Artículo original

 

Caracterización radiológica en el Servicio de Urgencias del Policlínico “Luis Galván Soca”. Enero-febrero de 2011.

 

Autores:

Heriberto Espino Medina 1
William Reconde Ponce 2

 

Tutores:

Dra. María Estebilita Mesa Cárdenas3
Dra. Aniubis Díaz Ballester4

 

1 Estudiante de quinto año de Licenciatura en Imagenología.
2 Estudiante de tercer año de Licenciatura en Imagenología y Radiofísica Médica.
3 Especialista de Primer Grado en Imagenología.
4 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

 

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”
Policlínico Universitario “Luis Galván Soca”
La Habana-Cuba

 

 

RESUMEN
Introducción: La reducción del número de exámenes radiológicos concierne a todos los profesionales de la salud, valorando las indicaciones en función de los resultados y solo practicar un examen radiológico cuando de su resultado dependan conductas terapéuticas. Nos enfrentamos a presiones financieras, que obligan a reducir gastos provocados por exámenes innecesarios.

Objetivo: Caracterizar los exámenes radiológicos de urgencia efectuados en el policlínico Luis Galván Soca durante el período de enero-febrero de 2011.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal sobre los estudios de urgencia en el Departamento de Radiología del Policlínico “Luís Galván Soca” durante enero-febrero de 2011, así como su comportamiento, en relación a sexo, edad y frecuencia. El universo fueron los estudios radiográficos de 190 pacientes que, como criterio de inclusión, accedieron a entregar sus radiografías para este estudio.

Resultados: Se estudiaron 113 pacientes femeninas, 77 masculinos, 49 pediátricos, 92 adultos y 42 adultos mayores; 116 estudios del Sistema Respiratorio y Cardiovascular y 74 del Osteomioarticular. La positividad general fue de 33,1% y el promedio de positividad individual inferior al 50%. Los gastos por estudios negativos y deficientes fueron de $72,43 a precios subsidiados, equivalentes a $56,09 USD (precio de importación).

Conclusiones: Predominaron los pacientes adultos, del sexo femenino y los estudios de los Sistemas Respiratorio y Cardiovascular. La positividad general e individual se mantuvo baja, aumentando los gastos por estudios negativos y rechazados.
Palabras clave: Imagenología, Estudio radiológico, Urgencia.

 


INTRODUCCIÓN

La medicina cubana avanza cada día más y sus logros son reconocidos en el mundo entero. La Imagenología con todos sus servicios y medios de diagnóstico también se esfuerza por mantener y garantizar la calidad requerida, tan importante en nuestro perfil, ya que de ello depende la certeza de un correcto diagnóstico y se logra proteger a los pacientes y al personal de nuestro ejército de batas blancas. (1)
En los últimos años se ha producido una Revolución Científico Técnica que ha introducido cambios sustanciales en el desarrollo de la humanidad. Gracias a la Informática y los medios de comunicación, ha sido posible que estos sorprendentes adelantos de la ciencia y la técnica sean conocidos de un país a otro de forma inmediata, con una gran repercusión en el campo de la salud. (2)
El diagnóstico por imágenes evoluciona aceleradamente con el desarrollo de las nuevas tecnologías aplicadas a la medicina. Esto complementa el trabajo del médico, ya que cuando los exámenes ordinarios no son concluyentes, aportan claridad y despejan dudas a la hora de definir un diagnóstico, al enfrentarse a un cuadro clínico confuso o al decidir sobre una intervención quirúrgica. (3)
La Radiología ha experimentado enormes avances tecnológicos y aplicaciones clínicas cada vez más amplias, desde el descubrimiento de los rayos X en 1895 por Wilhelm Conrad Rogent (1845-1923). (3)
En los últimos 10 años ha habido un crecimiento expansivo en el diagnóstico radiológico por imágenes, debido al refinamiento progresivo de las radiografías convencionales, el desarrollo de nuevas modalidades imagenológicas y la introducción de la Informática en este campo.(1)
Ante el advenimiento y desarrollo del Ultrasonido Diagnóstico (USD); la Tomografía Axial Computarizada (TAC), que es la más grande invención en el campo de la Radiología desde el descubrimiento de los rayos X; la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI); la Radiología Intervencionista (RI) y otras sofisticadas técnicas de diagnóstico por imagen, los médicos necesitan una adecuada orientación que les instruya y permita la elección del mejor método a seleccionar entre el abrumador número de posibilidades para la solución de cada problema clínico. (1,3)
Al mismo tiempo nos enfrentamos a presiones financieras que nos obligan a reducir los costos para el diagnóstico, acompañado del riesgo de producir lesiones debido a la radiación o el uso de contrastes, provocadas por exámenes innecesarios. (1,3)
Perfeccionar los servicios de Salud mediante la interrelación de las ciencias, con el objetivo de desarrollar conocimientos y habilidades, hábitos y capacidades para el desempeño de las competencias profesionales, son puntos claves para obtener mejores resultados. (4)
Los médicos deben tener como misión y obligación primordial, la de velar por la protección y seguridad total de los pacientes, a la hora de decidir si requieren de estudios complementarios radiográficos o no. (5)
A pesar de que el médico que atiende directamente al paciente es quien debe escoger el examen imagenológico adecuado, no es menos cierto que una estrecha comunicación entre este y el imagenólogo es imperativa, más aún cuando se precisa someter al paciente a pruebas diagnósticas complejas. No obstante, en muchas ocasiones la premura en la decisión hace imposible que se establezca esta comunicación. (6)
La historia clínica y el examen físico, generalmente resultan suficientes para el diagnóstico de las patologías. Se recurre a los exámenes complementarios, cuando la naturaleza de la enfermedad no puede discernirse por la clínica o se requiera la certeza diagnóstica para imponer tratamiento. (7)
Las radiaciones tienen acción destructiva, aunque en la Medicina Moderna constituyen un punto de apoyo para el diagnóstico médico, con una certeza elevada en un alto por ciento de afecciones. En países altamente desarrollados, los medios diagnósticos son la base fundamental de la Medicina, destacándose grandemente la radiología. (5)
Debemos evitar que por desconocimiento de los efectos que produce el uso incorrecto e innecesario de las radiaciones, contribuyamos a elevar los riesgos. Nuestra principal norma de protección es “emplear siempre la menor dosis de radiación necesaria y no irradiar innecesariamente al paciente si no se espera un real beneficio y siempre que sea imprescindiblemente necesario”. (8)
A veces con tomar medidas muy factibles y poco complicadas, logramos no eliminar el riesgo, pero sí reducirlo considerablemente.
No puede exagerarse la importancia de las radiografías positivas y completas para el diagnóstico de las enfermedades del tórax y abdomen. Una radiografía negativa (que no demuestra ningún estado patológico) no significa que se haya desperdiciado el tiempo y el trabajo. Por el contrario, sirve para descartar la existencia de muchos estados patológicos sospechados (tuberculosis, cáncer, fractura) y significa un paso más hacia el diagnóstico. (6)
Reducir el número de exámenes radiológicos, es un problema que concierne a todos los profesionales de la salud, sin perder el análisis y valoración de las indicaciones en función de los resultados a obtener, y solo practicar un examen radiológico cuando de su resultado dependan las conductas terapéuticas. Al mismo tiempo, se debe seleccionar por parte del médico, la técnica correcta a la hora de confeccionar la orden y especificar lo que se quiere buscar; por ejemplo, los derrames plurales y los neumotórax que se observan con facilidad en las radiografías torácicas frontales tomadas de pie, prácticamente son invisibles en la posición semierguida o supina. (9,10)
En el curso de la evolución de una enfermedad, debe discutirse la frecuencia de las radiografías de control, algunas se hallan justificadas por una agravación de los signos clínicos; otras, por el contrario, pueden a menudo espaciarse durante una evolución favorable. (9)
Todo lo explicado anteriormente es cierto, pero en estos momentos pasamos por un período de crisis en el que necesitamos reducir gastos innecesarios. Aplicar el método clínico es una de las vías para disminuir el gasto innecesario de radiografías y demás útiles empleados en los departamentos de Imagenología.
En los Lineamientos de la Política Económica y Social del Partido y la Revolución, se establece para el Ministerio de Salud Pública, la reducción de los costos y los gastos mediante la aplicación del método clínico, así como la utilización de la medicina tradicional con el fin de disminuir el uso indiscriminado de recursos, como los utilizados en Radiología. (11)
Detrás de una radiografía realizada que arroje o no una información que pudimos obtener por otras vías, no solo se gastó la película utilizada; además, se irradió innecesariamente al paciente, el técnico se expuso a radiaciones secundarias, se utilizaron recursos como electricidad, agua, productos químicos reveladores y fijadores de la imagen, así como el tiempo, escaso y siempre tan necesario.
En el recién finalizado VI Congreso del PCC, se dejó bien claro que los logros de la Revolución en las esferas de la Salud y la Educación serán siempre priorizados, pero debemos tener presente que los servicios de Salud en Cuba son gratuitos, “pero cuestan”.(12)
Los autores de este trabajo se plantean como problema de investigación: Se desconocen las características de los estudios de urgencia realizados en el Departamento Radiológico del policlínico Luis Galván Soca.

 


OBJETIVOS

General:
Caracterizar los exámenes radiológicos de urgencia efectuados en el policlínico Luis Galván Soca, durante el período de enero-febrero de 2011.


Específicos:
- Describir los pacientes estudiados según edad y sexo, así como los estudios radiográficos más frecuentes por sistemas.
- Identificar el total de estudios realizados que resultaron positivos.
- Describir los gastos generados por estudios negativos y deficientes.
- Identificar el total de casos positivos y negativos en cada médico.

 


DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal, para caracterizar los exámenes radiológicos de urgencia efectuados en el policlínico Luis Galván Soca, del municipio Centro Habana, provincia La Habana, durante el período de enero-febrero de 2011
Universo de estudio
Estuvo constituido por los exámenes radiológicos de 190 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, en este caso, su voluntariedad a entregar las radiografías al centro, para ser utilizadas en este estudio.
Variables de estudio
Se recogieron datos referentes a la edad, sexo, clasificación de los estudios radiográficos por sistemas, positividad general por el especialista, positividad individual por cada médico, estudios radiográficos deficientes o de rechazo y gastos.
Procedimientos e Instrumentos de Recolección de Datos
Los datos para las variables sociodemográficas se obtuvieron de las órdenes confeccionadas por los médicos, según el carnet de identidad de los pacientes. Los de las demás variables del estudio, se tomaron del informe radiográfico efectuado por la especialista Imagenóloga, una vez dado su criterio de positividad o no de cada estudio correspondiente. Estos últimos, también se recogieron en un formulario llevado a cabo para el estudio y análisis de las mismas.
El material utilizado consistió en las radiografías realizadas por urgencias, que fueron entregadas por los pacientes al centro y posteriormente analizadas para ser utilizadas en la realización de este trabajo.
Procesamiento Estadístico
Los resultados obtenidos se plasmaron en tablas y gráficos para mejor una comprensión, empleando la aplicación Excel 2003 de Microsoft Office. Se utilizó la frecuencia absoluta y relativa de la estadística descriptiva, para analizar y presentar los resultados.
Aspectos Éticos
Esta investigación cuenta con la aprobación del consejo científico estudiantil, cumpliendo con los principios éticos establecidos por el mismo. Se hizo uso del consentimiento informado para aquellos pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión y desearan participar en el estudio; con el previo compromiso de que no se reflejará ninguna información que afecte su integridad física, emocional y jurídica, así como tampoco la relación médico-paciente.

 


RESULTADOS


Tabla N°1. Total de casos según el sexo. Departamento de Radiología, Servicio de Urgencias, policlínico Luis Galván Soca, enero-febrero de 2011.

 

 

 

Tabla N°2. Total de casos atendidos según la edad. Departamento de Radiología, Servicio de Urgencias, policlínico Luis Galván Soca, enero-febrero de 2011.

 

 

Tabla N°3. Estudios radiográficos más frecuentes según sistema estudiado. Departamento de Radiología, Servicio de Urgencias, policlínico Luis Galván Soca, enero-febrero de 2011.

 


Tabla N°4. Positividad general. Departamento de Radiología, Servicio de Urgencias, policlínico Luis Galván Soca, enero-febrero de 2011.

 


Tabla N°5. Gasto equivalente a las películas de rechazo y los estudios negativos. Departamento de Radiología, Servicio de Urgencias, policlínico Luis Galván Soca, enero-febrero de 2011.

 

 

 

Tabla N°6. Positividad del Servicio de Urgencia por médico (individual). Departamento de Radiología, Servicio de Urgencias, policlínico Luis Galván Soca, enero-febrero de 2011.

 

 

 

DISCUSIÓN
Las variables sociodemográficas que se estudiaron aportan datos que ayudan a tener un mayor conocimiento de la población de nuestra área y que pueden ser útiles en todo momento. En este período se atendieron mayormente pacientes adultos y del sexo femenino; además, se evidenció una marcada diferencia entre las afecciones de los Sistemas Respiratorio, Cardiovascular y SOMA, siendo estos los de mayor frecuencia en la población en nuestra área. Sin embargo, no se realizaron estudios por afecciones de los Sistemas Digestivo y Renal. Esto pudiera deberse a que los pacientes con dichas afecciones, al tener servicios hospitalarios cerca (el policlínico Luis Galván está ubicado en el Consejo Popular Colón, municipio Centro Habana), se dirigen directamente a dichos hospitales. También hay que tener en cuenta que no todas las afecciones de estos dos sistemas requieren de estudios radiográficos de urgencia, a no ser en casos de traumatismos o de un abdomen agudo.
Como se evidencia en los resultados, la positividad general en el Servicio de Urgencias y la positividad individual, se mantuvieron bajas. Los hallazgos de este estudio serán entregados a la dirección del centro, para que se adopten las medidas necesarias en vías de reducir los gastos.
Con la positividad individual de cada médico, puede impresionar que los datos representados no indiquen un bajo porciento de positividad, pues al distribuir el total entre un amplio número de médicos que laboran en el Servicio de Urgencia, las barras del gráfico no adquieren valores destacados. Esto no significa que los índices de positividad no están bajos, pues al observar en la tabla N°4 en la que se representa la positividad general, se denuncia claramente que existe una marcada diferencia entre el total de estudios positivos y negativos. La positividad individual, al ser analizada entre tantos médicos, nos sirve para detectar en cuáles individuos se encuentra el pico de órdenes para estudios radiográficos. Debemos tener en cuenta que el promedio de positividad individual se encuentra por debajo del 50% y como es lógico, la positividad general no puede adquirir tampoco altos niveles. Es necesario aclarar que los médicos que tienen un mayor índice de positividad son profesionales con mayor tiempo de experiencia, lo cual podría indicar que sería factible ubicar a un médico de menos experiencia con otro más experimentado, pues laboran en turnos de a dos en cada guardia.
En las redes digitales y documentación escrita, no aparecen trabajos que analicen la positividad de estos servicios desde el mismo punto de vista o con el mismo objetivo que este estudio; es decir, en cuanto a gastos se refiere o desde una perspectiva cuantitativa del total de estudios positivos contra los negativos. Por esta razón no se pudieron comparar los resultados de la investigación con los de otras anteriores.
Conocer los medios de diagnóstico utilizados permite obtener una información útil para planificar recursos, diseño de criterios y estándares de calidad de la asistencia prestada, además de las necesidades de formación. Existen estudios, generalmente descriptivos, que analizan el uso de estos recursos, pero no desde el punto de vista cuantitativo, sino de pruebas complementarias. El abanico de recursos disponibles varía sustancialmente si se trata de un centro urbano o rural, con o sin docencia. (13)
Existió un total de gastos en películas radiográficas por exámenes negativos y de rechazo de $72,43 MN. Al llevar este gasto al precio que el país lo adquiere en el mercado internacional, la cifra fue de $56,09 USD. Estos valores en USD pueden no impresionar, pero si realizamos la conversión al verdadero precio de la divisa en moneda nacional (MN), se alcanza el monto de $1402,25 MN.
Debemos tener en cuenta que a la par se gastan, por el uso, los productos reveladores y fijadores de la imagen que también tienen que ser adquiridos en el extranjero. En el departamento en cuestión, los tanques para esta labor necesitan cuatro sobres de cada uno. Estos productos son adquiridos por nuestro país en el mercado internacional, a un precio de $3,87USD el sobre de revelador y $2,85USD el fijador. Si se multiplica este precio por cuatro sobres de cada uno, se tienen $15,48 USD en producto revelador y $11,40 USD en fijador, para un total de $26,88 USD cada vez que se cambian los mismos. Mientras mayor es la frecuencia de utilización, más rápidamente pierden sus propiedades y por tanto se preparan nuevos.
El total de estudios negativos y de rechazo conduce a tener gastos en el centro que pudieran no eliminarse. No se pretenden evitar los exámenes negativos, pues en varias ocasiones también ayudan a despejar dudas y esclarecer casos a la hora de emitir un diagnóstico; pero es posible disminuir las cifras de estudios negativos, si cada médico hace un examen clínico correcto y cada orden para la realización de estudios radiográficos, está minuciosamente justificada.
Por otra, es importante señalar que no solo se trata de pérdidas económicas, este paciente va a recibir radiaciones primarias a las que solo debe ser expuesto si se espera un real beneficio.
El sector de Salud es subsidiado por el gobierno, por eso el monto de los gastos no es tan significativo si se analiza al precio que lo recibe el centro. Sin embargo, estos productos son adquiridos por nuestro país en el extranjero, de manera que la inversión es mucho más considerable.
Además, el gasto no es solo en películas, hay que tener en cuenta el desgaste que sufre el equipo de rayos X, el cual es importado y muy costoso en el mercado internacional, sobre todo Cuba que por causas del bloqueo económico impuesto por los Estados Unidos debe comprarlo a terceros países o en otros muy distantes, aumentando así el precio de transportación. En el departamento donde se realiza el estudio, el equipo de rayos X es marca SEDECAL, de los más antiguos en nuestro país; aunque aún está en buenas condiciones, no se debe abusar de su uso para poder alargar su vida útil.
También hay que tener en cuenta que este estudio se realizó en un Cuerpo de Guardia de atención primaria, si se lleva este mismo control a los que son por consulta o a nivel de un centro hospitalario municipal, provincial o nacional, las cifras serían alarmantes aún a precios subsidiados. Es por esta razón que se hace imprescindible fomentar el uso del método clínico, para disminuir los índices de estudios negativos y abusar de la tecnología.
En la comisión 3 del pasado VI Congreso del Partido, se discutieron las diferentes propuestas en torno al Capítulo VI de la Política Social sobre Salud. En la misma se enfatizó sobre la necesidad de consolidar el método clínico, tanto en la enseñanza como en la práctica. (14)
Por todos son conocidas las restricciones para el acceso de Cuba a fuentes de financiamiento y la espiral de los precios del petróleo, que arrastra al resto de las materias primas, en pocas palabras, se encarece todo lo que se recibe del exterior. (15)
En estos momentos, el ahorro de recursos de todo tipo continúa siendo una de las fuentes principales de ingresos del país, pues todavía existen gastos irracionales e inmensas reservas de eficiencia que se deben explotar.15
El estudio detectó 18 radiografías deficientes o no útiles para emitir una conclusión diagnóstica. Este dato fue comparado con los resultados de una investigación realizada en el mismo departamento en el año anterior; en la cual se estudió el comportamiento de las radiografías rechazadas en el período de un mes, arrojando más de 30; además, se analizaron sus causas principales. Al comparar ambos resultados, se observa que el total de rechazos ha disminuido considerablemente. Es bueno destacar que se pueden encontrar múltiples causas para un examen de rechazo, como por ejemplo: la incorrecta posición del paciente, la técnica deficiente por factores electrotécnicos demasiado altos o demasiado bajos, la mala calidad de la película o de los químicos, el mal trabajo del personal técnico, etc. Esta variable atañe al personal de Imagenología exclusivamente, pues son los técnicos radiólogos los responsables de la buena calidad de los exámenes, siempre y cuando las dificultades no sean por mal funcionamiento de los equipos o por problemas con los productos químicos, como el revelador y el fijador.
Cada vez que se realiza un examen radiológico, el técnico tiene que tratar de producirlo con la mayor calidad posible, el mínimo de molestias y la máxima seguridad para el paciente. La producción de radiografías de alta calidad requiere múltiples operaciones, muchas de ellas controladas o realizadas en forma automática y otras ejecutadas a mano por el técnico. La mayoría de las acciones automáticas obedecen a la programación hecha por el técnico, de manera que el resultado final siempre es imputable a la pericia o al error humano.(6)
Los datos obtenidos en relación a la positividad individual varían considerablemente entre algunos médicos. Es bueno tener en cuenta y se diferencia en la tabla, que el servicio de Estancia o sea de 8:00 a.m a 4:00 p.m, tiene más horas laborales por individuo que los que realizan guardias. Cada médico fue enumerado para mantener en el anonimato la identidad de los mismos. De esta manera, el mayor índice de positividad es de un 49% y el menor de un 25 % en el servicio de Estancia. En la Guardia Médica, se obtiene el mayor índice individual de estudios ordenados para 36 casos, con un porciento de positividad de 29,4. El resto de los médicos que laboran en este servicio de Guardia, mantienen índices bajos de órdenes médicas para radiografías, no obstante predominan los estudios negativos y la positividad solo alcanza un promedio de 34,9%.
En los resultados de la positividad individual, se encontraron seis órdenes sin firma, número de registro profesional o cuño del médico que las emitió. Además, al estudiar los grupos por edades, se encontraron siete órdenes sin registrar la edad del paciente, para un 3,7% del total de los casos. Violaciones como estas deben evitarse y tomar acciones contra las mismas, pues estadísticamente no se cuentan estos estudios al no poderse registrar datos de personas sin edad y mucho menos justificar aquellos que no traen consigo la firma o cuño del profesional que los solicita; por tanto el material utilizado no se puede justificar en el departamento de estadística. En este caso se debe requerir al técnico que realizó el estudio, aunque también hay que tener en cuenta que al estar en un Servicio de Urgencias y ocurrir este tipo de iatrogenia, al final lo que se logra es molestar al paciente haciéndolo regresar a la consulta correspondiente, una razón más para evitar estos errores.

 


CONCLUSIONES
En el período de estudio, se atendieron en nuestro Servicio de Urgencias un mayor porciento de pacientes adultos, predominando el sexo femenino. Las afecciones más comunes corresponden a los sistemas Respiratorio y Cardiovascular, seguidos por las afecciones del Osteomioarticular. En el primer bimestre del año 2011, la positividad general de los estudios radiográficos realizados por urgencia se mantuvo baja, siendo superada en cifras por estudios que resultaron negativos. Los gastos por exámenes negativos y de rechazo alcanzan un monto considerable, lo que hace imprescindible la toma de medidas para reducir estas cifras. La positividad individual se mantuvo con un bajo promedio y varía entre cada médico notablemente. Los estudios radiográficos rechazados indican un porciento bajo de los mismos, en comparación con estudios anteriores.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ugarte-Suares JC, Banasco-Domínguez J, Ugarte-Moreno D. Manual De Imagenología. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2004.
2. Armas-Montero MR. Folleto de Ética y Bioética. Facultad de Tecnología de la Salud. 2005.
3. García-Cartaza P. Principios Técnicos de la Tomografía Axial Computarizada. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2008
4. Rosell-Vega R. Linares-Rivero E. Tecnología de la Salud Basada en Evidencias. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2009.
5. Dictamen del Organismo Internacional de Energía Atómica. Protección Radiológica Relacionada con la Exposición Médica a la radiación Ionizante. Viena. 2010. No cumple normas de Vancouver, no hay autor institucional.
6. Jacobi CH, Paris Q. Manual de Tecnología Radiológica. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina. 1992.
7. García-Ferrer L. Folleto de Radiología Convencional. Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García Iñiguez. 2007.
8. Mulkay-Moreno JO, Gutiérrez-Sánchez C. Rayos X Tomo II. Editorial Pueblo y Educación. Ciudad de La Habana. 2008.
9. Monnier JP. Manual de Radiodiagnóstico. Edición Revolucionaria. La Habana. 1990.
10. Katz D, MathK, Grosking S. Secretos de la Radiología. Editorial Ciencias Médicas. Ciudad de la Habana. 2006.
11. VI Congreso del Partido Comunista de Cuba. Lineamientos de la Política Económica y Social del Partido y la Revolución. 18 de abril de 2011.
12. Granma. Órgano Oficial del Comité Central del Partido Comunista de Cuba. Edición Especial sobre la clausura del VI Congreso del Partido Comunista de Cuba. 19 de abril de 2011.
13. Gómez-Calcerrrada D, Pérez-Flores D, Marset-Campos P. Exploraciones y derivaciones de un centro de salud: estudio de los factores asociados. Aten Primaria 1996; 17: 353-357.
14. Leyva A, Terrero A. Gasto social con sentido común. Bohemia. La Habana, Cuba. 2011. Año 103, No 9. p 26-28. No cumple normas de Vancouver
15. Castro-Ruz R. Denominador Común en nuestra conducta: el orden, la disciplina y la exigencia. Bohemia. La Habana, Cuba. 2011. Año 103, No 9. p 48-52. No cumple normas de Vancouver