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ARTÍCULO DE REVISIÓN

CUERPO EXTRAÑO EN EL APARATO RESPIRATORIO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Dr. SALVADOR ALLENDE
Departamento de Cirugía General

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

Autor:
Sandra Hernández Gutiérrez*
Yandy Mariño Navarrete**
Yelene Ajete Ramos*

Tutora:
Dr. Radame I. Adefna Pérez ***
Dr. Pedro Ferreiro ****

*Estudiante de 6to año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General.
**Estudiante de 6to año de Medicina. Alumno Ayudante de Anestesiología y Reanimación.
*** Especialista de 2do Grado en Cirugía General.

RESUMEN
El cuerpo extraño en las vías respiratorias es una entidad poco frecuente en los pacientes adultos, no así en los infantes. Sin embargo resulta de vital importancia su estudio por la morbilidad y la mortalidad elevadas a las que se encuentra asociada. Se realizo una revisión sobre el tema consultando once bibliografías; de forma general se describieron las características del cuerpo extraño en las vías respiratorias y, específicamente, se enunciaron los principales cuerpos extraños hallados en el árbol respiratorio, las manifestaciones clínicas de la entidad, las complicaciones más frecuentes asociadas y se presentaron las pautas de tratamiento utilizadas. El cuadro clínico que acompaña a la enfermedad está constituido fundamentalmente por tos, disnea, cianosis, quejido inspiratorio y fiebre, asociado esto a la alta incidencia de atelectasia y neumonía como complicaciones. El tratamiento es muy versátil, no obstante, es esencial la profilaxis y una vez instaurado el proceso, extraer el cuerpo extraño lo antes posible.
Palabras clave: Cuerpo extraño, intrapulmonar, complicaciones, conducta

INTRODUCCIÓN
Aproximadamente el 60 % de los cuerpos extraños (CE) accidentales se dirigen al sistema digestivo, sobre todo al esófago, y el resto a las vías aéreas. Entre el 80 % y el 90 % de los CE en la vía aérea se localizan en los bronquios, donde pueden producir menos síntomas agudos y persistir más tiempo; con menos frecuencia (2%-12%) van a la laringe y a la tráquea (7%-8%), donde originan cuadros clínicos más agudos y graves.1 Pueden entrar al organismo mediante inhalación, aspiración, ingestión y a través de un trauma penetrante.2, 3
El campo pulmonar derecho es el que más se afecta –sólo en el 12% de los casos existe afectación bilateral. Esta localización es muy importante pues, junto con la fragmentación de los CE vegetales, es un factor de CE residual.1
La presencia de cuerpo extraño en el parénquima pulmonar es una de las principales causas de afecciones crónicas de este órgano, y rara vez se toma en cuenta en el momento de establecer el diagnóstico etiológico de opacidades en las radiografías de tórax.4
Los CE en laringe y árbol respiratorio son generalmente producidos por inhalación accidental. Los niños, especialmente entre 1-3 años, son más vulnerables. Esto se debe a sus hábitos de introducir en sus bocas cualquier cosa que quepa; también están su inhabilidad para masticar bien los alimentos, el inadecuado control de la deglución y el hábito de llorar, jugar y gritar mientras comen.5 Últimamente se ha hecho frecuente el hallazgo de cuerpos extraños intrapulmonares (CEI) en ciertos subgrupos de la población adulta. En estos subgrupos se encuentran los pacientes con retardo mental, sicosis, antecedentes de uso de drogas por vía endovenosa, alcoholismo y enfermedades neurológicas que reducen el nivel de conciencia o traen consigo defectos al deglutir.2 Muchos de los CEI son expulsados mediante la tos y luego deglutidos.6
El pulmón tolera los objetos inorgánicos (metálicos y plásticos) mucho mejor de lo que lo hace con los orgánicos (tela, fragmentos de hueso, espinas de pescado, etc.).7 Una amplia variedad de cuerpos extraños ha sido hallada en el aparato respiratorio, entre ellos se encuentran agujas (Figura 1), anillos, alfileres (Figura 2), termómetros, pedacitos de juguetes plásticos o metálicos, lápices, dientes, vegetales, fragmentos de huesos, espinas de pescado, maní, entre otros.2
Los cuerpos extraños metálicos de forma puntiaguda como agujas y alfileres necesitan ser extraídos lo antes posible, dado el alto índice de complicaciones que traen asociadas. Se han reportado casos de cuerpos extraños intratorácicos de diferentes tipos de metal. La migración intratorácica de artículos ortopédicos de fijación –mayormente procedentes de la articulación del hombro-, monedas (Figura 3), alfileres imperdibles y agujas, son los casos más reportados en la literatura sobre cuerpos extraños metálicos.5

OBJETIVOS
General
Describir las características de la presencia de un cuerpo extraño en las vías respiratorias.
Específicos
- Enunciar los principales cuerpos extraños hallados en el árbol respiratorio y las manifestaciones clínicas de la entidad.
- Exponer las complicaciones más frecuentes asociadas y las pautas de tratamiento utilizadas.

DESARROLLO
Cuadro Clínico

  • Episodios de tos que pueden ser intermitentes o constantes, seca o productiva, aguda o crónica. 1-8
  • Dificultad respiratoria
  • Pérdida del conocimiento
  • Dolor torácico (puede ser ligero a severo)8
  • Expulsión de esputos purulentos
  • Disnea
  • Astenia
  • Adinamia
  • Cortos períodos de apnea
  • Hemoptisis
  • Murmullo vesicular disminuido
  • Fiebre
  • Estertores
  • Neumonías o bronconeumonías a repetición 1, 4
  • Cianosis
  • Estridor inspiratorio, entre otras

Las partículas inorgánicas, como plásticos y metales pequeños, producen poca reacción inflamatoria local; existe una rápida adaptación de la mucosa del árbol respiratorio al cuerpo extraño, y pueden persistir por períodos prolongados. Las partículas vegetales, por el contrario, producen una rápida reacción inflamatoria local, con fiebre, toxicidad y formación de abscesos; como tienden a fragmentarse, se dificulta su extracción y producen cuerpos extraños residuales.1
En los bronquios, el CE puede producir menos síntomas agudos y persistir más tiempo, producir mecanismo de válvula, obstruir el ingreso o la salida del aire, y presentarse con disnea leve, dolor torácico, neumotórax, neumonías y atelectasias distales.1
A veces se confunden las reacciones del organismo a cuerpo extraño en el pulmón con diferentes tipos de cáncer o neoplasias, sobre todo cuando se trata de CE de larga evolución y con manifestaciones clínicas semejantes a las de dichas afecciones.9
Cuando un CE se aloja en el parénquima pulmonar, se produce una reacción inflamatoria local (neumonía) y bronquiectasia post obstructiva.4
Ante la presencia de CE se produce la reacción inflamatoria, hay edema de la mucosa que lo rodea y posteriormente hay bloqueo de la entrada de aire. La estadía prolongada de objetos metálicos (hierro y acero) inhibe, mediante ionización, la actividad bacteriana y la oxidación origina daños en la mucosa. Además, con la oxidación tienden a desintegrarse, fragmentarse y migrar hasta los bronquiolos periféricos.4
Luego del período inicial de respuesta del organismo, y en ausencia de complicaciones, los objetos metálicos pequeños tienden a permanecer asintomáticos por tiempo indefinido. Algunos de ellos pueden migrar y causar afecciones pericárdicas, cardiacas o en otros órganos.1
Los cuerpos extraños metálicos intrapulmonares son frecuentemente inocuos, especialmente en los periodos avanzados (tres meses o más después del traumatismo). Estos cuerpos extraños pueden estar acompañados de poca o ninguna cicatrización pleural o pulmonar y, aun cuando están muy próximos a un bronquio, frecuentemente no causan ningún síntoma pulmonar. Materias orgánicas (especialmente fragmentos de huesos) que penetren el pulmón con el cuerpo extraño metálico durante el traumatismo, aparentemente pueden ser causa de mucho mas daño que el cuerpo extraño mismo. 7
Los CE metálicos cuando son grandes y obstruyen (ya sea originalmente o cuando adquieren mayor tamaño por la corrosión) provocan inflamación local e irritación de la mucosa. Exceptuando los objetos de oro o cubiertos por él, y algunas aleaciones de  metales ferrosos y no ferrosos, se oxidan y dañan el tejido.6
Pueden migrar hasta los bronquiolos periféricos, introducirse en el parénquima, perforar la pleura visceral o ser expulsados mediante la tos y deglutidos luego. Cuando no están impactados, pueden migrar de un lugar a otro, incluso de un pulmón a otro, por lo cual se debe realizar un buen examen físico e imagenológico.6
Diagnóstico
Generalmente llegan al pulmón luego de un episodio traumático, y el diagnóstico se debe hacer basado en los antecedentes personales y el examen físico.2 Hay un alto grado de sospecha ante todo caso de dificultad respiratoria que se inicie abruptamente durante o después de comer.1

  • El diagnóstico de objetos metálicos intratorácicos se basa mayormente en los antecedentes personales, la presencia de cicatrices, el examen físico. La presencia de cicatrices en el tórax favorece la sospecha de CEI, pero la ausencia de ellas no excluye la posibilidad de que estos existan.9
  • Radiografía en vistas anteroposterior y lateral.3 Los objetos de madera son los más difíciles de diagnosticar mediante radiografías, debido a la baja densidad de su composición química, la cual es menos densa en el inicio de la reacción que los tejidos blandos, y con el tiempo adquiere la misa densidad.4
  • Cuando no se logra hallar el objeto, existen ciertos signos que sugieren su presencia, como enfisema (en los casos de larga evolución), atelectasias, desviación del mediastino, neumonías a repetición.10 La comparación de vistas en inspiración y espiración facilitan la detección de signos de atrapamiento de aire. Los objetos metálicos son fácilmente identificables mediante RX (Figuras 2 y 4), sin embargo la mayoría de los CE no debido a que no son radiopacos y los más comunes son de madera o vegetales. 2
  • Tomografía Axial Computarizada (TAC). Es importante para determinar la localización exacta del objeto, ya sea dentro del árbol traqueobronquial o intraparenquimatoso. Algunas afecciones pueden simular signos de presencia de CEI, como neoplasias, enfermedades granulomatosas, tapón mucoso y estenosis bronquial. 3, 6, 10
  • Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Es usada fundamentalmente cuando se sospecha la presencia de maní (pues este presenta una intensidad característica por su contenido de grasa) u otros tipos de materias orgánicas que no sean visibles mediante la TAC y sí con la RMN.  1, 2, 10, 11
  • Broncoscopía. Ante la sospecha de cuerpo extraño en vías respiratorias se debe realizar lo antes posible este proceder. Son utilizados el broncoscopio rígido y el flexible, siendo este último más aplicable dadas sus características. 1, 11

Los CEI metálicos se clasifican de acuerdo a varios parámetros, estos son

    1. Número de cuerpos extraños opacos  
    2. Tamaño  
    3. Forma  
    4. Posición  

    5. Cambios en las estructuras adyacentes (no necesariamente presentes):

    • Pleura y pulmón
    • Diafragma
    • Pared torácica (huesos y partes blandas)
    • Mediastino
    • Corazón y pericardio
     
    6. Movimiento: especialmente de aquellos objetos que estén muy cercanos a estructuras vasculares o corazón.  
    7. Otros cuerpos extraños: áreas adyacentes como el cuello, hombros y abdomen deben ser revisadas. 7  

 

 

 

 

 

 

Complicaciones
Los objetos causan daños en la mayoría de los tejidos y órganos cervicales y torácicos, tales como taponamiento pericárdico, arritmias, pericarditis, pseudoaneurismas, fístulas aortopulmonares, neumotórax, hemoptisis, mediastinitis, adhesiones pleurales, empiemas, neumonías (Figura 3), entre otras. 5
Complicaciones tardías:

  1. Migración y desintegración del objeto
  2. Erosión de vasos sanguíneos
  3. Recurrencia de infecciones
  4. Desarrollo de hernias (frénicas y mediastinales)
  5. Irritación pleural
  6. Irritación del nervio frénico
  7. Neumonías a repetición 7
  8. Bronquiectasia
  9. Estenosis Bronquial 2
  10. Absceso de pulmón 11

Conducta
El tratamiento de elección, después de una alta sospecha clínica y radiológica dentro del árbol traqueobronquial, consiste en realizar laringoscopia o broncoscopía, en condiciones de máxima seguridad y con trauma mínimo.1
Tradicionalmente se ha empleado la toracotomía para localizar y extraer estos objetos dentro del parénquima pulmonar, pero recientemente se utiliza la toracoscopía con ese fin. En la actualidad se preconiza el uso de videotoracoscopía asistida, la cual resulta más cómoda y eficaz en la mayoría de los casos. Estos avances proporcionan incisiones más pequeñas, menos dolor posoperatorio, menor estadía intrahospitalaria luego de la cirugía, reducción de las complicaciones pulmonares posoperatorias, y son estéticamente más aceptadas.5

CONCLUSIONES
El cuerpo extraño, a pesar de no ser una entidad muy frecuente, se debe tener en cuenta ante un paciente con un episodio brusco de tos, disnea y estridor laríngeo, o cuando se presentan neumonías a repetición. El diagnóstico es clínico e imagenológico, aunque este último no siempre puede establecerse. El tratamiento debe ser lo menos invasivo posible, siendo de elección la broncoscopía y la videotoracoscopía asistida.

BIBLIOGRAFIA

  1. Leal Mursulí A, Castellanos González JA, Ramos Díaz N, Adefna Pérez R, Riano Arencibia MA, González Alejo AJ. Cuerpo extraño intrapulmonar:presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Cubana Cir 2009; 48(1)
  2. KAVANAGH PV, MASON AC, MULLER AL. Thoracic Foreign Bodies in Adults. Clinical Radiology 1999; 54: 353–360
  3. Debasis DA, Rana SS, Singh J, Singh H, Mehta S, Balamurali S. Unusual Intrapulmonary And Intramyocardial Foreign Body: A Case Report. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2007; 9(1)
  4. Spouge AR, Weisbrod GL, Herman SL, Chamberlain DL. Wooden Foreign Body in the Lung Parenchyma. American Roentgen Ray Society 1990;154:999-1001
  5. Nandini D, Oak SN. Metallic foreign body in the lung: a case report. Journal of Pediatric Surgery 2007;42:1282– 1283
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  7. GARLAND LH. Intrathoracic Metallic Foreign Body. American College of Chest Physicians 1945
  8. Marillo Selva JA, Cuerpos extraños en Pulmones y Bronquios. REV. MED. HONDÜR. 1975; 43
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  10. Lederman HM. Airway Foreign Body Imaging
  11. Cos J, Diaz Fuentes G, Sy E, Menon L. Foreign body presenting as a persistent lung infiltrate. The Internet Journal of Pulmonary Medicine. 2009 11(1)

ANEXOS

Fig. 1 Cuerpo extraño metálico (aguja) en base del pulmón derecho

Fig. 2 Cuerpo extraño metálico (alfiler)
en tráquea

Fig. 3 Presencia de cuerpo extraño metálico (moneda) endotraqueal.

 


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