Artículo original

 

Manejo Quirúrgico de los Nódulos tiroideos en el Hospital “Dr. Agostinho Neto”, Guantánamo, 1994-2009.

 

 

Días Campos, Alain1 (Cuba)
Moró Díaz, Ángel2 (Cuba)
Mesa Ramírez, Dailet3 (Cuba)

 

1Alumno de 6to año de Medicina
2Alumno de 4to año de Medicina
3Alumna de 5to año de Medicina

 

Departamento de Cirugía

 

Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”
Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo
Guantánamo, Cuba

 

 

RESUMEN
Introducción: La existencia de nódulos en la glándula tiroides, es una afección frecuente en nuestros medios. Esta podría constituir el más común problema endocrino a nivel mundial, siendo particularmente importante por su estrecha relación con el cáncer.

Objetivo: Caracterizar el manejo quirúrgico de los nódulos tiroideos en los pacientes intervenidos en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, durante el período desde el 1ro de enero de 1994 hasta el 31 de Diciembre de 2009.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, en el Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto” de Guantánamo, en el período comprendido entre el 1ro de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 2009, de 278 pacientes intervenidos quirúrgicamente por nódulo de tiroides.

Resultados: Según la naturaleza hística de los nódulos del tiroides, fue más frecuente la benigna (83,1%) y de esta el grupo de edades más afectado fue el de 30-39 años (27,3%), el 91% eran del sexo femenino. La variedad histológica más frecuente fue el Adenoma Folicular (25,9%) para los benignos y el carcinoma papilar (14%) en el maligno. La lobectomía con istmectomía (55,1%) fue la técnica más empleada y la complicación más frecuente fue la Parálisis Recurrencial Transitoria (2,8%).

Conclusiones: Se concluye que el grupo de edades que predomina es el de 30–39 años y la naturaleza hística de los nódulos tiroideos es benigna. Hubo un predominio de la técnica quirúrgica de lobectomía con istmectomía y la complicación más frecuente fue la parálisis recurrencial transitoria.
Palabras clave: nódulos tiroideos, adenoma folicular, cáncer tiroideo, nódulo benigno.

 


INTRODUCCIÓN

La existencia de nódulos en la glándula tiroides es una afección frecuente en nuestros medios. Esta podría constituir el más común problema endocrino a nivel mundial, siendo particularmente importante por su estrecha relación con el cáncer. (1)
Estudios epidemiológicos han establecido, que alrededor de un 4 a 7% de la población adulta, presenta un nódulo palpable en el tiroides. Estos son ocho veces más frecuentes en mujeres que en hombres y su prevalencia aumenta con la edad. Aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, el 5% de ellos pueden contener un tumor maligno; siendo dos veces más probablemente maligno en hombres que en mujeres. (1)
La glándula tiroides sobresale entre los órganos que forman el sistema endocrino, por su tamaño y ubicación superficial. Se encuentra situada en la región cervical, en la parte anterior e inferior, por delante de la tráquea y en estrecha relación con la misma. Está constituida por dos grandes lóbulos laterales, unidos por un istmo relativamente fino. Entre las variaciones normales de su estructura, se destaca la existencia de un lóbulo piramidal situado por encima del istmo. La función principal de la glándula es la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas: triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4); la primera, aislada por Kendal en 1914 y la segunda por Cross y Pitt, en 1952. La glándula tiroidea contiene principalmente dos tipos de células: las células foliculares que producen y almacenan la hormona tiroidea y las células C, que producen otra hormona llamada calcitonina, encargada de regular el metabolismo del calcio en el organismo. Cada tipo de célula genera diferentes tipos de cáncer, determinando así su gravedad y el tipo de tratamiento que se necesita. (2)
La historia de las enfermedades tiroideas, se remonta a las primeras épocas conocidas de nuestra historia. El papiro de Ebers (1 500 años a.n.e.) describe el bocio y señala, desde ese entonces, dos posibles tratamientos: la resección quirúrgica y la ingestión de sales de un sitio particular del Bajo Egipto (presumiblemente ricas en yodo). (2)
En 1811, Rolleton describió el carcinoma del tiroides y Rehn realizó en 1884, la primera tiroidectomía subtotal; pero el mérito de la consolidación de la cirugía en este campo corresponde a Teodoro Kocher, profesor de cirugía de Berna. Las muertes por cáncer de tiroides constituyen el 0,4 % de las enfermedades malignas en el sexo femenino y su incidencia (5,5x100 000) duplica la del masculino (2,4x100 000).(2)
En EE.UU., se reporta una incidencia de alrededor de 25 000 nuevos pacientes con cáncer de tiroides por año, produciendo más de 1 400 muertes anuales. En Cuba, la prevalencia de cáncer de tiroides en el año 2000 fue de 386 casos (328 mujeres y 58 hombres), con una tasa global de 3,5 por 100 000 habitantes y ocupó el décimo lugar en las causas de muertes por cáncer. La mayoría de los casos se presentaron entre los 25 y 65 años. La incidencia aumentó en el último decenio. El diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo constituye una seria preocupación para los pacientes, por el temor de que se trate de un cáncer.(2)
Algunos autores plantean, que la prevalencia de los nódulos tiroideos varía según el método diagnóstico utilizado. (4) De tal manera que en la población general, por medio de palpación, se detectan entre un 4 a un 7%, por ultrasonido de cuello hasta el 30% y en autopsias, hasta un 50% de individuos no seleccionados. (5-7) En un estudio, Framingham anota la aparición de nódulos tiroideos en el 0,1 % por año de observación. Tiene una proporción mayor en mujeres y puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 30 y 40 años. (4)
Es consenso, que el diagnóstico preoperatorio se fundamenta en las manifestaciones clínicas, generalmente escasas; la ecografía, la gammagrafía y la citología aspirativa o por citopunción; cualquiera de ellas muestra alta sensibilidad, especificidad e índice de eficacia para las lesiones tiroideas. El tratamiento quirúrgico es sin dudas, a la luz de los conocimientos actuales, una de las principales modalidades para las patologías tiroideas. El éxito de la cirugía depende, en buena medida, de la precisión en la indicación, saber cuándo y cómo operar. (8-12) Sus resultados, en la mayoría de las series, muestran bajos índices de complicaciones y mortalidad.
Por tanto, la mayor preocupación de los especialistas que atienden pacientes con nódulo único del tiroides (NUT), estriba en poder diagnosticar su causa antes de realizar cualquier proceder quirúrgico; para evitar operaciones innecesarias y sobre todo, tener la seguridad de no dejar algún tejido maligno sin resecar, en el caso de las neoplasias malignas. (11)
Para ello, se precisa de un grupo multidisciplinario integrado por el endocrinólogo, el cirujano, el radiólogo, el patólogo y el oncólogo, además de protocolos bien establecidos; que permitan una atención estandarizada a estos pacientes, en busca de los mejores resultados con su tratamiento.
Teniendo en cuenta estos aspectos y la repercusión que tienen en la población de Guantánamo, nos motivamos a la realización de este estudio, para facilitar una vía de apropiación de contenidos relevantes referentes al comportamiento y manejo quirúrgico de los nódulos del tiroides, en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo. Por lo que esta investigación va a responder la siguiente interrogante:
Problema científico: ¿Cuáles son las características del manejo quirúrgico de los nódulos tiroideos en los pacientes intervenidos en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, durante el período comprendido entre el 1ro de enero de 1994 y el 31 de Diciembre de 2009?

 


OBJETIVOS
General:
Caracterizar el manejo quirúrgico de los nódulos tiroideos en los pacientes intervenidos en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, en el período comprendido entre el 1ro de enero de 1994 y el 31 de Diciembre de 2009.
Específicos:
- Describir los nódulos tiroideos según grupo de edades, sexo y la técnica quirúrgica empleada, en relación con la naturaleza hística de los nódulos tiroideos.
- Identificar a los pacientes en estudio, según la variedad histológica de los nódulos tiroideos benignos y malignos.
- Identificar las complicaciones más frecuentes en el grupo estudiado.

 


DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, comprendido entre el 1ro de enero de 1994 y el 31 de Diciembre de 2009.
Universo de estudio
El universo quedó conformado por 278 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, en el período señalado. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de selección e inclusión: pacientes intervenidos quirúrgicamente por nódulos de tiroides en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, durante el período de estudio. Criterios de exclusión: pacientes que no desearon formar parte de la investigación o que no tenían una historia clínica completa, y pacientes que por algún motivo, no fueron objeto de seguimiento en el hospital después de la intervención.
Variables de estudio
Grupo de edades, sexo, naturaleza hística (variedad histológica de nódulos benignos, variedad histológica de nódulos malignos), técnicas quirúrgicas y complicaciones.
Procedimientos e Instrumentos de recolección de datos
Se realizó una revisión bibliografía exhaustiva en la Hemeroteca del Centro provincial de información de Ciencias Médicas, así como de la literatura que se encuentra en los soportes electrónicos (LILACS Y MEDLINE); y en Internet, utilizando la técnica de revisión documental, las cuales fueron usadas en la introducción, el análisis y discusión de los resultados.
Para la obtención de la información, se revisaron las historias clínicas individuales (fuente secundaria) de los pacientes objeto de estudio (278 personas), informes operatorios, certificado de defunción e informes de anatomía patológica. Se confeccionó una planilla de vaciamiento (ver Anexo 1), donde se transcribieron todos los datos, en correspondencia con los intereses de la investigación.
Procesamiento estadístico
Para el procesamiento de la información, se creó una base de datos con ayuda del programa MICROSOFT EXCEL XP, con su posterior procesamiento estadístico y cálculos necesarios, mediante el programa EPINFO 2000. La información obtenida fue calificada en escala de distribución de frecuencia y asociación, representándola mediante tablas para su mejor comprensión.
Aspectos éticos
Se consideró en todo momento la práctica de los principios bioéticos: la autonomía, la beneficencia, la no-maleficencia y la justicia en la realización de la investigación.

 


RESULTADOS

Tabla No 1. Distribución de frecuencia de los pacientes intervenidos por nódulos tiroideos, según grupos de edades y naturaleza hística de los mismos, en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, de 1994 a 2009.

 

Fuente: Historia Clínica.

 

La tabla 1, muestra la relación grupo de edades y naturaleza hística de los nódulos tiroideos, donde fueron representativos los nódulos tiroideos benignos para un 83,1% y los grupos de edades de mayor frecuencia, se encontraron entre los 30 y 59 años; mientras que en los nódulos malignos, se encontraron más frecuentes, los grupos de edades de 40-49 años, para un 6,1%.

 

Tabla No 2. Distribución según el sexo y la naturaleza hística de los nódulos de tiroide, en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, de 1994 a 2009.

 

Fuente: Historia Clínica

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En la tabla 2, se muestra la distribución de los nódulos tiroideos según el sexo y la naturaleza hística, donde se aprecia, que en los nódulos benignos, predominó el sexo femenino para un 76,3%; al igual que los malignos, representando el 14,7%.


Tabla No 3. Distribución según variedad histológica de los nódulos benignos, en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, de 1994 a 2009.

 

Fuente: Historia Clínica

 

En la tabla 3, se muestra la variedad histológica de los nódulos benignos, donde la mayor frecuencia se encontró en el Adenoma Folicular, con un 25,9%; seguido del Bocio Coloide, con un 20,9%, y el Bocio Multinodular, con un 18%.


Tabla No 4. Distribución según variedad histológica de los nódulos malignos, en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, de 1994 a 2009.

 

Fuente: Historia Clínica


En la tabla, se observa la distribución de los nódulos malignos, según variedad histológica; donde fue frecuente el Carcinoma Papilar, para un 14,0%.

 

Tabla No 5. Distribución según técnicas quirúrgicas y su naturaleza hística, de los nódulos tiroideos en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, de 1994 a 2009.

 

Fuente: Historia Clínica.

 

En la tabla 5, se observa la relación de los nódulos tiroideos según técnicas quirúrgicas y su naturaleza hística, donde la mayor frecuencia para los nódulos malignos se encuentra en la lobectomía con Istmectomía, en un 55,1%; mientras que en los nódulos malignos, la tiroidectomía total, para un 13,2%.

 

Tabla No 6. Distribución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por nódulos tiroideos según complicaciones, en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo, de 1994 a 2009.

Complicaciones No. %

 

 


Fuente: Historia Clínica.

La tabla 6, muestra la distribución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por nódulos tiroideos, según las complicaciones; donde fue frecuente la Parálisis Recurrencial Transitoria, con un 2,8%.

 


DISCUSIÓN
Los nódulos de tiroides, constituyen un problema de salud en Cuba, por lo que la provincia de Guantánamo no está exenta de este. Pueden presentarse a cualquier edad, aunque son más frecuentes entre los 30 a 40 años, pues su prevalencia aumenta con la edad.
En diferentes publicaciones, se plantean más frecuentes los nódulos benignos, aunque el 5% de ellos, pueden contener un tumor maligno; por lo que esto puede traer consigo elevada mortalidad. (2,6-10)
Lo anterior coincide con los resultados de esta investigación, donde fueron más frecuentes los nódulos tiroideos benignos. El grupo de edades más afectado fue el de 30 a 39 años; representando poco más de la mitad de afectados, si lo aunamos a los pacientes del intervalo 40-49.
En la tabla 2, se puede apreciar que los pacientes intervenidos por nódulos tiroideos, fueron en su mayoría del sexo femenino, observándose su presencia 10 veces más que en el sexo masculino. No hubo diferencias en cuanto a la naturaleza hística de los mismos.
Esto coincide con los trabajos de Triana García, López García-Franco, Dillman, Condis Sacasas, Armás Pérez y Quitantes Hernández, que reportan mayor incidencia en las féminas, en cuanto a los nódulos tiroideos y de estos los benignos. (2-4, 6-8)
Hay que señalar que otros autores reportaron una mayor incidencia de malignidad en el sexo masculino, los cuales no coinciden con estos resultados ya que en el estudio hubo un predominio del sexo femenino. (3-6,8-10)
En la tabla 3, se muestra la variedad histológica de los nódulos benignos y se encontró al Adenoma Folicular, Bocio Coloide y Bocio Multinodular, como los de mayor frecuencia.
Esto coincide con lo reportado en sus trabajos, por los autores Condis Sacasas y García Gutiérrez, que encontraron en sus estudios, el Adenoma Folicular como la variedad benigna más frecuente. (6, 11)
En la tabla 4, se observa que el Carcinoma Papilar es el más frecuente de los nódulos malignos; el cual representa, según literaturas, entre el 50 y 70%, es el de más lenta evolución y con mejor pronóstico. (3,5-7)
El Carcinoma Medular es el menos frecuente, aparece alrededor de los 40 años, considerándose una de las formas más raras, ocupando aproximadamente el 10% y siendo en nuestra investigación aún de menor frecuencia. Tiene dos formas de presentación: la esporádica y la familiar. (3,5-7)
En la tabla 5, se aprecian las técnicas quirúrgicas empleadas en relación con la naturaleza hística de los nódulos tiroideos, donde la más empleada fue la lobectomía con istmectomía. La mayor frecuencia también se corresponde con la naturaleza histológica de los nódulos benignos, al encontrarse entre estos la mayor frecuencia.
La técnica más empleada para los nódulos malignos, fue la Tiroidectomía Total; estos resultados, son similares a los reportes de trabajos de otros autores, (4,5,7) quienes aplican la tiroidectomía total a la mayor parte de los pacientes con carcinomas del Tiroides, y también la hemitiroidectomía asociada o no a la ablación con yodo radiactivo, del lóbulo contralateral en pacientes con carcinomas tiroideos diferenciados, catalogados de baja malignidad. (3-5,12)
Se encontró un número pequeño de reintervenciones, todas en nódulos malignos; esto no se reporta en otros trabajos, como los de López García-Franco, Dillman, Lennguist y Armás Pérez. (3-5, 7)
La tabla 6, muestra las complicaciones en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de nódulos tiroideos, donde se observa que la única complicación postoperatoria que se presentó, fue la crisis hipertiroidea.
Esto no coincide con lo referido por Dillman, Lennquist y Armás Pérez en sus trabajos, en los cuales no informan ningún caso. Otros autores como Triana García, señalan en su trabajo, que esta complicación apareció en el 0,5% de los casos, en una serie de 200 pacientes intervenidos; considerando que es una complicación rara en la actualidad. (2, 4, 5, 7)
Entre las complicaciones postoperatorias más frecuentes en este estudio están: la Parálisis Recurrencial Transitoria y el Granuloma de la Herida Quirúrgica. Los resultados de nuestro trabajo están por encima de las complicaciones informadas por otros autores, que señalan cifras inferiores a un 2% en cada tipo de complicación. (4,5)
En otras literaturas, se reportan porcentajes superiores a los nuestros de lesión Recurrencial, señalando un 2,9% para los nódulos benignos y un 6,8% para los nódulos malignos, intervenidos quirúrgicamente. (2)
Este resultado está por encima de los reportes de Lennquist y Sedgwich, que consideran como aceptable por debajo de un 5%. En otros trabajos como los de Triana García y Armás Pérez, reportaron complicaciones en más del 50% de sus pacientes operados. (2, 5, 7)

 


CONCLUSIONES
El grupo de edades que predomina es el de 30 a 39 años y la naturaleza hística de los nódulos tiroideos es benigna, coincidiendo esta con el sexo femenino. La mayor frecuencia, teniendo en cuenta la variedad histológica de los nódulos, la encontramos en los adenomas foliculares en los nódulos benignos y en los nódulos malignos, el carcinoma papilar; además, hubo un predominio de la técnica quirúrgica de lobectomía con Istmectomía, en los nódulos benignos y en los malignos, la técnica operatoria más empleada, fue la tiroidectomía total. La complicación más frecuente en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de nódulos tiroideos, fue la parálisis recurrencial transitoria.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Machado TA, Enrrique M, Pozo No. Tiroidectomía: una modificación de la técnica. Rev. Cub Cir 1999; 22; 595-03.
2. Triana-García J, Rodríguez–Loeches J, Pérez-Flores JR. Complicaciones de la cirugía del tiroides. Rev. Cir 1995; 14: 35-42.
3. López-García A, Dieguez-Álvarez S, Cura-Gonzáles I. Los Nódulos Tiroideos. FMC-Formación Médica continuada atención Primaria 1997; 4(6): 347 – 56.
4. Dillman WH. El Tiroides. En: Claude Bennett F, Plum F ed, Cecil, Tratado de medicina interna. 20 ed México: Mc Grau – Hill Interamericana, 1998; V.2: 1413-35.
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6. Condis-Sacasas P, Gonzáles-Madrigal E, Pérez-Sánchez J. Bocio Nodular. Rev. Cub Cir 1978; 17: 287-96.
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10. Fernández-Cortes M, Álvarez-Velazco T. Nódulo del tiroideo. Correlación clínico anatomopatogia. Rev. Cub Cir 1998; 17: 271-79.
11. Forrest C, Frost F, De-Boer WB, Spongolo DV, Whitaker D, Strerrett BF, Medulary carcinoma of the thyroid: accuracy of disgnosis of fine needle aspiration cytology. Cancer 1998; 84 (5): 295-302.
12. Friedrich J, Krause U, Schmidt U, Horman R, Eigler FW. Is hemithyroidectomy as standard intervention of suspicios puncture cytopalogy justified . Langenbecks Arch Chir suppl Kongreebd 1996; 113: 189-91.