Presentación de una paciente


Hernia de De Garengeot. A propósito de un caso.

 

Autor:

Ana Yenlyn Martínez Pedroso1


Tutores:

DrCs. Lázaro Alfonso Alfonso2

Dr. Noslen Martínez Valenzuela3

 

1 Estudiante de 4to año de Medicina
2Especialista de segundo grado en Cirugía general. Profesor e investigador auxiliar.
3Especialista de primer grado en Cirugía general.

Facultad de Ciencias Médicas¨Calixto Garcías¨

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana


 

RESUMEN
Las hernias contenedoras del apéndice cecal, constituyen una rareza en la práctica médica habitual. Descritas por De Garengeot y Amyand hace más de 250 años, sigue siendo sorprendente el hallazgo intraoperatorio de un saco herniario portador de este órgano.
Se presenta el caso de una paciente de 84 años que acude a consulta de urgencias, por presentar hernia crural irreductible y cuadro clínico sugestivo de oclusión intestinal mecánica.
Durante el acto operatorio, se encuentra como hallazgo un tumor de la unión rectosigmoidea como causa de la oclusión intestinal y el apéndice vermiforme como contenido de la hernia crural comentada.
La evolución de la paciente posterior al acto quirúrgico fue satisfactoria.
Debido las características de los canales inguinal y crural, la presencia del apéndice cecal en el interior de estos es infrecuente, por lo que el diagnóstico de este tipo de hernia es generalmente transoperatorio.
Dada su baja incidencia y escasa referencia en los textos habituales de Cirugía, el objetivo del presente reporte es describir un caso portador de hernia de De Garengeot, hacer un análisis de la entidad y la revisión de la bibliografía.
Palabras clave: Hernia de Amyand, Hernia de De Garengeot.

 

 

INTRODUCCIÓN
La historia de la hernia es tan antigua como la de la humanidad y ha sido siempre tema de interés de anatomistas, cirujanos e historiadores de la Medicina.
Sigue siendo más común en la región inguinal, donde el saco herniario puede incluir el epiplón o el intestino delgado; sin embargo, en él se puede encontrar contenido inusual, tales como, un divertículo de Meckel (hernia de Littré) o una porción de la circunferencia intestinal (hernia de Richter). Aunque estos dos ejemplos son bien conocidos, incluso por sus epónimos, en libros de textos convencionales y en la enseñanza, los términos de hernia de Amyand y hernia de De Garengeot no son muy conocidos y en ocasiones son mal utilizados, probablemente por el desconocimiento y la casi nula inclusión de esta terminología en los textos de cirugía.(1)
Claudius Amyand (1680-1740), cirujano del St George’s Hospital de Londres, sirvió en el ejército inglés en Flanders durante la Guerra de Secesión y fue nombrado Sargento-Cirujano por George I, título que conservó por el resto de su vida bajo el reinado de George II. Claudius Amyand realizó en 1735, la primera apendicectomía exitosa en un niño de 11 años de edad, con apéndice perforado dentro de un saco herniario inguinal encarcelado; a él se debe la descripción de la enfermedad. Como detalle histórico curioso, Hall (1886) fue el primero en realizar con éxito una apendicectomía en Estados Unidos, precisamente en un paciente con hernia de Amyand. Por ende, la hernia de Amyand, es la presencia de un apéndice cecal perforado en un saco inguinal, aunque en la actualidad lo utilizan para calificar a un apéndice inflamado, perforado o simplemente no inflamado, dentro de una hernia inguinal irreductible.(1)
Pocos cirujanos saben de la contribución al tema, de Rene Jacques Croissant De Garengeot (1668-1759), prominente cirujano parisiense del siglo XVIII, ligado a la Académie Royale de Chirurgie. Le conocen en la literatura como el primero en describir el apéndice en un saco femoral en, 1731. La hernia de De Garengeot es una rareza dentro de las hernias de la pared abdominal. Este epónimo debe ser solamente usado para describir la incarceracion del apéndice vermiforme dentro de un saco femoral. (2)
En el presente trabajo se reporta un caso portador de hernia de De Garengeot, hecho que suscita la revisión de la literatura respecto al tema.


Presentación de caso
Paciente: J.B.P
Edad: 84 años
Fecha de ingreso: 8 de Noviembre de 2010
Motivo de consulta: Dolor abdominal y vómitos
HEA: Paciente femenina que acude a consulta refiriendo dolor ligero y difuso en el abdomen, de aproximadamente dos días de evolución; tipo cólico, que horas después de su comienzo se asoció a vómitos, sensación de plenitud gástrica y anorexia. Al momento de consulta continuaba con el mismo cuadro, con aumento en la intensidad del dolor.
APP: Úlcera Duodenal
Examen Físico:
Mucosas: Normocoloreadas y Húmedas
TCS: No infiltrado
Ap. Respiratorio: FR: 18 x min, M/V audible y normal en ambos campos pulmonares.
Ap. Cardiovascular: Ruidos Cardíacos rítmicos, de buen tono. No soplos. FC 82 x min. TA 150/90
Abdomen: Globuloso, poco depresible, doloroso a la palpación profunda en FID. Se aprecia y palpa T, de aproximadamente 3 cm de diámetro en la región crural derecha; discretamente dolorosa, irreductible, sin signos flogísticos asociados, lisa y regular. RHA ligeramente aumentados.


Se realizan exámenes complementarios de urgencia:
Hemograma completo. Hb-121g/l Leucograma-9x10mm3
Glicemia: 4,2 mmol/l
Ionograma: Na-143Meq/l, K-3,7 MEq/l, Cl-101 MEq/l
Rx Abdomen Simple de pie: Numerosos niveles H-A.
Rx Tórax P-A: No alteraciones Pleuro-Pulmonares.
Se ingresa a la paciente y se toman las medidas preoperatorias necesarias. Se comienza venoclisis de Solución Ringer a 30 gotas x min y antibioticoterapia por vía intravenosa, con Cefotaxima 1 gramo c/12 horas y Metronidazol 500 mg c/8 horas. Se introducen sonda nasogástrica y vesical.
Se anuncia como Oclusión Intestinal Mecánica por Hernia Crural Complicada.
Es llevada al salón de operaciones.


Hallazgos Intraoperatorios
Dilatación de asas gruesas. Tumor en unión rectosigmoidea adherido a estructuras vecinas. Carcinosis peritoneal.
Se accede a la región crural y se reduce contenido de saco herniario, encontrándose en su interior apéndice cecal en toda su extensión (Fig. 1 y 2).
Se realiza apendicectomía, herniorrafía crural y transversostomía descompresiva en asa.
Se reporta a la paciente de grave y se traslada de la sala de recuperación a la Terapia Intermedia de Cirugía del centro.
Se continúa con la terapia antibiótica comenzada en la etapa preoperatoria, por un período de siete días.
Informe anatomopatológico informa Periapendicitis.
La paciente evoluciona favorablemente, por lo que egresa el 18 de Noviembre de 2010.

 

DISCUSIÓN
La hernia inguinal es una protrusión frecuente; sin embargo, rara vez se observa que el apéndice cecal forme parte del contenido herniado. Tanto la hernia de Amyand como la de De Garengeot, como se designa a este padecimiento en la región inguinal y femoral, respectivamente, generalmente se diagnostican durante la intervención y se resuelve mediante apendicectomía y plastia de la ingle. (1)
La incidencia del hallazgo de un apéndice normal dentro de un saco herniario inguinal, es aproximadamente del 1%, mientras que solo el 0.1% de todos los casos de apendicitis, ocurren en una hernia inguinal, lo cual muestra de la rareza de este padecimiento. (1)
Las hernias femorales son más frecuentes en mujeres que en hombres, en una proporción levemente menor de 2:1. Las que contienen apéndices perforados también son predominantes en mujeres, en una proporción superior a 3:1 (77% de mujeres v/s 23% de hombres), según reseña la literatura. La edad media de los pacientes es de 69 años, lo que revela una tendencia a formarse en la vejez. Está reportado que solo el 0.13% de los casos de apendicitis aguda, se vinculan con estas hernias. (1-3)
Debido a la estrechez y rigidez del canal femoral, el índice de incarceración en hernias crurales (14-56 %) es significativamente superior al de las hernias inguinales (6-10 %), es por ello que necesita tratamiento quirúrgico en etapa temprana. (2)
La apendicitis aguda en una hernia femoral, puede ser una consecuencia del incarceramiento y estrangulación del apéndice cecal, más que de la obstrucción interna causada por hipertrofia de un nódulo linfático o apendicolito. (3, 4) En estos casos, el cuello apretado del canal femoral aísla la enfermedad y a menudo previene los signos abdominales generalizados del apéndice. A pesar de la ruptura del órgano, no ocurre peritonitis y dado que el apéndice no interrumpe la continuidad del intestino, este sigue funcionando de manera normal. (4)
En el presente caso, coincidiendo con lo reportado por la literatura revisada, el diagnóstico fue hecho en el transoperatorio, encontrándose el apéndice cecal en su totalidad en el interior del canal femoral, pero sin signos inflamatorios macroscópicos.
Las opciones quirúrgicas para abordar el apéndice en estas hernias, dependen de la presentación. En condiciones normales, el tratamiento es la apendicectomía y la herniorrafía de urgencia. Bajo ningún motivo se debe intentar una maniobra de taxia. (1,5,6)
La mayoría de los autores coinciden en que hay que hacer una sola incisión para la apendicectomía y la herniorrafía. De acuerdo con algunos, si el apéndice es normal no se requiere apendicectomía, mientras que si es agudo es necesario hacerla dentro del saco herniario. Otros consideran que aunque el apéndice no revele signos macroscópicos de inflamación, se debería realizar apendicectomía reglada en todos los casos, porque no se puede descartar que existan signos microscópicos de inflamación, causados por la compresión e isquemia del cuello herniario; además de que no supone mayor complejidad quirúrgica la extirpación del apéndice a través del saco.(1, 5-7)
En el caso que nos ocupa, a pesar de no constatarse signos inflamatorios evidentes, el informe anatomopatológico arrojó como resultado una periapendicitis, por lo que coincide con aquellos autores que plantean la necesidad de extirpar el órgano independientemente del estado en que se encuentre el mismo, al no poderse descartar la presencia de daño por las características propias del canal femoral.
La mayoría de los autores prefieren realizar apendicectomía inmediata, seguida por la reparación de la hernia. Las técnicas de reparación son diversas e incluyen la corrección usando ligamento de Cooper o la restauración preperitoneal. (5-6), el mismo proceder que se realizó en la paciente que se presenta.
Siempre han de tenerse en cuenta estos tipos de hernias, a pesar de su baja frecuencia. Debe sospecharse cuando se detecta hernia irreductible, con signos de peritonitis local, dolor en la fosa ilíaca derecha y ausencia de oclusión intestinal.
El tratamiento más aceptado y usado es la apendicectomía y herniorrafía de urgencia, como vía que permite la solución adecuada de la entidad. Es coincidente el criterio, en la bibliografía consultada, de no utilizar malla protésica en la reparación del defecto, opinión compartida por los autores del presente trabajo. (1, 5-9)
Deben ser, por tanto, la hernia de Amyand y la hernia de De Garengeot, más comentadas y difundidas en los textos convencionales de Cirugía. Debido a que son afecciones bien descritas y tipificadas en la historia de la Cirugía moderna y aunque, igual que otros tipos de hernias como de Littré y Maydl, son entidades poco frecuentes, el diagnóstico tardío de las mismas tiene un elevado riesgo para el paciente.

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Contreras R, García La Rotta J, González Avilés J. Hernia de Amyand del lado izquierdo: revisión de la bibliografía y comunicación de un caso. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008; 13(2):88-92
2- Akopian G & Alexander M. De Garengeot hernia: appendicitis within a femoral hernia. Am Surg. 2005; 71:526
3- Nguyen ET, Komenaka IK. Strangulated femoral hernia containing a perforated appendix. Can J Surg 2004; 47:68-9.
4- Voitk AJ, Macfarlane KR. Ruptured appendicitis in femoral hernias: Report of two cases and review of the literature. Ann Surg 1974; 179:24-6.
5- Priego P, Lobo E, Moreno I, Sánchez-Picot S, et al. Apendicitis aguda en una hernia crural incarcerada: análisis de nuestra experiencia. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:707-15.
6- López-Rodríguez P, Hernández-Torres L, López-Delgado FR. Hernia de Amyand: presentación de dos casos. Rev Cubana Cir 2005; 44(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php
7- Torres HD, Roselló FJR, Del Campo AR, Canals PP, Weinman ES. Hernia de Amyand: presentación de un caso y revisión de la literatura. Arch Cir Gen Dig 2003; 22:1-5.
8- Comman A, Gaetzscmann P, Hanner T, Behrend M. De Garengeot hernia: transabdominal preperitoneal hernia repair and appendectomy. JSLS 2007; 11:496
9- Sharma H, Jha PK, Shekhawat NS, et al. De Garengeot hernia: an analysis of our experience. Hernia 2007; 11:235
10- Llanos LO. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. RevChil Cir 2004; 56:404-9.
11- Bienert M, Basany E, Lara Eximan F. Hernia de Amyand. A propósito de la primera apendicectomía. Cir Esp 2001; 69:91-2.
12- Gupta S, Sharma R, Kaushik R. Left-sided Amyand’s hernia. Singapore Med J 2005; 46:424-5.
13- Vidal GP, Contreras R, Sánchez G, Flores LM, et al. Hernia de Amyand. Cir Gen 2005; 27:328-9.
14- Zissin R, Brautbar O, Shapiro-Feinberg M. CT diagnosis of acute appendicitis in a femoral hernia. Br J Radiol 2000; 73:1013-4.

 

 

Anexos

 

Figura 1

 


 

Figura 2