Habilidad Práctica

 

Véliz Jorna, Ana Laura (Cuba).
Herrera Calderón, Yanet (Cuba).
Drake Mauri, Verónica (Cuba).


Estudiantes de 3er año de Medicina.

Facultad Comandante Manuel Fajardo, La Habana

 

PARACENTESIS


Definición
Es una operación que consiste en puncionar el abdomen, para evacuar una colección líquida de la cavidad peritoneal o de grandes quistes intraabdominales. (1)
Está indicada en todas las ascitis, con fines de diagnóstico: extracción del líquido para examen complementario, que incluye citología, palpación pospunción, neumoperitoneo, etc. Además, en ocasiones se orienta con fines terapéuticos (evacuación de grandes ascitis o quistes). Está contraindicada en aquellos casos de adherencias múltiples de la cavidad abdominal. (1)


Paracentesis diagnóstica (2,3)
Es la técnica más rápida y con mayor coste-efectividad para el diagnóstico de ascitis y despistaje de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE).
• Indicaciones: ascitis de debut, sospecha de infección del líquido ascítico, deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, deterioro mental, íleo, hipotensión) sin causa clara en paciente con ascitis conocida, encefalopatía (para descartar que esta sea secundaria a una peritonitis bacteriana espontánea-PBE-), hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infección secundaria) y alteración de la función renal.
• Contraindicaciones: la única contraindicación absoluta es una alteración de la coagulación con repercusión clínica (Coagulación Intravascular Diseminada). En el caso de pacientes cirróticos, las alteraciones de la coagulación que presentan son una contraindicación relativa. No existen valores de Quick o plaquetas, aceptados como límites, aunque se propone Quick <40% y plaquetas <40.000.


Paracentesis terapéutica o evacuadora (4)
Es una técnica eficaz y rápida.
• Indicaciones: ascitis a tensión, ascitis que provoca insuficiencia respiratoria y ascitis refractaria a tratamiento médico.
• Contraindicaciones (CI): además de las indicadas en la Paracentesis diagnóstica, son contraindicaciones relativas, la existencia de una PBE, la infección de la pared abdominal, el hemoperitoneo, hepato y/o esplenomegalia gigantes, el embarazo, la gran hipertensión portal con varices peritoneales, la ascitis tabicada o el íleo.


Objetivos (5)
1- Drenar líquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal, como método complementario en el tratamiento farmacológico de la ascitis.
2- Facilitar la respiración en casos de disnea secundaria a ascitis.
3- Disminuir compresión abdominal.
4- Mejorar la movilidad del enfermo.
5- Mejorar los trastornos circulatorios derivados de la ascitis.
6-Prevenir el desarrollo de hernias.


Material
Se necesita un trocar, generalmente el mediano de la colección de Potain (que vienen superpuestos); se cambia el calibre de acuerdo con la variante de cada enfermo. (1)
A veces se utiliza una aguja gruesa, especialmente con fines de una exploración o evacuación mínima. Se tienen preparados frascos adecuados para los estudios de laboratorio y depósitos para recibir el líquido, así como el material estéril y de antisepsia. (1)


Procedimiento Técnico (1)
Describiremos la técnica desarrollada por Llanio, ya que es muy simple y fácil de realizar. Además, las molestias que ocasiona al enfermo son mínimas y permite la evacuación parcial o total del abdomen en forma lenta:
1. Se coloca al enfermo acostado o inclinado ligeramente sobre el lado que va a ser puncionado. La punción se debe realizar, si es en el lado izquierdo, en el punto medio de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior; si es en el lado derecho, en el mismo punto o en la propia línea media; en los casos de operaciones, en el cuadrante inferior derecho. Deben tenerse en cuenta en el lado derecho: las grandes hepatomegalias y el ciego distendido; en el lado izquierdo, las grandes esplenomegalias y en la línea media, la vejiga llena.
2. Se esteriliza (yodo, timerosal y alcohol) la zona seleccionada.
3. Se administra anestesia local en el punto previamente escogido. Para ello se introduce una aguja corta, No.26, de las que se usan para inyectar insulina (Luer size 26 G1, 56 cm), casi paralelamente a la piel (intradérmica) y se inyectan 1-2 ml de anestésico hasta provocar un habón (fig. 62.1). Seguidamente se lleva la jeringuilla a la posición vertical y se infiltra hasta donde alcance la aguja. A continuación, utilizamos una aguja de un calibre ligeramente mayor y más largo (Luer size 22 G3, 75 cm, por lo general), la longitud de esta depende del grosor de la pared abdominal que tenga el enfermo; de este modo se continúa la infiltración de todos los planos haciendo aspiración cada cierto tiempo, para evitar la inyección intravascular del anestésico (fig. 1).


Fig. 1 Infiltración intradérmica de novocaína.


Debemos tener presente que es necesario anestesiar adecuadamente el peritoneo parietal, pues de no hacerlo así puede provocarse dolor al pasar la aguja. Como anestésico utilizamos lidocaína, ibecaína o novocaína al 1-2 %, de los cuales son necesarios 10-20 ml.
4. Se introduce una aguja calibre 18 ó 16, conectada a un equipo de venoclisis y una vez en la cavidad abdominal, se deja salir espontáneamente el líquido hacia un frasco (fig. 2). Se fija la aguja a la piel.

 

Fig. 2 Infiltración de anestesia en todos los planos de la pared.


5. Esto permite medir la cantidad de líquido que se va extrayendo y ver sus caracteres, así como detener la punción cuando estimemos que se ha logrado el objetivo de la misma (fines exploratorios para examen) o el alivio del paciente al disminuir la tensión abdominal.
6. No es necesario dar puntos de sutura, es suficiente una torunda con un esparadrapo.
7. Si la salida se detiene por algún asa intestinal interpuesta, se introduce la aguja a mayor o menor profundidad o se cambia de dirección.
Posibles incidentes y accidentes
El síncope o lipotimia, de carácter reflexógeno, es muy raro. La punción puede ser negativa: por ausencia de líquido, cuando no se cae en la cavidad peritoneal, cuando el líquido está enquistado, cuando existen adherencias, etcétera. (1)
La hemorragia exvacuo, que es excepcional, se debe a la lesión de un vaso de la pared abdominal. La infección peritoneal es muy poco probable si se realiza con un mínimo de asepsia. (1)
Otras complicaciones que por lo general son raras pero pueden presentarse: (5)
• Perforación de asa intestinal.
• Hematoma de la vaina del recto o mesentéricos.
• Laceración de asas intestinales.
• Perforación de la vejiga.
• Filtración prolongada de líquido ascítico en punto de punción.
• Hemorragia secundaria a lesión vascular.
• Shock hipovolémico.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Llanio-Navarro R, Perdomo-González G. Propedéutica clínica y semiología médica. Editorial de Ciencias Médicas, 2005. Tomo II, cap. 62, p. 919-21.
2. Gil-Ibañez MP, Barbado-Cano A, Julián-Jiménez A. Técnicas invasivas en urgencias. En: Julián Jiménez A. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo. Bayer Health Care 2000, p: 47-62.
3. García-Gil D (ed). Paracentesis abdominal. En: Manual de urgencias. Cádiz. Roche-Farma 2000, p: 1018-1019.
4. Ginés P, Cabrera J, Guevara M et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, la hiponatremia dilucional y en síndrome hepatorrenal en la cirrosis hepática. Gastroenterol y hepatol 2004; 27: 535-544.
5. Amat-Vizcaíno A, Portero-Salmerón E, Pardo-Carrión D. Paracentesis. En: Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. 1era Edición, 2006. Sección VI, cap 112.