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CÓMO APRENDER EL PROCESO DIAGNÓSTICO EN MEDICINA   Autor: Dr. Miguel A. Serra Valdés. Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna. MSc.  Profesor Auxiliar. Jefe del Servicio de Medicina del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.

Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.
Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera” de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

El proceso diagnóstico es un elemento central del quehacer clínico, sobre el cual se basan todas las conductas posteriores. Si bien la mayoría de las veces es un proceso intuitivo, hemos revisado algunos de los fundamentos teóricos y elementos concretos que explican la forma que los médicos tienen de hacer diagnósticos. Hemos observado muchas tendencias, esquemas y modelos, todos con cierta utilidad, pero es necesario aprender de una forma uniforme. El Método Clínico es uno solo. El estudiante debe tener muy bien definido las habilidades que se requieren en  la correcta aplicación del método clínico:

El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un «cuadro clínico», destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente. El paciente que entra a nuestra consulta por primera vez, el que llega a urgencia, el que es hospitalizado o se complica estando hospitalizado, todos necesitan un diagnóstico confiable para adoptar conductas terapéuticas concordantes y comunicarle a él y a su familia el pronóstico asociado a la condición diagnosticada. El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de actividades que implica una buena atención médica. Si éste es incorrecto, con mucha probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgo. Pocas veces nos preguntamos qué pasos seguimos para llegar a un diagnóstico correcto; la mayoría de las veces es un proceso intuitivo del cual no explicitamos sus componentes. Al analizar qué elementos lo componen, podemos desglosarlo en las siguientes etapas:
Generación de hipótesis diagnóstica. Durante el encuentro con un paciente constantemente generamos hipótesis diagnósticas. Ellas van a definir el espacio en el cual se enmarcarán las acciones que llevarán al diagnóstico definitivo. Se han descrito diversos métodos mediante los cuales los médicos generan sus hipótesis. Uno de ellos, el más universal recurso de la clínica, es que al observar los elementos o partes –constituidos por los síntomas o signos- el médico se forma intuitivamente una imagen mental de lo que puede estar ocurriendo con el paciente, el todo. Otras veces, sobre todo ante situaciones de urgencia, unos pocos elementos permitirán deducir con rapidez que se trata de un «cuadro grave» como hipótesis diagnóstica, vaga pero muy operativa, ya que permite tomar decisiones rápidas. Un tercer método para generar hipótesis diagnósticas es el de la probabilidad por prevalencia del cuadro. Este método hace referencia a información objetiva y numérica, como es la prevalencia de las enfermedades en la población. Esto permite trabajar con información precisa durante las estimaciones de probabilidad y es uno de los elementos iniciales para la aplicación de la Medicina Basada en Evidencia. Un problema es que lleva implícito que el número de enfermedades que causan un determinado hallazgo es fijo, lo que no considera la aparición de nuevas enfermedades.
Refinamiento de la hipótesis diagnóstica incorporando nueva información. En ella se van recolectando nuevas piezas de información de la historia clínica, examen físico y exámenes adicionales, que van a permitir discriminar entre las distintas hipótesis generadas en la etapa previa. Es importante aclarar que el proceso diagnóstico no es secuencial ni unidireccional, sino que constantemente estaremos evocando nuevas hipótesis y eliminando otras a medida que vamos teniendo más información disponible; pero sí requiere, a nuestro juicio, aprender con sistematicidad. Una forma de recopilar información, mucho más utilizada en etapas tempranas de estudiante, son los exámenes de laboratorio y otros. Uno de los problemas que se pueden ver asociados a esta forma de recolectar información es el costo (desde el punto de vista económico, temporal, falsos positivos). Incluye además los costos de dejar pasar un diagnóstico importante; de tratar a un paciente sano o con una enfermedad distinta con una terapia potencialmente yatrogénica; de riesgos en las investigaciones; de valores y preferencias del paciente, de la aceptación de la familia y la sociedad.
Verificación del diagnóstico. Estos niveles de certeza, tanto para confirmar como para descartar un diagnóstico, guardan estrecha relación con la toma de decisiones. Es el punto en el cual ya no consideramos necesario realizar nuevos exámenes, sino iniciar el manejo concordante con el diagnóstico planteado en lo referido a terapéutica y otras acciones afines. Esta verificación en muchos casos tienen que ver con investigaciones de apoyo al diagnóstico; otras veces con la evolución a la respuesta de la terapéutica escogida.

LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA ACADÉMICA
1.- Diagnóstico Sindrómico o Sindromológico: Una vez identificados los síntomas y signos, con una correcta realización de la historia clínica, se hace necesario el plantear los Síndromes que presenta el enfermo justificando los elementos sintomáticos de cada uno de ellos. A veces en la Semiología tenemos varios síndromes en un enfermo; pero existe alguno que es capaz de contenerlos en sí por lo que es mejor el planteamiento del mismo.  Ejemplo: Un paciente puede ser portador de un Síndrome de Hipertensión Arterial y un Síndrome anémico, sin embargo es portador de un Síndrome de Insuficiencia Renal Crónica y ambos pueden estar en sí dentro de éste último. Los síndromes deben plantearse por orden de mayor a menor importancia o interdependencia para facilitar después la discusión de entidades nosológicas. Es importante no inventar síndromes que no existen en la práctica clínica a través de su historia.
A veces es necesario realizar el diagnóstico diferencial del Síndrome planteado cuando éstos genéricamente engloban subsíndromes que tienen algo en común. Ejemplo: Al plantear un Síndrome de Condensación Inflamatorio en el Sistema Respiratorio se hace necesario expresar que no se trata de un Síndrome de Condensación Tumoral o Atelectásico por tal o más cual elemento, pues ellos todos tienen algo en común dentro del gran Síndrome de Condensación Pulmonar. Igual pudiera tratarse de los Síndromes bronquiales donde existen subsíndromes como el de Asma Bronquial, el de Bronquitis aguda, obstructivo por cuerpos extraños, etc., donde también tienen elementos en común pero tienen elementos de diferenciación.
2.- Diagnóstico Nosológico o positivo de la Entidad Nosológica.  Consiste en la parte final concluyente sobre cuál o cuáles son las patologías que presenta el paciente, justificando cada una de ellas con los elementos clínicos, epidemiológicos y otros que defiendan lo concluido. Existen entidades en la medicina que genéricamente son amplias y abarcadoras de varias posibilidades etiológicas, etiopatogénicas o fisiopatológicas; y hasta existen clasificaciones de las mismas atendiendo a estas cuestiones, como por ejemplo: las Bronconeumonías, las anemias, la Insuficiencia Cardiaca, las infecciones urinarias,  las infecciones del sistema reproductivo, las gastroenteritis, colitis, hepatitis, etc., que obliga pues a realizar un diagnóstico etiológico o etiopatogénico o un diagnóstico fisiopatológico.  Recordemos que el conocimiento de la etiología y fisiopatología de las entidades nosológicas es fundamental para establecer después la estrategia terapéutica.
3.- Diagnóstico Anatómico o Topográfico.  Es preciso en algunos procesos patológicos establecer la localización anatómica o topográfica del mismo, en tanto refleja la expresión de algunos síntomas que pueden variar entre pacientes con la misma enfermedad o trastorno. Estos síntomas que son expresión de la localización del proceso nos ayudan a establecer la topografía. Ejemplos: Tumores con localización diferente en un mismo órgano, lesiones neurológicas degenerativas, accidentes cerebro vasculares, localización de obstrucción de vías biliares, localización de oclusión intestinal, localización de obstrucción de vías urinarias por cálculos, localización de adenopatías en los Linfomas que permiten estudiarlos, enfermedades inflamatorias del intestino, etc. El diagnóstico topográfico permite asumir conductas posteriores, no solo médicas sino quirúrgicas de ser necesario, y estudiar algunos procesos tumorales. Posibilita también establecer el pronóstico a corto, mediano y largo plazo; e inclusive facilita la valoración de acciones rehabilitadoras.
4.- Diagnóstico Funcional o del Grado de Incapacidad. Necesario en algunas enfermedades pues permite emprender posteriormente acciones terapéuticas para la rehabilitación del enfermo con vistas a su mejor integración a la sociedad y a la familia. Se realiza en algunas enfermedades de tipo respiratorias; con pacientes operados a los cuales se le mutila alguna parte de su cuerpo; en pacientes con secuelas neurológicas por enfermedad cerebro vascular o enfermedades degenerativas del SNC.; pacientes con  Insuficiencia Renal avanzada en plan dialítico; pacientes operados de diversos tumores los cuales pierden el órgano afecto o parte de él, alterándose su capacidad funcional; enfermedades psiquiátricas o mentales, etc. A veces para realizar esta evaluación diagnóstica es necesaria la valoración multidisciplinaria a la cual se integra el Fisiatra, el Psicólogo y los especialistas en cultura física que trabajan en nuestras salas y centros de rehabilitación.
5.- Diagnóstico Diferencial de las entidades nosológicas. Corresponde a la eliminación razonada de aquellas entidades que constituyen etiologías dentro del síndrome o los síndromes planteados, dejando para el final o siguiente paso aquellas que a nuestro juicio justifican el cuadro del paciente en discusión. O sea, que se parece pero no es, porque existen algún o algunos elementos fundamentales que la excluyen. Se trata de excluir entidades que pueden confundirse con el cuadro del paciente. Esta es quizás la parte más importante de la discusión diagnóstica. Recordemos que en esta parte tienen mucho valor algunos datos recogidos en la Historia Clínica del paciente: antecedentes patológicos, operaciones anteriores, alergia a medicamentos, elementos epidemiológicos, ocupación, sexo, raza, interrogatorio por aparatos, síntomas que son patognomónicos de algunas entidades, elementos negativos, etc., todo lo cual puede ayudar en la eliminación de algunas afecciones.
6.-Establecer el Pronóstico. Es necesario en todo paciente enfermo establecer el pronóstico de la enfermedad. Este depende de la propia entidad, su forma clínica, las condiciones propias del paciente, gravedad evolutiva, respuesta probable a la acción terapéutica, comportamiento epidemiológico, enfermedades asociadas, estado nutricional, estado inmunitario, etc. Es necesario establecerlo a corto, mediano o largo plazo en dependencia de la enfermedad que se trate. “Una misma enfermedad no evoluciona igual en diferentes pacientes”. El pronóstico es muy individual y no debe repetirse el mismo en diferentes pacientes con la misma enfermedad.
7.- Establecer la Conducta.  La conducta tiene dos finalidades: diagnóstica y terapéutica.
Conducta diagnóstica: Consiste en la realización de una serie de investigaciones paraclínicas que contribuyan a confirmar la hipótesis diagnóstica y a descartar otras enfermedades del diagnóstico diferencial. Ayuda a definir la etiología de muchas enfermedades en las cuales son variadas las posibilidades diagnósticas. Permite identificar el agente en las enfermedades infecciosas; así como variar en determinado momento el juicio pronóstico. Requiere de conocimientos y experiencia dada la necesidad de saber lo que se busca, y no búsquedas aleatorias de una serie de investigaciones que en muchas ocasiones son incluso agresivas e iatrogénicas para el enfermo (radiaciones, instrumentaciones necesarias, etc.) La conducta diagnóstica es necesario iniciarla desde el servicio de urgencia donde se enfrenta por primera vez al enfermo pues de ello dependen acciones terapéuticas inmediatas antes de ser hospitalizado.
Conducta terapéutica: Importantes son las acciones terapéuticas a emprender basándose en el diagnóstico. No consiste en describir el tratamiento impuesto, sino en enumerar los tipos o acciones terapéuticas que se van a emprender con el enfermo. Punto de partida para seguir la evolución del mismo, donde se evalúa la respuesta terapéutica –entre otros aspectos-. Dan respuesta a la solución de los problemas fisiopatológicos: Tratamiento higiénico dietético, medidas generales, tratamiento de apoyo en caso de compromiso vital, tratamiento sintomático, tratamiento específico, tratamiento rehabilitador, tratamiento de sostén, tratamiento de complicaciones, entre otros. Por ejemplo, un paciente en crisis severa de Asma Bronquial se justificaría la postura, la dieta, el aporte hidroelectrolítico, uso de broncodilatadores por vía inhalatoria o parenteral, empleo de esteroides, antimicrobianos según el caso, vigilancia de la mecánica ventilatoria, apoyo psicológico, ambiente que requiere, etc. Como se aprecia no se ha mencionado un solo medicamento, sino de forma general se ha expuesto el enfoque terapéutico. En caso de pacientes con los cuales haya que emprender por su diagnóstico alguna acción terapéutica de tipo quirúrgica, se hace necesario expresar el tipo de intervención. No se puede pasar por alto en estos momentos la medicina alternativa (MNT) y sus numerosos recursos.
Es el final del ejercicio científico, de ello depende la cura, mejoría y/o recuperación del enfermo. Inclusive la muerte.

DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA EN CASOS CON ENFERMEDADES YA DIAGNOSTICA Y OTRAS SITUACIONES.
Hay situaciones clínicas muy frecuentes en la práctica médica que requieren de un enfoque diferente. No se trata de discutir algo que no se conoce en ese momento; si no algo conocido que ha sido hospitalizado por determinadas situaciones. Se trata de enfermedades en las cuales hay que discutir la causa de su descompensación, inestabilidad, descontrol, complicaciones o empeoramiento en su evolución. Se debe recordar también que existen en medicina factores desencadenantes, precipitantes y agravantes. Ejemplo: Un paciente diabético conocido es un caso en el cual hay que discutir estados que fomentan hiperglicemia, como el aumento de la ingesta dietética, limitación de la actividad física, reducción del tratamiento hipoglicemiante, falta de disponibilidad del medicamento, infecciones, isquemia o infarto del miocardio o de otros tejidos, interacciones farmacológicas, etc. En la edad geriátrica a veces no se cumple una sola afección que justifique todo lo del paciente. Se debe recordar que en el anciano existe lo que se conoce como Síndrome de patología múltiple; por lo que se debe discutir los casos teniendo en cuenta los grandes Síndromes del anciano. En el caso de estados confusionales agudos, se debe recordar que existen detonadores de los mismos como infecciones, trastornos hidroelectrolíticos, interacciones farmacológicas, etc.
Existen Discusiones Diagnósticas  centradas en la Semiología. Por ejemplo: Un paciente que tiene solamente un síntoma o signo; en este caso no puede seguirse el esquema partiendo de un síndrome. Entonces la discusión diagnóstica se centra en la discusión semiológica de dicho síntoma. Tal es el caso de una hemoptisis, un vértigo, una disfagia, hipo persistente, constipación, etc.
Existen Discusiones Diagnósticas centradas en investigaciones paraclínicas o complementarios donde la persona en cuestión no tiene síntomas. Por ejemplo: discutir una eosinofilia; una imagen nodular pulmonar en una radiografía de Tórax fortuita; una arritmia cardiaca en el electrocardiograma sin síntomas y puede ser expresión de enfermedades cardiacas y no cardiacas; una anemia; una velocidad de sedimentación globular acelerada; una imagen ecográfica; una hiperglicemia; una serología reactiva; una leucocitosis inclusive en cifras de reacción leucemoide o una leucopenia; etc.
Se pueden encontrar también discusiones formuladas en forma de problemas de salud identificados en el paciente. Partiendo de ellos se debe establecer el diagnóstico probable, hacer diagnósticos diferenciales y trazar la conducta. Esta modalidad, que no es incorrecta si se manejan los principios establecidos al inicio, se observa con frecuencia en especialidades paraclínicas, en geriatría. Es menos extensa y a veces más objetiva. Se aplica mucho a la atención médica comunitaria.
La esencia de la presentación de este tema radica en su carácter metodológico y argumentación  sistemática. El tipo de práctica médica vigente, el rescate del Método Clínico, constituye una guía en la conducción del proceso de formación del médico en sus diferentes épocas, por lo que en la educación médica deben evitarse las omisiones o errores de procedimientos que pueden provocar incorrectas actuaciones en los futuros egresados.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA