; 137: 135-141.
10. Vitas GJ, Sarr MG: Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery 1992; 111: 123-130.
11. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron JL: The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 411-417.
12. Boix J: Pseudoquiste pancreático. Gastroenterología Integrada 2000; 1: 341-350.
13. Lam AY, Kracke SE: Octreotide in the treatment of pancreatic pseudocysts. J Pharm Technol 1996; 12: 165-68.
14. Banks PA: Acute and chronic pancreatitis. En: Feldman M y cols. (eds.). Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and liver disease, 6ª ed. Filadelfia: WB Saunders, 1998(1); 809-62.
15. Magyar A, Flautner L, Tihanyi TF, Pulay I: Surgical drainage of pancreatic pseudocysts: results of 1,069 internal drainage. Procedures Br J Surg 1997; 84(2s): 131.
16.Adler J, Barkin JS. Gastroenterology Clinics of North America. En: Disorders of the Pancreas. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1990. p. 863-71.

ANEXOS

 Fig. 1: Paciente minutos antes de la intervención quirúrgica, obsérvese el aumento de volumen del abdomen.

2


Fig. 2: Drenaje del pseudoquiste pancreático luego de puncionado por un trócar # 18.
3
                      

    

Fig. 3: Creando apertura en la pared del pseudoquiste para realizar anastomosis.

5

 

 

Fig. 4: Cantidad de líquido extraído del pseudoquiste (11 litros).   
7

                      

  

Fig.5: Cistoyeyunostomía en Y de Roux.

8

Copyright 2000-2010, Revista 16 de Abril
Revista Científico Estudiantil de las Ciencias Médicas de Cuba
Fecha de última actualización: 17 de abril de 2011
Webmaster: Carlos Vázquez Ortiz
Los contenidos de este sitio están dirigidos fundamentalmente a estudiantes y profesionales de la salud