Caracterización de la Tuberculosis en el Municipio Habana Vieja. 2008-2011


Autores:
Alex Castro Mejía 1
Jenifer Esquivel Elizondo 1
Marinez Montaño Arzabe 1


Tutor:
Ms.C. Bertha Formental Hidalgo 2

1 Estudiante de 6to año de Medicina.
2 Profesora asistente de Salud Pública
Universidad de Ciencias Médicas de la Habana
Facultad “Gral. Calixto García”

 

RESUMEN
Introducción: La Tuberculosis es un problema para la Salud Pública debido a su reemergencia por múltiples causas epidemiológicas y sociales.
Objetivo: Caracterizar la Tuberculosis en el municipio Habana Vieja durante el periodo 1 de Enero del 2008 – 31 de Diciembre del 2011.
Diseño metodológico: Estudio observacional, descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por 70 pacientes diagnosticados de Tuberculosis. Se trabajó con todo el universo. Los datos se recogieron de las historias epidemiológicas del departamento municipal de Epidemiología.
Resultados: El año 2009 fue el más afectado, con 22 casos. Predominaron las edades entre 40 y 49 años. Predominó la forma pulmonar con 61 casos. El 30% de los casos se diagnosticaron en el nivel de atención primaria de salud. Los principales factores de riesgo encontrados fueron el alcoholismo y la comorbilidad con el VIH. La mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados y tratados entre uno y cinco meses luego del inicio de los síntomas.
Conclusiones: Entre los pacientes en estudio predominó el sexo masculino y las edades productivas de la vida. El policlínico Aballí fue el más afectado. La mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados en la atención secundaria; además de existir demora en el diagnóstico de los mismos.
Palabras clave: Tuberculosis, Atención primaria, Mycobacterium Tuberculosis.

 

INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más antiguas conocidas por la especie humana; desde épocas remotas esta enfermedad estaba presente entre la humanidad, esto se ha evidenciado en estudios morfológicos y de ADN en los cuales se ha encontrado TB en momias de 5.400 años de antigüedad bajo la forma de Mal de Pott (1). En 1882, Robert Koch describió por primera vez el bacilo tuberculoso y se da solución a la gran interrogante de cuál era el agente causal de esta enfermedad tan grave. En 1895 Conrad Roentgen descubrió los rayos X, lo cual proveía al mundo de un nuevo método de diagnóstico de TB. En 1897 se planeta la vía respiratoria con la posible vía de infección (2).
Durante el siglo XX la TB constituyó un problema mundial para la salud pública, hasta llegar al punto que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró como una emergencia mundial en 1993. Múltiples factores motivaron a la realización de esta alerta mundial, entre estos destaca su progresiva y acelerada extensión regional, motivada por diversas dificultades, algunas de carácter social como la pobreza, la creciente desigualdad, programas de control inadecuados, el incremento de la población mundial y otras de tipo epidemiológico como el impacto de la pandemia de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (3).
En las Américas, en el año 1996, cerca de 400 mil personas padecieron tuberculosis, según resalta la oficina Sanitaria Panamericana. Sin embargo, en ese mismo año en que se implementa la estrategia DOTS (en español: tratamiento acortado directamente observado), ocurrió un descenso en su incidencia (4).
Según el último reporte de la OMS en el 2010 se reportaron 8.8 millones de nuevos casos diagnosticados de TB; 0,35 millones de personas con infección del VIH fallecieron en ese año, además 1.1 millones de personas VIH negativas murieron en el 2010 (5).
En 1962, Cuba inició el Programa Nacional de Control de la tuberculosis con resultados que demostraban un cambio alentador. De 1971 a 1991 se observó un descenso en el número de casos nuevos. En los últimos años la incidencia se ha reducido, en el 2000 se cumplieron las metas de la OMS para el control de la enfermedad: “detectar el 70% de los nuevos casos de TB, curar el 85% de ellos, garantizar el tratamiento acortado directamente observado, voluntad política y compromiso gubernamental para sostener el Programa” (3).
La prevalencia de TB en Cuba ha ido disminuyendo desde el 2000, momento en el que hubieron 769 casos, hasta llegar a 541 pacientes con TB en el 2010. En el 2010 la TB se encontraba entre las primeras 35 causas de muerte con 41 defunciones en ese año (6). Según la información brindada por el departamento de Epidemiología del Municipio Habana Vieja en el año 2010 se detectaron 21 casos nuevos y 16 en el año 2011.
La TB es una enfermedad infectocontagiosa causada por micobacterias, donde destacan el Mycobacterium Tuberculosis y el Bovis. Afecta principalmente a los pulmones, pero también lo hace en otros órganos. Puede ser aguda, subaguda o crónica (7).
Los factores de riesgo que predisponen el desarrollo de la tuberculosis se pueden dividir endógenos y exógenos. Los primeros dependen de las condiciones del huésped y entre ellos destacan: la función inmunitaria del huésped, en la cual el VIH-SIDA como pandemia ha favorecido el progreso de la tuberculosis debido a su patogenia inmunosupresora (8), Los enfermos con VIH tienen el mayor riesgo de desarrollar la tuberculosis primaria o secundaria, y que es dependiente del grado de inmunosupresión del paciente. En un estudio de infectados por el VIH ese riesgo osciló entre 2.6 y 13.3 casos por 100 personas (8, 9); la edad juega un papel favorecedor, se ha reportado mayor incidencia en la adolescencia y la adultez, no obstante el deterioro de la inmunidad y presencia de otras enfermedades en el adulto mayor lo hacen vulnerable (9). En cuanto a los factores exógenos juegan un papel importante el hacinamiento, la migración, espacios cerrados, los indigentes, la higiene personal, la ocupación y el contacto con personas infectadas. (9, 10, 11).
La TB es primaria cuando el paciente ha sido infectado por primera vez y desarrolla la enfermedad; esta forma se ve principalmente en niños y en personas inmunodeprimidas (7). La mayoría de las veces esta infección es asintomática y evoluciona en forma latente hacia el desarrollo de la enfermedad, esta variedad que aparece luego de un tiempo prolongado después de la infección se denomina TB secundaria (7, 12).
La sintomatología clásica de la tuberculosis está dada por fiebre nocturna, sudoración profusa, tos que puede ser seca, purulenta o hemoptoica; dolor en punta de costado, disminución de peso y toma del estado general del paciente (7).
En la tuberculosis secundaria el bacilo se instala en la parte apical y posterior de los lóbulos superiores debido a su gran concentración de oxígeno. La TB secundaria además de producir síntomas pulmonares se asocia con formas clínicas extrapulmonares como meningitis, enfermedad de Pott, linfadenitis, pericarditis, pleuresías, formas peritoneal y renal entre las principales (13, 14).
El comportamiento epidemiológico de la TB ha variado desde su primera descripción, habiendo épocas con un alza en la incidencia y otras donde disminuyó, por lo que se cataloga a esta como una enfermedad reemergente; así a partir de 1990 se reporta una incidencia aumentada a nivel mundial, que podría justificarse por el gran número de gente infectada con VIH en todo el mundo y en especial en África, el deterioro social y económico que padecía el campo socialista en los países soviéticos, y la gran desigualdad social que padecía el mundo en esa época (2).
Con la estrategia DOTS planteada por la OMS se han logrado identificar y curar los casos de TB en un gran porcentaje. Desde el 2006, con el programa Alto a la TB de la OMS se está tratando de lograr una disminución radical de la carga de TB y de reducir a la mitad su prevalencia y mortalidad para 2015, además de estar dentro de los objetivos del milenio (4, 5)
El Programa Nacional de Control de la Tuberculosisde Cuba plantea un fuerte componente en la Atención Primaria de Salud (APS). Como la principal actividad de pesquisa se encuentra la localización de nuevos casos en todas las unidades del Sistema Nacional de Salud e Instituciones penales, para así poder encontrar con la mayor rapidez el mayor número posible de enfermos que constituyen la principal fuente de contagio. Según este programa “el reto es lograr una incidencia anual de un caso bacilífero por cada millón de habitantes, equivalente a una prevalencia de infección anual en la población general del 1%, con lo cual podría considerarse virtualmente eliminada la enfermedad en Cuba” (16).
El municipio Habana Vieja por sus características sociodemográficas constituye uno de los municipios más poblados, con un índice de hacinamiento alto, parámetros sociales que pueden influenciar la reemergencia de la TB. Debido a esto los autores creen que es importante conocer las principales características de la enfermedad para analizar su repercusión sobre la población y sobre el sistema de Salud para así contribuir al fortalecimiento del programa de control de la TB.
Por la gran trascendencia de tiene la APS en el diagnóstico y seguimiento de la TB en Cuba se pretende responder la siguiente pregunta:
¿Cuáles son las características de la Tuberculosis en el Municipio Habana Vieja durante el periodo 1 de Enero del 2008 al 31 de Diciembre del 2011?

 

OBJETIVOS
General
Caracterizar la Tuberculosis en el nivel de atención primaria de salud del municipio Habana Vieja durante el periodo 1 de Enero del 2008 – 31 de Diciembre del 2011.

Específicos
• Describir a los pacientes según edad y sexo de los pacientes diagnosticados de Tuberculosis en el Municipio Habana Vieja en el periodo de estudio.
• Identificar los principales factores de riesgo de la enfermedad, así como la forma de presentación, los síntomas predominantes, el nivel de atención en salud en el que se realizó el diagnóstico de Tuberculosis y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de Tuberculosis.

 

DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal con los pacientes diagnosticados de Tuberculosis en el periodo 1 de Enero del 2008 – 31 de Diciembre del 2011 pertenecientes al Municipio Habana Vieja de la Habana.
Universo
Se trabajó con un universo de 70 pacientes que cumplieron los siguientes criterios:
Criterios de inclusión
• Diagnóstico de Tuberculosis en el periodo 1 de Enero del 2008 – 31 de Diciembre del 2011.
• Pertenecer al área de salud correspondiente al Municipio Habana Vieja.
Criterio de exclusión
• No presentar los datos necesarios para este estudio en las historias clínicas.
Variables del estudio
Las variables estudiadas fueron: Policlínico de procedencia, edad, sexo, forma de presentación, síntomas, factores de riesgo, nivel de atención de diagnóstico, tiempo de inicio de los síntomas y diagnóstico, tiempo de inicio de los síntomas y tratamiento.
Procedimientos e Instrumentos de recolección de datos
Los datos para el presente estudio se obtuvieron de las historias clínicas epidemiológicas, (fuente secundaria), previa autorización del departamento de Estadística y epidemiología del Municipio Habana Vieja y se registraron en una planilla diseñada para el estudio
Procesamiento estadístico
Los datos se procesaron el programa SPSS versión 11.5, con el cual se realizó distribución de frecuencia, cálculos porcentuales.
Aspectos éticos
El estudio fue realizado con el cumplimiento de los principios éticos básicos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia y el de justicia. A pesar de haber trabajado con las historias clínicas, no se tuvieron en cuenta los nombres de los pacientes para evitar indiscreciones y violaciones éticas.

 

RESULTADOS

 

Tabla No1. Distribución de los pacientes según año de diagnóstico y Policlínico de procedencia. Municipio Habana Vieja 2008-2011.


Fuente: Historias clínicas epidemiológicas

 

En el periodo estudiado, se observa que en el 2009 se diagnosticaron 22 casos nuevos de TB, seguido del año 2010 con 20 casos nuevos. El policlínico Ángel Aballí reporta el mayor número de casos con 22 casos.

 

Gráfico No1. Distribución de los pacientes según año de diagnóstico y Policlínico de procedencia.

Fuente: Tabla No1

 

Tabla No2. Distribución de los pacientes según edad y sexo.

 

Fuente: Historias clínicas epidemiológicas

 

Tabla No3. Distribución de los pacientes según factores de riesgo y área de salud

 

Fuente: Historias clínicas epidemiológicas

 

El 90 % de los pacientes que se diagnosticaron de TB en el periodo comprendido entre los años 2008 – 2011 presentaron tos, la expectoración fue un síntoma común en estos pacientes ya que se encontraba en el 80%. También fueron importantes la astenia, la pérdida de peso y la fiebre.

 

Tabla No4. Distribución de los pacientes según forma clínica y área de salud

 

Fuente: Historias clínicas epidemiológica


Nota: EP: Extrapulmonar
La forma clínica que predominó de forma general fue la pulmonar con 61 casos (87,4%).

 

Tabla No5. Distribución de los pacientes según lugar de diagnóstico

 

Fuente: Historias clínicas epidemiológicas

 

Cabe resaltar que todos los pacientes VIH positivos fueron diagnosticados en la atención terciaria debido al cumplimiento del programa de VIH/SIDA.

 

Tabla No6. Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico según nivel de atención de salud.

 

Fuente: Historias clínicas epidemiológicas


La Tabla No5 muestra que la mayoría de los pacientes fueron diagnosticados entre uno y cinco meses después del inicio de sus síntomas y con predominio en el nivel de salud secundario y terciario. Además se observa que la atención primaria fue el nivel de atención que más se demoró en diagnosticar estos pacientes ya que cuatro de los cinco pacientes con diagnóstico tardío fueron diagnosticados en este nivel se atención.

 

DISCUSIÓN
Dentro de la bibliografía consultada no se han encontrado investigaciones parecidas realizadas en el Municipio Habana Vieja que estudien el tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Se observa en este estudio que el número de casos nuevos por año varía en relación al policlínico de pertenencia, y que a la vez este aumento no es constante en un mismo policlínico durante los cuatro años de estudio.
Los resultados de esta investigación coinciden con la mayoría de los autores en que el grupo de edad en el que se reportan más casos de TB es en las edades productivas comprendidas entre los 20 y los 59 años. En el anuario estadístico nacional de Cuba en los años 2009-2010 los grupos de edades con mayor incidencia coincidieron con las edades mencionadas anteriormente (6). La relación que existe entre la edad y la TB no está bien clara ya que no existe una bibliografía que afirme este tipo de relación; en nuestra opinión se le puede atribuir a que este grupo de edades es el que practica más hábitos tóxicos como el tabaquismo, alcoholismo, mayor contacto con las personas o bien, puede estar en relación con la proporción que existe con el número de habitantes de esas edades, por esa razón estos grupos de edades presentan mayor cantidad de casos.
Sánchez G et al hace referencia a que uno de los grupos más predispuestos es el del adulto mayor ya que en su estudio encontró que el grupo atareo más afectado fue el de 65 años o más (17), lo cual no concuerda con nuestros datos, aunque tampoco es atrevido que consideremos al adulto mayor como un gran factor de riesgo debido a sus características especiales, como son la decadencia de su sistema inmune, al padecimiento con otras enfermedades, el abandono y a las malas condiciones sociales en que viven (5). Esto también nos puede orientar dos cosas, la primera que la atención al adulto mayor ha logrado su máximo objetivo en cuanto mejorar la calidad de vida del anciano, o que por el contrario se ha perdido la eficacia de los programas nacionales de control. Por otro lado, en una investigación realizada en Santiago de Cuba, los más afectados fueron a partir de la quinta década (14). Los niños podrían ser considerados como otro grupo de riesgo, sin embargo, conveníamos con los datos mostrados en Dynamed, que refleja que los niños en un gran porcentaje no se enferman de TB sino que se hacen portadores silentes (9). En Cuba existe un estricto control de los síntomas respiratorios en los niños, además la cobertura total de la vacunación contra la TB constituye un pilar importante del Sistema de Salud en la lucha contra las formas severas de la TB (15, 18)
En relación con el sexo, no se ha podido establecer alguna relación con esta variable y la TB, únicamente la bibliografía alega sobre la mayor incidencia del sexo masculino, lo cual este estudio coincide para todos los años y las edades(16).
En este estudio la forma clínica pulmonar fue la más frecuente con un predomino notable sobre la forma clínica extra pulmonar. Siendo el área del Policlínico Tomas Romay el de mayor incidencia de TB pulmonar por otro lado la forma clínica TB extra pulmonar predomino en el Policlínico Diego Tamayo. El porcentaje de TB extra pulmonar en este estudio tiene valores muy similares a los referidos por autores especializados en el tema como García et al, que encontraron un predominio de TB pulmonar (86%) en relación a la extrapulmonar (14%) en su estudio de años realizado en el Hospital Neumológico “Benéfico Jurídico” (19). En un estudio realizado en la provincia de matanzas en los años 2006 -2008 el porcentaje encontrado de casos pulmonares fluctuó entre el 74 al 97% del total de casos mostrados (20); este mismo estudio demuestra un predominios de los síntomas clásicos, como la tos productiva, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso (16). Datos que coinciden con nuestro estudio.
En la revisión de la tuberculosis de la base de datos Dynamed, se hace referencia a los factores de riesgo que predominan como la migración en primer lugar, los desempleados, y en tercer lugar los alcohólicos (9). En nuestra investigación no se recoge la migración, aunque no es un secreto la situación en Cuba que se caracteriza por su gran apertura al turismo y al acceso de estudiantes extranjeros al país, además de la alta migración desde las zonas rurales hasta la ciudad, lo que no se refleja en nuestro estudio debido a que los acápites de la historia epidemiológica no contemplan este punto. No obstante, hay una relación importante entre el desempleo y el alcoholismo que sí constituyen los factores de mayor incidencia, por lo que sospechamos que estos grupos pueden constituir una fuente importante de contagio. El alcoholismo por si solo constituye un factor de riesgo importante, Oeltmann J et aldemostró en su estudio de 10 años realizado en los Estados Unidos que el abuso de sustancias dentro de las cuales se encuentra el alcohol estuvo presente en un porcentaje importante de pacientes diagnosticados de TB (21). En este estudio el alcoholismo fue un factor de riesgo importante, pensamos que tiene que ver con el alto grado de desocupación que se reportó en este estudio.Chávez et al coincide con nosotros en que el alcoholismo destaca como un fuerte factor de riesgo, comportándose en el Municipio Bejucal de la provincia de Artemisa como elemento más prevalente (20). Además existen otros factores muy importantes no mencionados y todos en relación con las condiciones de vida: la pobreza, hacinamiento, malnutrición, tabaquismo, drogas, y otros. Pérez et al encontraron que el principal grupo de riesgo de su estudio fueron los pacientes fumadores (22). No hay un acápite en nuestra fuente de trabajo que incluya el tabaquismo como un factor a tomar en cuenta, pero creemos que conociendo el fuerte auge que representa este vicio a nivel nacional y mundial, así como su potente daño a la salud, sería un aspecto primordial en la lucha contra la tuberculosis y de otras afecciones adjuntas. Como se menciona en el estudio en Santiago de Cuba hecho por Ernestina del Campo Mulet et al, siendo la TB una enfermedad social, las acciones de las autoridades deben ser dirigidas hacia estos factores de riesgo (23).
A pesar de la gran epidemia que ha constituido el VIH-SIDA, esta ocupa el segundo lugar dentro de los factores de riesgo en nuestro análisis. La bibliografía relaciona al aumento de la forma extrapulmonar con la incremento de los pacientes con VIH, siendo la presentación ganglionar la más frecuente en el 25% y los síntomas que manifiestan son inespecíficos (8, 24, 25). En Cambodia al realizar el pesquisaje completo de TB, se encontró que el 24% de 450 pacientes ya infectados con el VIH dieron positivo para TB, en China el 7.2% de TB presentan la coinfección con VIH (24).En un estudio reportado por Centers of Diseases Control and Prevention en no hispanos, se reporta una asociación importante del abuso de drogas, los desocupados y los presos como factores de riesgo implicados en pacientes con VIH-TB (26)
Al analizar en cual policlínico predominó determinado factor de riesgo, podemos ver que en el año 2008 en el Policlínico Antonio Guiteras se diagnosticaron más casos nuevos de TB en pacientes VIH, que en los que presentan otros factores de riesgo, datos que coinciden indiscutiblemente con otras literaturas tanto nacionales como internacionales (8, 17)
En la actualidad la coinfeccion VIH-TB crea una mayor dificultad en el diagnóstico de la TB, debido a la presencia de formas inespecíficas o atípicas en las formas pulmonares, un menor número de resultados en las baciloscopias y cultivos de esputo, la desaparición o atenuación de la reacción cutánea al derivado proteínico purificado del Mycobacterium Tuberculosis, imágenes radiográficas poco características y un aumento en la aparición de formas extra pulmonares (12, 24).
En el año 2009 los datos rescatados nos indican que el VIH sigue siendo el factor de riesgo más importante para contraer TB, el cual predomina en el Policlínico Ángel Aballí. Además de que se produjo en dicho año un aumento de la incidencia de alcohólicos en todos los policlínicos al igual que albergados en el Policlínico Ángel Aballí, datos que coinciden con estudios realizados en el extranjero, como lo es en un estudio realizado en los Estados Unidos, el alcoholismos es el factor de riesgo más común encontrado en los enfermos por TB (21).
Consideramos que tanto el VIH, como el alcoholismo llevan a un estado de inmunosupresión marcado, sumando que los alcohólicos crónicos no se alimentan adecuadamente y que muchos son casos sociales, los cuales pasan por diferentes albergues temporalmente, pudiendo ser portadores peligrosos de la enfermedad(25).
El 2010 nos refleja que en el Policlínico Diego Tamayo hay un aumento de albergados seguido por los alcohólicos, y diagnosticándose casos nuevos de TB en pacientes diabéticos en el PAA, lo que en estudios realizados recientemente demuestran que la DM constituye un factor de riesgo importante para adquirir TB ya que un mecanismo biológico de esta enfermedad como lo es hiperglucemia afecta la inmunidad dejando al individuo vulnerable (27).
Al observar resultados obtenidos del año 2011, existe un aumento nuevamente de alcohólicos en el Policlínico Tomás Romay, seguido de enfermos por VIH, en dicho año se notificó en el Policlínico Diego Tamayo un ex recluso como nuevo factor de riesgo en el municipio, correspondiendo con literaturas que señalan que la media estimada de tuberculosos de la población a nivel mundial contraen la enfermedad en la prisión, dando como dato importante el hacinamiento y el alcoholismo como influyentes en esta condición (28, 29, 30).
Analizar el tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta que se realiza el diagnóstico y tratamiento tiene suma importancia, esto porque cada paciente antes de ser diagnosticado ha contagiado al menos 20 personas (5), en nuestro estudio se demostró que la mayor cantidad de casos se diagnosticaron de manera tardía,lo que significa un riesgo epidemiológico de propagación de la TB en la Habana Viejaa pesar que el programa de TB plantea que se debe realizar la búsqueda de los casos con síntomas respiratorios de más de 14 días y la pesquisa activa de los grupos de riesgo (15). Así mismo, el programa nacional de Cuba dispone que aun cuando un paciente con síntomas respiratorios por más de 14 días presente baciloscopia negativa, debe ser seguido por un mes con una serie de complementarios y que en caso de sospecha del mismo es discutida por la Comisión Técnica Provincial de Tuberculosis (15).
Además, los pacientes con esputo positivo aunque estén realizando el tratamiento, durante 2 semanas aproximadamente siguen siendo transmisibles (31). La Dra. Gladys Abreu encontró en su estudio un predominio de los pacientes con diagnóstico menor a 60 días y afirma como un factor importante en el control epidemiológico el diagnóstico precoz (32). En relación a los grupos VIH que fueron diagnosticados con TB, se les impuso el tratamiento de manera inmediata debido a cumplen un programa en el IPK, lo que es de suma importancia, ya que se evita en estos casos complicaciones como lo es la muerte (33). Los casos diagnosticados luego de los cinco meses del transcurso entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico de los mismos, constituyeron un numero bajo con respecto a los otros, pero cuando nos referimos a lo elemental que es hacer un diagnóstico precoz para evitar la expansión de la TB, consideramos que representan una cantidad importante a tomar en cuenta

 

CONCLUSIONES
Dentro de los casos incluidos en esta investigación predominó el sexo masculino, al igual que las edades comprendidas entre 40 y 49 años. El policlínico Ángel Aballí reportó más casos nuevos de Tuberculosis en el periodo estudiado. La mayor parte de los pacientes fueron diagnosticados en la atención secundaria y hubo un claro predominio de la forma pulmonar. Los principales factores de riesgo encontrados fueron la comorbilidad con el VIH y el alcoholismo. La mayor parte de los pacientes con Tuberculosis fueron diagnosticados y tratados entre 1 y 5 meses luego del inicio de los síntomas.

 

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