Artículo original

 

Comportamiento de la úlcera gástrica y duodenal perforada en un servicio de Cirugía General.

 

Roger Morales de la Torre
José Julio García Rodríguez
Yuribet Borges Moreno

 

Tutores
Dr. José Luis Reguero Muñoz
Dr. Adalio Fragela Pacheco

 

Estudiantes de 5to año de Medicina
Departamento de Cirugía General


Universidad de Ciencias Médicas “Dr. Carlos J. Finlay”.Camagüey, Cuba.

 

 


RESUMEN
Introducción: La úlcera gastroduodenal perforada representa un problema de salud mundial, afectando entre un 6 y un 7% a los pacientes con úlcera péptica. Constituye después de la hemorragia, la complicación ulcerosa más frecuente y la más grave de todas. Es responsable de las 2/3 partes de todas las muertes por úlcera.

Objetivo: Describir el comportamiento de la úlcera gastroduodenal perforada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período comprendido entre enero de 2003 y enero de 2011.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio descriptivo transversal, se estudiaron 145 casos. La Historia Clínica hospitalaria constituyó la fuente secundaria de información. Se utilizó estadística descriptiva. Los resultados se presentaron en textos, tablas y gráficos.

Resultados: El 67,58% de los pacientes pertenecía al sexo masculino, y 76 se ubicaron en los grupos de edades entre 40 y 59 años. La úlcera duodenal perforada predominó con respecto a la gástrica, representando el 68,27%; y siendo menores de 1cm, la mayoría de las perforaciones. La complicación postoperatoria más frecuente la constituyó la infección respiratoria, con 24 pacientes.

Conclusiones: La técnica quirúrgica más empleada fue la sutura y la epiploplastia; la mayoría de los pacientes presentó radiografía de tórax positiva y la principal causa de muerte fue la disfunción múltiple de órganos, observándose mayor mortalidad en aquellos con un tiempo de evolución superior.
Palabras clave: complicaciones, úlcera péptica perforada y tratamiento quirúrgico.

 


INTRODUCCIÓN
La úlcera gastroduodenal perforada (UGDP) se define como una pérdida circunscrita de tejidos, que se extiende más allá de la superficie serosa del estómago o el duodeno, hacia la cavidad abdominal. Constituye después de la hemorragia la complicación ulcerosa más frecuente y la más grave de todas. Como causa de abdomen agudo, se ve solo superada por la apendicitis aguda, la oclusión intestinal y la colecistitis aguda; lo que supone lógicamente, que las peritonitis por dicha complicación se deben a la cuarta causa de cirugía abdominal de urgencia, provocada por la acción del jugo gástrico derramado en la cavidad abdominal. (1)
Sobre la segunda columna del templo de Epidauro, puede leerse todavía esculpida en la piedra, la historia de un caso que se remonta a 400 años A.C., relativa a un viajero atacado de dolor súbito en el estómago debido a la perforación de una úlcera. En aquel momento aparece Esculapio y ordena a los acompañantes del enfermo que lo sujeten bien en el suelo, mientras él abre su vientre, quita su úlcera, cose la herida y le ordena después que siga su camino. El primer caso registrado de perforación por úlcera péptica data de 1670, y fue la hija de Carlos I de Inglaterra; mientras que el primer reporte de una serie de pacientes con úlcera duodenal perforada, fue realizado por Travers en 1817. La primera operación practicada a un paciente con esta complicación, la realizó Mickulics en 1884; pero el primer reporte del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica perforada, se inicia con el primer cierre simple en 1894, realizado por W. Bennett y por Dean. (2,3)
La incidencia y prevalencia de la úlcera gastroduodenal perforada a nivel mundial, ha decrecido en un 10% en los hombres y en un 5% en las mujeres. En Europa del Este ha existido una aparente disminución en el número de casos en hombres en los últimos años, este mayor porciento de decrecimiento ha sido en la cirugía electiva, y la mortalidad relativa por úlcera también ha disminuido. (4) Sin embargo, actualmente representa un problema de salud mundial, afectando entre un 6 y un 7% de los pacientes con úlcera péptica. Afecta a más de 10 millones de ciudadanos en Estados Unidos y tal vez solo la mitad de los casos se conozca, siendo responsable de las 2/3 partes de todas las muertes por úlcera. (5,6)
En Cuba, estudios recientes han demostrado que la úlcera gastroduodenal perforada, se encuentra entre las 10 primeras causas de ingreso por urgencia en los servicios de Cirugía General, con mayor incidencia en pacientes masculinos de la tercera edad; calculándose que ocurre entre un 2 y 5% en los pacientes con enfermedad ulcerosa. (7,8)
En el Hospital Universitario “Manuel Ascunse Domenech”, de acuerdo al reporte del responsable del Grupo Provincial de Cirugía Dr. Roberto Cuan Corrales, la úlcera péptica perforada tiene una elevada morbilidad y mortalidad, calculándose que en los últimos 40 años se ha comportado entre un 10 y 20%. (9)
Los factores de riesgo más frecuentemente identificados en estos pacientes son: el hábito de fumar, el alcoholismo y el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINES); así como, la ocupación y el estrés al que está sometido el paciente. (10,11)
La perforación se presenta como una solución de continuidad de la pared visceral, que afecta todo el espesor de la misma y puede adoptar varias formas anatomoclínicas: (12)
Perforación aguda a cavidad peritoneal libre o perforación libre, Perforación cubierta o perforación aguda a subaguda con cierre espontáneo, Penetración o perforación crónica cubierta, y Peritonitis circunscrita, que puede ser consecuencia de la limitación secundaria de una peritonitis difusa por perforación libre o ser primariamente circunscrita si la perforación ocurre en una cavidad peritoneal previamente tabicada, puede originarse así un absceso subfrénico o del fondo del saco de Douglas. La perforación aguda puede ocurrir en úlceras duodenales que pueden ser desde agudas hasta crónicas, mientras que las gástricas son de tipo crónico. (12,13)
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor abdominal de aparición brusca o precedido por crisis de menor intensidad, que comienza en epigastrio, muy intensa y que se irradia más tarde a fosa ilíaca derecha y a todo el abdomen. Pueden aparecer vómitos, que son generalmente escasos en cantidad. En el examen físico general, el paciente puede mostrar signos de shock. La inspección del abdomen puede revelar una escasa o nula movilidad con la respiración. Por su parte, en la auscultación, los ruidos hidroaéreos pueden percibirse disminuidos o abolidos. La palpación (tanto la superficial como la profunda) es dolorosa y pone en evidencia gran contractura muscular (vientre “en tabla”). La percusión puede poner de manifiesto la desaparición de la matidez hepática, que tiene gran valor diagnóstico (Signo de Jaubert). Los tactos vaginales y/o rectales son muy dolorosos, pudiéndose encontrar el fondo del saco de Douglas muy abombado. (14)
En cuanto a las investigaciones que se realizan a estos pacientes, el examen fundamental para el diagnóstico es la radiografía simple de abdomen o de tórax en posición de pie, con visualización completa del diafragma, mostrando la imagen del neumoperitoneo. (14)
Las cuatro indicaciones clásicas para la cirugía de la úlcera péptica gastroduodenal son: enfermedad intratable, complicaciones por hemorragia, perforación y obstrucción.
Dentro de las operaciones que se realizan de emergencia para tratar una úlcera péptica perforada, se destacan las siguientes posibilidades quirúrgicas: (15)


Para la úlcera gástrica perforada:
- Gastrorrafia o técnica de cierre simple más biopsia de los bordes.
- Cierre simple más colocación de porción de epiplón mayor sobre la línea de sutura, técnica descrita por Graham (Sutura y epiploplastia).
- Gastrectomía parcial.


Para la úlcera duodenal perforada:
- Cierre simple más colocación de porción de epiplón mayor sobre la línea de sutura, técnica descrita por Graham (Sutura y epiploplastia).
- Vagotomía: Vagotomía total o troncular, Vagotomía selectiva o gástrica total y Vagotomía supraselectiva; las dos primeras asociadas con técnicas de drenaje como la Piloroplastia. Existen múltiples variantes y técnicas, pero las más empleadas son las siguientes: Heinecke Mickulicz o piloroplastia anterior, Finney o gastroduodenostomía interna, Judd o duodenoesfinterectomía anterior con resección de la úlcera, Bradley Aust o piloroplastia extramucosa, Gastroduodenostomía como la de Jaboulay o gastroduodenostomía laterolateral y Gastroyeyunostomía.
- Resecciones gástricas parciales como la Antrectomía. (15)


La extrema gravedad que genera esta enfermedad, así como, la elevada mortalidad que produce, conllevan a realizar una conducta terapéutica inmediata, para lo cual se hace necesario tener un profundo dominio del diagnóstico y comportamiento de la misma. Es por ello que se realiza el presente estudio, con el propósito de dar respuesta a la siguiente interrogante: ¿Cómo se comportaron los pacientes con úlcera péptica gastroduodenal perforada, en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período comprendido entre enero de 2003 y enero de 2011?

 


OBJETIVOS
General:
Describir el comportamiento de los pacientes con úlcera gastroduodenal perforada en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período comprendido entre enero de 2003 y enero de 2011.


Específicos:
- Caracterizar a los pacientes en estudio según grupo de edades, sexo, antecedentes patológicos personales y factores de riesgo.
- Identificar los principales síntomas y signos, la localización de la úlcera perforada, el tiempo de evolución; así como, los principales complementarios utilizados para el diagnóstico en los pacientes estudiados.
- Describir el tamaño de la perforación, los procederes quirúrgicos y las principales complicaciones postoperatorias.
- Distribuir los pacientes en estudio según el estado al egreso y las principales causas de muerte.

 


DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo transversal, en pacientes con úlcera gastroduodenal perforada, atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período comprendido entre enero de 2003 y enero de 2011.
Universo de Estudio
Estuvo conformado por los pacientes (N= 145) con diagnóstico de úlcera gastroduodenal complicada por perforación y que cumplieron con los criterios de selección.
Criterios de inclusión
Todos los pacientes mayores de 18 años con informe operatorio de úlcera gastroduodenal perforada.
Criterios de exclusión
Todos aquellos pacientes cuyas Historias Clínicas no estuvieran presentes en el Departamento de Estadística o que no presentaran los datos necesarios para la realización del estudio.
Variables de Estudio
Edad, Sexo, Antecedentes patológicos personales, Factores de riesgo, Síntomas y signos, Localización de la úlcera, Tiempo de evolución, Exámenes Complementarios, Tamaño de la perforación, Técnica quirúrgica realizada, Complicaciones y Causas de muerte.
Procedimientos e Instrumentos de Recolección de Datos
Para la recolección de los datos, se confeccionó un formulario que fue aplicado a las Historias Clínicas de los pacientes que presentaron una impresión diagnóstica de úlcera gastroduodenal perforada, en el período comprendido. La introducción de los datos se realizó a partir de las variables objetos de estudio, aportadas por las Historias Clínicas y Registros Médicos de los pacientes con úlcera gastroduodenal perforada.
Procesamiento Estadístico
Los datos obtenidos se procesaron mediante el paquete estadístico de Microsoft Excel 2003 para Windows XP, donde se calcularon los porcientos de las distintas variables y los resultados se presentaron en textos, tablas y gráficos. Se utilizó la estadística descriptiva, obteniéndose distribuciones de frecuencia en valores absolutos y relativos para las variables en estudio.
Aspectos Éticos
Para la realización de esta investigación, se procedió a informar al Comité de Ética de la institución sobre la realización del estudio. Posteriormente se solicitó la cooperación del personal que labora en el Departamento de Archivo y Estadística del centro, para acceder a los registros de ingreso y a las Historias Clínicas de los pacientes que formaron parte de la investigación; garantizándose además la confidencialidad de toda la información solicitada, así como, de otros datos que se recogieron de las mismas.

 


RESULTADOS


Tabla N° 1. Distribución de los pacientes operados por úlcera gástrica y duodenal perforada, según edad y sexo. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, enero de 2003 a enero de 2011.

 


Fuente: Historias clínicas

 

En la Tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según grupos de edades y sexo, donde se puede observar que el 67,58% pertenecía al sexo masculino, mientras que el 52,41% se ubicó en el grupo de edad entre los 40 y 59 años.

 

Tabla N° 2. Distribución de los pacientes según antecedentes patológicos personales y factores de riesgo. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, enero de 2003 a enero de 2011.

 


Fuente: Historias clínicas

 

En la Tabla 2 se puede apreciar que dentro de los antecedentes patológicos personales presentes en los pacientes, el 37,93% de estos padecía ya de úlcera péptica; además se muestra que el 51,72% fumaba; mientras que el 44,13% ingería antiinflamatorios no esteroideos.

 

Tabla N° 3. Distribución de los pacientes según principales síntomas y signos, inicio de los síntomas hasta la recepción en el Cuerpo de Guardia y tamaño de la úlcera. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, enero de 2003 a enero de 2011.

 


Fuente: Historias clínicas


En la Tabla 3 se puede observar que entre los principales síntomas y signos presentes, 145 refirieron dolor abdominal y 140 náuseas; además se puede apreciar que la mayoría de los pacientes en estudio acudió al Cuerpo de Guardia de Cirugía, entre las 12 y las 24 horas después del comienzo de los síntomas. El tamaño de la úlcera gástrica y duodenal perforada fue menor de 1cm en la mayoría de los pacientes, representando el 68,96%.

 

Tabla N° 4. Procederes quirúrgicos realizados según la localización de la úlcera. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, enero de 2003 a enero de 2011.

 


Fuente: Historias clínicas


En la Tabla 4 se aprecia que entre las diferentes técnicas quirúrgicas realizadas a los pacientes en estudio, la sutura y epiploplastia fue realizada al 36,55% de los pacientes con úlcera duodenal perforada; mientras que la sutura y epiploplastia+biopsia, fue realizada en un 30,34 % de los pacientes con úlcera gástrica perforada.

 

Tabla N° 5. Distribución de los pacientes según complicaciones postoperatorias. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, enero de 2003 a enero de 2011.

 


Fuente: Historias clínicas


Además de las principales complicaciones mostradas en la Tabla 5, se registraron catorce fallecimientos de los cuales ocho presentaban úlcera duodenal y seis gástrica. En la Tabla 6 se observa que entre las principales causas de muerte, la disfunción múltiple de órganos y la peritonitis aguda, provocaron la muerte a seis y tres pacientes respectivamente.

 

Tabla N° 6. Distribución de los pacientes según principales causas de muerte. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, enero de 2003 a enero de 2011.

 


Fuente: Historias clínicas

 

 

DISCUSIÓN
La úlcera gástrica y duodenal perforada se presenta, según estudios realizados, en un 80% de los pacientes del sexo masculino y en un 20% del femenino. Generalmente los enfermos se agrupan en la tercera, cuarta y quinta décadas de la vida. (16,17) Estudios recientes han demostrado que la perforación por úlcera duodenal en los países desarrollados, tiende a ocurrir en pacientes mayores, con un promedio de edad de 60-70 años. En los países del tercer mundo, el cuadro clínico es diferente: con un promedio hombre-mujer de 8:1 aproximadamente, siendo más frecuente en edades más jóvenes y presentando mayor vínculo con el hábito de fumar. Se plantea que entre un 80 y 90% de los pacientes son hombres, debido a que en estos, la perforación ulcerosa es más frecuente por la mayor secreción ácida en el sexo masculino frente al femenino. (18,19)
Los resultados encontrados en el estudio realizado en cuanto a la edad y el sexo, son similares a los reportados por otros autores, tanto nacionales como extranjeros. En un estudio realizado por un colectivo de autores del Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin” de la provincia de Holguín, el sexo masculino fue el más afectado con 99 casos para un 95,2%; mientras que la mayoría de los pacientes se ubicó entre 44 y 55 años, representando el 34,6 %. (20)
En un estudio realizado por el Dr. Flores en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, durante los años 2007 y 2008, sobre los resultados del tratamiento de la úlcera péptica perforada; se encontraron entre los antecedentes patológicos personales presentes en los pacientes: catorce casos de úlcera péptica (41,2%), cuatro habían sido operados previamente de úlcera perforada y uno de ellos se había operado de forma programada en dos ocasiones, mientras que un paciente refirió sangramiento digestivo alto. (21)
Respecto a los factores de riesgo, en un estudio de cohorte basado en ocho estudios prospectivos daneses, se concluyó que los fumadores tuvieron un aumento del riesgo relativo de ser hospitalizados por úlcera perforada, comparados con los no fumadores. El riesgo aumentó según los años de consumo y la cantidad fumada: los fumadores de más de 15 mg de tabaco al día tenían un riesgo relativo de 3,5 de úlcera perforada, comparados con los no fumadores. (22)
Los fumadores tienen mayor secreción de ácidos gástricos, mayores niveles séricos básicos de pepsinógeno1, menor secreción pancreática alcalina, disminución del pH del bulbo duodenal y disminución de la síntesis de prostaglandinas por la mucosa gástrica. (22,23) Los resultados obtenidos coinciden con otros estudios, como el realizado por un grupo de autores del servicio de Gastroenterología del Hospital Docente Territorial “Dr. Mario Muñoz Monroy” del municipio de Colón, donde al igual que en el nuestro, el tabaquismo y la ingestión de AINES fueron los principales factores de riesgo, para un 32,71% y un 26,16% respectivamente. (24)
En cuanto a los síntomas y signos presentes en los pacientes en estudio, predominó el dolor abdominal, que estuvo presente en la totalidad de los mismos, seguido de las náuseas y el borramiento de la matidez hepática. En un estudio realizado por un colectivo de autores del Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Dr. Antonio Grillo Portuondo” de Chile, se encontró que los síntomas predominantes en los pacientes fueron: la epigastralgia y la rigidez abdominal; mientras que los signos más frecuentes fueron: el signo de La Font y la presencia del neumoperitoneo (Signo de Jaubert). (25)
En cuanto al tiempo de evolución de los pacientes con úlcera gástrica y duodenal perforada, se observó que la mayoría acudió al cuerpo de guardia entre las 12 y las 24 horas después de haber comenzado los síntomas. Consideramos este aspecto fundamental en la evolución de los pacientes, ya que es un pilar que influye en la técnica quirúrgica a realizar, así como en la morbilidad y mortalidad.
En un estudio realizado por el Dr. Ramiro Julio Bejerano García en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo“ de Santiago de Cuba, el 70,45% de los pacientes acudió al cuerpo de guardia antes de las 12 horas y solo 23 con más de 25 horas, siendo estos últimos los que mayor número de complicaciones presentaron. (26)
Con respecto al tamaño de la úlcera gástrica y duodenal perforada, se encontró en el mayor número de pacientes una perforación inferior a 1cm, siendo la mayoría de estas de localización duodenal; mientras que en los pacientes con una perforación mayor de 1cm, que ascendieron a 45, el 11,03% y el 20% correspondieron a las úlceras gástricas y duodenales respectivamente, encontrándose en ellos una mortalidad más elevada.
De acuerdo a las diferentes técnicas quirúrgicas realizadas a los pacientes con úlcera péptica perforada, en un estudio realizado por los doctores Enrique Flores Miranda y Enrique Adrián Flores Delgado en el Hospital Universitario “Manuel Ascunse Domenech” de Camagüey, se encontró que la operación más realizada fue la sutura y epiploplastia más lavado de la cavidad, hecha en 29 casos (85,4 %), a tres (8,8 %) se les realizó sutura y epiploplastia con exclusión pilórica y gastroyeyunostomía, y a uno duodenostomía por sonda con exclusión pilórica y gastroyeyunostomía, coincidiendo estos resultados con los obtenidos en el estudio realizado. (21)
En la actualidad se reconoce que la técnica quirúrgica más utilizada es la sutura superficial de la úlcera perforada, pues constituye el método más seguro y eficaz para preservar la vida del paciente. La adición de una operación definitiva debe aplicarse en quienes han tenido menos de 24 horas de perforados, hemodinámicamente estables y sin factores de riesgos que limiten la seguridad de una operación más extensa. Se plantea que la mortalidad no depende de la técnica quirúrgica, sino de la edad, estado general del paciente, tiempo de evolución de la perforación y grado de peritonitis asociada. El tipo de operación definitiva depende de la forma en que se presenta la úlcera y de la experiencia del cirujano. (27-29)
Otros autores plantean que la operación clásica para tratar la úlcera péptica perforada es la vagotomía troncular con una piloroplastia, las ventajas de esta técnica son el breve tiempo de realización y la curva corta de aprendizaje. En los últimos años se ha utilizado el tratamiento video laparoscópico, para explorar a los pacientes con perforación visceral, no hay duda que la irrigación y evacuación del contenido intestinal en la cavidad abdominal es factible y eficaz con el procedimiento laparoscópico; además, hace posible el cierre del orificio, fundamentalmente en las úlceras de cara anterior. En condiciones ideales se recomienda la vagotomía supraselectiva que ofrece la ventaja de añadir una operación definitiva sin los efectos secundarios de la vagotomía con piloroplastia, pero cuyas desventajas estriban en que el tiempo quirúrgico es mayor y requiere mayor experiencia quirúrgica. (30,31)
Entre las complicaciones, se pudo apreciar que predominó la infección respiratoria seguida de la infección de la herida quirúrgica y la peritonitis residual; demostrándose un franco predominio de complicaciones en la tercera edad, coincidiendo con los trabajos revisados, donde la edad, las patologías asociadas y la demora en el tratamiento quirúrgico fueron factores determinantes en la mortalidad de la úlcera péptica perforada. Un factor influyente pudo haber sido el tiempo mayor o menor durante el cual estos pacientes estuvieron acoplados a equipos de ventilación artificial.
En un estudio realizado por un colectivo de autores en el servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin” de Holguín, se encontró que la complicación más frecuente presentada por los pacientes, fue la infección de la herida quirúrgica, siendo esta la segunda complicación postoperatoria más frecuente en nuestro estudio. (32)
Con respecto al estado de egreso, estudios de envergadura en la Clínica “Mayo” de Estados Unidos, que incluyeron a 6174 pacientes, reportaron un 18,8 % de mortalidad por esta patología, y otro estudio retrospectivo realizado en el Hospital General de Taiwán a 179 pacientes con úlcera perforada en un año, mostró una mortalidad global del 15%; cifras estas mayores que las obtenidas en el estudio realizado. (33)
De acuerdo a las causas directas de muerte, en un estudio realizado en el Hospital Universitario “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus por un colectivo de autores, se encontró que la disfunción múltiple de órganos se presentó en diez pacientes; constituyendo esta una de las principales causas de muerte, lo que coincide con los resultados de nuestro estudio. (34)
La mortalidad por úlcera péptica perforada sigue siendo un problema grave, ocurriendo en series importantes, alrededor del 20%. Por regla general, el paciente con úlcera perforada muere por colapso, por peritonitis o por afecciones agudas bronco pulmonares; influyendo en la mortalidad cuando el paciente pasa más de 12 horas para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz. (35-37) En el estudio realizado, la mortalidad en los pacientes estuvo relacionada con el tamaño de la úlcera (mayor de 1cm), la edad (más de 70 años) y el tiempo de evolución (más de 24 horas), factores que determinaron el resultado del tratamiento de los mismos.

 


CONCLUSIONES
La úlcera perforada predominó en los pacientes del sexo masculino y luego de la cuarta década de la vida, teniendo como principales antecedentes patológicos personales la úlcera péptica y la gastritis crónica; mientras que el tabaquismo y la ingestión de AINES fueron los factores de riesgo más frecuentes. Los síntomas y signos predominantes en los pacientes en estudio fueron el dolor abdominal, las náuseas y el borramiento de la matidez hepática. La úlcera duodenal perforada predominó con respecto a la gástrica, y la mayoría de los pacientes acudió al cuerpo de guardia entre las 12 y 24 horas después de la aparición de los síntomas. La técnica quirúrgica más empleada fue la sutura y epiploplastia para la úlcera duodenal y la sutura y epiploplastia más biopsia para la úlcera gástrica, siendo el tamaño de la perforación menor de 1cm en la mayoría de los pacientes. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron la infección respiratoria y de la herida quirúrgica; mientras que la mayoría de los pacientes egresaron vivos y de los que fallecieron, las principales causas fueron la disfunción múltiple de órganos y la peritonitis aguda.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Valenciaga RJ, Sonería PM. Úlcera péptica gastrointestinal. En: Álvarez SR. Temas de Medicina General Integral Vol. II La Habana: Ciencias Médicas. 2001; 56(3): 701–4.
2. Del-Valle J. Úlcera péptica y trastornos relacionados. En: Harrison TR. Principios de Medicina Interna. Edición 15na. México: Mc Graw – Hill Interamericana. 2005; 76(8): 1927–40.
3. Parras T. Estómago y duodeno. En: Sabiston DC. Tratado de Patología Quirúrgica. XV ed. México. Interamericana. 2009; 35(2): 915-19.
4. Viñas-Trullen X, Feliu-Palá X, Salazar-Terceros D, Macarulla-Sanz E, Iglesias-Castro C, Basas-Bacardit J, et al. Tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal perforada. Cir Esp. 2010; 93(4):1067.
5. Rodríguez-Sanjuán J, Fernández-Santiago R, García RA., Trugeda S, Seco I, Fernando-de-la-Torre, et al. Perforated Peptic Ulcer Treated by Simple Closure. World J Surg. 2011; 29(7):849-52.
6. Andersen, Davel R, Amdrup, Eugene T, Sorensen, Jensen, et al. Comparison of two plans of treatment: Operation or repeated cimetidine. World J. Surg. 2009; 27(4): 371-74.
7. Peterson LM. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica complicada con perforación y hemorragia: comparación de resultados de pacientes menores de 60 años y mayores de 61 años. Rev Cirugía Geriátrica. 2009; 15 (4): 169–176.
8. Vázquez R. Úlcera gastroduodenal perforada: estudio de 3 años. Rev Cubana de Cirugía. 2008 mayo–junio; 29 (3): 463–70.
9. Cuan-Corrales R, López-Montaña JL. Comportamiento de la úlcera gastroduodenal perforada. “Archivo médico de Camagüey”. 2010; 5(3): 16.
10. Rodríguez-Montero M, Fernández-Días F. Peptic Ulcer Perforation. World J Surg. 2011; 29(7): 904-7.
11. Tutchenko MI, Vasyl'chuk OV, Lysenko VM, Iaroshchuk DV. Application of laparoscopic technologies in the treatment of peritonitis, caused by duodenal ulcer perforation. Klin Khir. 2007; (9): 5-8.
12. Sarosi GA Jr, Jaiswal KR, Nwariaku FE, Asolati M, Fleming JB, Anthony T, et al. Surgical therapy of peptic ulcers in the 21st century: more common than you think. Am J Surg. 2009; 190(5): 775-9.
13. Madiba TE, Nair R, Mulaudzi TV, Thomson SR. Perforated gastric ulcerreappraisal of surgical options. S Afr J Surg. 2006; 43(3): 58-60.
14. Lemaitre J, Founas WE, Simoens C, Ngongang C, Smets D, Mendes da Costa P, et al. Surgical management of acute perforation of peptic ulcers. A single centre
experience. Acta Chir Belg. 2008; 105(6): 588-91.
15. Figueredo Borín G, Alcides Guerra F. Surgical treatment of peptic ulcer disease. World J Surg. 2011; 12(6): 705-9.
16. Stanley WA, Evoy D, Daly J. Estomago. En: Schwartz MD. Principios de cirugía. Séptima edición. México: Mc Graw–Hill Interamericana. 2007; 96(8):1273–79.
17. Lunevicius R, Morkevicius M. Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2009; 92(10): 1195-8.
18. Ponce-García J, Carballo-Álvarez F, Gomollón-García F, Martín-de-Argila; Prados C, Mínguez-Pérez M, et al. Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas. España: Asoc Española Gastroenterol. 2006; 66(9): 45-47.
19. Perdomo R. Estómago y duodeno. En: Romero TR. Tratado de cirugía. 4ta Edición. México: Nueva Editorial Interamericana. 2005; 87(9): 1417–9.
20. Morales-Hernández, A. y Delgado-Gómez. M. Resultados del tratamiento de la úlcera gastroduodenal perforada. Rev Cubana de Cirugía 2004; 50: 813.
21. Flores-Miranda E, Flores-Delgado EA. Resultados del tratamiento de la úlcera péptica perforada. Rev Cubana de Cirugía 2009; 48: 27.
22. Plummer JM, McFarlane ME, Newnham. Surgical management of perforated duodenal ulcer: the changing scene. West Indian Med J. 2004; 53(6): 378-9.
23. Folkman J: Duodenal ulcer: Discovery of a new mechanism and development of angiogenic therapy that accelerates healing. Ann Surg 2009; 93(4): 214-7.
24. Montes P, Salazar S, Monge E. Cambios en la epidemiología de la úlcera péptica y su relación con la infección con Helicobacter pylori: Hospital Docente Territorial Dr. “Mario Muñoz Monroy”. Rev Cubana de Cirugía 2007; 6: 13-14.
25. Eddy LS. Manejo quirúrgico en la úlcera gastroduodenal perforada. Rev Cubana de Cirugía 2003; 18: 13-8.
26. Bejerano G. Julio. Perforación gastroduodenal por úlcera péptica: estudio de 99 pacientes operados. Revista Cubana de Cirugía 2006; 48: 7-10.
27. Mulholland NW, Debas HT: Chronic duodenal and gastric ulcer. Surg Clin North. 2011; 59(7): 56-9.
28. Mintello C, Volpin E, De Santi L, Mortella B, Nistri R, Spiirch S, et al. Complications of peptic ulcer disease in the elderly. Chiital. 2009; 48 (5): 3741.
39. Stabile BE, Passaro E Jr: Duodenal ulcer: A disease in evolution. Curr Probl Surg 2009; 45(8): 105-9.
30. García O, Hidalgo F, Gómez f, Quintanilla N. Cirurgía Laparoscópica de la úlcera péptica perforada. Aplicando nuevos conceptos. Rev. Asoc. Méx. Cir. Endoscópica. 2007 enemar; 1(8):1216.
31. Chou NH, Mok KT, Chang HT, Liu SI, Tsai CC, Wang BW, et al. Risk factors of mortality in perforated peptic ulcer. Eur J Surg. 2009; 166(2):14953.
32. Hernández-Gutiérrez JM, Torres-Peña R, Cardevilla-Azoy C. Vagotomía laparoscópica de HillBarker frente a la convencional para la úlcera péptica del duodeno. Rev Cubana de Cirugía. 2006; 45(1).
33. Sánchez N. Incidencia y epidemiología de la úlcera péptica gastroduodenal perforada en el Hospital Regional “Honorario Delgado” de Arequipa. Eur J Surg. 2009; 32(4): 41-5.
34. Acuña-Rodríguez L. Comportamiento de la úlcera gastroduodenal perforada: Hospital Universitario “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spíritus. Rev Cubana de Cirugía. 2006; Vol 8: 15-18
35. Duggan JM; Zinsmeister AR; Kelly KA; Melton LJ. Longterm survival among patients operated upon for peptic ulcer disease. J Gastroenterol Hepatol 2009; 14 (11): 1074-82.
36. Beer MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. Gastritis y úlcera péptica. Enfermedades digestivas. En: El manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento. II ed. T 1. España: Elsevier S.A. 2008; 22(5): 471-9.
37. Prado LS. Úlcera péptica perforada: estudio de 10 años en el I.G.B.J.Sucre. Archivo Boliviano de Medicina 2008; 5 (58): 31-4.