Revisión bibliográfica

 

Síndrome de QT largo. Desde la base genética hasta la clínica.

 

NguyenTrong, Viet1 (Cuba)
Morales Mato, Rodolfo2 (Cuba)
Llanes Álvarez, Carlos1 (Cuba)

 

Dr. Carmona Puerta, Raimundo3 (Cuba)

 

1 Estudiantes de 3er año de medicina. Alumno Ayudante de Medicina Interna.
2 Estudiante de 3er año de medicina. Alumno Ayudante de Cirugía.
3 Tutor. Especialista de 2do Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesor Asistente.
Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz”.
Facultad de medicina de Villa Clara

 

 

RESUMEN
El Síndrome de QT largo se caracteriza por una alteración en la función cardíaca ventricular, identificada en el electrocardiograma por una prolongación del intervalo QT, que predispone a arritmias ventriculares y muerte súbita. Se realizó una revisión de 38 bibliografías con el objetivo de describir las características genéticas y clínicas del Síndrome de QT largo, así como su tratamiento. Su descripción es relativamente reciente y aunque existe muestra de avance en su estudio, todavía se mantiene bajo investigación. Es producto de la expresión de mutaciones en los genes encargados del correcto funcionamiento de los canales iónicos y el diagnóstico se basa en hallazgos electrocardiográficos, historia clínica e historia familiar. La expresividad es variable en los tres subtipos más comunes y comprender los procesos moleculares de la enfermedad, permite optimizar el tratamiento, generando una importante correlación genotipo-fenotipo-tratamiento.
Palabras clave:
QT largo, muerte súbita, diagnóstico

 


INTRODUCCIÓN
El síndrome de QT largo congénito es una enfermedad arritmogénica que se caracteriza por una grave alteración en la repolarización ventricular, traducida en el electrocardiograma (ECG) por un alargamiento en el intervalo QT y taquicardia ventricular polimórfica conocida como “torsades de pointes”, que puede ser mortal. (1)
El intervalo QT es la medida del tiempo entre el comienzo de la onda Q y el final de la onda T, en el electrocardiograma. Si se encuentra anormalmente prolongado puede generar arritmias ventriculares. El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia menor es el intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretación. La corrección estándar usa la fórmula de Bazett (2) (QTc =QT/√RR), calculando el intervalo QT corregido (QTc). El intervalo QT se puede medir con mayor facilidad en las derivaciones DII, V1, V3 ó V5, pero se debe examinar el ECG de doce derivaciones, en busca del intervalo QT más largo. (3)
En 1957, Anton Jervell y Fred Lange Nielsen (4) publicaron sus estudios en una familia de progenitores con seis hijos, cuatro de los cuales tenían sordera neuronal congénita y síncope, y tres de ellos tuvieron muerte súbita. En 1964, Romano y Ward (5) reportaron un síndrome caracterizado por síncope recurrente, antecedente familiar de muerte súbita y prolongación del intervalo QTc, sin sordera neuronal. Los estudios genéticos demostraron que el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen corresponde a mutaciones homocigotas, con un fenotipo muy grave y alto riesgo de muerte súbita. Por otro lado, el síndrome de Romano-Ward corresponde a mutaciones heterocigóticas, los pacientes no presentan trastornos en la audición y la gravedad de la enfermedad es variable. (6)
En los estudios iniciales se determinó que la incidencia de las arritmias ventriculares malignas (AVM) era mayor en la población infantil (7), sobre todo en el sexo masculino, a diferencia del adulto. Estas observaciones permitieron establecer una relación estrecha entre edad, sexo, duración del intervalo QTc y genotipo del SQTL, que influía en el curso clínico de la enfermedad. En 1976, Maron y cols. (8) estudiaron a 42 matrimonios que habían tenido hijos con síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), en once de ellos encontraron un intervalo QTc prolongado. A partir de entonces se han reportado casos de SMSL con una prolongación del QTc en el ECG basal. (9) Soutball y cols. (10) describieron en 1979, un paciente fallecido a los 12 días de nacido, el cual tenía en el trazado electrocardiográfico un QTc de 460 ms y un bloqueo auriculoventricular 2:1. En 1980, Di Segni (11) reportó un recién nacido de 24 horas con AVM. La hipótesis de la relación entre el SQTL y el SMSL fue estudiada por Schwartz, (12) al realizar mediciones del QTc en la primera semana de vida de 33 000 recién nacidos.
Tras el seguimiento, 34 niños fallecieron, 24 de ellos por SMSL. Estos últimos tenían un intervalo QTc más prolongado que el resto de los fallecidos y doce de ellos un verdadero QTc prolongado. Se concluyó en este estudio, que la prolongación del QTc en la primera semana de vida, representaba un factor de riesgo mayor para el SMSL. Arnestad y cols. (13) estudiaron 7 genes asociados con el SQTL en 201 casos de muerte súbita del lactante y en 182 niños y adultos controles; encontraron que el 9.5% de los lactantes que fallecieron súbitamente, presentaba alguna de las mutaciones estudiadas y demostraron que el QT largo es una de las causas que contribuye, de forma importante, a la muerte súbita en el lactante. La identificación en 1995-1996 de los tres principales genes asociados al Síndrome de QT largo, dio inicio a la era molecular de las enfermedades arritmogénicas y conllevó al uso frecuente del término “canalopatías”. (14)
Las primeras manifestaciones arrítmicas ocurren durante la adolescencia y en gran medida se desencadenan por un aumento de la actividad simpática. Las mutaciones en los genes que codifican los canalesiónicos o las proteínas que controlan dichos canales, han surgido como base del SQTL. (15)
Esta enfermedad es responsable de un número significativo de las muertes súbitas cardiogénicas, en la gente joven sin enfermedad estructural cardíaca. Se desconoce la incidencia y prevalencia exacta ya que es una enfermedad que se encuentra altamente subdiagnosticada. Se estima que presenta una incidencia tan alta como 1 de cada 2500 personas, causando cientos de muertes anualmente. Aunque según los reportes, el número puede variar, se cree que causa cerca de 4000 muertes en los EUA anualmente. Del 60 al 70% de los pacientes corresponden al sexo femenino. Aunque la muerte súbita usualmente se da en pacientes sintomáticos, puede presentarse como primera manifestación de la enfermedad hasta en el 30% de los pacientes, por lo cual debe enfatizarse la importancia del diagnóstico en el período asintomático. (16) En Cuba no existe registro de pacientes con el síndrome de QT largo en el Anuario Estadístico de la Salud, aunque se han detectado varios casos en distintas provincias del país.
Los estudios genéticos moleculares desarrollados en los últimos años, han permitido realizar una importante correlación genotipo-fenotipo y orientar así el tratamiento. También se han hecho interesantes observaciones en cuanto a la susceptibilidad individual a desarrollar arritmias, al estudiar los efectos de polimorfismos no sinónimos frecuentes en la población, lo que ha motivado gran interés, sobre todo en el área de la farmacogenómica. Sin embargo, debido a su reciente descripción, existe un gran desconocimiento de este síndrome por parte del personal médico general y esto hace que el mismo se preste para ser subdiagnosticado, por lo cual nos planteamos como interrogante: ¿Qué características genéticas y clínicas del Síndrome de QT largo están descritas por otros autores, que explican que sea una enfermedad subdiagnosticada?
Teniendo presente que este síndrome es causa de muerte súbita en personas con ausencia de cardiopatía estructural demostrable y basándose en las potencialidades del médico de la familia en la identificación de desórdenes de cualquier índole, nos motivó la realización del presente trabajo, el cual se justifica por la relevante importancia del estudio y comprensión de esta canalopatía para lograr el máximo beneficio en quienes la padecen, gracias a un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz.

 


OBJETIVOS
Describir las características genéticas y clínicas del Síndrome de QT largo, así como su tratamiento.

 


DESARROLLO


Base genética
La base genética es compleja. En primer lugar, existe una heterogeneidad de locus. En segundo lugar, los distintos alelos mutantes de un mismo locus pueden dar lugar a síndromes diferentes. Se han identificado ya más de 500 mutaciones distribuidas en diez genes: KCNQ1, HERG, SCN5A, KCNE1, KCNE2, ANKB, KCNJ2, CACNA1, CAV3 y SCN4B. (17)
A pesar de los avances en la materia, un 25-30% de los pacientes permanece sin diagnóstico genético. (17) Es una enfermedad de presentación principalmente monogénica, (18) las variedades poligénicas o compuestas suelen dar un fenotipo más grave. La penetrancia, casos que tienen la mutación y el fenotipo, oscila entre el 25 y 90% (19) y con menos frecuencia pueden haber variaciones en la expresividad de la enfermedad.
Una posible explicación de la heterogeneidad clínica entre los pacientes con SQTL que comparten la misma mutación patógena, es la coexistencia de alelos de genes modificadores que alteran la predisposición a las arritmias. Este concepto se ha demostrado en una familia que ha segregado una mutación KCNH2 nueva y de baja penetración (A1116V), junto con un polimorfismo mononucleótido común (K897T) en KCNH2. (20)
Consideramos que la heterogeneidad genética, tanto alélica como no alélica, constituye un elemento importante a tener en cuenta para la realización de un asesoramiento genético adecuado a una pareja, en cuanto a la estimación de riesgo, ya que es uno de los fenómenos que dificultan el análisis de la segregación mendeliana.
El SQTL es causado por mutaciones en los genes de canales iónicos a nivel cardíaco para el potasio, calcio y sodio, dependiente del cromosoma afectado. Así se determinará si se trata de un síndrome de Romano-Ward, Jervell-Lange-Nielsen, dos subtipos denominados síndrome de Timothy (afectan los canales de calcio) o el síndrome de Anderson (afecta canales de potasio). La sordera en los pacientes con el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen se debe a la alteración de los canales de potasio en el órgano de Corti. (21) El riesgo en pacientes afectados no es uniforme, debido a la penetrancia variable y además, es influenciado por la edad, el género, el genotipo, los factores ambientales, la terapia y otros posibles genes modificadores. (22 )
Aproximadamente el 75% de las mutaciones descritas en LQTS se localizan en tres genes: KCNQ1, KCNH2 y SCN5A. (23) En un estudio genético reciente realizado en Granada, los científicos encontraron mutaciones en siete pacientes con SQTL y en dos con Fibrilación Ventricular Idiopática. El 71.4% de las mutaciones fueron en KCNH2 y el 28.6% en SCN5A. No se halló ninguna mutación en KCNQ1. Solo dos mutaciones estaban previamente descritas. De hecho, una de estas se ha estudiado "in vitro" en un vector celular, demostrando definitivamente su implicación en la etiología de la enfermedad, lo que supone un gran aporte a este campo de investigación. En seis familiares de los 19 estudiados se encontró una mutación. A diferencia de estudios previos, el trabajo realizado en Granada, demostró que el estudio genético tuvo una alta sensibilidad para el diagnóstico del Síndrome de QT largo y que el gen más frecuentemente mutado fue KCNH2. (24) Esto representa una diferencia importante respecto a otras poblaciones, en las que el gen más frecuentemente mutado es KCNQ1.


Fisiopatología
Los canales iónicos son proteínas transmembranales encargadas de transportar iones a través de la membrana celular. Los canales implicados en el síndrome de QT largo (SQTL) son selectivos o especializados en el transporte de un solo ión y dependientes de voltaje, es decir, su activación ocurre a determinado voltaje intracelular (varía según el subtipo de canal). Los fenómenos eléctricos y contráctiles que suceden en el cardiomiocito, son controlados por estas estructuras. Los canales iónicos forman complejos macromoleculares, hay una unidad principal formadora del poro del canal y proteínas auxiliares que lo regulan. La afección en la función de un canal en la enfermedad, se puede dar en estos dos sitios: en la proteína principal o en las proteínas reguladoras. La afección en la unidad formadora del poro, conocida como alfa, genera los tres subtipos más comunes de SQTL: SQTL1 (afección en el canal de potasio IKs), SQTL2 (afección en el canal de potasio IKr) y SQTL3 (afección en el canal de sodio). (23) Al ser los más frecuentes, han sido mejor caracterizados clínica y genéticamente. En los casos de SQTL, la prolongación de este intervalo se debe a la sobrecarga de las células miocárdicas, con iones cargados positivamente durante la repolarización ventricular. (21) Algunas influencias ambientales como estimulación adrenérgica, fármacos, desequilibrio de electrolitos y bradicardia, pueden afectar el fenotipo y disparar episodios de torsades de pointes. (23)


Clasificación del Síndrome de QT largo
Existen dos variedades del SQTL congénito: el síndrome de Jervell-Lange Nielsen, que se acompaña de sordera neuronal congénita y alto riesgo de muerte súbita y el síndrome de Romano-Ward, en el que los pacientes no presentan trastornos auditivos y la gravedad de la enfermedad es variable. (25)


Variedad Jervell-Lange-Nielsen
El síndrome de Jervell-Lange-Nielsen, es una variante autosómica recesiva que se caracteriza por una profunda pérdida de la audición. Se estima que representa un 10% de todos los pacientes diagnosticados con Síndrome de QT largo. Esta grave forma del SQTL está causada por mutaciones homocigóticas o heterocigóticas, compuestas en los genes KCNQ1 y/o KCNE1 que codifican la corriente IKs, es decir, se trata de una variedad muy grave de las formas SQTL1 o SQTL5. Los pacientes suelen tener un QTc>500ms, síncope recurrente y alto riesgo de muerte súbita. (26)


Variedad Romano-Ward
Existen doce subtipos. (25) De acuerdo con la clasificación anterior, los subtipos SQTL1, SQTL2 y SQTL3 son los más frecuentes y están mejor caracterizados genética y clínicamente, por lo cual hacemos referencia en nuestro trabajo a estos subtipos, teniendo en cuenta que los demás explican menos del 1% de los casos.


Síndrome de QT largo tipo 1 (SQTL1)
Es el subtipo más frecuente y explica el 30-35% de los casos. El gen afectado es el KvLQT1 (o KCNQ1), localizado en el cromosoma 11 (11p15.5), que codifica la subunidad α, del canal de potasio IKs. Existen más de 170 mutaciones reportadas de este gen. El efecto neto de la mutación del mismo es una disminución de la corriente saliente de potasio. Por lo tanto, el canal permanece abierto más tiempo que lo usual, con un retraso en la repolarización ventricular y prolongación del intervalo QT. Los pacientes con este tipo suelen presentar episodios de arritmia ventricular, al realizar ejercicios o al estimular el simpático (68%), y la natación se describe como un deporte disparador de arritmias en él. La penetrancia en este subtipo es cercana al 62%. Con frecuencia estos pacientes presentan una onda T de base ancha, con una duración muy prolongada. (23)


Síndrome de QT largo tipo 2 (SQTL2)
El gen afectado es el KCNH2 o HERG, localizado en el cromosoma 7 (7q35-36), el cual codifica la subunidad α del canal de potasio IKr; explica el 25-30% de los casos. Las mutaciones en este gen causan disfunción del canal y disminuyen la salida de K+ durante la fase tres del potencial de acción. Existen alrededor de 200 mutaciones detectadas en este gen. El resultado es un retraso en la repolarización ventricular y una prolongación del intervalo QT. Los pacientes con SQTL2 suelen presentar arritmias ventriculares en respuesta al estrés emocional (49%) o estímulos auditivos súbitos, por ejemplo, al reloj despertador, y con menos frecuencia durante el sueño (22%) o el ejercicio (29%). (23)
También existe un alto riesgo de episodios cardíacos en mujeres con SQTL2 durante y después del comienzo de la menopausia, comparado con la edad reproductiva, principalmente en la forma de episodios recurrentes de síncope. La penetrancia estimada es del 79% y significa que hasta un 20% de los casos puede tener un ECG no diagnóstico. En este subtipo, la onda T suele ser de baja amplitud, bífida y con muescas. (23)


Síndrome de QT largo tipo 3 (SQTL3)
El gen afectado es el SCN5A, que codifica para el canal de sodio Nav1.5, localizado en el cromosoma 3 (3p21–24); es causante de la enfermedad en el 5-10% de los casos. La inactivación defectuosa del canal, permite la entrada sostenida de Na+ durante la fase dos del potencial de acción. Estos pacientes tienen un riesgo mayor de presentar arritmias malignas durante el reposo (sueño) o bradicardia. Existen 50 mutaciones identificadas en este gen. La penetrancia de mutaciones en el mismo es cercana al 90%. Los casos con SQTL3 tienen un riesgo mayor de presentar arritmias malignas durante el reposo (sueño) o bradicardia. El ECG en el SQTL3 suele mostrar una onda T acuminada, de aparición tardía, que deja observar con claridad el alargamiento del segmento ST. Estos pacientes suelen ser menos sintomáticos que los casos con SQTL1 ó SQTL2, pero los eventos son característicamente más letales. (27)


Síndrome de QT largo adquirido
La fisiopatología es similar a la dada en los casos congénitos, donde existe un bloqueo de la salida de potasio del cardiomiocito, durante la repolarización ventricular. Se ha observado que algunos medicamentos tienen mayor potencial de generar esta alteración, como son los antiarrítmicos, antidepresivos, neurolépticos, fungicidas, antihistamínicos, antimicrobianos, hipoglicemiantes orales, insecticidas organofosforados y los procinéticos. Sin embargo, también se han definido algunos factores que pueden aumentar este potencial, como: el sexo femenino, las alteraciones hidroelectrolíticas (hipocalcemia crónica, hipomagnesemia crónica, hipopotasemia crónica y la hipopotasemia aguda asociada con diuréticos e hiperventilación), las condiciones médicas como las arritmias (bloqueo AV completo, bradicardia severa, alteraciones nodales), la enfermedad estructural cardíaca, las condiciones endocrinológicas como el hiperparatiroidismo, el hipotiroidismo, la feocromocitoma; las alteraciones endocrinológicas como la encefalitis, el trauma craneoencefálico, la hemorragia subaracnoidea y por último, las alteraciones nutricionales como la anorexia nerviosa, la inanición, la dieta líquida proteica y el alcoholismo. (21)
El centro para educación e investigación de terapéuticas en Arizona, presenta una lista de fármacos con riesgo de prolongar el intervalo QT que divide en tres grupos. (27) La mayoría de los fármacos que se asocian con un alto riesgo de torsades de pointes, afectan la función del canal Ikr, codificado por el gen KCNH2 (HERG), responsable del pase de la corriente de potasio. (21)
El objetivo de nuestra revisión está dirigido al Síndrome de QT largo congénito, pero consideramos que es necesario hacer referencia en nuestro trabajo al Síndrome de QT largo adquirido, por la importancia que reviste; ya que muchos de los fármacos que prolongan el intervalo QT son muy frecuentes en nuestro medio y por tanto, requieren ser administrados teniendo presente la realización de un electrocardiograma.


Diagnóstico
El diagnóstico de LQTS se ha basado históricamente en un grupo de criterios clínicos de puntuación, conocidos como índices de puntuación de Schwartz. Se basan en el cálculo del QT corregido por frecuencia, en las doce derivaciones electrocardiográficas. Además, el índice de puntuación considera hallazgos de la historia clínica y la historia familiar. Una puntuación de Schwartz igual o que excede los cuatro puntos, indica una alta probabilidad o definitivo LQTS (D-LQTS); mientras que bajas puntuaciones se asocian con un posible LQTS (PLQTS), también llamado LQTS borderline o baja probabilidad de LQTS.
En una pequeña proporción de individuos, la muerte súbita es el evento centinela, pero algunos pacientes nunca muestran prolongación del intervalo QT y pueden permanecer asintomáticos. Dada esta variedad fenotípica, el diagnóstico del Síndrome de QT sigue siendo un significante riesgo. (28,29) Mientras algunos portadores de genes afectados, muestran típicos hallazgos de prolongación del QT, síncope e incluso muerte súbita; otros portadores de genes con la misma mutación, pueden no presentar prolongación del QT o síntomas de LQTS. De esta manera, aunque una historia familiar de muerte súbita puede dirigir al diagnóstico de LQTS en un miembro sobreviviente de la familia, el riesgo de un individuo sobreviviente se predice por su historia de síntomas y la prolongación del intervalo QT. (30)
A pesar de los avances en la materia y el incremento de la conciencia sobre este desorden y su potencial letalidad, continúa la dificultad del reconocimiento de las presentaciones sutiles e inusuales de esta canalopatía potencialmente letal, lo cual dificulta el diagnóstico de los pacientes afectados. Errores en el cálculo del QTc, en la interpretación de la distribución normal de los valores del QTc y en la interpretación de los síntomas, parecen ser responsables de la mayoría de los errores diagnósticos.(29)
En nuestra opinión, el gran desconocimiento que existe sobre elementos básicos de la electrocardiografía en muchos especialistas, dificulta la interpretación de hallazgos electrocardiográficos que permitan identificar esta canalopatía, ya que el electrocardiograma es utilizado frecuentemente en los servicios de Cardiología, Medicina interna y Terapia intensiva.


Torsades de pointes
La arritmia ventricular característica de la afección es la conocida como “torsades de pointes”. (21)

El término “torsades de pointes” fue designado por Dessertenne en 1966. Se presenta cuando el intervalo QT se prolonga, independientemente de la etiología. El rasgo típico de esta arritmia es un patrón de puntas torcidas, que se observan en los cambios en la amplitud y morfología de los complejos QRS sobre el eje isoeléctrico. Varios estudios en pacientes con Síndrome de QT largo congénito, indican que hay un incremento gradual de riesgo para TdP, cuando el intervalo QT corregido por frecuencia se prolonga. Cada 10ms de aumento en el intervalo QTc, se contribuye aproximadamente de un 5% a 7% a incrementar el riesgo para TdP en estos pacientes. (31) En el ECG en casos de QT largo, las TdP se inician con una extrasístole ventricular, coincidiendo con el pico de la onda T del latido precedente. Esta extrasístole se genera espontáneamente en el tejido de Purkinje, por un fenómeno de actividades encadenadas por pospotenciales precoces, secundarios a una repolarización más prolongada de lo habitual. (32)


Anormalidades morfológicas en la onda T
Los pacientes con SQTL pueden presentar múltiples alteraciones en la onda T: alternancia en la polaridad, apariencia bifásica, variaciones en la amplitud, muescas, entre otras. Estas anormalidades pueden permitir sospechar el subtipo genético y detectar pacientes en riesgo. La alternancia de la onda T se define como la variación latido a latido de la amplitud, morfología y polaridad de la onda T en ritmo sinusal, sin variaciones en el complejo QRS. (33)


Bloqueo AV 2x1
Es una manifestación no frecuente, pero de mal pronóstico, que puede presentarse desde la etapa fetal en forma de bradicardia persistente, acompañada ocasionalmente de hidropsfetalis. La incidencia ha sido reportada entre el 4 y 5%, y se asocia a una alta mortalidad, a pesar del tratamiento con bloqueadores beta y/o marcapaso. Este fenómeno puede explicarse por la exagerada duración del potencial de acción. Al alargarse el período refractario ventricular, el siguiente impulso procedente de la actividad sinoauricular, es bloqueado por encontrar a los ventrículos aún en período refractario. (33)


Tratamiento
Las decisiones del tratamiento también pueden ser influenciadas por el conocimiento de la base genética de LQTS. Además de evitar fármacos que prolongan el intervalo QT y la práctica de deportes con gran intensidad, el tratamiento estándar en LQTS involucra el uso de altas dosis de bloqueadores beta (e.g., 2–4 mg/kg/día propranolol o nadolol). (34)
Antes de la pubertad, la eficacia de los bloqueadores beta en la prevención de subsecuentes episodios de síncope, parece ser igual en ambos sexos; mientras que después de los 14 años, este riesgo es drásticamente disminuido en pacientes masculinos, pero no entre pacientes femeninos. El riesgo de síncope, durante el tratamiento con bloqueadores beta entre pacientes con previos episodios de síncope, no parece estar relacionado con el intervalo QT corregido. El por qué algunos pacientes continúan sintomáticos a pesar del tratamiento con bloqueadores beta, se desconoce. Una posible explicación puede ser la conocida variabilidad en la eficacia de los bloqueadores beta en el bloqueo de la estimulación simpática. (35,36)
Vincent et al. reportan que pacientes con LQTS tipo 1, tienen un riesgo muy bajo de arritmia cuando se encuentran tratados con bloqueadores beta, siempre y cuando realicen correctamente el tratamiento y eviten medicamentos que prolongan el intervalo QT. Sus observaciones se basan en 216 pacientes: el 73% de ellos tuvo síntomas de arritmia antes del comienzo de la terapia y el 90% tuvo sus primeros episodios de arritmia en la ausencia de medicamentos que prolongan el intervalo QT, a una edad promedio de ocho años. Estas características sugieren que no es una muestra seleccionada con bajo riesgo. El 12% de todos los pacientes fue resucitado del paro cardíaco antes del comienzo de la terapia con bloqueadores beta. En este cohorte altamente sintomático, la cifra de pacientes con síntomas se redujo considerablemente (de 73% a 25%) con la terapia de bloqueadores beta. Los hallazgos muestran que las razones del fracaso de las terapias con beta bloqueadores, son el cumplimiento inadecuado del tratamiento y la administración concomitante de drogas que prolongan el intervalo QT. (37) Los pacientes con el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen responden bien a la terapia con bloqueadores beta. (26)
Históricamente, la terapia antiadrenérgica (con bloqueadores beta o simpatectomía izquierda) ha tenido un enorme impacto en pacientes con LQTS, sustancialmente en la reducción del riesgo de síncope y muerte súbita. Sin embargo, la mayoría de los datos de LQTS provienen de pacientes con defectos de los canales de potasio más comunes, especialmente que involucran Iks (LQT1). Estos pacientes tienen episodios de arritmia durante situaciones de alto nivel de adrenalina (ejercicios), de manera que no es sorprendente que las terapias antiadrenérgicas parezcan ser un tanto menos efectivas en LQT2 y quizás inútiles en LQT3. Bloqueadores de los canales de sodio como la flecainida, reducen marcadamente el intervalo QT en algunos sujetos con LQT3 y pueden ser utilizados para reducir episodios cardíacos. (34) El desfibrilador implantable está siendo cada vez más usado en el tratamiento de pacientes con LQTS congénito. (38) Pacientes con LQT3, en los cuales la terapia con beta bloqueadores es menos eficaz y en los que el primer evento sintomático es a menudo la muerte súbita, pueden beneficiarse de la terapia con desfibrilador.
Pacientes con frecuente y reciente síncope, aquellos con excesiva prolongación del intervalo QT (550ms), mujeres con LQT2 y un intervalo QT (500ms), pueden tener un alto riesgo de muerte súbita cardíaca y se debe considerar la terapia con desfibrilador. La simpatectomía cardíaca izquierda, puede reducir la frecuencia de recurrencia de arritmia, especialmente en pacientes intolerantes a los bloqueadores beta y ser utilizada como terapia adjunta en pacientes con desfibrilador implantable. El manejo de niños jóvenes con LQTS es similar al de niños mayores y adultos: los bloqueadores beta juegan el papel más importante en la terapia. (34)

 


CONCLUSIONES
El Síndrome de QT largo, es producto de la expresión de mutaciones en los genes encargados del correcto funcionamiento de los canales iónicos, que generan el potencial de acción cardíaco. El diagnóstico requiere conocimientos elementales de electrocardiografía y la identificación correcta de los síntomas, ya que se basa en hallazgos electrocardiográficos, historia clínica e historia familiar.
Entre los tratamientos más utilizados en la práctica clínica, los bloqueadores beta se encuentran en la primera línea de elección, aunque se utilizan otros como el desfibrilador implantable e incluso la simpatectomía izquierda.

 


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