Artículo original

 

Dispensarización y consulta de seguimiento de pacientes con enfermedad multivaso. Policlínico Universitario Vedado. 2008-2012

 

Autores:

Jorge Enrique Aguiar Pérez

Liz Hernández Nicholas

Alain Gutiérrez López


Tutores:

Lic. Lidia M. Rodríguez Nande2

Dr. Alain Cuadot Álvarez3

 

Estudiante de 5to año de medicina. Alumno Ayudante de Medicina Interna.

2Licenciada en Cibernética Matemática. Investigador Agregado.
3Especialista de 1er. Grado en MGI. Aspirante a investigador.

 

Facultad de Ciencias Médicas ¨Comandante Manuel Fajardo¨.

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana


Resumen
Introducción: El seguimiento de pacientes con enfermedad multivaso tiene como objetivo principal controlar y disminuir los factores de riesgo cardiovasculares que dieron origen a dicha entidad clínica, continuando como pilar fundamental en su tratamiento.
Objetivo: Caracterizar la dispensarización y las consultas de seguimiento de los pacientes con enfermedad multivaso en la Atención Primaria de Salud, correspondiente al Policlínico Universitario Vedado, durante el período de enero de 2008 a enero de 2012.

Diseño metodológico: Estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Se estudió el universo, 127 pacientes que ingresaron en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, que residen en el área de salud correspondiente al Policlínico Vedado, que fueron atendidos en el servicio de Hemodinámica de dicho centro, con diagnóstico angiográfico de enfermedad multivaso, en el período de enero de 2008 a enero de 2012.

Resultados: Se constató que 75 pacientes (59%) estaban dispensarizados, 96 pacientes (75,6%), recibieron consultas de seguimiento y el 24,4%, no las tuvo. Del los pacientes que tuvieron consultas de seguimiento 96 (54,2%) fueron atendidos desde la Atención Primaria y el 45,8% desde la Terciaria y 52 pacientes (41%) recibieron consultas de seguimiento desde la Atención Primaria.

Conclusiones: Predominaron las edades mayores de 70 años junto al sexo masculino, los pacientes que no tuvieron consultas de seguimiento desde la Atención Primaria, aun cuando sobresalieron los pacientes con enfermedad de 3 vasos y el Infarto Agudo de Miocardio como diagnóstico al ingreso más frecuente.

Palabras clave: atención primaria, seguimiento y enfermedad multivaso.

 


Introducción
La atención médica es una función de la Salud Pública y está concebida como un conjunto de acciones integrales, preventivo-curativas y de rehabilitación, que se realizan sobre las personas para la protección de su salud. (1)
Algunos criterios de gran importancia están relacionados con el nivel de asistencia dentro del sistema de Salud. Al considerar la complejidad de las acciones que requiere el paciente, la atención médica puede ser primaria, secundaria o terciaria. Según la forma en que se brinda y la gravedad de las personas, se puede definir en urgente, hospitalaria o ambulatoria. (2)
Aunque concebida originalmente en la antigua Unión Soviética, en nuestro país se llegó a constituir, junto con el Análisis de la Situación de Salud, en un elemento esencial de la medicina familiar; en otras palabras, en la organización del trabajo del Médico de Familia en Cuba, como establece su programa, la dispensarización constituye el pilar fundamental. (3,4)
Son muy escasos los trabajos encontrados que se refieren a la dispensarización como un proceso general. En los años 70 y 80 de la pasada centuria, se encuentran los primeros de nuestro país. Los más recientes con este enfoque, son realmente escasos y prácticamente en su totalidad son de los últimos años de la década del 90 o de los iniciales de la primera del presente siglo. En los últimos 5 años se ha publicado muy poco al respecto. (3,4)
Perfeccionar la dispensarización de los pacientes con enfermedades crónicas y otros daños a la salud, lograr una adecuada pesquisa, control y atención a las personas afectadas, forma parte de las directrices dentro de las proyecciones de la Salud Pública en Cuba para el año 2015.( 3,4)
Debido a las características de las enfermedades crónicas no trasmisibles, en especial las de origen cardiovascular, destacándose la Cardiopatía Isquémica por su alto índice de incidencia, prevalencia y mortalidad en la población cubana y unido a las complejidades que presentan los paciente con enfermedad multivaso, se hace necesario la puesta en práctica de una completa y correcta dispensarización de estos como parte del seguimiento adecuado desde la Atención Primaria de Salud. Teniendo en cuenta que este paciente permanecerá un mayor tiempo en la misma, siendo el médico de la familia el que más oportunidades tendrá para evaluarlo, contribuyendo a elevar su calidad y continuidad de vida y contribuir a la reducción de la letalidad de esta enfermedad.
Estas razones fundamentan el por qué, la motivación y la importancia de la realización de este estudio, que nos permite saber hacia dónde encaminar los mayores esfuerzos para lograr una correcta, adecuada y eficiente dispensarización y contribuir al correcto seguimiento de este tipo de pacientes.
Luego de valorar estas cuestiones, nos planteamos la siguiente interrogante:
¿Cuáles son las características de la dispensarización y las consultas de seguimiento a pacientes con enfermedad multivaso en la Atención Primaria de Salud, correspondiente al Policlínico Universitario Vedado?

 


Objetivo
Caracterizar la dispensarización y las consultas de seguimiento de los pacientes con enfermedad multivaso en la Atención Primaria de Salud, correspondiente al Policlínico Universitario Vedado, durante el período de enero de 2008 a enero de 2012.

 


DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo transversal, con pacientes que ingresaron en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), a los cuales se les hizo un estudio coronariográfico invasivo en el Servicio de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de dicho centro, pertenecientes al área de salud correspondiente al Policlínico Universitario Vedado (PUV).

Universo de estudio
Quedó conformado por un total de 127 pacientes con diagnóstico de enfermedad multivaso, según informe de coronariografía, residentes en el área de salud del PUV, que ingresaron en el ICCCV y egresaron del centro hospitalario, en el período de enero de 2008 a enero de 2012.
Criterios de inclusión

1. Disponibilidad de la historia clínica en el Departamento de Archivo y Estadística (DAE) del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2. Diagnóstico angiográfico de enfermedad multivaso. 3. Que hayan transcurrido como mínimo cuatro meses después de la fecha del egreso hospitalario. 4. Existencia de la historia de salud familiar en los Consultorios Médicos de la Familia. 5. Disposición del paciente a participar en la investigación, a través de la firma del consentimiento informado.
Criterios de exclusión

1. No coincidencia entre dirección particular que aparece en la historia clínica y domicilio en que reside el paciente. 2. No existencia de dirección particular del paciente en la historia clínica y o número de teléfono donde se le pueda localizar. 3. Estado de conciencia inadecuado, que no permita el desarrollo de la entrevista. 4. Muerte de cualquier causa.
Variables de estudio
Obtenidas de: Historias Clínicas (HC): edad, sexo, diagnóstico al ingreso y tipo de enfermedad coronaria. De las Historias de Salud (HSF): dispensarización y estado de actualización de la dispensarización. Se consideró la dispensarización actualizada si esta se encontraba reflejada en la HSF, con fecha posterior a su ingreso hospitalario. De la entrevista realizada a los pacientes en su hogar: Si ha tenido o no consultas de seguimiento, Consultas de seguimiento desde la Atención Primaria y consultas de seguimiento desde la Atención Terciaria.
Procedimientos: Se accedió a los datos de las historias clínicas de estos pacientes, existentes en el DAE del ICCCV y las HSF a las que pertenecen aquellos a los que se les realizó una entrevista individual.
Procedimientos e Instrumentos de Recolección de Datos

Para la recogida de la información se utilizó un modelo de recolección de datos, donde se plasmaron los obtenidos de las historias clínicas presentes en el DAE del ICCCV, de las historias de salud familiar existentes en el CMF al que pertenecía cada paciente y de la entrevista realizada, como mínimo cuatro meses posteriores a su egreso hospitalario.

Procesamiento Estadístico

Para procesar los datos obtenidos, se conformaron categorías para el análisis del modelo de recolección de datos, utilizando la hoja de cálculo Excel y se trabajó en general con Microsoft Word como editor. Se realizó la estadística descriptiva usando valores absolutos (No.) y relativos (%), para el procesamiento de los resultados, representados mediante tablas procesadas en Excel para su mejor comprensión.
Aspectos éticos

Se le informó a cada paciente el por qué de la realización de la investigación y su entera libertad de participar o no en la misma y de poder abandonarla en cualquier momento sin consecuencia alguna. Se le comunicó la confidencialidad de los resultados recogidos de las historias y de la entrevista, manifestándole que los mismos serán protegidos asegurando su fidedigna utilización de, a pesar de que se harían públicos, siempre protegiéndose su identidad.

 


Resultados


Tabla No1. Distribución de pacientes con enfermedad multivaso según edad y sexo. Policlínico Universitario Vedado. Enero 2008-Enero 2012.

 


Fuente: Historia Clínica del departamento de Archivo y Estadística del ICCCV


Según la distribución por grupos de edades y sexos, se presentó el sexo masculino con el 56,7%, destacándose el grupo de 70 años y más para ambos sexos representados, con el 39,3% del universo estudiado (Tabla 1).

 

 

Tabla No2. Distribución de pacientes con enfermedad multivaso según dispensarización y actualización de la misma. Policlínico Universitario Vedado. Enero 2008-Enero 2012.

 


Fuente: Historia de salud familiar del consultorio del médico de la familia


Con relación al estado de la dispensarización y su actualización, en la tabla 2 se constató que 75 pacientes (59%) estaban dispensarizados, de los cuales solo 33, para un 44%, se encontraban con la dispensarización actualizada.


Tabla No3. Distribución de pacientes con enfermedad multivaso según consultas de seguimiento. Policlínico Vedado. Enero 2008-Enero 2012.

 


Según la presencia de consultas de seguimiento o no, la tabla 3 muestra que 96 pacientes, que representan el 75,6% del universo, recibieron consultas de seguimiento y que 31, para un 24,4%, no las tuvieron.


Tabla No4. Distribución de pacientes con enfermedad multivaso según lugar de seguimiento. Policlínico Vedado. Enero 2008-Enero 2012.

 


Fuente: Modelo de recolección del dato primario


* Este total se refiere a los pacientes que recibieron consultas de seguimiento sin importar el lugar.
Del total de pacientes que tuvieron consultas de seguimiento 96 (54,2%) fueron atendidos desde la Atención Primaria y el 45,8% desde la Terciaria. Del universo estudiad, 52 (41%) recibieron consultas de seguimiento desde la Atención Primaria (Tabla 4).


Tabla No5. Distribución de pacientes con enfermedad multivaso según diagnóstico al ingreso y tipo de enfermedad coronaria. Policlínico Universitario Vedado. Enero 2008-Enero 2012.

 


Fuente: Historia clínica

 

 

DISCUSIÓN
Este estudio tiene el mérito de constituir uno de los primeros realizados en nuestro país en el campo de la dispensarización y consultas de seguimiento, de pacientes con enfermedad multivaso desde la Atención Primaria de Salud. Estos pacientes poseen un alto riesgo de eventos cardiovasculares y una mayor morbimortalidad por Infarto Agudo del Miocardio, patología que se encuentra entre las cinco primeras causas de muerte en nuestro país, según se declara en el Anuario Estadístico correspondiente al año 2010.
En lo que respecta a las características de este trabajo, no llama la atención que la mayoría correspondía al sexo masculino pues que en varios estudios5,6, se hace referencia al por qué de esta ocurrencia en las enfermedades cardiovasculares. En estos se plantean las diversas funciones de los mecanismos hormonales, que protegen a la mujer hasta determinadas edades de la vida; así como la presencia de algunos factores de riesgo más frecuentes en el hombre que en el sexo femenino, como el hábito de fumar y la hipertensión arterial (HTA), los cuales inciden considerablemente en la progresión de la enfermedad aterosclerótica. (7,8)
La edad continúa siendo el factor pronóstico aislado más importante en el IAM. En pacientes de 60 años o menos, se ha comunicado una mortalidad hospitalaria del 3 al 6%, mientras que en aquellos de 75 años o mayores, la mortalidad es del 35% o más. (7,8) Estos resultados muestran cómo con el transcurso del tiempo y el incremento de la edad, aumentan las posibilidades de que un paciente presente manifestaciones clínicas capaces de poner en riesgo su vida, más aún cuando este es portador de una enfermedad multivaso. Lo antes referido hace que los resultados obtenidos en nuestro estudio no estén alejados de la realidad, ya que varios autores han hecho referencia al tema tratado (6,8), planteando un predomino de edades de 70 años y más en las Enfermedades Cardiovasculares (ECV).
Previo a la puesta en práctica de esta investigación y durante la misma, se encontraron muy pocos estudios y bibliografías científicas actualizadas sobre dispensarización, así como acerca de la referencia y contrarreferencia y el cumplimiento de esta entre el nivel de atención primario, secundario y/o terciario, como acciones fundamentales del proceso de seguimiento del paciente desde la Atención Primaria.
Varios han sido los análisis con respecto a la importancia del control, seguimiento y erradicación de los factores de riesgo cardiovasculares, tarea que se dificulta por la inadecuada dispensarización. Esta es la principal acción para identificar el tipo de población desde el punto de vista epidemiológico, a la que cada médico de la familia atendería, garantizando así el primer paso de un largo y complejo proceso, que contribuye ofrecerle a cada paciente, el seguimiento médico requerido desde la Atención Primaria de Salud.
En nuestro estudio aproximadamente la mitad de los pacientes no se encontraban dispensarizados, durante el mismo no pudimos constatar la causa, ya que esto no formaba parte de los objetivos de la investigación.
Algunos autores plantean como causa de la no dispensarización, el desconocimiento sobre los controles establecidos para los grupos dispensariales, (9)según la Guía Metodológica de la Atención Primaria de Salud (GMAPS). (10)
A pesar de no haber medido dicha variable, no creemos que sea esta la causa, puesto que más de la mitad de los pacientes de nuestro trabajo se encontraban dispensarizados, aunque predominó la desactualización de estos.
En un estudio consultado (11) se hace referencia a la carga asistencial, como principal planteamiento de los médicos de la familia al enfrentar el cuestionamiento relacionado con las dificultades que presentan en el cumplimiento de su programa de trabajo en general y de la dispensarización en particular, siendo esta una posible justificación, aceptada por unos y discutida o rechazada por otros. Esta justificación pierde crédito al concluir el estudio al que hacemos referencia, ya que plantea que no existe una verdadera sobrecarga de trabajo para el médico durante su labor, ni en consulta ni en el terreno, que realmente se desaprovechan las oportunidades para realizar intervenciones integrales y se atiende a la mayoría de los pacientes de manera no planificada, lo que impide explotar adecuadamente las potencialidades en tiempo y en organización para cumplir con el Programa de Atención Médica Integral a la Familia y en especial, con la dispensarización. (11)
A pesar de que algunos autores intenten justificar el incumplimiento de la dispensarización y seguimiento de los pacientes, es alarmante encontrar un estudio realizado con una muestra tomada al azar, de 400 historias clínicas individuales e igual número de historias de salud familiar, donde más del 70% de estos no recibía control desde hacía más de un año y solo el 21% de ellos había sido controlado hacía menos de 6 meses.(3) Coincidiendo con otros estudios consultados, constatamos que más del 40% de los pacientes estudiados no recibía control desde hacía más de 1 año y que solo eran citados para la próxima consulta, el 5% del total de los atendidos. (4)
Al existir estas dificultades, se limita la posibilidad de poder realizar el número de evaluaciones que norma la GMAPS según grupo dispensarial. La GMAPS establece que la dispensarización, específicamente del grupo dispensarial III en el que se encuentra la mayoría de los pacientes de nuestro estudio, que estos deberían ser evaluados al menos tres veces al año para poder garantizar una sistemática actualización de la dispensarización y al mismo tiempo brindarles con cada evaluación un seguimiento mínimo por la enfermedad que padecen. Es importante hacer mención que a cada paciente que es egresado de cualquier institución hospitalaria, el médico de la familia tiene el deber de ingresar en su hogar, lo que contribuirá a garantizar que reciba el tratamiento adecuado y consigo, el seguimiento que requiere. De no lograse lo antes referido, se acrecentaría el riesgo de que aparezcan en el futuro, complicaciones no solo cardiovasculares, sino también cerebrovasculares, concordando con el siguiente estudio. (12)
Es cierto que la comunicación médico-paciente tiene un papel fundamental para lograr la correcta atención de este, pues aún cuando en el hospital se cumpla con dar la información requerida al paciente, si este no es consecuente con su cumplimiento y no informa en el CMF, se pierde la cadena natural del proceso, hecho que el doctor Félix Sansó describe como no infrecuente. (13) Lo cual tampoco justifica el incumplimiento del proceso de dispensarización y seguimiento por parte del médico de la familia.
Del universo estudiado, más de la mitad de los pacientes recibió consultas de seguimiento, teniendo la mayor representatividad las originadas en la Atención Terciaria. Estos resultados son alarmantes, teniendo en cuenta el escaso número de pacientes seguidos desde la Atención Primaria, siendo la minoría. Además, contradicen la esencia de nuestro sistema de Salud, donde se tiene como pilar fundamental la atención, prevención y promoción de salud desde la Atención Primaria.
Algunos autores han llegado a la conclusión, de que un programa completo de prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares en consultas de medicina general, no reduce la mortalidad ni los reingresos hospitalarios, pero mejora el estilo de vida y reduce la depresión.(14) Diversos estudios15,16,17,18 han mostrado cómo con un continuo seguimiento y control de este tipo de pacientes, también desde la Atención Primaria, se ha logrado reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, mediante la puesta en práctica de un adecuado tratamiento médico y control de los factores de riesgo.
En otro trabajo consultado, se evidencia la importancia del papel de la Atención Primaria de Salud en el seguimiento de estos pacientes, haciendo referencia al papel de la rehabilitación cardíaca y a su importancia creciente en el manejo ambulatorio de la enfermedad cardiovascular. (15,19)
La mortalidad del IMA tras el alta hospitalaria, puede oscilar entre algo más del 30% en los infartos complicados con insuficiencia cardíaca y escasamente el 3% el primer año, en los infartos de bajo riesgo. Su seguimiento debe atender fundamentalmente, el control de los factores de riesgo cardiovasculares asociados y puede realizarse básicamente en el ámbito de la Atención Primaria de Salud. (20)
Estudios con análisis epidemiológicos, no solo han podido demostrar el efecto de los factores de riesgo sobre la aparición de la enfermedad coronaria, sino también la interacción sinérgica entre ellos y el efecto favorable de la prevención primaria y secundaria en la modificación y control de los mismos. (6,8)
La Enfermedad Multivaso (EMV) se asocia a un peor pronóstico en pacientes con antecedentes de IAM, en los cuales existe una mayor prevalencia de sufrir otro evento de esta misma índole. Estos elementos son válidos para todo paciente con enfermedad multivaso, al aumentar las posibilidades de presentar nuevos eventos cardíacos capaces de comprometer su vida. (5) En un estudio consultado, (21) se publicó una mortalidad significativamente superior en los pacientes con enfermedad de tres vasos (16%), en comparación con aquellos con enfermedad de dos vasos (8%). Resultados similares fueron comunicados por varios autores, (22) con una mortalidad intrahospitalaria del 17% en los pacientes con enfermedad de tres vasos y de un 6% en aquellos con enfermedad de uno o dos vasos; a los cuales se les atribuye una mortalidad más elevada, debido exclusivamente a una mayor frecuencia de shock cardiogénico. (23) Otros autores hacen referencia a que luego de excluir a este tipo pacientes, con Shock de Cardiogénico o Edema Agudo del Pulmón, la mortalidad continuó siendo significativamente superior en los de EMV. (21)
A pesar de no haber sido la mortalidad interés en nuestro estudio, pudimos constatar el predominio de pacientes con enfermedad de tres vasos, lo que al revisar algunos estudios como los mencionados anteriormente, hace que nos pongamos en alerta en cuanto a la atención que requiere este tipo de pacientes.
En esta investigación predominaron ampliamente los que tuvieron como diagnóstico al ingreso, el Infarto Agudo del Miocardio y la Angina Inestable, mostrándose con valores iguales; la Fibrilación Ventricular y Fibrilación Auricular quedaron para la minoría del universo estudiado. Estos datos no se asemejan a un estudio al que hacemos referencia,(24) donde sus autores señalan que en varios artículos revisados se evidencia el franco predominio de la Angina Inestable y seguido plantean que aproximadamente el 70% de los SCASEST son Anginas Inestables y que el 30% son IAMSEST.
Cuando se analizan estos resultados no llaman la atención, ya que la Enfermedad Multivaso es un predictor de episodios cardiovasculares en pacientes con SCA, se realice o no revascularización completa, cuando se compara con pacientes con enfermedad de un solo vaso.
En un estudio nacional consultado, realizado en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, también se muestra un predominio de pacientes con enfermedad de tres vasos con respecto a los de dos vasos, a pesar de haber predominado de forma general las lesiones de un vaso, (24) lo cual concuerda con nuestra investigación.
Indiscutiblemente la mejor forma de curar es prevenir. De manera, que la puesta en práctica de un consciente proceso de seguimiento en este tipo de pacientes desde la Atención Primaria, posee una gran importancia. Esto favorecería la no aparición de complicaciones provocadas por el no adecuado seguimiento de su patología, lo cual afectaría su calidad de vida y en ocasiones daría al traste con la misma; a pesar de haber sido favorecido por avanzados métodos terapéuticos, aún cuando estos no eximen del todo al paciente de la ocurrencia de algún evento de origen cardíaco.
Estos elementos hacen que reafirme la gran responsabilidad que posee la Atención Primaria de Salud en el seguimiento y control de este tipo de pacientes con enfermedad multivaso, los cuales deben encontrar en un verdadero espacio de atención a su enfermedad de base. He aquí la importancia de un adecuado control y seguimiento de estos pacientes, quienes constituyen un grupo de alto riesgo de mortalidad cardiovascular.

 


Conclusiones
Predominaron las edades mayores de 70 años junto al sexo masculino, los pacientes que no tuvieron consultas de seguimiento desde la Atención Primaria, aún cuando sobresalieron los pacientes con enfermedad de 3 vasos y el Infarto Agudo del Miocardio como diagnóstico al ingreso más frecuente. Lo anterior muestra el cumplimiento incompleto de la dispensarización y la puesta en práctica de las consultas de seguimiento desde la Atención Primaria de Salud.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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