.

Artículo Original


Lesiones del cuello uterino en mujeres mayores de 60 años. Hospital “Abel Santamaría Cuadrado”.


Autores
José Carlos Hernández Castro. 1
Guillermo Y. Martínez Martínez 1
Giancarlo Dechard Gómez. 1


Tutores
DrC José Guillermo Sanabria Negrín. 2
MSc Ciro Manuel Suarez Blanco. 3
1 Estudiante de 6to año de Medicina.
2 Doctor en Ciencias Biológicas, Profesor Auxiliar, Especialista de II Grado en Histología.
3 Máster en Atención Integral a la Mujer, Profesor Auxiliar, Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia.
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado”. Pinar de Río.

 

RESUMEN
Introducción: Las características epidemiológicas y clínicas de las lesiones premalignas y malignas de cuello uterino en la mujer pinareña de 60 años y más no han sido estudiadas previamente.
Objetivo: Caracterizar las lesiones cervicouterinas en mujeres de 60 años y más, asistentes a la Consulta de Referencia Provincial de Patología de Cuello del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” durante los años 2007-2008.
Diseño metodológico: Estudio observacional, descriptiva y transversal. El universo estuvo constituido por 188 mujeres de 60 años y más, con diagnóstico histopatológico de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino
Resultados: La distribución de mujeres de 60 años y más con diagnóstico histológico según grupo de edades, mostró predominio del grupo de 60-69 años. Presentan síntomas entre los que sobresalen el prolapso genital, enrojecimiento cervical, sangrado postmenopáusico. La mayoría de las biopsias resultan negativas en mujeres postmenopáusicas.
Conclusiones: Tercera parte muestran diagnóstico histológico que van desde bajo grado de malignidad hasta carcinoma epidermoide invasor y adenocarcinoma endocervical. Si se actúa pragmáticamente en la mujer postmenopáusica con lesiones cervicales, se podría disminuir la mortalidad por cáncer cérvicouterino.
Palabras clave: neoplasias del cuello uterino, epidemiologia, colposcopia, biología celular.

 

INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional constituye una realidad en nuestros días, por lo que se impone para todos los sistemas de salud a escala mundial, crear sólidas estrategias que permitan disminuir la vulnerabilidad de los adultos mayores a las enfermedades.
El cáncer cervicouterino (CCU) es considerado como una entidad que afecta frecuentemente a la tercera edad, ya que más del 65 % de las neoplasias malignas ocurren en este grupo etario, que representa en Cuba más 12 % de la población nacional y que muestra tendencia a aumentar aceleradamente. (1)
El cáncer cervical es uno de los cánceres más frecuentes en todo el mundo. Anualmente se detectan unos 500 000 casos y de ellos más de 233 000 mueren a causa del mismo. El 80 % ocurre en países en vías de desarrollo, y el 25 % aparece en mujeres mayores de 60 años de edad. Por otra parte también se conoce que el 50 % de las mujeres con cáncer cervical nunca han tenido estudio citológico. (2)
El CCU es altamente prevalente en varios países del África Subsahariana, en Asia, y en el Caribe. En México el cáncer cervical es el de mayor incidencia en la población femenina. Se ha calculado que 16 mujeres mueren diariamente por cáncer cervical. (3)
Cuba, teniendo en cuenta la tasa de incidencia anual ajustada según edad para el cáncer cérvicouterino, se coloca en el 6to lugar en el Caribe, con cifra de 20.2 y este cáncer ocupa el 2do lugar después del de mama en incidencia. Por grupos de edades se plantea una disminución de la incidencia hasta los 64 años, con un ligero incremento en el grupo de mayor edad. (1- 4)
En nuestro país existe un Programa de Detección Precoz del Cáncer Cérvicouterino (PDPCCU) con más de 30 años de creado, que funciona con resultados variables y ha tenido que ir transformándose de acuerdo a los nuevos conocimientos adquiridos sobre el tema, y a las necesidades reales del diagnóstico y tratamiento de las pacientes. El mismo, actualmente comprende las edades de 25 a 64 años de edad. A pesar de todas las medidas que abarca este programa, se observa que hay una tendencia al ascenso de este tipo de casos en la tercera edad, y Pinar del Río no escapa a esta situación. Según los datos de incidencia anual reportados en la Jornada Nacional de Ginecología y Obstetricia, Bayamo 2008, el cáncer invasor muestra unas cifras anuales, que están en el orden de 15 - 17 x 100000 mujeres de 20 años y más, mientras el carcinoma in situ está en el orden de los 40 – 50 x 100 000 mujeres de 20 años y más. Según grupos de edades para la mujer postmenopáusica en Cuba, la tasa varía desde 35.9 a 54 x 100 000 mujeres de esos grupos de edades, con incremento de la incidencia según la edad y se detectan frecuentemente en este grupo de mujeres, que no participan activamente en el (PDPCCU), lesiones premalignas y cáncer invasor que en muchos casos están en estadios francamente clínicos y mueren por esta causa. (3-4)
Existen diversos factores de riesgo para esta entidad, pero el más importante de todos es la infección por tipos de alto riesgo del papiloma viral humano al cual se le atribuye más del 70 % de los cáncer de cérvix y hoy en día se considera como el factor etiológico de la enfermedad. (5)
Entre todos los tipos de virus del papiloma humano (VPH), se encuentran muy relacionados con el cáncer cervical los tipos 16 y 18, además de otros que pueden lograr una evolución hacia la malignidad y la invasión tórpidamente, con progresión hacia estadios invasores en menos de un año desde la infección inicial. (6)
En la mayoría de los casos la progresión no es un fenómeno rápido, sino que transcurre lentamente a través del desarrollo de lesiones premalignas y preinvasivas. Dichas lesiones premalignas de cervix son conocidas como neoplasias intraepiteliales cervicales (NICs) y se dividen en tres grados (NIC 1, 2 y 3) de acuerdo con sus características citológicas e hísticas y la severidad de la lesión. Cuando estas modificaciones abarcan menos del tercio bajo del epitelio cervical se considera una NIC1; cuando las células afectadas se extienden más allá del tercio bajo del epitelio, pero no abarcan el tercio alto se considera NIC 2; mientras que NIC 3 es la condición en la cual las células indiferenciadas, no estratificadas y basales ocupan más de dos tercios, o incluso todo el espesor del epitelio cervical. (7-10)
El método diagnóstico más ampliamente usado para la detección de las lesiones del cuello uterino es la citología orgánica, conocida como prueba de Papanicolaou. La prueba se desarrolla en células obtenidas de un raspado de la pared cervical, que son posteriormente colocadas en una laminilla, fijadas, teñidas y estudiadas al microscopio, luego se hace imprescindible la biopsia como “gold standard” del diagnóstico. (11)
El examen citológico en casos avanzados de cáncer del cuello uterino no parece reportar muchos beneficios mediante la citología dada la cantidad de falsos negativos que se reportan mundialmente. (11,12) Sobre todo en la postmenopáusica donde las lesiones se esconden en el canal endocervical. El diagnóstico histopatológico es la prueba fidedigna para la detección y de progresión de las lesiones cervicales inducidas por VPH. (13)
En resumen, la infección por VPH genitales es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes en la población mundial. Se calcula que el 60-75% de la población sexualmente activa está infectada por algún tipo de VPH genital, con variaciones según la edad de las mujeres y hombres. (12,14) Los VPH de alto riesgo han sido encontrados en el 99.7% de los tumores cervicales analizados. La mayoría de la población sexualmente activa está infectada por algún tipo de VPH, que se mantiene asintomático por períodos largos de tiempo, y que en la mayoría de personas infectadas se presenta como una infecció subclínica. Su detección y tratamiento no se dan de forma oportuna y, por lo tanto, su contagio aumenta día a día por lo que se puede considerar al cáncer cervicouterino como otra enfermedad de transmisión sexual cuyo agente sería el VPH. Es importante señalar que el VPH puede vivir en superficies secas hasta 7 días, por lo que el contagio extra-sexual también es posible. (15-16)
Actualmente se aplican sistemas de vacunación con compuestos bivalentes o tetravalentes contra el VPH de alto riesgo, por ejemplo en España, Canadá, Brasil, Estados Unidos de América, pero todavía tiene un precio muy alto, por lo que los países en vías de desarrollo no pueden aplicarla en campañas nacionales. El potencial científico de nuestro país da sus primeros pasos en la creación de una vacuna contra un serotipo de VPH. (14-20)
De esta manera podríamos decir que el cáncer se origina como consecuencia de una acumulación desorganizada de células, y este cúmulo de células se puede producir por dos mecanismos: A) porque proliferaron en forma incontrolada por una desregulación del ciclo celular o B) porque las células que tendrían que haber muerto de forma natural no lo hicieron, por una desregulación en el proceso apoptótico o de muerte celular programada. Esta dicotomía no es estricta y en muchas formas de cáncer se encuentra superposiciones de ambos procesos. (15,19,21)
Los factores de riesgo individuales considerados hasta hoy día incluyen la actividad sexual, el número de parejas sexuales, y la paridad. El papel del hábito de fumar como inmunosupresor es un factor a tener en cuenta, pero el uso a largo plazo (más de 12 años) de los contraceptivos orales se debate aún, ya que pueden estar ligados a otras variables
Una vez que el cáncer cervical es diagnosticado, debe ser inmediatamente estadiado para lograr mejor efectividad en el tratamiento. Las lesiones más avanzadas, aparecen en las mujeres de más edad; mientras las lesiones premalignas, y el carcinoma in situ aparecen en las menores de 45 años. (22)
De los elementos anteriormente expuestos pudiéramos plantearnos la siguiente interrogante: ¿Cuáles son las características de las mujeres de 60 años y más con diagnóstico histopatológico de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino en la provincia de Pinar del Río?

 

OBJETIVO
Caracterizar a las mujeres de 60 años y más con diagnóstico histopatológico de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino, en la Consulta de Referencia Provincial de Patología de Cuello del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” durante el período 2007-2008.

 

DISEÑO METODOLÓGICO.
Tipo de estudio
Observacional descriptivo de corte transversal.
Lugar
Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado”.
Tiempo
El período comprendido entre los años 2007-2008
Universo
Total de mujeres de 60 años y más con diagnóstico histopatológico de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino en el periodo estudiado (N=188).
Variables
Municipio de procedencia. Edad al diagnóstico. Realización de la citología. Motivo de Consulta. Diagnóstico biópsico. Diagnóstico histopatológico exacto
Procedimientos e instrumentos para la recolección de datos
Boletas de solicitud de biopsia, las tarjetas de citodiagnóstico, y la mini historia clínica.
Procesamiento estadístico
Se utilizaron algunos métodos de la estadística descriptiva, y los resultados fueron resumidos utilizando frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Para comparar las medias se utilizó la prueba de la t de Student al 95 % de certeza.
Aspectos éticos
La presente investigación se desarrollo sobre la base ética de la profesión médica socialista, no se incurrió en agresiones al medio ambiente ni a la sociedad. Los resultados obtenidos sólo se darán a conocer en eventos y publicaciones de revistas biomédicas, no se utilizó el consentimiento informado para la investigación ya que se trabajó con material documental previamente elaborado por otros profesionales.

 

RESULTADOS
Tabla No1. Distribución de las pacientes por municipio. Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado”. 2007-2008

 


Fuente: Historia Clínica. N=188


La mayor frecuencia de estas mujeres venía del municipio cabecera provincial, Pinar del Río, seguida de Consolación del Sur y San Juan.


Tabla No.2 Distribución de las pacientes según grupos de edades y la tenencia o no de citología realizada.

 


Fuente: Historia Clínica

 

Tabla No.3 Distribución de las pacientes según motivo de consulta y resultado de la biopsia.

 


Fuente: Historia Clínica


Los motivos de consulta y de operación fueron disímiles, con predominio del genital (35.6%); enrojecimiento cervical (17.6 %) y sangrado postmenopáusico (17%). Con relación al resultado biópsico, la mayoría (69,7%) no tenía alteraciones morfológicas, pero en el resto se encontraba algún diagnóstico relativo al cuello uterino que podía variar desde lesión por virus del papiloma, hasta el cáncer escamoso invasor, o el adenocarcinoma endocervical.


Tabla No4. Distribución según lesiones malignas.



Fuente: Tarjetas de citodiagnóstico

 

 



En cuanto a la prevalencia en este período, las lesiones invasoras curables alcanzaban el 15.4 por 100 000 mujeres de esos grupos de edades, mientras que se encontraban 32.7 por 100 000 mujeres tenían estadios II o superior. En cuanto a la edad de detección de los cánceres escamosos (promedio de 70 años) y los adenocarcinomas endocervicales (promedio 75 años) se encontró mayor variabilidad para los casos con adenocarcinoma endocervical (dato por mayor amplitud del intervalo de confianza (t = 2.90; gdl =31; p = 0.007). ver tabla


DISCUSIÓN
La mayor distribución de mujeres diagnosticadas por municipios de nuestra provincia reside en el municipio Pinar del Río. Estos resultados concuerdan con la investigación realizada por Espey Dk. y cols, presentados en el reporte anual sobre la situación de cáncer, donde la mayor distribución de mujeres mayores de 60 años y más que acudían a las consultas de patología de cuello, estaban en las grandes ciudades en comparación con las ciudades más pequeñas. (18)
Esto pudiera estar relacionado, en primer lugar, con que la Consulta de Patología está en el municipio cabecera (Pinar del Río) y en segundo lugar a que la población mayor de 60 años, está más concentrada en el mencionado municipio.
La distribución de las mujeres mayores de 60 años y más con diagnostico histológico según grupo de edades, y la tenencia o no de citología realizada mostró un predominio del grupo de 60 - 69 años. Resultados que concuerdan con la investigación realizada en nuestra provincia por Abreu Mérida y cols., donde dentro de los principales resultados está precisamente el predominio de este grupo de edad de 60 a 69 años de edad en comparación con los demás grupos estudiados (4), lo que puede deberse, en cierta medida, a que el grupo de edad es más numeroso en la población pinareña.
El sangrado posmenopáusico fue el más frecuente motivo de consulta, lo que concuerda con los resultados de Gravitt y cols., en año 2005. (23) Este motivo de consulta incrementado pudiera deberse a la preocupación que se genera cuando existe un sangrado de esta índole y si a esto se le suman los cambios propios de la edad, se genera un estado de ansiedad, en muchos casos, incontrolable.
Las mujeres postmenopáusicas sexualmente activas pueden beneficiarse de continuar recibiendo el tamizaje de cáncer cervical aún si han tenido pruebas previas normales, ya que la terapia sustitutiva de estrógenos más progestágenos puede aumentar la incidencia de citologías anormales, y esto no se puede ignorar (4).
La mayoría de las pruebas resultó negativa y ello puede estar relacionado con la atrofia cervical de estas edades, que traducen cambios macroscópicos que tienen a confundir a los ginecólogos más experimentados.
Las lesiones de bajo grado de malignidad estuvieron presentes en 7.4 % de las mujeres, y las de alto grado hasta el CIS en 5.3% del total de estas mujeres, pero en el 13.8 % se detectó carcinoma escamoso invasor en alguno de sus estadios. El adenocarcinoma endocervical se detectó en 3.7 % de las mujeres.
Es conocido que en estas edades, cuando ocurre un sangrado postmenopáusico las causas más frecuentes son la hiperplasia endometrial, el adenocarcinoma endocervical y el adenocarcinoma endometrial. Con relación a este último no era objetivo del estudio, pero el endocervical fue observado en 7 de las 57 mujeres (13. 8 %) y tasa anual de 5.8 por 100 000 mujeres.
Al estudiar la edad de detección de los cánceres escamosos y los adenocarcinomas endocervicales se encontró mayor variabilidad para los casos con adenocarcinoma endocervical (dato por mayor amplitud del intervalo de confianza) y mayor precisión entre los carcinomas escamosos invasores: sin embargo, las diferencias de medias resultaban significativas y se colocaba alrededor de los 75 años para los adenocarcinomas y de los 70 para los escamosos invasores.
La posible causa de no detección por el pesquisaje ya fue señalada anteriormente, pero también se conoce que es a estas edades donde su incidencia aumenta más que en las mujeres jóvenes. (4)
Se ha planteado que los adenocarcinomas endocervicales comprenden entre el 10 – 15 % de todos los cánceres cervicales y resultan de las células glandulares productoras de mucus, del endocérvix (24). Carrasco y cols (2005) planteaban que podían llegar hasta un 25 % del total de cánceres del cuello; sin embargo, en nuestra casuística, las frecuencias relativas de este tipo de cáncer cervical fueron menores que lo plantado en la literatura.
Al parecer el virus del Papiloma Humano también está involucrado en su génesis, pero la prevalencia viral varía de estudio a estudio, y parece depender de subtipos múltiples, pero se han identificado hasta en el 90 % de los adenocarcinomas endocervicales. El 78 % contiene los tipos VPH 16 y VPH 18, un 13 % contiene múltiples tipos virales. (25)
Estos resultados concuerdan con la investigación realizada por Wang KL y colaboradores en el año 2007 donde también existió una relación directa sangrado postmenopáusico con endometriosis, un aumento considerable de lesión de bajo y alto grado relacionada con los serotipos VPH 16 y VPH 18. (26)
Es criterio de los autores que precisamente los resultados están dados por la virulencia del virus y su relación directa con la producción de lesiones de bajo y alto grado de malignidad. La mortalidad varía en dependencia del estadio del cáncer y del tipo, además de los recursos disponibles para el tratamiento oportuno (24). Baron y cols (2010) expusieron resultados en cuanto a la relación de la efectividad y tratamiento, comprobaron que un diagnóstico precoz y una terapia temprana devendrían en resultados positivos sobre las pacientes con lesiones de bajo y alto grado.
La aplicación de una colposcopia efectiva y oportuna sería una importante herramienta que permitiría afinar los diagnósticos citológicos previos, detectar otras lesiones que pasaron inadvertidas en las citologías (problemas en la toma de la muestra) y dirigir una biopsia.
Si además de la detección del enrojecimiento cervical se realiza la inspección visual del cuello embebido en ácido acético en cualquier consulta, alternativa para aumentar la detección en asentamientos de bajos ingresos donde no existe programa de detección por citología, se podría incrementar aún más la detección de lesiones en cualquier edad, máxime en este grupo de mujeres que son tan vulnerables.

 

CONCLUSIONES.
La mayor frecuencia está en los municipios de Pinar del Río, San Juan y Consolación del Sur. La mayoría de las biopsias resultan negativas en las mujeres postmenopáusicas. La tercera parte presentó un diagnóstico histológico que va desde las lesiones de bajo grado de malignidad hasta el carcinoma epidermoide invasor en diferentes estadios y el adenocarcinoma endocervical. Entre las lesiones hísticas positivas de cáncer predominan las que están en estadio II o superior. La edad promedio de presentación del cáncer escamoso en estadio II o superior y adenocarcinoma fue de 70 años y 75 años respectivamente, estas entidades tienen una letalidad de la mitad a los dos años.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Cuba, Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de diagnóstico precoz del cáncer cérvicouterino. La Habana: MINSAP; 2008.
2. Wang SS, Sherman ME, Hildesheim A, Lacey JV, Devesa S. Cervical Adenocarcinoma and Squamous Cell Carcinoma Incidence Trends among White Women and Black Women in the United States for 1976–2000. Cancer. [Serie en Internet] 2004. [Acceso el 5 de mayo del 2009]; 100 (5): [Aprox.9p.]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14983500
3. Arrossi S, Sankaranarayana R, Parkin DM. Incidence and mortality of cervical cancer in Latin America. Salud Pública Mex. [Serie en Internet] 2003. [Acceso el 5 de mayo del 2009]; 45 (Supp 3): S306-S314.Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/106/10609704.pdf
4. Abreu Mérida MC, Sanabria Negrín JG, Salgueiro Medina VE, Peraza Vento E. Incidencia anual del cáncer Cérvicouterino en Pinar del Río 1988-2007. Jornada Nacional de Ginecología y Obstetricia. Cuba: Bayamo; 2008.
5. Jung WW, Chun T, Sul D, Hwang KW, Kang HS, Lee DJ, et al. Strategies against human papillomavirus infection and cervical cancer. J Microbiol. [Serie en Internet] 2004. [Acceso el 20 de junio del 2009]; 42(4):255-66. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15650698
6. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X, Shah KV, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. [Serie en Internet] 2003 Feb [Acceso el 20 de junio del 2009]; 348(6):518-27. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12571259
7. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Summary. Report on HPV and cervical cancer statistics in Cuba. [Serie en Internet] 2007 [Acceso del 30 de mayo del 2008]. Disponible en: http://www.who.int/hpvcentre
8. Kovacic MB, Castle PE, Herrero R, Schiffman M, Sherman ME, Wacholder S, et al. Cancer Research [Cancer Res]. [Serie en Internet] 2006. [Acceso el 3 de mayo del 2010]; 66 (20): 10112-9. Disponible en: http://cancerres.aacrjournals.org/search?fulltext=Cancer+Research+[Cancer+Res]+2006+Oct+15%3B+Vol. +66+%2820%29&submit=yes&x=6&y=7
9. Meisels A, Fortín R. Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I. Cytologic patterns. Acta Cytol. [Serie en Internet] 1976. [Acceso el 3 de mayo del 2010]; 20(6): 505-9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1069445
10. Monsonego J. Prevention by vaccines: Current Status, Impact and Prospects. Monsonego J (ed.). Emerging Issues on HPV Infections: From Science to Practice. Basel Karger; 2006. p. 184-205.
11. García E, Díaz J, Melo M, Parra F, Vera L, Orozco L. Validación de la citología cérvico uterina convencional con prueba de referencia histopatológica en la identificación de cáncer escamocelular invasor. Rev Chil Obstet Ginecol. [Serie en Internet] 2006. [Acceso el 3 de mayo del 2010]; 71(3): 184-188. Disponible en:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000300007&lng=es&nrm=iso&tlng=es
12. Tsunoda S, Jobo T, Arai M, Imai M, Kanai T, Tamura T, et al. Small-cell carcinoma of the uterine cervix: a clinicopathologic study of 11 cases. Int J Gynecol Cancer. [Serie en Internet] 2005. [Acceso el 11 de marzo del 2008]; 15(2):295-300. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15823115
13. Eftekhar Z, Izadi-Mood N, Yarandi F, Khodamoradi M, Rahimi-Moghaddam P. Can we substitute brush cytology for biopsy in the evaluation of cervical lesions under the guidance of colposcopy? Int J Gynecol Cancer. [Serie en Internet] 2005. [Acceso el 3 de mayo del 2010]; 15(3): 489–492. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-1438.2005.15313.x/abstract
14. Kahn JA, Lan D, Kahn RS. Sociodemographic factors associated with high-risk human papillomavirus infection. Obstet Gynecol. [Serie en internet] 2007 Jul. [Acceso el 6 de marzo del 2008], 110(1):87-95. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
15. Martin-Hirsch PL; Paraskevaidis E; Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. [Serie en Internet] 2004. [Acceso el 7 de enero del 2009]. Disponible en: http://www.medscape.com
16. Anttila A, Ronco G, Clifford G, Bray F, Hakama M, Arbyn M, Weiderpass E. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. BJC. [Serie en Internet] 2004. [Acceso el 3 de junio del 2006]. 91: 935-941. Disponible en: http://www.bjcancer.com
17. Lai CH, Chang CJ, et al. Role of human papillomavirus genotype in prognosis of early-stage cervical cancer undergoing primary surgery. J Clin Oncol. [Serie en Internet] 2007 Aug. [Acceso el 14 de noviembre del 2007] 20;25(24):3628-34. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
18. Espey DK, Wu XC, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2004, featuring cancer in American Indians and Alaska Natives. Cancer. [Serie en Internet] 2007 Nov. [Acceso el 2 de marzo del 2008] 15;110(10):2119-52. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
19. Antonishyn NA, Horsman GB, Kelln RA, Saggar J, Severini A. The impact of the distribution of human papillomavirus types and associated high-risk lesions in a colposcopy population for monitoring vaccine efficacy. Arch Pathol Lab Med. [Serie en Internet] 2008 Jan, [Acceso el 11 de marzo del 2008] 132(1):54-60. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
20. Baron Rc, Lelillo S, et al. Intervention to Increase Recommendation and Delivery of Screening for Breast, Cervical, and Colorectal Cancers by Healthcare Providers: A Systematic Review of Provider Reminders. American Journal of Preventive Medicine, Volume 38- Issue 1-Jun 2010.
21. Moodley M. Update on pathophysiologic mechanisms of human papillomavirus. Curr Opin Obstet Gynecol. [Serie en Internet] 2005 Feb. [Acceso el 3 de mayo del 2010]; 17(1):61-4. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15711413
22. Wang CW; et al. Usefulness of p16 for differentiating primary pulmonary squamous cell carcinoma from cervical squamous cell carcinoma metastatic to the lung. American Journal Of Clinical Pathology [Am J Clin Pathol] 2009 May; Vol. 131 (5), pp.715-22.
23. Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am. [Serie en Internet] 2005. [Acceso el 3 de mayo del 2010]; 19(2): 439-58. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15963882
24. Valeri RM, Kaplanis K, Apostolou T, Kiziridou A, Pantidou A, Boussoulegas A, et al. Basaloid squamous cell carcinoma of the uterine cervix with an uncommon metastasis to the left iliac region--case report. Eur J Gynaecol Oncol. [Serie en Internet] 2006. [Acceso el 11 de marzo del 2008]; 27(6):625-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17290600
25. Willet GD, Kurman RJ, Reid R, Greenberg M, Jenson AB, Lorincz AT. Correlation of the histologic appearance of intraepithelial neoplasia of the cervix with human papillomavirus types: emphasis on low grade lesions including so-called flat condyloma. Int J Gynecol Pathol. [Serie en Internet] 1978. [Acceso el 3 de mayo del 2010]; 8(1): 18-25. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2540101
26. Wang KL. Human papillomavirus and vaccination in cervical cancer. Taiwan J Obstet Gynecol. [Serie en Internet] 2007. [Acceso el 11 de marzo del 2008]; 46(4):352-62. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18182340.