Revisión Bibliográfica


Adherencia terapéutica: problema de salud oculto en la hipertensión arterial.


Autores:
Osmanis Vázquez labrada 1
Marcelino Sánchez Tamayo 2
Dianamary Brito Herrera 2
1 Estudiante de 6to año de Medicina. Alumnos ayudantes de Cirugía general. Universidad de Ciencias Médicas de Granma.
2 Estudiantes de 6to año de Medicina. Alumnos ayudantes de Cirugía general y Anestesiología y Reanimación. Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.

 

RESUMEN
La hipertensión arterial es una enfermedad en la que se observan altos índices de no adherencia la tratamiento, lo cual responde a diversos factores. Con el propósito de describir los principales grupos de factores que componen la adherencia terapéutica y su repercusión sobre el cumplimiento de la misma en la hipertensión arterial, se llevó a cabo esta revisión bibliográfica citando 15 artículos científicos, en idioma español, publicados en los últimos cinco años, consultados mediante bases de datos como Ebsco, Hinari, Scielo. Se llegó a la conclusión de que la adherencia terapéutica, vinculada a la hipertensión, es una problemática multidisciplinaria y multifactorial, que debe ser evaluada tomando en cuenta una serie de elementos que le brindan al médico una panorámica integral del paciente, estableciendo proyectos, objetivos y así, poder actuar sobre la misma, para lograr la adherencia al tratamiento y fortalecer los indicadores de salud de la población.
Palabras clave: adherencia terapéutica, hipertensión arterial, configuración psicológica

 

INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es una de las enfermedades que más problemas ocasionan a los servicios de salud de cualquier país, debido a los altos índices de mortalidad y discapacidad que trae consigo, no coincidiendo con el gran desarrollo de efectivos y seguros fármacos que se ha evidenciado para el tratamiento de esta enfermedad, tomando en cuenta que esta constituye una enfermedad pero también un factor de riesgo para padecer de enfermedades cardiovasculares en general y haciendo mención especial a las enfermedades cerebrovasculares que tan presente están en los servicios de medicina interna de los hospitales.
La observación científica de que existía un líquido llamado sangre y que circula por arterias se debe a Galeno en el siglo II. Se conoce que la más antigua versión escrita sobre la circulación de la sangre proviene de China en el Nei Ching (2600 a.c), canon de Medicina editado por el Emperador Amarillo Huang Ti y expresa: "Toda la sangre está bajo el control del corazón". Más tarde 400 años antes de Cristo, en las descripciones Hipocráticas de las arterias y venas se reconoce la hipertensión arterial. No fue hasta el siglo XVII en que Stephen Hales registró la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias y venas, en un experimento clásico sobre un caballo viejo. Después de estos hechos, existieron personas que de alguna forma, también brindaron sus aportes a la ciencia de su época como: Andreas Vesalio, Miguel ServetRealdo Colombo, entre otras personalidades. El punto culmínate de las investigaciones de la anatomía circulatoria lo hizo William Harvey, publicando su libro Exercitation Anatomica motu Cordes et sanguinisin Animalibus, constituyendo, un dechado de claridad y precisión, estableciendo concepto no solamente de la antomía sino de la función que realizaban estas estructuras. (1)
La primera medición de la presión arterial se produce en 1773 y a partir de aquí ha ocurrido una revolución mundialmente en la identificación de este proceso y su consideración como una afección de envergadura para la salud humana. En este proceso juega un papel determinante el surgimiento del esfigmomanómetro, diseñado por primera vez por el médico austriaco Samuel Siegfried y el estetoscopio (1).
La razón por la cual se realiza esta revisión bibliográfica, se encuentra dada fundamentalmente en la importancia que presenta la hipertensión arterial desde los puntos de vista económico y social, para cualquier país, tomando en cuenta la frecuencia con la cual se observa en los servicios de salud. De aquí los tantos esfuerzos realizados por diversos investigadores, para encontrar una forma de lograr su control y compensación. Esto ha constituido un gran avance científico, pero todavía quedan esferas en las que se puede trabajar más, para de esta forma lograr el objetivo.


OBJETIVO
Describir los principales grupos de factores que componen la adherencia terapéutica y su repercusión sobre el cumplimiento de la terapéutica para la hipertensión arterial.


DESARROLLO
La presión arterial se define como la fuerza por unidad de área ejercida por la sangre sobre la pared de las arterias. Esta va a depender de dos elementos fundamentales que son el gasto cardiaco, representando la cantidad de sangre bombeada o expulsada por el corazón en una unidad de tiempo; y la resistencia vascular periférica, que no es más que la resistencia que ofrecen las arterias de pequeño calibre y las arteriolas al paso de la sangre (1, 2)
La hipertensión arterial constituye un problema de salud, sobre todo para los países desarrollados, hay más de mil millones de hipertensos en el mundo, de ellos mueren anualmente 3 millones como resultado directo de la hipertensión arterial (1).
La prevalencia de la Hipertensión arterial (HTA) en la población adulta es de 45% y puede ascender hasta un 70% en personas mayores de 75 años, incidiendo fundamentalmente la presión sistólica (3).
El informe de investigación del estudio NHANES III, arrojó que el 43 millones de americanos eran hipertensos y de estos, solamente 23 millones recibían algún tipo de tratamiento (3).
La OMS estima que el 50% de las muertes por enfermedad cardíaca isquémica y el 75% de los ictus, se deben a un incremento de la tensión arterial y al pobre control de esta (1).
En el 2006, se publica que aproximadamente el 7.1 millones de muertes por año, fue a consecuencia del incremento de la tensión arterial (1).
Una de las cosas que inciden en esta problemática es que del 90 al 95 % de los pacientes hipertensos no se le identifica una causa precisa de esta enfermedad. Se calcula que existen cerca de 1000 millones de hipertensos y se espera que esta cifra aumente en más de 500 millones para el 2015, afectando aproximadamente al 30 % de la población adulta, considerada por la OMS junto a la obesidad como las pandemias del siglo XXI (1).
En España se estima que la hipertensión arterial se encuentra relacionada con la muerte de aproximadamente 40 000 personas y su escaso control incide en la calidad de vida del paciente y el incremento de la dependencia del mismo, así como, los costes sanitarios y sociales. (4)
Cuba, aunque pertenece al grupo de los países en vías de desarrollo, en indicadores de salud se ha comportado muy parecido a los países desarrollados, por lo que no escapa a esta problemática, siendo la hipertensión arterial una de las enfermedades más frecuentes que suele causar graves complicaciones a los pacientes, si no se trata oportuna y satisfactoriamente4 y es el factor de riesgo más importante en el origen de las enfermedades cardiovasculares, renales y cerebro vasculares.5, 6 En Cuba hay más de dos millones y medio de hipertensos, alrededor de un 28-32% de la población mayor de 15 años. (3)
La provincia de La Habana, presentó una elevada tasa de prevalencia con 202,6 de pacientes hipertensos por millón de población. (1)
Sin embargo, un adecuado control de la hipertensión arterial es directamente proporcional a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, disminuye la incidencia de infarto cerebral en el 35- 40%, la cardiopatía isquémica en el 20- 25% y la insuficiencia cardiaca en más del 50%. (1)
Existen varios conceptos y términos que se utilizan para definir el proceso que permite al paciente mantener y continuar el tratamiento para modificar comportamientos y así, obtener mejoras en su vida. (5)
La definición de Haynes, sobre adherencia terapéutica que se encuentra avalada por un grupo de expertos de la OMS, plantea que: es el grado en el que el paciente sigue las recomendaciones realizadas por el personal de salud en términos de toma de fármacos, seguimiento de dietas o cambios en el estilo de vida. 2 Por tanto, la inadecuada adherencia es el incumplimiento de lo anteriormente expuesto, debiéndose valorar en dos puntos fundamentales: la frecuencia y las repercusiones que trae consigo. En el primer caso, existen estudios donde se ha obtenido más de un 30% de incumplimiento siendo superior en ocasiones del 75%. En el segundo lugar, puede tener consecuencias en la relación control/curación del paciente, utilización de los servicios de salud y el incremento de los costes económicos sanitarios y no sanitarios (6)
Sin embargo, la profesora Libertad Martín, después de realizar un amplio análisis de este proceso, llega a la siguiente definición de adherencia terapéutica, desde una visión psicológica: “es una conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente conductuales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado. ” Esta definición de acuerdo a las revisadas por los autores, es la que tomamos como bandera para estudiar este proceso. (7)
Una vez obtenida la definición, debemos tener en cuenta para su interpretación en la práctica los aspectos siguientes:
a) Aceptación convenida del tratamiento, entre el paciente y su médico, entendida como la relación de colaboración establecida entre médico y paciente, con vistas a elaborar la estrategia comportamental que garantiza el cumplimiento y la aceptación de esta por ambos.
b) Cumplimiento del tratamiento. Medida en que la persona ejecuta todas las prescripciones médicas indicadas por el terapeuta.
c) Participación activa en el cumplimiento. Grado de participación del paciente en la búsqueda de estrategias para garantizar el cumplimiento.
d) Carácter voluntario de las acciones para el cumplimiento, entendido como la medida en que la persona participa en la ejecución de las acciones realizando los esfuerzos necesarios para garantizar el cumplimiento de las prescripciones. (7)
Se decidió estudiar este fenómeno en la hipertensión arterial porque se encuentra relacionada con la mayoría de las muertes por enfermedades cerebrovasculares, de muchas enfermedades isquémicas del corazón, insuficiencia renal crónica y arteriopatías periféricas. Además es reconocida por la mayoría de los profesionales de la salud como una de las más afectadas por el 40 problema de la baja adherencia al tratamiento. Para garantizar su control es necesario mantener de modo permanente un régimen terapéutico adecuado. (8)
Se han descrito muchas formas de evaluar el cumplimiento o incumplimiento de la adherencia en los pacientes, los métodos directos que determinan el fármaco estudiado en la sangre del paciente, muy limitado a la práctica investigativa y no a todo tipo de fármacos, por su alto costo. Los métodos indirectos, representados por cuestionarios, entrevistas, recuento de comprimidos, entre otros, pero que en muchos casos carecen de validez (6).
Lo que da la medida, que se puede desarrollar el mejor fármaco, más seguro, efectivo, eficiente y eficaz, con ninguno o mínimos efectos adversos, que si no hay una correcta adherencia terapéutica no se resuelve ningún problema. Este sería el más grande logro.
El poco control de la HTA depende de muchos factores, oscilando en un número de 200 elementos que se interrelacionan, delimitados en tres grupos fundamentales: los relacionados con el paciente y su entorno, la enfermedad y la terapéutica. (3, 6).
En el primero de los elementos, se deben tomar en cuenta: la relación médico- paciente con su correspondiente retroalimentación, numerosos son los estudiosos del tema, no solamente dentro de las Ciencias Médicas, donde esta situación interviene de manera específica, sino en las ciencias de la comunicación. En el libro de “De los medios a las mediaciones”, se clasifican los elementos que intervienen dentro del proceso de la comunicación, estos son: la mediación individual, la situación y la institucional. De aquí, la primera sobre todas es la que más se acerca al tema tratado. En ella intervienen una serie de procesos, que se encuentran perfectamente adaptados. Se refiere a que los aspectos cognoscitivos y referenciales, son los que determinan la mediación referencial, y dentro de estos, procesos como la atención, la comprensión, selección del contenido, la valoración, almacenamiento, integración, apropiación y producción de sentido, lo que determina un proceso sociocultural, y que van a ser el motor impulsor, representado por una ordena secuencia de eventos que va a llevar al paciente a obtener sus metas. (7), además, el tiempo que lleva el paciente con su médico de asistencia, la edad del paciente, destacando mayores cumplimientos en pacientes añosos sobre los más jóvenes, aunque algunos autores refieren que la influencia de este factor en este proceso es irregular (10), el sexo, la ocupación, tomando en cuenta que se señalan los pacientes que presentan vínculo laboral como los más incumplidores, ya que por la responsabilidad del trabajo, el cumplimiento del tratamiento queda en un segundo plano; el nivel educacional, observando que entre más alto es el nivel mayor es la probabilidad de cumplimiento, estado civil, los conocimientos que presenta este con acerca de su enfermedad, el estado de funcionabilidad de la familia del individuo, destacando esta variable como importante ya que un individuo que no sienta respaldo familiar, dígase el apoyo de esta en situaciones de enfermedad, tiene más posibilidad de no cumplir con el tratamiento; los conceptos de prácticas, creencias que tenga incorporado la persona, si el paciente asiste a consulta o no.
No independiente de este grupo se deben realizar de ser posible por su importancia, un esquema de la configuración psicológica de estos pacientes, tomando en cuenta: los indicadores funcionales dentro de los cuales se encuentran los indicadores de contenido como: la elaboración personal, vínculo afectivo y el contenido expresado; y también los indicadores funcionales propiamente dicho como: la rigidez y flexibilidad para la toma de nuevas decisiones o cambios que haya que ejercer sobre algún aspecto, la estructura temporal, refiriéndose a las proyecciones tanto a corto, mediano y largo plazo que presente el paciente, además, la mediatización de operaciones cognitivas con respecto al uso de reflexiones y valoraciones en este proceso, la estructuración consciente afectiva, basándose en la evidencia o no de esfuerzos para estructurar su campo de acción a través de un criterio explicativo y por último, la capacidad de los pacientes para estructurar su campo de acción para así lograr su objetivos y proyectos en este caso, la normalización lo más permanente posible de su enfermedad. (8- 10)
Por otra parte, también están lo indicadores estructurales de la personalidad, siendo parte de ellas, las unidades psicológicas primarias, dígase: las emociones, hábitos de vida, interés por el conocimiento, actitud de cooperación y aceptación activa. Además las formaciones motivacionales y en este grupo, se debe evaluar: la autovaloración del paciente, ya sea subvaloración o sobrevaloración; la concepción y valoración del mundo compuesta por proyectos que siguen objetivos de vida bien estructurados y el sentido de la vida orientado al crecimiento de la familia y de cada miembro en particular. (8- 10)
Una vez analizados estos elementos, podemos decir, que existen personalidades que favorecen la salud y otras que no, tomando en cuenta la evaluación de los factores explicados anteriormente. He aquí la importancia, que tiene llevar a cabo la función del médico asistencial, el cual debe ver al paciente como un todo bio-psico-social.
Con respecto a la enfermedad, se han identificado varios elementos que podrían tener repercusión, no precisamente positiva en estos pacientes. El principal de ellos es si el paciente presenta síntomas y signos de Hipertensión arterial. También debemos conocer el tiempo de diagnosticado del paciente.
Por otra parte, con la terapéutica, sucede lo mismo. Algunos de los factores que se deben tomar en cuenta son: la accesibilidad de los enfermos a los medicamentos, los efectos adversos que estos producen y la disponibilidad de recursos materiales y hasta humanos para hacer posible el cumplimiento del tratamiento que deben llevar estos pacientes de por vida, cuestión que debe quedar clara y bien explicada en la consulta.
Se debe tener en cuenta, que cada fármaco que se comercializa, es el producto del gran esfuerzo e inversión realizada por la industria que los produce, lo que estaría perdido si el paciente no los utilizara como es debido. (3)
La OMS ha declarado el incumplimiento terapéutico en enfermedades crónicas un tema prioritario de la salud pública. (11)
Además, otro estudio realizado por esta organización rectora, evidenció que en los países desarrollados la adherencia terapéutica en pacientes que padecen enfermedades crónicas es sólo el 50 % y se supone que esta deficiencia sea aún mayor en países en desarrollo, dada la escasez de recursos y las iniquidades en el acceso a la atención sanitaria. Quiere decir que la otra mitad se encuentra en riesgo de sufrir recaídas, complicaciones, secuelas o llegar a la muerte prematura. (10)
Varios estudios informan que menos del 30% de los pacientes siguen las recomendaciones del médico. (4) De ellos, si nos dirigimos a la tercera edad, se ha observado que más del 90% de los adultos mayores con tratamiento por enfermedades crónicas, toman menor dosis de sus medicamentos que la recomendada (12,13).
Un aspecto importante que se debe tomar en cuenta es la participación de los pacientes en la elección de su propio tratamiento, especificando como foco rojo las creencias, ya comentadas, los posibles orígenes de su enfermedad y la forma en que estos se encuentran dispuestos a enfrentar su enfermedad. Este es el momento para que el médico ponga en todo su esplendor las dotes comunicativas que ha sido capaz de adquirir durante su desempeño profesional (13).
Los pacientes que se adhieran correctamente a su tratamiento, tienes garantizado un mejor control de su enfermedad, así como el mantenimiento o incremento de su calidad de vida y la elección de conductas coherentes para con la enfermedad, de lo que dependería una mejor evolución de la enfermedad y menos afectaciones en lo personal, lo familiar y lo social (13,14).
Entonces queda claro que los pacientes deben tener autonomía sobre su tratamiento, pero el médico se encuentra obligado a controlar su cumplimiento (15).
En el informe elaborado por la OMS en el año 2003, se expresaba, cierta alarma sobre la no adherencia a los tratamientos, pasando a ser de un problema sanitario a un problema económico, que se incrementaba en los países pobres, donde el acceso a los medicamentos muchas veces se hace difícil. Señala que la interrupción o abandono de una terapia encarece, en cálculos conservadores, al menos en el 20 % los costos de la salud pública (15).
La importancia del problema del incumplimiento de los tratamientos se hace indiscutible si se analizan las repercusiones que este tiene desde el punto de vista clínico, médico, económico y psicosocial y se demuestra que afecta cuestiones que tienen que ver con la calidad de la atención, con la relación médico-paciente, con el uso racional de los recursos y los servicios de salud, entre otros. De ahí que se convierta en un asunto serio para la salud pública contemporánea, más si se tiene en cuenta que es un problema mundial, que se presenta en todos los países con independencia de su nivel de desarrollo y de alarmante magnitud, sobre todo en las regiones más pobres (12).

 

CONCLUSIONES
Podemos observar que la adherencia terapéutica vinculada a cualquier enfermedad, en este caso a la hipertensión es una problemática multidisciplinaria y multifactorial, que debe ser evaluada tomando en cuenta una serie de elementos que le brindarían al médico una panorámica integral del paciente, para poder establecer proyectos, plantearse objetivos y poder actuar sobre los mismo con el fin de que estos se adhieran a su tratamiento, para de esta forma aportar a la disminución de los indicadores de salud.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Alfonso Guerra J. Hipertensión arterial en la atención primaria de salud. Editorial Ciencias Médicas: La Habana; 2009
2. Guyton A. Hall J. Tratado de Fisiología Médica. TI. España: Mc Graw- Hill Interamericana; 1975
3. Suárez Fernández C. Gracía Polo I. Modificación del tratamiento en hipertensos mal controlados. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid. España. Hipertensión 2004;21(9):439-41
4. Banegas J. Jovell A. Abarca B. Aguilar Diosdado M. Aguilera L. Aranda P. et al. Hipertensión arterial y política de salud en España. Conferencia de consenso. Med Clin (Barc) 2009;132(6):222–229
5. Carhuallanqui R. Diestra-Cabrera G. Tang-Herrera J. Málaga G. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos atendidos en un Hospital General. Rev Med Hered 2010; 21 (4)
6. Orueta R. Evidencias disponibles para favorecer y mejorar la adherencia terapéutica. Rev. Clin. Med. Fam. 2006; 1 (4): 185- 192
7. Martín- Barbedo J. De los medios a las mediaciones. Comunicación, cultura y hegemonía. Barcelona: Editorial Gustavo Gili, S. A; 2001.
8. Fernández Rius L. Pensando en la personalidad. Selección de lecturas. TII. Editorial Ciencias Médicas: La Habana; 2006

9. Martín Alfonso L. Acerca del concepto de adherencia terapéutica. Rev Cubana Salud Pública [revista en la Internet]. 2004 Dic [citado 2011 Sep 27] ; 30(4):Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662004000400008&lng=es.
10. Martín Alfonso L. Adherencia al tratamiento en hipertensos de áreas de salud del nivel primario. 2003- 2007. Tesis para optar por el grado científico de Doctora en Ciencias. La Habana; 2009
11. Rodríguez Chamorroa MA. García-Jiménez E. Amariles P. Rodríguez Chamorrod A. Fause MJ. Revisión de test de medición del cumplimiento terapéutico utilizados en la práctica clínica. Atem Primaria 2008; 40(8), 413- 7
12. Martín Alfonso L. Repercusiones para la salud pública de la adherencia terapéutica deficiente. Rev Cubana Salud Pública [revista en la Internet]. 2006 Sep [citado 2011 Sep 27] ; 32(3): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662006000300013&lng=es.
13. Peralta ML. Carbajal Pruneda P. Adherencia a tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua; 2008, 3(17)
14. Granados Gámez G. Roales Nieto J. Creencias relacionadas con la hipertensión y adherencia a los diferentes componentes del tratamiento. International Journal of Psychology and Psychological Therapy 2007; 3 (7)

15. Martín Alfonso L. Grau Abalo J. La investigación de la Adherencia terapéutica como un problema de la Psicología de la Salud. Psicología y salud 2004; 1(14)