Presentación de caso


Tuberculosis cutánea, una enfermedad muy poco frecuente.


Autores:
Yanier Serrano García1
Feddy Álvarez Díaz2
Taimí Miranda Vergara3

 

Tutores:
Dra. María Teresa Díaz Renón4
Dra. Maricel Sucar Batista5

 

Asesor:

Dra. Mabel Agramonte Cuan6


1Estudiante de 5to Año de Medicina. Instructor no graduado en Dermatología.
2Estudiante de 3er Año de Medicina. Alumno Ayudante en Dermatología.
3 Estudiante de 3er Año de Medicina.

4Especialista de 1er grado en Dermatología. Máster en Medicina Natural y Tradicional. Profesor Auxiliar.
5Especialista de 1er grado en Dermatología. Máster en Infectología. Profesor Asistente.

6Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Máster en Infectología. Profesor Asistente.

 

Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagüey, Cuba.

 


Resumen
Se presenta el caso de una paciente portadora de Tuberculosis cutánea, causada por el Mycobacterium tuberculosis, enfermedad muy poco habitual. El tratamiento de las formas de Tuberculosis cutánea, es similar al de la pulmonar. Existe una pauta aceptada de poliquimioterapia. En todo paciente con sospecha de Tuberculosis cutánea se debe realizar Biopsia, Rayos x de Tórax P-A y baciloscopías. El diagnóstico del caso presentado estuvo basado en el resultado de la biopsia de piel, pues el resto de los complementarios realizados fueron negativos. Cuando el diagnóstico y tratamiento son tempranos, prácticamente la persona cura sin complicaciones ni secuelas.
Palabras clave: Tuberculosis cutánea, diagnóstico, tratamiento.

 


Introducción
La Tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica, causada por el Mycobacterium tuberculosis, sobre todo en sus variedades humana y bovina, ya sea en forma directa o a través de sus componentes antigénicos. (1)
El tegumento cutáneo es un órgano poco receptivo para el bacilo de Koch y que incluso sufre al invadirlo, una atenuación de su virulencia: las manifestaciones son menos frecuentes que las que se observan en otros sitios, más crónicas y con menos bacilos “...como si la piel no fuera un medio adecuado para su desarrollo”. (2)
A principios de la segunda mitad del siglo XX, la frecuencia de la Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar incluida la cutánea, había disminuido en forma tan importante, gracias a la vacunación BCG, la existencia de una terapéutica antifímica eficaz, pero sobre todo al mejoramiento de las condiciones de vida, tanto higiénicas como de la alimentación, que se llegó a pensar en su próxima erradicación. Sin embargo, a partir de 1980 y en todos los países, se ha observado un resurgir de la enfermedad, debido a la aparición de cepas del bacilo resistentes a los fármacos, del síndrome de inmunodeficiencia adquirida y de formas atípicas a veces difíciles de identificar como tuberculosas.(1)
Dado que la Tuberculosis cutánea es una enfermedad poco habitual, hoy en día se produce un aumento debido a la epidemia del VIH/sida. Motivados por esto nos propusimos la realización de la siguiente presentación de caso, siendo nuestro objetivo: exponer aspectos importantes sobre el diagnóstico, tratamiento y conducta a seguir ante un paciente con Tuberculosis cutánea.

 


Presentación del paciente

Datos generales: Paciente R. Rodríguez Pérez, de 49 años de edad, raza blanca, femenina, ama de casa.


Motivo de Consulta: Lesión en la cara.


Historia de la Enfermedad Actual: Paciente que es remitida por su Médico de Familia a consulta de Dermatología por presentar lesiones de la piel, dolorosas, que describe como unos "granos" que le salieron hace alrededor de unos meses en mejilla izquierda; por el incremento de los síntomas se decidió ingresar, para realizar estudio profundo en la sala de mujeres del servicio de Dermatología, con el diagnóstico presuntivo de enfermedad granulomatosa.
Antecedentes patológicos personales: HTA (Moderada) hace +/- 11años.


Antecedentes patológicos familiares: No refiere.


Examen físico:
Piel y mucosas: Húmedas y normocoloreadas.
TCS: No infiltrado.
AR: Murmullo vesicular normal, no presencia de estertores, FR: 18 x min.
ACV: Ruidos cardíacos rítmicos y bien golpeados. No soplo. TA: 120/80 mm Hg. FC: 80/min.
Abdomen: Blando, depresible. No doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia. Ruidos hidroaéreos: normales.
SNC: Orientada en tiempo, espacio y persona.


Examen Dermatológico:
Cuadro cutáneo localizado, polimorfo; que presenta a nivel de la mejilla izquierda lesiones eritemato-ulcerosas, irregulares; que deja relieve, bordes blandos y dolorosos a la palpación superficial (Imagen 1y 2)

 

Imagen 1

 

 

Imagen 2

 


Exámenes complementarios realizados:
Hemograma con diferencial:
Hb: 126 g/l.
Hematócrito: 0.40 g/l.
Leucograma: 9.8 X 109 /l
Poli: 0.052
Linfo: 0.48
Mono: 0.01
Eos: 0.07
Eritrosedimentación: 94 mm/hora.
Glicemia: 3 mmol/l.
VDRL: no reactivo.
Heces Fecales, cituria: negativas.
Mantoux: 0 mm.
USG abdominal: mioma uterino.
EKG: ritmo sinusal, eje a la izquierda 900.
Rx de tórax: Área cardíaca normal, no alteraciones pleuropulmonares.
Esputos BAAR. I; II y III: no expectoración para poder recoger muestra.
VIH: negativo.
Biopsia de piel: dermatosis difusa, densa, profunda y granulomatosa de tipo tuberculosa; con células gigantes y necrosis de caseificación.
Fue interconsultada con el neumólogo, quien a pesar de que la paciente presentó un examen físico negativo del aparato respiratorio y no tenía sintomatología respiratoria, solamente las lesiones ubicadas en piel con la confirmación de la biopsia, emitió diagnóstico de Tuberculosis cutánea. Posteriormente, se inició el tratamiento con drogas de primera línea: rifampicina, isoniacida y piracinamida. A los 17 días se observó que comenzó a desaparecer la lesión (Imagen 3), fue dada el alta y se envió a su área de salud, para seguimiento cada 15 días los dos primeros meses y después mensualmente, hasta completar un período de seis meses. Luego de concluido el tratamiento y transcurrido el tiempo, la paciente se curó totalmente.

 

Imagen 3

 


DISCUSIÓN
La Tuberculosis cutánea es en la actualidad una enfermedad inusual. Su incidencia, incluso en países con una alta endemia de Tuberculosis pulmonar, es escasa, representa menos del 0,5% de todos los casos vistos. Se prevé una subida de la incidencia de esta afección, dado el aumento global de la Tuberculosis en países desarrollados y en vías de desarrollo. (3,4)
Nuestro caso no tenía los antecedentes de haber padecido Tuberculosis pulmonar, ni presentar algún otro síntoma respiratorio. El motivo de consulta de la paciente estudiada, fue la presencia de lesiones en la piel, con dolor, detectándosele la existencia de las mismas, las cuales suelen ser en forma de úlceras de bordes blandos, discretamente elevados y en la base de la úlcera, puede haber un exudado pseudomembranoso y son dolorosas. (4) Lo mencionado anteriormente, constituyen las manifestaciones clínicas más frecuentes de la Tuberculosis cutánea.
El diagnóstico de este caso se realizó mediante la biopsia de piel, que permitió determinar un alto número de bacilos ácido-alcohol resistente. A todo paciente con sospecha de Tuberculosis cutánea, se le debe realizar Biopsia, Rayos x de Tórax, P-A, Baciloscopías del exudado de las lesiones cutáneas y Cultivo; así como se deben hacer tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes y buscar el bacilo en los cortes histológicos. (4)
El tratamiento de las formas de Tuberculosis cutánea es similar al de la pulmonar. Existe una pauta aceptada de poliquimioterapia con cuatro fármacos, durante dos meses: isoniazida+rifampicina+ etambutol (o estreptomicina)+piracinamida, seguidos de cuatro meses más con isoniazida+rifampicina; (3) constituyendo el tratamiento específico para esta entidad, el que se le practicó a nuestra paciente.
El diagnóstico de una Tuberculosis cutánea obliga a hacer un seguimiento médico a estos pacientes, para ver su evolución, aunque cuando el diagnóstico y tratamiento son tempranos, prácticamente la persona se cura sin complicaciones ni secuelas. (3)


REFERENCIAS BIBILOGRÁFICAS
1. Rodríguez O. Tuberculosis cutánea. Rev Fac Med UNAM [en Internet] 2003 Julio-Agosto [citado 28 Ene 2011]; Vol.46 (4): [14] Disponible en: http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no46-4/RFM46409.pdf
2. Rodríguez O. Tuberculosis cutánea. Rev Centro Derm Pascua 1993: 2: 53-64.
3. Rodríguez Peralto A, Segurado A. Tuberculosis Cutánea [en Internet]. 2009? [citado 28 Ene 2011]; [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://www.e-dermatosis.com/pdf-zip/Derma144.pdf
4. Pérez B, Pifarre R , de Vera C, García J. M., Baradad M, Vilà M, Egido R. Tuberculosis cutánea . An. Med. Interna [en Internet] 2006 Noviembre [citado 28 Ene 2011]; Vol.23 (11): [9] Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992006001100017&script=sci_arttext