Artículo original

 

Traumatismo penetrante abdominal por arma perforocortante, en pacientes hemodinámicamente estables. ¿Laparotomía exploratoria mandatoria?

 

 

Autores: Martínez García, Arturo (Cuba).
Rivera Ledesma, Emilio (Cuba).
Barroso Rosales, Elianne (Cuba).

Estudiantes de 6to año de Medicina.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”.
La Habana, Cuba

 

 

RESUMEN
Introducción: A nivel mundial, en los traumatismos por arma perforocortante de la pared abdominal anterior en pacientes hemodinámicamente estables, se puede adoptar una conducta expectante. Objetivo: Determinar, si la indicación de laparotomía exploratoria mandatoria, es adecuada en los pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo penetrante de la región abdominal anterior, por arma perforocortante, en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”.

Diseño metodológico: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo. El universo quedó constituido por 126 pacientes.

Resultados: El 53,2% de los pacientes estaba comprendido entre 18 y 27 años, y el 96,8% lo constituyeron hombres. El dolor abdominal fue el síntoma más reportado (94,3%). La reacción peritoneal y la contractura abdominal, solamente estuvieron presentes en los pacientes con lesiones intraabdominales. La indicación de laparotomía exploratoria mandatoria, resultó inadecuada en 55 pacientes (43,6%). La hepatorrafia (28,1%) y la colostomía (18,3%), constituyeron los procedimientos quirúrgicos transoperatorios más realizados. La infección de la herida quirúrgica afectó a 28 pacientes. Se reportaron 13 pacientes laparotomizados innecesariamente, con complicaciones postquirúrgicas.

Conclusiones: Predominaron los pacientes del sexo masculino entre los 18 y 27 años. La reacción peritoneal constituye un indicador altamente significativo, de la indicación de laparotomía exploradora mandatoria. En la mayoría de los pacientes, la indicación de laparotomía exploratoria mandatoria fue adecuada. El uso de la conducta quirúrgica reglamentaria, unido a la poca utilización de exámenes paraclínicos diagnósticos, reporta un alto índice de laparotomías innecesarias. En un grupo de los pacientes que fueron laparotomizados innecesariamente, se reportaron complicaciones postquirúrgicas infecciosas.
Palabras clave:
traumatismo penetrante abdominal, laparotomía exploratoria mandatoria, pacientes hemodinámicamente estables.

 

 

INTRODUCCIÓN
En los tiempos actuales se está viviendo un clima de violencia social, como producto de la condición socioeconómica en la que está inmersa la población en general. La falta de identidad cultural, el desempleo, la drogadicción, el alcoholismo, el bajo nivel cultural y la pobreza; se entremezclan generando un clima de violencia que se manifiesta por agresiones físicas, asaltos, violencia familiar, etc. Estas conductas negativas son frecuentes y constituyen el reflejo de la sociedad de la que formamos parte. Esta realidad puede objetivarse en los servicios de emergencia de los hospitales, en los cuales se atienden entre otros, un número considerable de pacientes que presentan traumatismo abdominal por arma perforocortante.(1,2)
Una característica importante, que diferencia la región abdominal anterior de otras regiones corporales, es su localización central y su amplia superficie; aspectos que contribuyen a que sea vulnerable y blanco frecuente de agresiones externas.(3)
Los traumatismos abdominales por arma perforocortante, se producen generalmente de forma intencionada(4,5) y las circunstancias etiológicas señalan que la mayoría de las heridas por arma perforocortante son causadas por cuchillos; aunque también deben tenerse en cuenta, las producidas por instrumentos u objetos afilados.(5)
El largo, ancho, forma y filo del agente vulnerante, son factores predictores importantes. Si bien, en general las lesiones por arma perforocortante se comportan de forma benigna, el pronóstico se ensombrece, al existir lesiones viscerales múltiples y heridas vasculares mayores.(4,5)
La frecuencia relativa de los traumatismos abdominales, varía en las distintas zonas geográficas. Son más frecuentes en los países bien y medianamente desarrollados, que en los más atrasados.(6)
A nivel mundial se reporta, que la región abdominal es la tercera en frecuencia en sufrir lesiones traumáticas.(7) La primera referencia de trauma abdominal en la literatura, aparece en la “Ilíada”, de Homero, refiriéndose a una herida abdominal producida por una flecha al Rey Menelao.(8)
Ya desde 1711, Juan de Esteyneffer decía que “las heridas se clasificaban como no penetrantes, cuando no se abría el peritoneo y como penetrantes, en las que llegaba a esta cavidad”. Consideraba como mortales “las que lesionaban la boca del estómago, heridas hondas de hígado, de los intestinos y vejiga”. El tratamiento de las heridas penetrantes consistía en ayuno, suturar la herida después de haber pasado “el fuego de una candela”; si salía una víscera debía reincorporarse a la cavidad, “si el órgano está dilatado, se deben aplicar frazadas calientes”.(8)
El manejo de los traumatismos penetrantes de abdomen, ha sufrido variaciones a lo largo del tiempo; así tenemos que en la guerra de Secesión de EE.UU. (1861-1865), la conducta ante las heridas del abdomen, consistió en la observación. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue registrado por Guthrie y Otis, además, de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms, comenzó a insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen. (9)
El concepto de tratamiento selectivo (no operatorio) para las heridas por arma perforocortante en abdomen, fue introducido primariamente por Shaftan del Charity Hospital en New Orleans, en el año 1960; al publicar el primer protocolo de manejo conservador del trauma penetrante de abdomen, basado en el examen físico y estudios paraclínicos, demostró una reducción en el porcentaje de laparotomías negativas en un 42% y en la morbilidad global en casi un 15%.(10)
En los últimos años, se ha producido una gran evolución de las ideas en lo concerniente a los traumatismos abdominales y se adoptan conductas más conservadoras en las lesiones de esta región, lo cual condiciona un enfoque quirúrgico de forma muy particular. (3,7)
Actualmente, se sostiene que en pacientes hemodinámicamente estables, se puede adoptar una conducta expectante en ausencia de signos de sepsis, con el objetivo de evitar lo menos posible las laparotomías innecesarias. Todos los cirujanos están de acuerdo en que debe realizarse una exploración quirúrgica a todos los pacientes, con signos de peritonitis o hipovolemia. En cuanto al abordaje quirúrgico, si se decide la laparotomía exploratoria, se prefiere la laparotomía media que puede ser supraumbilical, xifopubiana o infraumbilical. (7, 8,11)
En el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, la regla en el tratamiento del traumatismo penetrante de la región abdominal anterior por arma perforocortante, continúa siendo la laparotomía exploratoria mandatoria.
Por tanto, ante un paciente que presente herida por arma perforocortante en la pared abdominal anterior y que se encuentre hemodinámicamente estable, surge la siguiente interrogante: ¿Será adecuada la indicación de laparotomía exploratoria mandatoria, en los pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo abdominal anterior por arma perforocortante, en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”?
Se justifica llevar a cabo el estudio de este problema:
- Porque nuestro hospital se encuentra ubicado en un municipio donde los niveles de violencia social son altos y recibe con mucha frecuencia pacientes con traumatismo abdominal por arma perforocortante.
- Porque el porcentaje de laparotomías exploratorias innecesarias es elevado en los pacientes, que son intervenidos quirúrgicamente por traumatismo abdominal por arma perforocortante.
- Porque nuestro hospital carece de protocolos que contemplen el tratamiento selectivo en la atención y manejo de pacientes con traumatismo abdominal por arma perforocortante.

 


OBJETIVOS
General
Determinar si la indicación de laparotomía exploratoria mandatoria, es adecuada en los pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo penetrante de la región abdominal anterior por arma perforocortante, en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, en el período comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2010.
Específicos
- Caracterizar los pacientes de acuerdo a un grupo de variables sociodemográficas.
- Determinar en qué medida, las manifestaciones clínicas pueden definir la indicación de una laparotomía exploratoria mandatoria.
- Identificar los procedimientos quirúrgicos realizados a partir de los hallazgos transoperatorios.
- Identificar las complicaciones más frecuentes en los pacientes laparotomizados.

 


DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo transversal.
Universo de estudio
La población de estudio estuvo representada por el total de pacientes que ingresaron en el Hospital Militar “Dr. Carlos Juan Finlay”, del municipio Marianao, con el diagnóstico de herida penetrante de la región abdominal anterior por arma perforocortante, que estuvieran hemodinámicamente estables y cuyas historias clínicas tuvieran todos los datos necesarios para llevar a cabo la investigación. Se tomó como criterio de exclusión los pacientes que recibieron además, heridas por arma perforocortante en otras regiones del cuerpo, que no fuera el abdomen anterior.
El universo estuvo representado por 126 pacientes que fueron atendidos en dicha institución, en el período comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2010.
Variables de estudio
Las variables utilizadas en el estudio fueron: edad, sexo, cuadro clínico, estudios paraclínicos, indicación de laparotomía exploratoria mandatoria, hallazgos transoperatorios, procedimiento quirúrgico realizado a partir de los hallazgos transoperatorios y complicaciones posoperatorias.
Procedimientos e instrumentos de recolección de datos
La información se obtuvo de una fuente secundaria. Las 126 historias clínicas correspondientes a pacientes laparotomizados, producto de una herida penetrante de la región abdominal anterior por arma perforocortante, en el período comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2010, fueron seleccionadas del archivo clínico del Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”.
Procesamiento estadístico
Los datos fueron vaciados en una base de datos creada en el programa estadístico SPSS, versión 11.5; donde se realizaron distribuciones de frecuencias, cálculos porcentuales, medidas de tendencia central. Se utilizó además el test de Pearson, que es útil para la asociación de las variables cualitativas.
Aspectos éticos
Se cumplieron los principios éticos básicos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia y el de justicia. No se tuvieron en cuenta los nombres de los pacientes, para evitar indiscreciones y violaciones éticas.

 


RESULTADOS
El traumatismo abdominal por arma perforocortante, ocurrió con mayor frecuencia en los pacientes comprendidos entre 18 y 27 años de edad (67 pacientes; 53,2%). El grupo menos afectado fue el de 58 años o más (0,8%).


Tabla No 1. Distribución de casos con herida penetrante de la región abdominal anterior por arma perforocortante, según grupo etáreo. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”, enero de 2007 a de diciembre 2010.

 

Fuente: Historias clínicas

 

El sexo más afectado fue el masculino, con 122 pacientes, representando un 96,8% del total.
En cuanto al cuadro clínico presente en estos pacientes, el dolor abdominal constituyó el síntoma más frecuente, encontrándose en casi la totalidad de los mismos; en ellos se utilizó como tratamiento quirúrgico la laparotomía terapéutica (94,3%).
La reacción peritoneal y la contractura abdominal, solamente estuvieron presentes en los pacientes con lesiones intraabdominales.

 

Tabla No 2. Distribución de los pacientes con traumatismo de la región abdominal anterior por arma perforocortante, según cuadro clínico.


Fuente: Historias clínicas

 

Con respecto a los estudios paraclínicos, específicamente el de laboratorio más empleado, fue el hemograma completo y el parcial de orina, indicado en el 100% de los casos; obteniéndose valores normales de ambos en la totalidad de los pacientes.


Se constató que el rayos X simple de abdomen fue indicado en 25 pacientes (19,8%), encontrándose neumoperitoneo en 14 (11,1%) y en los restantes, el examen fue negativo. Por otra parte, el ultrasonido abdominal se indicó en 38 pacientes (30,1%), identificándose líquido libre en cavidad en 21 (16,6%); mientras que en los restantes, no se detectaron alteraciones. No se utilizaron otros estudios imagenológicos, lavado peritoneal diagnóstico, ni se realizaron laparoscopías diagnósticas.


La indicación de laparotomía exploratoria mandatoria resultó inadecuada en 55 pacientes (43,6%), de ellas 26 (47,7%) fueron laparotomías en blanco (4 no penetrantes).


Se encontraron lesiones intraabdominales en las restantes 71 laparotomías (56,4%), siendo correcta la indicación de laparotomía exploratoria mandatoria.


Con respecto a los hallazgos transoperatorios, se encontró que las estructuras intraabdominales afectadas en mayor proporción fueron: el hígado en 26 pacientes, representando el 36, 6% del total de laparotomías con lesión intraabdominal; seguida por la lesión del colon (18 pacientes; 25,3%) y el estómago (14 pacientes; 19,7%).


El procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado fue la hepatorrafia en 20 pacientes, para un 28,1% del total de laparotomías con lesión intraabdominal; le siguió en orden de frecuencia, la colostomía en 13 pacientes (18,3%) y la gastrorrafia en otros 12 (16,9%).


Las complicaciones postquirúrgicas se presentaron en 32 pacientes (25,3%), siendo la más frecuente la infección de herida quirúrgica en 28 casos (23%). Se reportaron 13 pacientes (laparotomizados innecesariamente) con complicaciones postquirúrgicas.

 

Tabla No 3. Complicaciones postquirúrgicas en pacientes laparotomizados.



Fuente: Historias clínicas

 

 

DISCUSIÓN
En el estudio realizado, el traumatismo abdominal por arma perforocortante ocurrió con mayor frecuencia en el grupo etáreo comprendido entre los 18 y 27 años. Estos resultados no coinciden con los obtenidos por Demetriades y cols. (12), que reportaron una mayor frecuencia de heridas penetrantes abdominales por arma perforocortante, en el grupo comprendido entre 30 y 35 años de edad. Otros autores como Timothy P. y Fleurat J., reportaron una mayor incidencia en pacientes con una edad media de 31,48+0,25 años. (13)
En la serie estudiada, se observó un predominio marcado del sexo masculino, resultado coincidente con los reportados por otros autores. (13,14)
El abordaje terapéutico y diagnóstico de las heridas penetrantes de abdomen, ha variado en los últimos 20 años. Se ha demostrado que cuando la lesión abdominal es por arma perforocortante o punzante, hay entre un 20 y 30% de posibilidades de lesión visceral. (15)
Actualmente a nivel internacional, la modalidad del tratamiento a aplicar, varía desde una realización de laparotomías en el 100% de los pacientes que arriban con presencia de herida penetrante abdominal, hasta protocolos de tratamiento conservador; donde la exploración clínica y paraclínica juegan un papel fundamental en la detección de lesiones intraabdominales. (8, 16)
El problema al cual se enfrenta el cirujano, es cómo realizar un correcto manejo terapéutico, pero disminuyendo al mismo tiempo, el número de laparotomías innecesarias.
Los argumentos utilizados para la realización de la laparotomía exploradora mandatoria, en pacientes con heridas abdominales penetrantes por arma perforocortante, se basan en varios factores, entre los que se destacan:(17)
1. Lo poco confiable del examen clínico de estos pacientes.
2. La baja morbimortalidad de la laparotomía.
3. La inaceptable morbilidad y mortalidad que determina el retraso diagnóstico en pacientes asintomáticos.
4. Los bajos costos económicos y sociales vinculados a la laparotomía y la internación.
Todos estos argumentos mencionados previamente, son científicamente rebatidos por los estudios de manejo selectivo, que muestran su seguridad y confiabilidad, y que se traducen en disminución de las laparotomías innecesarias; sin que ello aumente las cifras de mortalidad y con una importante reducción de los costos sanitarios. (18)
No cabe duda, sobre la necesidad de exploración quirúrgica en aquellos pacientes con evidentes signos de irritación peritoneal o hemodinamia inestable. El problema se plantea en aquellos que no presentan dichos elementos, en los cuales es necesario establecer los criterios clínicos o paraclínicos, que puedan ayudar a seleccionar los pacientes de este grupo, que requieren de una laparotomía exploradora.
El abordaje inicial se puede realizar mediante el examen clínico y exploración de la herida, que permite determinar en un número importante de los casos, si se trata de una herida penetrante o no. Sin dudas, esto es más fácil en los pacientes delgados, ya que en los obesos, con un grueso panículo, esto puede ser difícil de precisar. (11, 13, 18)
En el estudio realizado, la reacción peritoneal y el dolor abdominal, tuvieron una relación lineal altamente significativa, positiva y moderada, con la indicación de la laparotomía exploratoria mandatoria; lo que se traduce en que la presencia de estos signos clínicos, son indicadores altamente significativos reales, de la indicación de laparotomía exploradora mandatoria en pacientes con herida penetrante abdominal.
Es necesario aclarar que el dolor, es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo, es altamente sensible pero poco específico; por lo que su presencia no es sinónimo de lesión estructural. No obstante, basados en nuestra experiencia, así como en las referencias de años de estudios acumulados en la literatura consultada, es un síntoma que debe ser observado muy de cerca, pues sus características semiológicas (localización, tipo, forma de inicio, irradiación, relación con los movimientos de la respiración, intensidad y variaciones en el tiempo), sí constituyen elementos importantes para el diagnóstico. (19)
Otros signos clínicos como la contractura abdominal, la distensión abdominal, los vómitos y la ausencia de ruidos hidroaéreos, tuvieron una relación lineal significativa positiva débil con la realización de la laparotomía terapéutica; por tanto, no constituyen indicadores de peso para la indicación de una laparotomía exploradora mandatoria.
Es importante señalar, que la presencia de equimosis y hematomas, no tuvo una relación estadísticamente significativa con la conducta quirúrgica llevada a cabo en la casuística de estudio.
En la serie de Demetriades y cols. (12), donde se realizó un manejo selectivo de 309 pacientes con heridas penetrantes, se demostró que el examen clínico seriado realizado por el mismo personal, es confiable, teniendo el examen inicial una sensibilidad del 97,1%. Los criterios usados para realizar una laparotomía exploratoria eran: aparición de defensa, aumento del dolor alrededor de la herida y del resto del abdomen, caída del hematocrito o la presión arterial. Se tenían en cuenta además, en el contexto clínico del paciente, el recuento de la leucocitosis y la temperatura. Se realizó con éxito un manejo no operatorio del 30% de los pacientes.
La confiabilidad del examen en estos pacientes, puede valorarse también desde los hallazgos positivos. En la serie de Brown y cols. (1), se analizaron 139 pacientes con heridas penetrantes, que al ingreso se encontraban estables hemodinámicamente; pero con elementos de peritonitis. El 97% tenía una lesión intraabdominal.
Todos los estudios, resaltan la importancia del control y examen físico realizado en forma seriada e idealmente por el mismo cirujano, a fin de poder detectar cambios que muestren la necesidad de laparotomizar al paciente.
Los estudios paraclínicos contribuyen a complementar el diagnóstico y juegan un rol fundamental en la disminución del porcentaje de laparotomías en blanco, y en menor medida del porcentaje de laparotomías innecesarias.
En este estudio se detectó, que existió poca utilización de los exámenes paraclínicos, lo cual puede atribuirse, en cierta medida, a la tendencia a explorar inmediatamente el mayor número de los casos, sin reparar en un tratamiento conservador.
Hay una tendencia creciente a darle un puesto primordial al ultrasonido abdominal en la valoración inicial del paciente. Se basa en la alta sensibilidad de la ecografía (83-98%) para detectar líquido libre intraabdominal, en cantidades tan pequeñas como 100 ml. Es lo que se denomina focused abdominal sonography for trauma (FAST); es decir, una ecografía realizada habitualmente dentro de la valoración clínica inicial del paciente, que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos, sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas, espacio de Morison, región periesplénica y pericardio. (20, 21)
En cuanto a la utilidad del lavado peritoneal diagnóstico (por su alta sensibilidad para la detección del hemoperitoneo), algunos autores como Todd y Klein, han descrito que el mismo ha tenido una sensibilidad cercana al 90% y una especificidad variable de 65-78%. (22,23)
Constatamos además, que no se utiliza la tomografía computarizada (TC), en el manejo del trauma penetrante abdominal en nuestra institución. La TC posee una alta sensibilidad (más del 90%) para determinadas estructuras, como visualizar abdomen y retroperitoneo, además de delinear la severidad de las lesiones y la cantidad de líquido intraabdominal. (24)
Una alternativa de uso creciente en el manejo de estos pacientes, es la laparoscopía. Tiene como ventajas, que permite confirmar si la lesión es penetrante o no, valorar la presencia de lesiones viscerales, así como sangrados activos y lesiones diafragmáticas con alta sensibilidad. La laparoscopía tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 76-100% para el diagnóstico de hemoperitoneo, pero la sensibilidad disminuye en caso de lesión de víscera hueca. (25,26)
En el estudio, la laparoscopía no se utilizó como proceder diagnóstico en ninguno de los casos. Consideramos que como está impuesta la exploración quirúrgica, ante cualquier paciente con herida penetrante abdominal, constituiría un delito por inobservancia de los reglamentos, el no cumplir con lo estipulado y por ende en nuestro hospital, no constituye una de las opciones a tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico en dichos pacientes.
En nuestro estudio, el alto porcentaje de laparotomías negativas puede ser atribuido a la realización de cirugías exploratorias de forma reglamentaria. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Arias Sánchez F. y cols.16, donde fueron reportadas 61 laparotomías negativas, lo que representó un 49,59% del total de pacientes laparotomizados.
La estructura intraabdominal afectada en mayor proporción fue el hígado, seguida por el colon y el estómago. Estos resultados no coinciden con los del Dr. Cruz Aguilar, donde la lesión más reportada fue la de intestino delgado (29,58%), seguida por la de hígado (22,25%) y el colon (13,61%). (27)
En el estudio, la hepatorrafia, la colostomía y la gastrorrafia, constituyeron los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia, a partir de los hallazgos transoperatorios. Estos resultados no coinciden con los reportados por otros autores (17,26,27). Consideramos que la causa de esta discrepancia, está en relación con el sitio de las lesiones intraabdominales, y por ende, las estructuras afectadas no serán las mismas y las técnicas quirúrgicas variarán en dependencia de los hallazgos transoperatorios.
Las complicaciones postquirúrgicas en nuestro estudio, presentaron valores superiores a los descritos por otros autores. (13)
La infección de la herida quirúrgica, el íleo paralítico y el absceso intraabdominal, fueron más frecuentes en los pacientes que presentaron lesiones intraabdominales. No obstante, estas complicaciones fueron observadas también en aquellos que fueron laparotomizados innecesariamente; por tanto, consideramos que la apertura innecesaria de la cavidad abdominal, propició la exposición a gérmenes intrahospitalarios, que intervinieron en la génesis de dichas complicaciones.

 


CONCLUSIONES
Los pacientes comprendidos entre 18 y 27 años, del sexo masculino, representaron la mayor incidencia por edad y sexo. La reacción peritoneal constituye un indicador altamente significativo, de la indicación de laparotomía exploradora mandatoria, en pacientes con herida penetrante abdominal por arma perforocortante. En la mayoría de los pacientes, la indicación de laparotomía exploratoria mandatoria fue adecuada. El uso de la conducta quirúrgica reglamentaria, unido a la poca utilización de exámenes paraclínicos diagnósticos, reporta un alto índice de laparotomías innecesarias. Las estructuras intraabdominales afectadas en mayor proporción fueron el hígado, el colon y el estómago. La hepatorrafia, la colostomía y la gastrorrafia, constituyeron los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia, a partir de los hallazgos transoperatorios. La infección de la herida quirúrgica constituyó la complicación postquirúrgica más frecuente. En un grupo de pacientes que fueron laparotomizados innecesariamente, se reportaron complicaciones postquirúrgicas infecciosas.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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