Artículo Original

 

Radiocirugía Estereotáxica en el Instituto de Oncología y Radiobiología.

 

Autores:
Jorge Arche Prats 1
Ernesto Duro Novoa 2

Tutor:
Dr.C Orlando Cruz Riter 3

1 Estudiante de 5to Año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía.
2 Estudiante de 4to Año de Medicina. Alumno Ayudante de Ortopedia.
3 Profesor Titular. Especialista de II Grado en Neurocirugía.
Universidad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo”. La Habana, Cuba

 

RESUMEN
Introducción: La Radiocirugía Estereotáxica (RE) combina la neurocirugía Estereotáxica y la neuroimagenología, con las técnicas radioterapéuticas. La RE se emplea para el tratamiento de lesiones intracraneales, donde el neurocirujano anticipa que la manipulación quirúrgica tendría un significativo riesgo de complicaciones.
Objetivo:Describir la evolución de lesiones tumorales intracraneales de pacientes sometidos a radiocirugía estereotáxica en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de septiembre del 2008 a marzo del 2011.
Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo, longitudinal y prospectivo en 6 pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de lesiones intracraneales, que acudieron al INOR en el periodo comprendido entre septiembre del 2008 a marzo del 2011. Se precisó: edad, sexo y tamaño de la lesión.
Resultados: Fueron tratadas 14 lesiones en 6 enfermos, 4 pacientes eran portadores de 12 lesiones metastásicas y 2 pacientes eran portadores de restos tumorales de meningiomas, posterior a cirugías citoreductoras, Se observó un predominio de las lesiones en la zona parietal y las edades promedios oscilaron entre 40 y 60 años. Con respecto al tamaño de las lesiones la mayoría de ellas han disminuido o desaparecido en un 50% y 35.7% respectivamente
Conclusiones: La evolución de los pacientes estudiados ha sido satisfactoria, las lesiones tratadas fueron con las dosis establecidas sin causarle ningún tipo de complicación a los pacientes, ninguna ha aumentado de tamaño, la mayoría han sido disminuidas, desaparecidas o controladas.

Palabras Clave: Radiocirugía Estereotáxica, lesiones intracraneales, complicaciones nulas, reducción de lesión.


INTRODUCCIÓN

El Dr. Lars Leksell, en 1951 planteó que era necesario poder depositar una dosis única de radiación en una zona identificada del cerebro, localizada con gran precisión, mediante un sistema esterotáxico, a través del cráneo intacto (1). Este fue el descubrimiento de la radiación como un nuevo instrumento quirúrgico, incruento. La Radiocirugía Estereotáxica (RE) combina la neurocirugía Estereotáxica y la neuroimagenología, con las técnicas radioterapéuticas (1, 2). Los primeros pacientes tratados mediante RE fueron descritos a partir de 1951, y presentaban síndromes obsesivo compulsivos y neuralgia del trigémino empleando múltiples haces de rayos X de 280 kV (1).
La radiocirugía esterotáxica emplea imágenes computarizadas complejas en 3D para, de manera muy precisa y localizada, emitir y liberar dosis de radiaciones altamente concentradas al área afectada. No es una cirugía del modo convencional, ya que no hay incisión, y además no se requiere de anestesia. Por tanto es un método no invasivo y constituye una opción de tratamiento para muchas patologías donde el acceso por cirugía convencional es difícil. Se ha utilizado para el tratamiento de malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas, tumores cerebrales y neuralgia del trigémino (2). Una variante de este tratamiento es la radiocirugía estereotáxica fraccionada, que constituye el proceder mediante el cual, la dosis total de radiación es dividida en varias dosis menores, aplicadas en días separados de tratamientos, con el objetivo de disminuir los efectos adversos potenciales comparados a cuando se aplica una sola dosis. Existen 2 tipos de RE, el gamma knife y el acelerador lineal de partículas (ALP) (2,3).
En Cuba, al igual que en la mayoría de los países desarrollados, el cáncer ocupa la segunda causa de muerte y la primera en personas de 15 a 49 años. Dentro de las patologías neoplásicas, los tumores intracraneales tienen una morbilidad del 2-3 % (4). Cada año se diagnostican 17.000 tumores primarios cerebrales, y 100.000 metástasis cerebrales. Entre el 15 y 40% de los pacientes con cáncer desarrollan en algún momento metástasis cerebrales (MC). (5)
Los tumores cerebrales constituyen un problema de diaria confrontación cuando el cirujano tiene que tomar decisiones en función de si el paciente puede recibir o no tratamiento quirúrgico, dependiendo de si la lesión no se encuentra en un área de riesgo para la vida del paciente o que afecte en gran medida la calidad de vida del mismo. (6)
Nos hemos planteado realizar este trabajo basándonos en los pocos reportes cubanos sobre la RE en lesiones tumorales del sistema nervioso central, tecnología que aparece hoy en nuestro país brindando nuevas posibilidades para tratar a estos pacientes, que antes no podían ser tratados con un método tan eficaz, debido a los sitios del cerebro donde se localizaban sus lesiones. Gracias a este nuevo tipo de cirugía podemos llegar a los sitios más peligrosos y solo trabajar en el lugar afectado, emitiendo muy poco riesgo para el resto del tejido que lo rodea.
Por los motivos antes expuestos, unido al interés y la vigencia del tema, se decide realizar este trabajo cuyo problema científico es:
¿Cómo será la evolución de las lesiones tumorales intracraneales de los pacientes sometidos a radiocirugía estereotáxica en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de septiembre del 2008 a marzo del 2011?

OBJETIVO
Describir la evolución de lesiones tumorales intracraneales de pacientes sometidos a radiocirugía estereotáxica en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología de septiembre del 2008 a marzo del 2011.

 

DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo, longitudinal y prospectivo en el Servicio de Neurocirugía del Instituto de Oncología y Radiobiología, Municipio Plaza de la Revolución La Habana, mediante la revisión de historias clínicas, en el período entre septiembre del 2008 hasta marzo del 2011, con el objetivo de describir comportamiento de la cirugía Estereotáxica en dicha Institución. Los pacientes fueron evaluados antes de realizarse el procedimiento y 6 meses después del mismo.
Universo de estudio
Se estudiaron 6 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de nuestro estudio. No se aplicó ningún método de muestreo pues se estudió a todo el universo.
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 15 años de ambos sexos, portadores de tumores intracraneales que hayan recibido tratamiento quirúrgico antes por esta causa, en los cuales la misma no se logró erradicar completamente y que posteriormente hayan sido tratados con radiocirugía en nuestro servicio para completar su tratamiento.
Disponibilidad de las historias clínicas con la información necesaria.
Criterios de exclusión
Pacientes que no estuvieron de acuerdo en participar con el procedimiento.
Variables
Edad, Sexo, Diagnóstico Histológico, Sitio de la Lesión, Tamaño de la lesión, Dosis de ataque, Dosis de las áreas de riesgo, Control Imageneológico de la Lesión
Procedimientos e Instrumentos de Recolección de Datos
Se revisaron las historias clínicas de estos pacientes y se extrajeron los siguientes datos: sexo, edad, diagnóstico, localización de la lesión, el tamaño de las lesiones, dosis prescrita, dosis máxima, dosis mínima, dosis media, cantidad de arcos que se utilizaron, dosis de los órganos de riesgo, complicaciones, control clínico e imagenológico de la lesión empleada en cada caso.
Procesamiento estadístico
Los datos obtenidos se procesaron mediante el paquete estadístico de Microsoft Excel 2010 para Windows 7, donde se calcularon los porcientos de las distintas variables y los resultados se presentaron en textos y tablas. Se utilizó la estadística descriptiva, obteniéndose distribuciones de frecuencia en valores absolutos y relativos para las variables en estudio.
Aspectos éticos
Esta investigación fue aprobada por el Comité Científico de la Institución, cumpliendo con los principios éticos establecidos por el mismo.

 


RESULTADOS
En los 6 pacientes cuyas historias clínicas se revisaron fueron tratadas en total 14 lesiones, entre ellas 12 lesiones metastásicas y 2 de estos pacientes eran portadores de restos tumorales de meningiomas, posterior a cirugías citoreductoras.

Dos de los pacientes fueron tratados mediante radio terapia fraccionada y el resto de los enfermos mediante Radio cirugía (RC). En todos los casos el diagnóstico, planificación y seguimiento fue realizado sobre estudio de Tomografia Axial Computarizada (TAC) contrastada y Resonancia Magnetica Nuclear (RMN).

 

Tabla No1. Distribución de los pacientes con lesiones tumorales intracraneales según grupo etario en Instituto de Oncología Radiobiología (INOR), 2008-2011.

 


Fuente: Historias clínicas.


En la Tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según grupos de edades, donde se puede observar que el 66.7% se ubicó en el grupo de edad entre los 40 y 59 años.


Tabla No2. Diagnóstico de las lesiones tumorales intracraneales. Instituto de Oncología Radiobiología (INOR), 2008-2011.

 


Fuente: Historias clínicas.

 

Tabla No3. Localización de las lesiones tumorales intracraneales. Instituto de Oncología Radiobiología (INOR), 2008-2011.

 


Fuente: Historias clínicas

 

Se observó que existe un predominio de las lesiones en la zona parietal en un 42.9%.

 

Tabla No4. Volumen inicial de las lesiones tumorales intracraneales. Instituto de Oncología Radiobiología (INOR), 2008-2011.

 


Fuente: Historias clínicas


El 71.4% de las lesiones tenían un volumen inicial menor de 0.5cm3, mientras que solo 7.1% fueron mayores de 1.5cm3. La lesión de mayor tamaño encontrada no sobrepasaba los 3.5 cm3.

 

Tabla No5. Variación de las lesiones tumorales intracraneales después de realizar la radiocirugía estereotáxica. Instituto de Oncología Radiobiología (INOR), 2008-2011.

Variación de las lesiones No %



Fuente: Historias clínicas.

 

En pacientes con una sola lesión se concluyó que la misma no desapareció por completo, pero su tamaño disminuyó considerablemente. De manera general el 50% de las mismas disminuyeron de tamaño. En los pacientes que tenían metástasis, las lesiones más pequeñas desaparecieron, lo que representa un 35.7% del total.

 

Tabla No 6. Distribución de las dosis máximas administradas a los pacientes. Instituto de Oncología Radiobiología (INOR).2008-2011

 


Fuente: Historias clínicas.

 

Las dosis máximas que con más frecuencia se le administró a los pacientes se encontró entre 1625 y 1750 centigray. Las lesiones metastásicas recibieron dosis mayores y ningún área de riesgo recibió una dosis mayor de 8.7 Gray.

 

DISCUSIÓN
En nuestro estudio encontramos un predominio de las lesiones en la zona parietal del cerebro, hecho que se corresponde con lo reportado por John H. Suh en su estudio realizado en el 2010 donde el 80% de las lesiones presentaban similar localización. (7)

El mayor número de casos eran menores de 60 años y la edad promedio fue de 52.1%, mientras el sexo se comportó de manera equitativa entre los 6 pacientes tratados. Estudios anteriores muestran similitudes al nuestro, como el realizado a cabo por Eduardo Lovo, quien halló que la edad promedio de los pacientes con metástasis cerebral era de 51 años aproximadamente. (5)

Estudios realizados que plantean que la Radiocirugía estereotáxica es utilizada en lesiones menores de 4 cm, para las cuales parece ser más efectiva esta técnica, esto coincide con el presente estudio, donde las lesiones tratadas no sobrepasaron los 3.5 cm, obteniendo resultados satisfactorios en la mayoría de los casos. (7,8)

La cantidad de radiaciones que se está aplicando esta comprendida dentro de los parámetros establecidos, siendo más frecuente las dosis entre 1650 y 1800 centigray, mientras que las áreas de riesgo no sufrieron más del 3% de radiación, lo cual se plantea de manera similar en la literatura, en la que se refiere la dosis utilizada debe oscilar entre 1500 y 2400 gray. (7,9)

Con respecto al tamaño de las lesiones la mayoría de ellas han disminuido o desaparecido en un 50% y 35.7% respectivamente, aspecto que concuerda con otras investigaciones realizadas, que señalan la efectividad de esta técnica para tratar lesiones tumorales intracraneales, incluso mostrando superioridad de esta en relación con las técnicas convencionales. Considero que junto a lo antes expuesto se unen otras ventajas como: no hay incisión, no lleva anestesia, no existe posibilidad de infección, no hay hemorragia postoperatoria y la morbilidad es mínima, haciendo de este método una variante más recomendable para pacientes con este tipo de afecciones. (10, 11,12)

En un estudio a 51 pacientes, realizado por Jonathan E. Leeman en el 2012 para determinar la evolución de pacientes con carcinoma de células renales, que hicieron metástasis cerebrales y fueron tratados con radiocirugía estereotáxica, se encontró evidencia significativa de que las lesiones de menor tamaño tienen mejores resultados con este método, lo que implica a su vez un mejor pronóstico de vida en estos pacientes. Este resultado se comportó de manera similar en el presente estudio. (13)

CONCLUSIONES
La evolución de los pacientes estudiados hasta el momento ha sido satisfactoria no han presentado ninguna complicación. Las lesiones fueron tratadas con las dosis establecidas sin causar ningún tipo de complicación a los pacientes, ninguna ha aumentado de tamaño, la mayoría han sido disminuidas, desaparecidas o controladas .Hemos observado que esta técnica presenta diversas ventajas que no nos brinda la cirugía tradicional.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mazeron JJ, Valéry CA, Boisserie G, Cornu P. History of radiosurgery. Cancer Radiother 2012; 16 Suppl:S2-4.
2. Hanson PW, Elaimy AL, Lamoreaux WT, Demakas JJ, Fairbanks RK, Mackay AR, Cooke BS, Thumma SR, Lee CM. A concise review of the efficacy of stereotactic radiosurgery in the management of melanoma and renal cell carcinoma brain metastases. World J Surg Oncol 2012;10(1):176
3. AANS Neurosurgeon. Stereotactic Radiosurgery. https://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/

Stereotactic%20Radiosurgery.aspx.
4. Dirección Nacional de Estadística. Ministerio de Salud Pública de Cuba (DNE/MINSAP). Anuario Estadístico de Salud. La Habana: DNE/MINSAP; 2011.
5. Lovo E, Torrealba G, Villanueva P, Gejma R, Tagle P. Metástasis cerebral y sobrevida. Rev Méd Chile 2005; 133(2): 190-194
6. Loeffler JS, Alexander III E, Shea M, et al. Radiosurgery as part of the initial management of patients with malignant gliomas. J Clin Oncol 1992; 10(9):1379-1385.
7. Suh JH. Stereotactic Radiosurgery for the Management of Brain Metastases. N Engl J Med 2010; 362(12):1119-1127.
8. Rades D, Bohlen G, Pluemer A, Benigna T, Hanssens P, Dunst J, Schild S. Stereotactic radiosurgery alone versus resection plus whole-brain radiotherapy for 1 or 2 brain metastases in recursive partitioning analysis class 1 and 2 patients. Cancer 2007; 109(12): 2515-21.
9. Hunter GK; Suh JH; Reuther AM; Vogelbaum MA; Barnett GH; Angelov L; Weil RJ; Neyman G; Chao ST. Treatment of five or more brain metastases with stereotactic radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83(5):1394-8.
10. Linskey ME, Andrews DW, Asher AL, Burri SH, Kondziolka D, Robinson PD, Ammirati M, Cobbs CS, Gaspar LE, Loeffler JS. The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. Journal of Neuro-Oncology 2010; 96(1): 45-68.
11. Selch MT, Tenn S, Agazaryan N, Lee SP, Gorgulho A, De Salles AA. Image-guided linear accelerator-based spinal radiosurgery for hemangioblastoma. Surg Neurol Int. 2012; 3: 73.
12. Dinçoglan F, Sager Ö, Gamsız H, Uysal B, Demiral S, Dirican B, Oysul K, Sürenkök S, Şirin S, Beyzadeoglu M. Stereotactic radiosurgery for intracranial tumors: a single center experience. Gulhane Medical Journal 2012; 54(3): 190-198.
13. Leeman JE, Flickinger JC, Clump DA, Wegner RE, Heron DE, Burton SA, Mintz AH. Detection and treatment of small brain metastases resulting from renal cell carcinoma predict improved survival after stereotactic radiosurgery. . Journal of radiation oncology 2012.