Artículo Original

Caracterización de las caídas como causa de traumatismo craneoencefálico en el adulto mayor

.

Autores:
Juan Asselborn1
Heidi Monjes2

 

Tutor:
Dra.C. Gretel Mosquera Betancourt3

1Estudiante de 6to año de Medicina. Alumno ayudante de Neurocirugía.
2Estudiante de 6to año de Medicina.
3Especialista de 2do grado en Neurocirugía. Profesora Auxiliar.

Universidad de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”
Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”

 

RESUMEN
Introducción:Lascaídas producen la mayoría de los traumatismos craneoencefálicos en los adultos mayores de 60 años y representan un problema geriátrico.
Objetivo: Caracterizar las caídas como causa de traumatismo craneoencefálico en pacientes mayores de 60 años.
Diseño Metodológico: estudio observacional, descriptivo yde corte transversal, con 54 pacientes de 60 años o más que sufrieron caídas que motivaron su atención por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”de Camagüey, entre enero de 2009 y enero de 2010.
Resultados: Las caídas predominaron en el sexo masculino, el 50% de os traumas craneoencefálicos presentados fueron leves. El tipo delesión primaria que más se presentó fue la contusiónencefálica (42%), seguida por hematoma subdural agudo con un 16% respecto a todas las complicaciones. La mitad de los casos padecían alguna enfermedad crónica, siendo las cardiovasculares las protagonistas.Sólo un 37% requirió tratamiento quirúrgico urgente. La complicación postoperatoria más presentada fue el Edema cerebral. La mayoría de los pacientes tuvo una buena recuperación (81%).
Conclusiones: Las caídas en e adulto mayor causaron lesiones encefálicas primarias graves,las que requirieron tratamiento neuroquirúrgico urgente en varios casos. El pronóstico de los pacientes fue favorable pues la mayoría tuvouna buena recuperación y solo hubo un pequeño grupo de fallecidos.

Palabras Clave:traumatismo craneoencefálico, adulto mayor, caídas.

 

INTRODUCCIÓN
La incidencia del traumatismo craneoencefálico(TCE) en el adulto mayor está en relación con las consecuencias derivadas del envejecimiento sobre el Sistema Nervioso Central(SNC). (1)

El envejecimiento humano puede definirse como un conjunto de modificaciones responsables de la alteración irreversible de células y órganos, de modo que se incrementa permanentemente la posibilidad de enfermedad o muerte. Este es un tema de gran actualidad e interés, debido al aumento progresivo de la edad media que los individuos están alcanzando en las sociedades desarrolladas. (1)

El envejecimiento es un proceso irreversible, que afecta de forma heterogénea a las células que conforman a los seresvivos, las cuales con el paso del tiempo se ven sometidas a un deterioro morfofuncional que puede con ducirlas a la muerte. Se sabe que las causas que sostien en este proceso involutivo son tanto de carácter genético como ambiental. (1,2)

El envejecimiento poblacional se ha definido como el aumento progresivo de la proporción de personas de edad avanzada en lapoblación determinada, es un fenómeno global y heterogéneo que ha sido siempre dei nterés para la filosofía, el arte y la medicina.(1)

Estadística de la Word Population Prospectrevelan que dentro de 25 años habrá más de 802 millones de ancianos en el planeta, un 10% del total dehabitantes. En Europa los adultos de 60 años y más han alcanzado el 17% dela población. España es uno de los países más longevos donde los mayores forman un grupo social que supera el 15% de la población general. En América del Norte los mayores significan en la actualidad el 19,1%, en los Estados Unidos del 11 al 14% de la población total tiene 60 años y más. América latina, por su parte, cuenta con más de 32 millones deadultos mayores. (3, 4)

El alto grado de envejecimiento de la población determina que se produzcan cambios ambientales sobre los procesos sociales y de salud, en especial la morbilidad, mortalidad y el uso de los serviciosde salud. Un estudio de morbilidad y mortalidad en el paciente geriátrico, realizado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey durante los años 2000–2003, demostró que el TCE es la principal causa de morbilidad y mortalidad neuroquirúrgica en todos los grupos de edades, y en el adulto mayor causa el 62,5% de los ingresos. (5)

Un promedio de 1,4millones de personas sufren alguna variedad de trauma craneoencefálico cada año en los Estados Unidos. Tres grupos de individuos tiene mayor riesgo: los niños menores de cinco años, el grupo de 15 a 25 años y los adultos mayores de 60 años. La incidencia del TCE en Europa es de 235 por cada 100 mil habitantes y causa alrededor de 66 mil muertes cada año. En Suecia, un país con casi nueve millones de habitantes, el promedio anual de ingresos por TCE cerrado se acerca a los 20 mil casos. El ritmo decrecimiento y distribución de la población geriátricas ugiere que el TCE en el adulto mayor se convertirá en un significativo problema de salud en los próximos años. (6, 7)

La elevada morbilidad y mortalidad del TCE en el adulto mayor en Camagüey, es un problema de salud que se comporta de forma similar en el resto del mundo y que debe ser modificado con acciones multidisciplinarias e intersectoriales.

No cabe duda que el envejecimiento de la población es uno de los resultados más importantes del proceso social. Sin embargo, es mucho lo que queda por hacer, pues lasnecesidades y demandas de este grupo alcanzan categorías superiores. La rapidez extraordinaria de su avance hace que las respuestas tradicionales resulten insuficientes y sea necesario el esfuerzo de todos para mejorar los niveles de salud y de calidad de vida de este creciente grupo de edad. (8)

Aunque el TCE es más frecuente en el adulto joven, tieneun segundo pico de incidencia en el adulto mayor de 60 años o más. Actualmente, el alto grado de envejecimiento de la población en el planeta sugiere que el TCE en el anciano se convertirá en un problema de salud en las próximas décadas. (9)

El tema del TCE en eladulto mayores poco abordado en el contexto científico nacional, así como la caracterización epidemiológica de las caídas como causa de traumatismo craneoencefálico en este grupo de edad. Lo cual dificulta realizar estudios comparativos con otras series internacionales, nacionales y territoriales.

Tomando esto como punto de partida, surgió la principal interrogante a responder con la investigación: ¿Qué características presentaron las caídas que causaron TCE en los adultos mayores? Con esta incógnita y con las consecuentes preguntas de investigación que de ella surgieron, se realizó este trabajo investigativo.

Los autoresconsideramosimportantelarealización del estudio para que a partir de sus resultados se realice un trabajo activo sobre la prevenciónde los factores que condicionanesta entidad,que origina grandiscapacidad ytiene elevada mortalidadenel adultomayor.

 

 

OBJETIVO
Caracterizar las caídas como causa de traumatismo craneo encefálico en pacientes mayores de 60 años en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey entre enero de 2009 y enero de 2010.

 

DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal para caracterizar las caídas como causa de traumatismo craneoencefálico en pacientes mayores de 60 años en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”de Camagüey, entre enero de 2009 y enero de 2010.
Universo
El universo estuvo constituido por 54 pacientes con más de 60 años que sufrieron TCE y fueron registrados en el libro de morbilidad del Serviciode Neurocirugía de dicho hospital. Se trabajó con la totalidad del Universo el cual fue seleccionado según criterios de inclusión y exclusión establecidos por los autores.
Criteriosdeinclusión
Pacientes de 6 años y más.
Pacientes con diagnóstico de TCE, independientemente es useveridad en fase aguda del trauma.
Pacientes que tuvieron como causa de TCE las caídas.
Criteriosdeexclusión
Pacientes cuyas Historias Clínicas(HC) no se en contraban en elarchivo del hospital.
Pacientes cuyas HC no recogían todos los datos necesarios para la realizacióndel estudio.
Variables de Estudio
Las variables utilizadas en el trabajo fueron: Edad, Sexo, enfermedades asociadas, Severidad del TCE, Tipo de Lesión Primaria, Necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia, complicaciones quirúrgicas postoperatorias, evolución.
Procedimientos e instrumentos de recolección de datos
Los datos se obtuvieron de fuentes secundarias de información, procedentes de las Historias Clínicas hospitalarias. Se confeccionó un formulario,en el que fueron vertidos losdatos obtenidos en la Historia Clínica. Se realizó una revisión documental de registros de morbilidady mortalidad del Servicio de Neurocirugía. El llenado del formulario se realizó después de obtenido el consentimiento personal o familiar informado.
Procesamiento Estadístico
Se confeccionó una base de datos en el programa estadístico SPSS15. 0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo inicial, en el que se emplearon las siguientes técnicas: distribuciones de frecuencias absolutas y relativas y la presentación tabular y gráfica de información.
Aspectos Éticos
Se tuvo en cuenta durante la realización del estudio, los parámetros de la ética institucional para acceder a las Historias clínicas en el Departamento de Archivo y Estadística. La integridad de los datos obtenidos en el estudio fue celosamente guardada, respetada en las publicaciones que se generen manteniendo en todo momento la ética hacia pacientes, conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada en la 52 Asamblea General de Edimburgo, Escocia en Octubre del 2000. (10)

 

RESULTADOS

Tabla No1. Distribución de los pacientes según grupo de edad. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Enero del 2009 a enerode2010.

 


Fuente:Historiaclínica.

 

Se trabajó con 54 pacientes. El grupo de edad mayoritario fue el de 60-64 años que representó el 28%. Compactando el subgrupo de adultos mayores jóvenes (60-74) se suman 29 pacientes representando el 53,7% del totalde pacientes.

Se realizó conjuntamente una distribución de pacientes según su sexo. El sexo masculino fue el más representado con 40 casos para un 74% del Universo estudiado, del sexofemenino se presentaron 14casos(26%).

 

Tabla No2. Distribución de los pacientes acorde con las enfermedad es crónicas asociadas. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Enero del 2009 a enero de 2010.

 


Fuente: Historia Clínica.

 

En el estudio se reportaron 47 pacientes (87%) que presentaron una o más enfermedades crónicas asociadas. Las enfermedades más representadas fueron las cardiovasculares (79,6% del Universo estudiado), las endocrino metabólicas (diabetes mellitus) en el 53,7%, y las degenerativas y cerebrovasculares que estuvieron en el 50%. 9 pacientes (19% del Universo) padecían dos o más enfermedades.

 

Tabla No3.Severidad del trauma según Escala de Glasgow al ingreso. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Enero del 2009 a enerode2010.



Fuente:Historia Clínica.

 

El traumatismo cráneo encefálico leve fue el predominante con 27 pacientes, lo que representó el 50% del total del Universo. Solamente se presentaron 4 pacientes con TCE grave, significandoel 7,4%.

Del total del Universo (54 pacientes), 31 pacientes presentaron lesiones primarias, lo que representó un 57.4% de la misma. El resto de los pacientes no presentó lesión de este tipo para un 42.6%.

 

Tabla No4. Distribución de los pacientes según tipo de lesión primaria. Hospital Universitario“ Manuel Ascunce Domenech”. Enero del 2009 a enerode2010

 

Fuente: Historia Clínica

 

La Contusión encefálica fue la lesión primaria que más se presentó (13 pacientes para un 42%), seguida por el Hematoma Subdural Agudo (16%) y la fractura de la base del cráneo con 13%. Como dato de interés podemos apuntar que la contusión encefálica sepresentó en un total del 58% de los pacientes, sumando los casos con esta lesión asociada.

Cabe destacar los resultados en cuanto a necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia. Donde se observa que del total del Universo estudiado 20 casos (37%) requirieron tratamiento quirúrgicourgente, como consecuencia las lesiones primarias mencionadas anteriormente.

 

Tabla No5. Complicaciones quirúrgicas postoperatorias. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Enero del 2009 a enerode2010.

 


Fuente: Historia Clínica.

 

Se identificaron 9 complicaciones quirúrgicas postoperatorias. La más frecuente fue el Edema cerebral que representó el 55.6% del total de complicaciones. Destacar que el 84% de los pacientes complicados padecían alguna enfermedad crónica asociada.

 

Tabla No6. Distribución de pacientes acorde a su evolución médica. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Enero del 2009 a enerode2010.

 


Fuente: Historia Clínica.

 

La mayoría de los pacientes sobrevivió al TCE, solamente 7 pacientes fallecieron (13%). La buena recuperación fue la evolución más presentada en el estudio.

 

DISCUSIÓN

En el adulto mayor se identifican dos grupos de edades que tienen diferentes características. Los adultos mayores jóvenes marcan ellímite de las expectativas de vida, tienen un papel social y económico más activo, al mantenerse vinculados a alguna actividad laboral, conservan su independencia, lo que posibilita mayor exposiciónalos factores de riesgo socio ambientales del trauma. En este grupo las enfermedades crónicas son menos frecuentes y se controlan de forma más enérgica. El adulto mayor viejo con frecuencia padece una o más enfermedades crónicas, a lo que suma el riesgo atribuible a la ingestión de medicamentos y se dificulta el mantenimiento de las enfermedades crónicas que padecen .Además tiene mayor deterioro de las funciones biológicas, disminuye su rol social, por lo que permanece más en su hogar muchas veces dependiendo de otra persona para su desarrollo, pero a la vez haciéndolo más vulnerable de los accidentes domésticos.

Las caídas causaron más TCE en los adultos mayores del sexo masculino. Esto se corresponde con los estudios de Fletcher y colaboradores (11) y Mohindra y colaboradores (12). En sus estudios sobre el TCE en adultos mayores, encontraron una superioridad del sexo masculino dentro de sus series. El hombre permanece activo en su trabajo durante más tiempo, tiene un papel protagónico dentro de la economía de la familia y trata de conservar más su independencia social.

Estudios realizados en Estados Unidos, han demostrado que del 73 al 75% de los individuos de más de 65 años de edad, tienen al menos una enfermedad crónica, mientras que solo el 28% de los adultos jóvenes tiene alguna comorbilidad previa al TCE. De esta forma Fletcher y colaboradores (11), refieren en su trabajo que las personas mayores con TCE generalmente padecen tres o más enfermedades, lo cual tiende a aumentar con la edad en estos casos es más difíci levitarlas complicaciones y los pacientes tienen más morbilidad en los primeros 12 a 15 meses después del alta. Las enfermedades crónicas y sus complicaciones juegan un papel patognomónico en la incidencia de los traumatismos en los adultos mayores, ya que directamente influyen sobre la calidad y estilo de vida.

Los resultados alcanzados con la investigación se corresponden con el comportamiento del TCE Leve a nivel internacional. Además se coincide con lo mostrado por Varela, Mosquera y Pardo (13, 14), cuando consideran que los pacientes que se incluyen en esta categoría forma en realidad un grupo heterogéneo de pacientes.

El TCE leve es considerado la variedad más frecuente de trauma craneoencefálico en todos los grupos de edades. De acuerdo con los datos del Departamento de Estadística del Hospital “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, los ingresos por TCE Leve, en los últimos años, en el Servicio de Neurocirugía, representan altos índices.

Las estadísticas internacionales demuestran que dentro del grupo de TCE Levese encuentran alrededor del 75% de los pacientes que se atienden con un trauma craneal, con una incidencia reportadade 130,8 por cien mi lhabitantes por año. (15)

E lhecho de ser evaluados con TCE Leveno excluye laposibilidad de una lesión intracraneal significativa (TCE levec omplicado, que puede causar lamuerte en un estimado del 1 al 3% de los casos). Ya que las características morfofuncionales de los adultos mayores hacen que tanto el interrogatorio como el examen físico no necesariamente determinen el estado real del paciente almomento de ingreso.Además cuentancongranlabilidadensu cursoevolutivo.

Los resultados de la distribución de las pacientes según lesión cerebral primaria, se corresponde parcialmente con lo mos trado por Mosquera (5) en un estudio previo de caracterización del TCE en el adulto mayor. En el mismo, el TCE grave afectó al 15% de la muestra, con una mayor incidencia de lesiones combinadas, como el hematoma subdural agudo con focos de contusión encefálica subyacentes(31%). (9, 12)

Breijo y colaboradores (16) en sues tudio sobre mortalidad por TCE en el Hospital General Docente “Abel Santamaría” de Pinar del Río, consideró que los hematomas subdurales, las contusiones y las laceraciones tienen peor evolución. Mohindra y colaboradores (12) coincidencon estos resultados y además describieron mayor frecuencia de las contusiones (60%), seguidas del hematoma subdural (48,9%). Los resultados del presente trabajo se asemejan a lo descrito por estos investigadores, coincidiendo en que la contusión encefálica y el hematoma subdural agudo son las variantesque más se presentan, además de que también se observaron asociadas a otros tipos de lesiones primarias.

En cuanto a las necesidades de tratamiento quirúrgico de urgencia, los resultados se corresponden en parte con los señalados por Mosquera y Mohindra (9, 12), donde las principales causas que motivan la cirugía son las complicaciones tardías del TCE, como el hematoma subdural crónico, y el en segundo lugarel TCE grave .Pero de igualforma nuestra serie de termina que existe un porcentaje considerable de casos (37%) que necesitan de tratamiento neuroquirúrgico de urgencia.

Dentro de las complicaciones neuroquirúrgicas el edema cerebral fue la más frecuente. Muchos autores están de acuerdo acerca de que las complicaciones originan un aumento significativo de la mortalidad del paciente con TCE independientemente de la edad. Dentro de ellas, las infecciones de partes blandas tienen un lugar relevante, que se ve favorecido porque el TCE mismo. En Cuba se reportaron tasas de mortalidad de 228,9 en el año 1995 y de 283,8 en el año 1996 en personas de 60 años y más que sufrieron complicaciones semejantes a las mostradas en nuestro trabajo. (8, 17)

La presencia de enfermedades asociadas pone alpaciente geriátrico ante mayor riesgo de padecer complicaciones del TCE. Mohindra y colaboradores (12) y Gracia (17) refieren que la edad debe considerarse como un factor predisponente al TCE que puede intervenir en la mortalidad a largo plazo. Deigual forma opina que, las everidad delt rauma, el tipo de lesión primaria, el tratamiento quirúrgicoy las complicaciones posteriores a la cirugía pueden ser los factores determinantes en la mortalidad de los pacientes adultos mayores con TCE.

La mayoría de los pacientes estudiados (81%) presentaron una buena recuperación, asociada al predominio del TCE Leve (TCEL) y a la mayor frecuencia de TCEL no complicado. Los fallecidos estuvieron determinados por pacientes con TCE grave portadores de lesiones primarias que requirieron de tratamiento neuroquirúrgico, el que de forma general se acompaña de peor pronóstico en el adulto mayor.

 

CONCLUSIONES

Las caídas predominaron en adultos mayores jóvenes del sexo masculino que padecían mayoritariamente alguna enfermedad crónica. El traumatismo cráneoencefálico leve fue el cuadro que más se presentó. La contusión encefálica y el hematoma subdural agudo fueron las lesiones primarias más representadas. Poco más de un tercio de los pacientes necesitó tratamiento neuroquirúrgico de urgencia teniendo como principal complicación quirúrgica postoperatoria el Edema cerebral. La mayoría de los pacientes atendidos presentó una buena recuperación despuésdel trauma.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. RichardsonP. Neuronaldegenerationofaging. En: RowlandLP. Human motor neuron diseases. Editorial Raven Press, New York.1982:115-9.
2. AndertonBH.Changesintheageingbraininheathanddisease.PhilosTransR SocLondBBoilSci.1997:1781-92.
3. Morales LE.Factores socio ambientales yla salud deladultomayor.Propuesta de intervención comunitaria (Tesis para la opciónaltítulo académicodeMasteren trabajosocial).Camagüey, Cuba:Universidad de Camagüey:FacultaddeCienciasSocialesyHumanísticas; 2001.
4. Moreno C. La tercera edad, un nuevo protagónico del nuevo siglo.PeriódicoOrbe 2001 Mayo 5,Secc.Variedades.
5. Mosquera G. Traumatismo craneoencefálico en el adulto mayor. RevElectrónica Archivomédico de Camagüey 2008;12 (6).
6. Nygrende BousardC, BelloccoR, Geijesrtam J, Borg J. Delayed transcranealcomplication afterconcussion.TheJournalofTrauma,Injury, InfectionandCriticalCare.2006;61(3):577-81.
7. BourasT,StranjalisG,KorfiasS,AndrianakisI, PitaridisM. Headinjury mortalityingeriatricpopulation: Differentiatingan“Ege” agegroupwith betterpotentialforbenefittanol derpor-pronosispatient.Journalof Neurotrauma.2007;24:1355-61.
8.MartinezL,MercedesJ,CáceresE,BalyM,VegaE. LaspersonasdeedadenCuba.Principalestendenciasdemográficasymorbimortalidad. RESUMED 1999;12(2):77-90.
9. MosqueraG,VarelaA.Temasdeinterésenelnivelprimariodesalud del traumacraneoencefálico.2010. Disponible en: http://www.sld.cu/medidoc/craneoencefalico/ Consultado: Febrero 3, 2011.
10. Declaración de Helsinki, Enmendada en la 52 Asamblea General de Edimburgo, Escocia, Octubre del 2000.
11.FletcherA.KhalidS,MalloneeS.Theepidemiologyofseveretraumatic braininjuryamongpersons65yearsoftheageandolderinOklahoma,1992-2003.BrainInj.2007,21(7):691-9.
12.Mohindra S. Continuation of por surgical Outcome afterelderlybraininjury. SurgicalNeurulogy.2008;69:474-79.
13.VegaSD,SilvaS, Peñones R, Varela A. Neurotrauma en Camagüey.RevCubanaCir.2003;42(3):1-7.
14.VarelaA,PardoG,MosqueraG,VegaS,LópezH.Caracterizacióndel trauma craneoencefálico leve. Nuestra experiencia. Rev Electrónica ArchivoMédicodeCamagüey.2005;9 (3).
15.ThompsonH,McCormickW,KaganS. Traumaticbraininjuryinolderadult: epidemiology, outcomeand futureimplication. JAGS.2006:54 (10):1590-93.
16.BreijoA,PrietoJA,BrownC,GonzálezA.MorbimortalidadporTraumaCraneoencefálico enla Unidad de Cuidados Intensivosdurante1998-1999.HospitalGeneralDocente“AbelSantamaría”.PinardelRío. Disponible en: http://www.pri.sld.cu/facultad/revistas/revista.Consultado diciembre 27; 2010.
17.GraciaRM.Estudiodelaatenciónaltraumatismocraneoencefálicode adultosenUnidadesdeCuidadosIntensivosen Cataluña. (Tesisparala opciónaltítulodelDoctorenCienciasMédicas). Barcelona, España: UniversidadAutónoma deBarcelona; 2006.