Revisión bibliográfica

 

Caracterización morfofuncional de la articulación temporomandibular. Trastornos temporomandibulares.

Autores:
Laura Valdés Massó
Eduardo Rodríguez Cabalé

 

Tutor:
Dra. Noraima Segura Martínez

 

Alumnos de Primer Año de Medicina.
Especialista de II Grado y Profesora Auxiliar de Anatomía Humana.

 

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad Manuel Fajardo

 

 

Resumen
La Articulación Temporomandibular constituye el centro del sistema estomatognático, es una de las más complejas del organismo, interviene en la masticación, deglución y fonación.Sus trastornos son frecuentes, poco diagnosticados y altamente discapacitantes; presentes en un 80% de la población mundial y pueden ser detectables en la Atención Primaria de Salud.
Es una articulación sinovial, compuesta, condilar, compleja, combinada y poliaxil; se desarrolla del mesodermo y ectodermo.
Se revisó un total de 36 artículos, con el objetivo de caracterizar la articulación temporomandibular y los trastornos temporomandibulares.
Sus trastornos son frecuentes en mujeres, entre 15 y 40 años; la etiología es multifactorial, con influencia de factores psicológicos. El cuadro clínico incluye: dolor bucofacial, ruidos articulares y dificultad de los movimientos; el diagnóstico es clínico, apoyado en estudios complementarios; el tratamiento varía según la etiología, puede ser curativo y de apoyo.
Palabras clave: articulación temporomandibular, trastornos temporomandibulares, síndrome de la articulación temporomandibular.

 


Introducción
La Articulación Temporomandibular (ATM) es la que hace posible la abertura y cierre de la boca. Se encuentra ubicada por delante del conducto auditivo externo, en la parte lateral de la cabeza. Puede ser palpada con los dedos y sus movimientos son percibibles durante la abertura y cierre de la boca. Es una de las articulaciones más utilizadas del cuerpo; al hablar, tragar, bostezar o comer, estamos haciendo uso de esta. Ha sido considerada por algunos autores como única, debido a sus características morfofuncionales tan complejas. (1)
Los tejidos de la ATM, así como las demás partes del sistema masticatorio, se encuentran normalmente protegidos por reflejos nerviosos básicos y por el control neuromuscular a través de la coordinación de las fuerzas musculares. Por tanto, todo lo que pueda producir sobrecarga muscular repetitiva, como las interferencias oclusales, los estados psíquicos y los hábitos parafuncionales, puede ocasionar desórdenes del aparato masticatorio (ATM, dientes, periodonto, músculos y ligamentos), generalmente conocidos como Trastornos Temporomandibulares (TTM). (1,2)
La prevalencia de los TTM es elevada, el 80% de la población mundial presenta algún signo de alteración funcional del sistema. (3,4,5) Son las causas más comunes de dolor facial, después del dolor dental(6,7) y se observa con mayor frecuencia en mujeres entre los 15 y 40 años de edad. Estudios epidemiológicos realizados en diversos países, demostraron que es un tema de creciente interés para la comunidad médica; por ejemplo, en Estados Unidos, más del 50% de la población adulta padece de algún indicio de esta disfunción, en Alemania se describe una prevalencia del 5% y en Brasil alrededor del 75% de los habitantes pueden presentar al menos un signo de estos trastornos y el 33% un síntoma. (8-11)
En nuestro país, se han realizado en las dos últimas décadas, varios estudios sobre los TTM, y un esfuerzo notable se ha hecho por esclarecer su causa. Estas investigaciones arrojan datos de hasta un 60% de prevalencia de estos trastornos en la población general, apareciendo el sexo femenino de 51 años en adelante, como el más afectado. (12-14)
En el estudio del Sistema Osteomioarticular (SOMA) y fundamentalmente de las articulaciones y músculos que las mueven, nos motivamos a profundizar en las características estructurales de la ATM, no solo por su particular morfofisiología, sino también porque existen diversos criterios en cuanto a su clasificación. Por otra parte, después de analizar los aspectos epidemiológicos, se hace evidente que el estudio de este tema resulta útil y necesario a la comunidad médica. No solamente por los datos de prevalencia de estas afecciones, sino por las consecuencias que el desconocimiento del tema puede acarrear. Se trata de un grupo de trastornos que se expresan muchas veces de forma subclínica, discapacitantes en su mayoría, y de los que, a nuestra consideración, no se ofrece información suficiente, tanto en los ámbitos de pregrado como de posgrado. Muchos de estos trastornos son prevenibles, detectables en el nivel primario de salud, basándose en un entrenamiento relativamente sencillo y mediante el empleo de los medios propios de este. El resultado se reflejaría en una mejora significativa de la calidad de vida de la población atendida.
Es por ello que decidimos revisar y compilar la información más actualizada del tema.

 


Objetivos
General
Caracterizar la Articulación Temporomandibular y los Trastornos Temporomandibulares.


Específicos
-Describir la Articulación Temporomandibular según los elementos embriológicos y anatómicos.
-Identificar los Trastornos Temporomandibulares a partir de la etiología, cuadro clínico, examen físico y estudios complementarios.
- Caracterizar el abordaje terapéutico de los Trastornos Temporomandibulares.

 

Desarrollo

 

1- ArticulaciónTemporomandibular:
La ATM tiene un origen embriológico único; surge a partir de dos blastemas o primordios: blastema condilar y blastema glenoideo. En la séptima semana de vida intrauterina, se comienza a formar a partir de las hojas germinativas mesodermo y ectodermo, y a las 21 semanas, ya se encuentra completamente formada. (15,16)
Se considera una articulación, según su estructura de tipo sinovial; por ser una unión discontinua, cavitaria y móvil, formada por el hueso temporal y la mandíbula. Por la forma de las superficies articulares, es condilar y por su número es compuesta. La presencia en su interior de un cartílago intraarticular, el disco articular, que divide la cavidad en dos compartimentos independientes, la convierten en una articulación compleja. Las articulaciones temporomandibulares están situadas anatómicamente independientes una de otra, pero ambas actúan al unísono, en cualquier movimiento que una realice participa necesariamente la otra, por lo que es una articulación combinada. (17)
Está vascularizada por ramas de las arterias temporal superficial y maxilar. El drenaje venoso se realiza a través de las venas temporales superficiales y la vena retromandibular. Además está inervada por los nervios aurículotemporal, temporal profundo y masetérico, pertenecientes a la tercera rama del trigémino. (17,18)
Como medios de unión de esta articulación, participan la cápsula articular y los ligamentos: lateral o temporomandibular, colaterales o discales y accesorios. Estos no intervienen activamente en la función articular, pero constituyen dispositivos que de forma pasiva, limitan los movimientos realizados por esta articulación. (15,19-22)
Los músculos que la mueven son los masticatorios y los suprahioideos, permitiéndole realizar los movimientos de ascenso y descenso de la mandíbula, propulsión y retropulsión, así como diducción o lateralización. (20-22)


2- Trastornos Temporomandibulares:
Los trastornos temporomandibulares, son el conjunto de signos y síntomas que aparecen como resultado de las alteraciones cualitativas y cuantitativas de la función de los componentes del aparato masticatorio y que generalmente están asociados a la psiquis del paciente.(23,24) La etiología del cuadro disfuncional es multifactorial, entre los factores etiológicos más importantes que dan origen al dolor y a la disfunción en general, se encuentran las desarmonías oclusales, los traumatismos, los procesos degenerativos, los hábitos parafuncionales y con mayor prevalencia, los factores psicológicos, como son el estrés, la ansiedad y la frustración.(23,25,26)
Los signos y síntomas de los TTM son comunes en adultos, niños y adolescentes, tanto en la población con problemas de salud como en la de sujetos sanos. Los síntomas que con mayor frecuencia se presentan son, dolor dentro o alrededor del oído, que algunas veces se irradia hasta la cara; dolor de los músculos masticatorios; ruidos o chasquidos al abrir o cerrar la boca; entre otros. (26-28)
El diagnóstico de los TTM es clínico. Es de vital importancia que la anamnesis se realice correctamente, pues en los trastornos dolorosos, un 70-80% de la información necesaria se obtendrá de la misma. (29,30)
Dada la complejidad de la cabeza y el cuello, es importante examinar al menos a grandes rasgos, ciertas estructuras no masticatorias, como los nervios craneales, ojos, oídos y cuello, para descartar otros posibles trastornos. Posteriormente, se explora el aparato masticatorio. Este examen consiste en una valoración de tres estructuras principales: los músculos, las articulaciones y los dientes. Con la exploración neuromuscular se valora el estado y la función de los músculos, así como la localización del dolor y su intensidad, si este fuera un síntoma. Mediante la exploración de la ATM, se establece el estado y funcionamiento de la misma, realizando una palpación externa bilateral de las estructuras óseas y auscultándola si el especialista lo considerara necesario. Con la exploración dentaria, se comprueban los dientes y sus estructuras de soporte, así como la estabilidad ortopédica entre la posición de intercuspidación y las ATM. (29-31)
Para concluir el examen físico, puede indicarse la realización de estudios complementarios, los cuales pueden aportar información adicional que ayude a confirmar el diagnóstico clínico establecido. Los que con mayor frecuencia se utilizan son las radiografías, tomografías, artrografías, resonancias magnéticas (RM) y electromiografías (EMG). (26,29)


3- Abordaje terapéutico de los Trastornos Temporomandibulares:
El tratamiento es siempre multidisciplinario y varía enormemente dentro de una amplia gama de modalidades terapéuticas. De manera general, pueden clasificarse en dos tipos: curativo y de apoyo. El primero hace referencia a los métodos dirigidos a controlar o eliminar los factores etiológicos, que han creado el trastorno; el segundo se refiere a los métodos terapéuticos, para modificar los síntomas del paciente. (32)
Con anterioridad se había señalado, que el origen de los trastornos temporomandibulares es multifactorial, por lo que a la hora de indicar el tratamiento curativo, deben tenerse en cuenta las causas que dieron origen al trastorno, así como las estructuras dañadas. Para el tratamiento de los trastornos de los músculos, se recomienda restringir el uso de la mandíbula a límites donde no cause dolor, inyección de anestésicos locales y la utilización de un nebulizador; para tratar la articulación, se utilizan preferentemente los dispositivos de relajación muscular y la cirugía, aunque pueden emplearse además, los de reposicionamiento anterior, entre otros.(32)
Los dos tipos generales de tratamiento de apoyo son el farmacológico y el físico. (33-35)
Los fármacos pueden ser un método eficaz de controlar los síntomas, pero el paciente debe conocer que esta medicación no suele ofrecer una solución definitiva a su problema. Los más empleados son los analgésicos, ansiolíticos, antiinflamatorios, relajantes musculares y anestésicos locales. El tratamiento físico, engloba un grupo de acciones que suelen aplicarse conjuntamente con uno definitivo. La mayoría de estos tratamientos pueden clasificarse en dos grandes grupos: las modalidades, dentro de las cuales se usan con éxito la acupuntura y la termoterapia; y las técnicas manuales, siendo las de mayor empleo, la descarga articular, el acondicionamiento muscular y la movilización de tejidos blandos.(33-35)
El estrés emocional, es uno de los diversos factores psicológicos, que deben tenerse en cuenta a la hora de tratar los trastornos de la articulación. El aumento del mismo puede afectar a la función muscular, incrementando la actividad en reposo (fijación muscular), aumentando el bruxismo o de ambas formas. Activa también el sistema nervioso simpático (SNS), que puede ser de por sí una causa de dolor muscular.El tratamiento del estrés emocional se orienta a la reducción del mismo; para lograr esta reducción pueden utilizarse los siguientes tipos sencillos de tratamiento: conocimiento del paciente, evitación voluntaria y tratamiento de relajación. Para que estos sean eficaces, deben tenerse muy en cuenta los rasgos de la personalidad y los estados emocionales, por los que está atravesando el paciente en ese momento. (32,36)

 

 

Conclusiones
La ATM es una articulación sinovial, compuesta, condilar, compleja, combinada y poliaxil; cuya biomecánica se define fundamentalmente por la presencia de un disco intraarticular, único en su tipo. Sus elementos estructurales se desarrollan entre las semanas 7 y 21, a partir del mesodermo y el ectodermo. En ella se observa una exquisita combinación de movimientos, que le permiten realizar las funciones de masticación, fonación y deglución. Los trastornos de la ATM son muy frecuentes en las mujeres entre 15 y 40 años de edad. La etiología es multifactorial, con una amplia influencia de factores psicológicos, fundamentalmente el estrés, aunque los traumatismos también ocupan un sitio de importancia. Estos trastornos se presentan con un cuadro clínico que incluye, generalmente: dolor bucofacial, ruidos articulares y dificultad de los movimientos. El diagnóstico puede ser clínico y apoyado en estudios complementarios, entre los que se destacan la radiografía, la artrografía y la TAC. El tratamiento varía en dependencia de la etiología y puede ser curativo o de apoyo. De los curativos, los tratamientos psicoterapéuticos y los dispositivos de relajación muscular son los más empleados. Entre los de apoyo, se destacan el empleo de analgésicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

 


Referencias Bibliográficas
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