Artículo original

Pancreatitis Aguda en el Hospital General Camilo Cienfuegos en el año 2010.

 

Autores:
Rocío Concepción Fonticiella 1
Adrián Cuellar Quiroga 2
Leyanet Vera Díaz 1

 

Tutores:
Dra. Mayda Concepción Cruz 3
Dr. Isidro Y. Barrero Díaz 4

1 Estudiante 3er año Medicina, Alumno ayudante Cirugía General.
2 Estudiante 2do año Medicina, Alumna ayudante Cirugía General.
3 Especialista en 2do grado de Cirugía General Msc. en Longevidad Satisfactoria, Profesora

Auxiliar.
4 Residente 2do año Cirugía General.
Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus.

 

RESUMEN
Introducción: Teniendo en cuenta los niveles de incidencia a nivel mundial de esta entidad y la variabilidad de las estadísticas reportadas en Cuba y no disponer de información científicamente validada sobre el comportamiento de la misma en nuestra provincia y en particular en nuestra institución constituyó el motor impulsor de este trabajo.
Objetivo: Caracterizar a los pacientes con Pancreatitis Aguda en el Hospital general Camilo Cienfuegos de la provincia de Sancti Spíritus desde enero a diciembre del 2010.
Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por 44 pacientes ingresados con el diagnóstico de Pancreatitis Aguda.
Resultados: Se observó que hubo un predominio en el sexo masculino (52.3 %), en los pacientes mayores de 60 años y el alcoholismo como causa etiológica (43.2 %). El 43.2% de los pacientes recibió tratamiento quirúrgico. La mortalidad global no fue alta.
Conclusiones: La estrategia a seguir con todos los pacientes con esta enfermedad es de un tratamiento médico, aunque no se descarta la cirugía convencional. La mortalidad fue bastante reducida.

Palabras clave: Pancreatitis, pancreatitis alcohólica, etiología, diagnóstico, mortalidad.

 

INTRODUCCIÓN
La glándula pancreática sufre un proceso inflamatorio de carácter agudo que requiere especial atención. La Pancreatitis Aguda (PA) representa un problema de salud en Cuba y el mundo. Son variables las referencias en cuanto a su frecuencia en las diferentes poblaciones mientras la mortalidad, sobre todo en las formas graves, es alta. Esta entidad puede definirse como una inflamación súbita desarrollada sobre un páncreas previamente sano, que suele evolucionar con un cuadro clínico muy variable, desde las formas silenciosas que se revelan tardíamente por la aparición de un derrame pleural o un pseudoquiste del páncreas, o bien una enfermedad ligera a moderada y autolimitada; hasta una forma grave, colapsante, asociada a fallo multiorgánico y a sepsis que puede llevar a la muerte o causar lesiones irreversibles, tanto morfológicas como funcionales. (1,2)
Las primeras referencias de esta entidad aparecen en 1578, cuando Jacques Aubert describe la primera pancreatitis de origen alcohólico, su evolución clínica y los hallazgos encontrados en la necropsia. (3) Hacia el año 1668, Barbette incluye a la pancreatitis y al absceso pancreático dentro de las causas de vómitos. (4)
Las características anátomo-clínicas de la enfermedad fueron precisadas por Glassen en 1842 y completadas por Mondiere en 1856. En este mismo año Claude Bernard realizó la primera operación experimental exponiendo la relación entre el páncreas, enzimas activadas y el desarrollo de pancreatitis. El primer diagnóstico clínico en un paciente vivo fue realizado por Oppelzer en 1861 y en 1865 Rokitansky propuso su clasificación en hemorrágica y supurada. No fue sin embargo hasta 1889 en que Fitz realiza la primera descripción coherente de esta enfermedad y en este mismo año Korte propone su tratamiento quirúrgico, proceder que es abandonado por su alta mortalidad. En 1904 Dieulafoy hace una descripción magistral del cuadro pancreático, superando las anteriores. En 1916 se realiza el primer tratamiento quirúrgico exitoso; en 1917 se reconoce al alcohol como un importante factor patogénico. En 1925 Moynihan describió la enfermedad como la más terrible de todas las calamidades relacionadas con las vísceras abdominales. (3,4)
En 1901, Opie trajo a la luz su asociación definitiva con la colelitiasis, al describir en el Johns Hopkins Hospital, como un cálculo biliar enclavado en la ampolla de Vater explicaba el cuadro grave de la enfermedad que causo la muerte a su paciente. (4)
Desde ese momento se han hecho considerables progresos en la comprensión de los eventos fisiopatológicos durante la etapa temprana de la Pancreatitis Aguda, sin embargo los procesos patogénicos responsables de la cascada inflamatoria, de las alteraciones en el acino pancreático y el compartimiento de células ductales son aún desconocidos. (3)
La introducción de la tomografía computarizada (TAC) contrastada como una medida de diagnóstico para la detección temprana de necrosis ha abierto una ventana para la comprensión de la correlación de los cambios patomorfológicos en el páncreas y el curso natural de la pancreatitis aguda. (2,5) Sin embargo esta entidad representa un reto diagnóstico en pacientes con dolor abdominal y, en caso de complicaciones eleva la morbilidad, mortalidad y los costos hospitalarios. (6)
Su incidencia a nivel mundial varía según la población, con diferencias que oscilan de 10 a 20 pacientes (5) hasta 150-420 casos por cada millón de habitantes (7,8) siendo difícil estimar con certeza debido a que un grupo de pacientes con enfermedad leve no se diagnostican y que el 10 % de los que tienen enfermedad grave fallecen antes de que se le realice el diagnóstico. (9,10) En las últimas dos décadas su incidencia ha aumentado considerablemente, incluso en algunos países en más de 30%. (11) Aunque en los últimos años han aumentado los enfermos de PA, la mortalidad y la estadía hospitalaria causada por esta entidad nosológica han disminuido. (12)
En Cuba es difícil precisar la frecuencia de la Pancreatitis Aguda, pues en parte depende de la identificación que se haya hecho del proceso, ya que sólo disponemos para aseverar que se trata de una pancreatitis, el cuadro clínico y los exámenes de laboratorio que como sabemos pueden estar alterados en otros procesos patológicos agudos del abdomen. Los exámenes que pueden dar la certeza diagnóstica no se hacen a todos los pacientes de sospecha. (13) En una serie revisada en el Hospital Universitario “General Calixto García” de La Habana, después de eliminar del grupo aquellos casos en que el diagnóstico no era seguro, se pudo constatar que su frecuencia era baja por año. Las cifras obtenidas fueron de 0,03% sobre los ingresos hospitalarios y de 0,18% sobre los ingresos en salas de Cirugía General. La PA es una enfermedad que puede cursar en el 25 al 30 % de los enfermos con ataques graves y al menos en el 5% con episodios fulminantes. (14) Se estima una mortalidad global para esta enfermedad del 10 al 20 % siendo del 25 al 47 % para los pacientes que padecen de un episodio grave incrementándose hasta el 60 % entre los que cursan con necrosis pancreática. (1)
Lo anterior justifica que estos pacientes necesiten de una atención especializada en unidades de cuidados intensivos y en ocasiones exige incluir con necesidad imperiosa en su terapéutica el tratamiento quirúrgico urgente.
La pancreatitis aguda continúa siendo una enfermedad caracterizada por una morbilidad y mortalidad significativa, con diversos reportes que señalan un incremento anual de la incidencia de la enfermedad.
Teniendo en cuenta los niveles de incidencia a nivel mundial de esta entidad y la variabilidad de las estadísticas reportadas en Cuba y no disponer de información científicamente validada sobre el comportamiento de la misma en nuestra provincia y en particular en nuestra institución nos planteamos como problema científico.
¿Cuáles son las características de los pacientes con Pancreatitis Aguda en el Hospital Camilo Cienfuegos de la provincia de Sancti Spíritus?

 

OBJETIVO
Caracterizar a los pacientes con Pancreatitis Aguda en el Hospital general Camilo Cienfuegos de la provincia de Sancti Spíritus desde enero a diciembre del 2010.

 

DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal.
Universo de estudio
El universo estuvo constituido por 44 pacientes, los cuales cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. No se seleccionó muestra.
Criterios de inclusión
Pacientes a los cuales se les diagnosticó PA, ya fuera, mediante la utilización quirúrgica o en el caso de fallecer, por la necropsia.
Paciente que al ser intervenido por otra entidad durante el acto quirúrgico se constató que la causa del deterioro del estado de salud del paciente se debía a una Pancreatitis Aguda.
Criterios de exclusión
Pacientes que al fallecer no se dispuso del diagnóstico de certeza de PA, y no se pudo confirmar por no realizársele necropsia.
Paciente que con antecedentes de PA reingreso con cuadros dolorosos abdominales con o sin alteraciones enzimáticas y/o imagenológicas.
Variables de estudio
Edad, sexo, factores etiológicos, síntomas iniciales referidos por el paciente, exámenes complementarios, tratamiento realizado, estado al egreso.
Procedimientos e Instrumentos de recolección de datos
Mediante observación documental se realizó una amplia revisión para profundizar los conocimientos sobre el tema utilizando textos, revistas, artículos de internet y estudios realizados en Cuba y el mundo. La información fue recogida a través de una ficha de recolección de la información confeccionada para tales efectos, la cual se completó a partir de la revisión exhaustiva de las Historias Clínicas de los pacientes con Pancreatitis Aguda.
Procesamiento estadístico
La información a recolectar fue procesada mecánicamente utilizando el programa Epinfo versión 6.04 y su análisis se realizó utilizando la estadística descriptiva, mediante la distribución de frecuencia de datos cuantitativos y/o cualitativos, así como se calculó la media aritmética y el porciento.
Aspectos éticos
Se tuvo en cuenta durante la realización del estudio, los parámetros de la ética institucional para acceder a las Historias clínicas en el Departamento de Archivo y Estadística. La integridad de los datos obtenidos en el estudio fue celosamente guardada, respetada en las publicaciones que se generen manteniendo en todo momento la ética hacia pacientes, conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada en la 52 Asamblea General de Edimburgo, Escocia en Octubre del 2000. (15)

 

RESULTADOS
Tabla No1. Distribución de los pacientes con Pancreatitis Aguda según edad, Hospital Universitario Camilo Cienfuegos, año 2010.



Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas de Hospital Universitario Camilo Cienfuegos.

 

En la Tabla No1 se representa la distribución de los pacientes con Pancreatitis Aguda según la edad. Se observó que existió mayor afectación en los pacientes mayores de 60 años, lo que representa un 25 % del total, seguidos de los pacientes de 30 a 39 años con 10 pacientes para un 22.7 %.

En el estudio se constató que el sexo que predominó fue el masculino, con un total de 23 pacientes que representa un 52.3% del total. El sexo femenino tuvo un total de 21 pacientes para un 47.7%.

En los exámenes de laboratorio, la amilasa sérica resultó positiva en 45.5 % de los pacientes y en la orina el 40.9%. En estudios imagenológicos, en la radiografía de abdomen en posición de pie en su vista postero-anterior, el signo que más predominó fue el asa en centinela en el 20.5 %, el signo del corte colónico fue de 11.4 %, el aire en el asa duodenal fue de 6.8 %, las calcificaciones pancreáticas fue de 4.5 %. Con respecto al ultrasonido diagnóstico, el signo que más predominó fue el aumento del tamaño de la glándula, con distorsión del parénquima y disminución de su ecogenicidad con un 56.8 %, después la presencia de cálculos biliares con un 31.8 % y la colección peripancreática con un 22.9 %. En la TAC pancreática y peripancreáticas, el que más se encontró fue la presencia de colecciones líquidas con un 20.5 %, el agrandamiento del parénquima y el edema del parénquima con un 18.2 %, en el engrosamiento de las fascias 15.9 %, en la necrosis y en el borramiento de los planos grasos con 11.4 %. Sobre la Laporoscopia el que más se observó fue el aumento de la vascularización del epiplón con rechazamiento del mismo hacia delante con 36.4 %, después la dilatación del estómago y asas intestinales con 36.1 %, las lesiones de esteatonecrosis se tuvo un 31.8 %, el exudado serofibrinoso con un 25 % y la sangre libre en cavidad, en caso de peritonitis hemorrágica con un 15.9 %.

 

Tabla No2. Distribución de los pacientes con Pancreatitis Aguda según factores etiológicos. Hospital Universitario Camilo Cienfuegos, año 2010.



Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas de Hospital Universitario Camilo Cienfuegos.

 

En la Tabla No2 se aprecia la distribución de los pacientes según las causas etiológicas que conllevaron a la Pancreatitis Aguda, se constató que la que más predominó fue la alcohólica con un total de 19 pacientes, para un 43.2%, del total. La etiología biliar fue la segunda que más predominó con un total de 14 pacientes para un 31.8%.

 

Tabla No3. Distribución de los pacientes según síntomas iniciales referidos por el paciente. Hospital Universitario Camilo Cienfuegos, año 2010.



Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas de Hospital Universitario Camilo Cienfuegos.

 

En la Tabla No 3 se plantea la distribución de los pacientes según los síntomas iniciales referidos por el paciente, se constató que la totalidad de los pacientes presentaron el clásico dolor en barra y taquicardia. Los vómitos estuvieron presentes en 27 pacientes para un 61.4 % y la fiebre en 14 pacientes para un 31.4 %.

 

Tabla No4. Distribución de los pacientes según tratamiento realizado. Hospital Universitario Camilo Cienfuegos, año 2010.



Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas de Hospital Universitario Camilo Cienfuegos.

 

En la Tabla No4 se muestra la distribución de los pacientes según el tipo de tratamiento realizado, constatándose que a la totalidad de los pacientes les fue realizado el tratamiento médico y para 19 pacientes el tratamiento quirúrgico lo que representa un 43.2 % del total.


Tabla No5. Distribución de los pacientes según estado al egreso. Hospital Universitario Camilo Cienfuegos, año 2010.

 


Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas de Hospital Universitario Camilo Cienfuegos.

 

DISCUSIÓN
Al analizar los resultados obtenidos encontramos que con respecto a la edad los pacientes mayores de 60 años fueron los más afectados, seguidos de los pacientes de 30 a 39 años. En algunas investigaciones (11,17) se plantea que la pancreatitis aguda puede verse a cualquier edad, pero que ataca principalmente a las personas entre 40 y 50 años de edad, no coincidiendo con nuestro estudio pues a pesar de que una cantidad considerable de pacientes se ubicaron dentro de este rango de edad, no fue la que más predominó.
En cuanto al sexo predominante se constató que el sexo que predominó en nuestro estudio fue el masculino, con un total de 23 pacientes. El sexo femenino tuvo un total de 21 pacientes. Estos resultados coinciden con otros estudios (11,17) que plantean que con respecto al sexo no existe diferencia apreciable.
Otras bibliografías (1) plantean que la Pancreatitis Aguda por cálculo biliar es mucho más común en mujeres y en individuos más ancianos, punto común con nuestra investigación.
Los exámenes complementarios útiles para el diagnóstico no fueron realizados en todos los pacientes solo en los casos en los cuales se hizo necesario. La amilasa sérica y en orina ayuda en el diagnóstico pero se ha probado que no es de gran precisión, pues en estudios realizados (16-18) se ha visto que solo un tercio de los pacientes con PA muestran cifras muy elevadas pero también se haya elevada en otros procesos agudos del abdomen. En cuanto a los estudios imagenológicos en el Radiografía de abdomen de Pie en su vista postero-anterior, el signo que predominó fue el asa en centinela, mas sin embargo se ha visto y comprobado que este signo no es privativo de PA pues la distensión segmentaria de un asa puede ser vista en otras entidades. El Ultrasonido Diagnóstico fue de mucha utilidad y entre los hallazgos que más se encontraron fue aumento del tamaño de la glándula, con distorsión del parénquima y disminución de su ecogenicidad, presencia de cálculos biliares y colección peripancreática. Este examen es muy útil si logra visualizar el páncreas, pues puede hacer el diagnóstico de certeza como en muchos pacientes de nuestro estudio, solo que a veces esto no es posible por la distensión gaseosa existente, hecho que estuvo presente en gran parte de nuestro pacientes, coincidiendo con la bibliografía. (12) La TAC es el examen más certero para el diagnóstico de PA, pero debido a que es un examen demasiado caro e innecesario en la mayoría de los supuestos casos de PA no pudo ser utilizado de uso rutinario para el diagnóstico de todos los casos. En los estudios endoscópicos, los hallazgos más encontrados en laparoscopia fueron el aumento de la vascularización del epiplón con rechazamiento del mismo hacia delante, la dilatación del estomago y asas intestinales, las lesiones esteatonecrosis y el exudado serofibrinoso de los pacientes. (12)
El alcoholismo fue la causa etiológica que más predominó en nuestro estudio seguido de la litiasis biliar, el mayor número de pacientes se ubicó dentro de estas dos etiologías con un total de 33 pacientes que representa un 75% del total de pacientes. En varias investigaciones (1,18,19) se plantean estas dos causas etiológicas como las responsables de la mayoría de los casos de pancreatitis aguda, aunque vale destacar que según estudios en Cuba y el mundo la primera causa de Pancreatitis Aguda son los cálculos biliares, y la segunda el abuso de alcohol, no coincidiendo con nuestro estudio. En los Estados Unidos el alcohol es responsable de aproximadamente 30% de todos los casos de ataques agudos. (17,18)
Como se refiere en la literatura el típico dolor en barra estuvo presente en la totalidad de los casos, acompañando la taquicardia; otros síntomas y signos que siguieron en frecuencia fueron los vómitos y la fiebre; en relación con la sintomatología no se presentó diferencia con otras investigaciones (1,2,5,16,17) que analizaron el cuadro clínico. Por las características típicas del cuadro clínico y con ayuda de los complementarios de urgencia en la mayoría de los pacientes se pudo realizar el diagnóstico entre las primeras 13-24 horas. (16,17,20)
En cuanto al tipo de tratamiento realizado, en nuestro estudio, la totalidad de los pacientes recibieron tratamiento médico. En general estuvo encaminado a garantizar el aporte de líquidos y electrólitos con una hemodinamia completa; aliviar el dolor; garantizar una nutrición adecuada; controlar la secreción exagerada de enzimas del páncreas; evitar y controlar la infección con antibioticoterapia, y tratar la causa etiológica. El tratamiento quirúrgico fue realizado a 19 pacientes. Este tratamiento se aplicó en pacientes en los cuales el diagnóstico se hizo difícil y se le realizó laparotomía de urgencia, también se realizaron colecistectomías, a los pacientes cuya causa fuera biliar pues se ha demostrado en casos de pancreatitis biliar, esta recurre en más del 50% si no se resuelve la causa, este último tratamiento se realizó más tardíamente uando el cuadro agudo cedió, no se presentó diferencias con demás investigaciones. (21) Tambiénse realizaron Colangiografía Retrógrada Endoscópica en pacientes con certeza de cálculos en la vía biliar principal; necrosectomías en el caso de necrosis infectadas, dejando tubos de drenaje en la transcavidad de los epiplones para hacer lavados posoperatorios y realizar relaparatomías a demanda. (5,9)
En cuanto a mortalidad hubo un total de 5 fallecidos que representa un 11.4 % del total de casos estudiados. La mortalidad global no fue alta, destacando los 5 fallecidos fueron los que presentaron índices de severidad altos, para los cuales según otros estudios la mortalidad total es de 27 a 45 %, y en casos de necrosis se da hasta un 27 a 45 %. Otros autores como Warshaw y Beger, dan 5 y 8 % respectivamente. Estudios recientes internacionales plantean que la mortalidad global de la Pancreatitis Aguda oscila de 10 a 20 %, y que aproximadamente el 90 % de los casos son leves y autolimitados, donde el paciente se recupera con terapia de apoyo simple, rara vez se complican y su mortalidad se calcula de 0 a 3 %, grupo al que pertenecieron la mayoría de los pacientes de nuestro estudio, que a nuestro modo de ver puede estar dado por el tratamiento precoz de la misma. (17)


CONCLUSIONES
Los pacientes con pancreatitis aguda se caracterizaron por presentar edades mayores de 60 años, ser del sexo masculino y presentar como síntomas iniciales el dolor en barra, taquicardia y vómitos. La pancreatitis aguda de causa alcohólica fue la más frecuente. La estrategia a seguir con todos los pacientes con esta enfermedad es de un tratamiento médico, aunque no se descarta la cirugía convencional. La mortalidad fue bastante reducida.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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