Artículo original

 

 

Caracterización de la infección urinaria en niños de hasta cinco años. Hospital Pediátrico Provincial. 2010.

 

 

Ponce Gutiérrez, Yosit1 (Cuba)
Roberto Capiro, Luis2 (Cuba)
Cabrera García, Katherin3 (Cuba)


Dr. Brito Machado, Elsa4 (Cuba)

1 Estudiante de 6to Año de Medicina.
2 Estudiante de 6to Año de Medicina.
3 Estudiante de 3er Año de Estomatología. Alumno Ayudante de Ortodoncia
4 Especialista de 1er Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño. Profesora Instructora.

 

 

RESUMEN
Introducción: La infección del tracto urinario (ITU) es una de las más frecuentes en Pediatría.

Objetivo: Describir las características clínicas, de laboratorio e imagenológicas en niños de hasta 5 años con ITU, en el Hospital Pediátrico Provincial “José L. Miranda”, de enero a diciembre de 2010.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, donde el universo está constituido por 125 pacientes con ITU, se trabajó con el universo, según los criterios de inclusión. La información sobre las variables estudiadas se recogió de las historias clínicas y fue procesada en el SPSS.

Resultados: La ITU predominó en menores de 1 año, con un incremento del sexo masculino para ese grupo de edad (38,4%) y prevaleció el femenino de 1-5 años. La forma clínica más frecuente fue la febril (39,2%). La ecografía renal mostró alteraciones estructurales en el 7,2%. La malformación congénita predominante fue el reflujo vésicoureteral, seguido de la hidronefrosis. La cistouretrografía miccional fue positiva en el (21,7%) de los pacientes. La Escherichia Coli se aisló en el 64% de los casos. La gentamicina se usó para un 77,6%. La eritrosedimentación fue el estudio de laboratorio con mayor positividad.

Conclusiones: La ITU prevaleció en menores de 1 año masculinos, presentándose fundamentalmente en forma febril, aislándose más la E. Coli, con el reflujo vésicoureteral como malformación más asociada y el antibiótico más empleado fue la gentamicina.
Palabras clave: infección urinaria, niños, Escherichia Coli

 


INTRODUCCIÓN
Se define la infección del tracto urinario (ITU) como la colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos, especialmente bacterias, que habitualmente provienen de la región perineal (vía ascendente); si bien, existe la posibilidad muy infrecuente de infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa (cirugías urológicas, traumas abdominales, entre otras). (1)
La infección del tracto urinario (ITU) se puede presentar con diferentes síntomas, de acuerdo a la edad del paciente. En el recién nacido se caracteriza por la intensidad del compromiso del estado general: fiebre, palidez intensa; ictericia, trastornos digestivos graves, deshidratación o detención de la curva de peso2.
En el niño menor de dos años, generalmente se presenta un cuadro infeccioso prolongado, con fiebre la mayor parte del tiempo alta, acompañada de diarrea, vómitos, inapetencia, peso estacionario y palidez intensa. Son síntomas inespecíficos que dificultan la labor del pediatra en la búsqueda del diagnóstico. (2)
De tres años en adelante, además del compromiso del estado general, los síntomas se localizan en el tracto urinario, con dolor en la micción, aumento de la frecuencia de la misma, falta de control nocturno, puede acompañarse también de sangre en la orina y siempre mal olor. (3)
Los bacilos Gram-negativos, pertenecientes a la familia Enterobacteriacea, son los principales implicados en la edad pediátrica. La Escherichia Coli es causante del 80-90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y aproximadamente en la mitad de las personas hospitalizadas o con factores de riesgo. (4)
Los únicos virus que han sido implicados como uropatógenos son los adenovirus, encontrados en las cistitis hemorrágicas, cuyo serotipo 11 se ha descrito frecuentemente como causa de pielonefritis en pacientes con trasplante renal; al igual que el citomegalovirus y el virus BK, pertenecientes a la familia de los poliomavirus. (5)
De los factores que predisponen a la infección urinaria, el reflujo vésicoureteral es el más frecuente, con un 25-50%. La estenosis pieloureteral o ureterovesical, la ureterohidronefrosis, la valva de uretra posterior, el divertículo de vejiga, el doble sistema colector y la displasia o hipoplasia, tienen menor incidencia. (6)
El tratamiento antimicrobiano de una ITU persigue tres objetivos: erradicar la infección, prevenir el daño renal y resolver los síntomas agudos. Los medicamentos más usados son los aminoglucósidos, sulfas y cefalosporinas. (7,8)
El fenómeno de resistencia microbiana ha creado dificultades para el tratamiento de las infecciones bacterianas y dentro de ellas, las ITU. Está documentada la resistencia creciente de la Escherichia Coli a las sulfas (trimetoprim-sulfametoxasol), principal agente etiológico de las ITU y a la cefalexina. (9,10)
En Estados Unidos, la tasa de incidencia durante el primer año de vida es de 0,3-1,2%, siendo más frecuente en varones durante los tres primeros meses de vida; a partir de esta edad predomina en las hembras. (11)
Se ha determinado que el riesgo de desarrollar una ITU sintomática antes de los 10 años, sería del 3% en las niñas y del 1,1% en los varones, con una variación que depende de la edad. (12)
En Cuba, en un estudio realizado en el servicio de nefrología del hospital “William Soler” de La Habana, se reportó una incidencia de infección del tracto urinario de 1,4%; sin embargo, no existen estudios poblacionales que muestren la incidencia de esta afección en nuestro país. (13)
En nuestra provincia Villa Clara, no hay estudios realizados al respecto.
Justificación del problema
El futuro de vida de un grupo importante de niños con infección urinaria, va a depender de una valoración correcta y de un tratamiento adecuado. Las infecciones urinarias en etapas tempranas de la vida llevan a secuelas renales, que pueden llegar a la insuficiencia renal en la adultez. Por ello, es necesario hacer un diagnóstico precoz, aplicar el tratamiento adecuado y oportuno, y mantener el seguimiento del paciente para evitar el desenlace, en ocasiones fatal.
Hasta el momento no existen datos publicados sobre el comportamiento de esta infección en niños, de hasta 5 años, en el Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, de Villa Clara; por lo que se hace necesario realizar un estudio clínico, de laboratorio e imagenológico de la enfermedad, ya que este centro es de atención secundaria para los pacientes con esta afección.
Problema Científico
¿Cuáles son las características clínicas, de laboratorio e imagenológicas de la infección del tracto urinario en niños de hasta 5 años, que ingresan en el Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, de Villa Clara?

 


OBJETIVO
Describir las características clínicas, de laboratorio e imagenológicas de la infección urinaria en niños de hasta 5 años, que ingresan en el Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, en el período de enero a diciembre de 2010.

 


DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en el servicio de nefrología del Hospital Pediátrico Docente Provincial “José Luis Miranda” de la provincia de Villa Clara, en niños de hasta 5 años con diagnóstico de infección del tracto urinario, en el período de enero a diciembre del 2010.
Universo de estudio
El universo estuvo constituido por 125 pacientes que ingresaron por ITU en el Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, en el que se tuvieron en cuenta a los niños de hasta 5 años, con diagnóstico definitivo de infección urinaria, excluyéndose a los que tenían las historias clínicas incompletas. Se trabajó con el universo.
Variables de estudio
En nuestro estudio, las variables utilizadas fueron: edad, formas clínicas, malformaciones asociadas, estudios de laboratorio, germen aislado, estudios imagenológicos y antibiótico utilizado.
Procedimientos e instrumentos de recolección de datos
Se realizó una revisión documental de las historias clínicas y el libro de egresos hospitalarios del servicio de Nefrología, recogiéndose los datos en una planilla diseñada al efecto. Previa coordinación con el Servicio de Nefrología y el Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Pediátrico Provincial "José Luis Miranda", se procedió a la revisión exhaustiva de las historias clínicas de los niños de hasta 5 años, ingresados con el diagnóstico de infección urinaria.
Procesamiento de la información
El procesamiento de la información se realizó mediante el SPSS 11 y el procesador de texto Microsoft Word. La información estadística fue resumida en tablas, mediante el empleo de distribuciones de frecuencias absolutas y relativas.
Aspectos éticos
Los datos personales y de identificación de los pacientes no fueron publicados, siguiendo los principios éticos de la investigación científica.

 


RESULTADOS
Tabla No 1. Distribución de la ITU según edad y sexo. Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, 2010.

 

Fuente: Historias Clínicas

 

La tabla 1, muestra la distribución de la ITU según edad y sexo. Hubo mayor prevalencia de ITU en el grupo correspondiente a menores de un año (72,8 %), con predominio del sexo masculino en un 38,4%. En el grupo de 1 a 5 años, fue más acentuada en el sexo femenino (17,6%).

 

Tabla No 2. Formas clínicas de presentación según grupo de edades. Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, 2010.

 

Fuente: Historias Clínicas

 

En la tabla 2, se muestran las formas clínicas presentes en los diferentes grupos de edades; prevaleciendo la febril aguda con el 47,2%, que predominó en el menor de 1 año; seguida de la digestiva con el 22,4% y la urinaria con el 16%.

 

Tabla No 3. Distribución de pacientes con ITU según malformaciones congénitas. Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, 2010.

 

Fuente: Historias Clínicas

 

Como se observa en la tabla, de los 125 pacientes estudiados solo en 10 de ellos, se demostró alguna malformación asociada, para un 6,9%. La malformación predominante fue el reflujo vésicoureteral (3,4%), seguido de la hidronefrosis (1,3%).

 

Tabla No 4. Resultado de estudios de laboratorio en pacientes con ITU. Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, 2010.

 

Fuente: Historias Clínicas

 

Con relación a los hallazgos de laboratorio (Tabla 4), se puede apreciar que la eritrosedimentación fue el estudio de laboratorio con mayor positividad, acelerada en el 64%; le siguió en orden de frecuencia la cituria con el 59,2% y en el leucograma, hubo leucocitosis a predominio de polimorfonucleares en el 56,8%.

 

Tabla No 5. Gérmenes aislados en urocultivos de pacientes con ITU. Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, 2010.

 

Fuente: Historias Clínicas


Como se aprecia en la tabla 5, la presencia de gérmenes en estudios microbiológicos se comportó de la siguiente forma: se aislaron los gérmenes Gram-negativos, dentro de ellos la Escherichia Coli fue el más frecuente, con el 64%; seguida por el Enterobacter, con el 18,4%; Proteus, con el 12% y Klebsiella, con 4,8%. De los Gram-positivos, el más frecuente fue el Estafilococo, con el 10,4%; seguido por el Estreptococo fecal, con el 8,8%.

 

Tabla No 6. Resultados de exámenes imagenológicos en pacientes con ITU. Hospital Pediátrico Provincial “José Luis Miranda”, 2010.

 

Fuente: Historias Clínicas

 

La tabla 6, muestra los resultados de los exámenes imagenológicos realizados. La ecografía renal se hizo a los 125 niños y se obtuvo el 7,2% de positividad. La cistouretrografía miccional se indicó a 23 niños con episodios recurrentes o evolución desfavorable, la cual arrojó resultados patológicos en cinco casos, para un 21,7%. Se realizó gammagrafía renal en tres de los casos y solo uno fue patológico.
Según el tratamiento antimicrobiano, la Gentamicina sigue siendo el antibiótico más utilizado (77,6%), seguido por las cefalosporinas de tercera generación (16%). La antibioticoterapia oral se utilizó en pacientes con infecciones de debut no complicadas y buen estado clínico.

 


DISCUSIÓN

La infección del tracto urinario no se encuentra con la misma frecuencia en todas las edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. Al nacer, el riesgo de tener durante la infancia una ITU es del 3% en la niña y del 1% en el niño. En el recién nacido y el lactante menor, representa el 0,8% de todas las infecciones. En mayores de dos años, la frecuencia se invierte, siendo cinco veces más común en las hembras. Nuestros resultados coinciden con el de los autores consultados. (14)
El sexo masculino es más susceptible de presentar una infección de vías urinarias en el primer año de vida, esta mayor incidencia puede estar en relación con la asociación de fímosis. La presencia del saco prepucial ha sido demostrada como responsable de infección del tracto urinario por vía ascendente, así como el reflujo vésicoureteral. Las células epiteliales de Langerhans, que intervienen en el proceso inmunológico, no están presentes en el lactante pequeño y sí en el adulto, por lo que puede llevar a la colonización de gérmenes que provocan la ITU en edades tempranas. (15)
Por encima del año de edad, la incidencia es más alta en el sexo femenino por la menor longitud de la uretra, la cercanía con gérmenes de la vagina y el ano, y el aseo incorrecto de la región perineal. (16,17) Estos resultados coinciden con los del presente estudio.
Algunas de las formas clínicas presentadas en las infecciones del tracto urinario, son síntomas inespecíficos como fiebre, síntomas digestivos, peso estacionario, entre otros. De ellos, el síndrome febril agudo se señala como la forma clínica más común, (18,19) coincidiendo con nuestro estudio.
Schlager reportó en niños de dos a cinco años, la fiebre y el dolor abdominal como los síntomas predominantes. (8) La ITU es una patología frecuente en los niños, algunos autores sugieren sospecharla en lactantes febriles, especialmente en varones menores de 1 año, no circuncidados y niñas mayores febriles o con molestias urinarias; teniendo en cuenta que esta afección puede llevar a daño renal permanente. El 16,7% de niños chilenos con insuficiencia renal crónica, tenían asociación con episodios de ITU y nefropatía por reflujo. (20)
En opinión del autor, la ITU puede tener un infradiagnóstico en los pacientes febriles, que se atienden en servicios de urgencia con síntomas inespecíficos y esto puede llevar a secuelas renales en la edad adulta. Consideramos que se deben hacer estudios en lactantes febriles, para conocer la incidencia de las ITU en la infancia.
En este estudio, la malformación congénita que más se encontró, fue el reflujo vésicoureteral, resultado similar al obtenido por otros autores. (21)
El reflujo vésicoureteral es una de las malformaciones más frecuentes asociadas a las ITU en la infancia. Varios estudios lo reportan con una frecuencia entre el 22 y hasta el 36,5% de pacientes, con el primer episodio de ITU antes de los 5 años de edad. (22,23) Estas frecuencias son superiores a las reportadas en el presente trabajo, consideramos que es una limitación del estudio no poder realizar estudios contrastados con mayor sensibilidad y especificidad en todos los pacientes con ITU que ingresan en el servicio, para confirmar el diagnóstico de reflujo vésicoureteral.
La eritrosedimentación es un complementario útil en la infección del tracto urinario, en este estudio fue el reactante de mayor positividad con 101 casos, resultado similar al obtenido en el estudio. (24)
Debe tenerse en cuenta, que no siempre el aumento del número de leucocitos en la orina, presentes en el 80 a 90 % de las infecciones urinarias, es absoluto para el diagnóstico; pudiendo encontrarse en niños febriles, con infecciones no localizadas en el tracto urinario o por contaminación vaginal. (25)
Las alteraciones funcionales durante el período agudo de infección del tracto urinario, pueden ser comprobadas con la realización de la creatinina, la cual nos indica el funcionamiento del filtrado glomerular y generalmente en las infecciones urinarias se mantiene normal; casos aislados se alteran cuando hay daño del parénquima renal. (26)
El aislamiento microbiológico, es el examen para realizar el diagnóstico definitivo de la infección del tracto urinario. Los bacilos Gram-negativos, son los principales implicados en las infecciones urinarias pediátricas. La Escherichia Coli es la causante del 80 al 90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y aproximadamente en la mitad de las personas hospitalizadas con factores de riesgo. En este trabajo, la Escherichia Coli fue el agente más frecuentemente aislado, resultado que concuerda con lo referido en la literatura médica. (27,28)
La ecografía renal es un método no invasivo rápido y de menor costo, aunque en las últimas guías de diagnóstico y tratamiento, se recomienda solo en niños menores de seis meses y pacientes con episodios recurrentes de ITU. Otros autores plantean que el ultrasonido es un examen con poca sensibilidad y especificidad, para el diagnóstico del reflujo vésicoureteral. (23)
En otros estudios retrospectivos, en niños menores de 5 años en un período de dos años, el 22% presentaron reflujo vésicoureteral diagnosticado en cistouretrografía miccional seriada (CUMS). (29) Las guías de diagnóstico del año 2007, desarrolladas por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), recomiendan su uso en las ITU atípicas y recurrentes. (24)
La Gammagrafía isotópica renal, es un método más sensible para identificar lesiones secundarias a inflamación aguda del parénquima renal, mostrando hasta un 90 y 100% de especificad y sensibilidad. (2) También es un estudio recomendado solo en los casos de ITU recurrente y atípica. (24) En el presente estudio, se les realizó solamente a tres pacientes, resultando un caso patológico. En nuestro país se limita el uso de esta técnica por el costo económico que tiene y las limitaciones para realizarla.
Los antibióticos más comunes en el tratamiento de las ITU han sido las sulfas y las cefalosporinas, pero la resistencia antimicrobiana ha producido cambios en las guías de tratamiento empírico. (29)
La resistencia de un número considerable de cepas de Escherichia Coli, trae consigo el empleo cada vez mayor de aminoglucósidos y cefalosporinas, independientemente de su toxicidad. (30)
Para Sakran y cols, la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos fue gentamicina (100%), ceftazidima (97%), amikacina (96%), ceftriaxone (96%), cefuroxima (95%), amoxicillina-clavulánico (84%), trimethoprim-sulfamethoxazol (63%), cefalexina (58%), y por último la ampicillina (28%); por lo que concluye que la gentamicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generación, son antibióticos de elección en el tratamiento empírico de las ITU. (31)
En nuestro estudio, fue más frecuente el uso de la gentamicina y las cefalosporinas de tercera generación, lo que coincide con el estudio realizado por Sakran en pacientes hospitalizados en Israel. (31)
No fue objeto de este estudio identificar factores de riesgo o las causas que llevaron a la hospitalización de los pacientes, que pueden relacionarse con la terapéutica seleccionada en cada caso.
En las guías prácticas de Gran Bretaña, se protocolizó el uso de cefalosporinas tanto oral como parenteral, en la infección del tracto urinario. (24) En varios estudios sobre resistencia antimicrobiana, se ha demostrado que el uso de sulfonamidas y cefalexina, así como la ampicillina y el cefaclor, es inadecuado en el tratamiento empírico de las ITU. (29)
Sería interesante realizar futuros estudios en nuestro centro sobre la resistencia antimicrobiana, para desarrollar guías prácticas propias de tratamiento. La infección del tracto urinario es un problema de salud importante, particularmente en lactantes y preescolares. Algunos aspectos sobre el diagnóstico y el manejo terapéutico, aún son controversiales; por lo que se deben llevar a cabo otros estudios, para ampliar el conocimiento sobre esta afección.

 


CONCLUSIONES
La infección del tracto urinario fue más frecuente en los varones menores de un año. La forma febril aguda fue la más presente y predominó en el menor de 1 año. El reflujo vésicoureteral, fue la malformación congénita más frecuente, asociada a la infección del tracto urinario. La Escherichia Coli se aisló en algo más de la mitad de los pacientes y la gentamicina fue el antibiótico más utilizado en el tratamiento.

 


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