Revisión Bibliográfica


Síndrome de Sjögren. Un reto a la medicina de hoy.


Autores:
Yanet Herrera Calderón 1
Ana Laura Véliz Jorna 1
Verónica Drake Mauri 1


Tutora: Dania Camejo Orozco 2
1 Estudiantes de Segundo Año de la Carrera de Medicina
2 Profesora Asistente. Especialista en Primer Grado de Microbiología y Parasitología
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Facultad de Ciencias Médicas: “Comandante Manuel Fajardo”.
Policlínico Universitario “Héroes del Moncada”.

 

RESUMEN
El Síndrome de Sjögren es el resultado final del fracaso de uno o más de los mecanismos básicos que regulan la tolerancia inmunitaria, así como de la interacción de varios factores que propician su expresión. Se realizó una búsqueda de un total de 20 bibliografías en su mayoría de los últimos cinco años con el objetivo de describir el Síndrome de Sjögren desde el punto de vista clínico, diagnóstico y terapéutico. Su etiología continúa siendo desconocida para la ciencia en cuanto a sus mecanismos fisiopatológicos; caracterizándose por xerostomía, xeroftalmía y manifestaciones articulares. Su evolución es lenta y el tratamiento es sintomático.
Palabras clave: Síndrome de Sjögren, enfermedad autoinmunitaria.

 

INTRODUCCIÓN
Una de las características del sistema inmunitario tradicionalmente aceptada es su capacidad para distinguir lo propio de lo ajeno. El reconocimiento de lo propio desempeña un papel importante en la génesis de los receptores inmunitarios de los linfocitos T y B y un papel primordial en el reconocimiento de los antígenos nominales por los linfocitos T, pero, en general, se evita el desarrollo de respuestas inmunitarias potencialmente nocivas contra los autoantígenos. La autoinmunidad, por tanto, representa el resultado final del fracaso de uno o más de los mecanismos básicos que regulan la tolerancia inmunitaria. Estos mecanismos evitan el desencadenamiento de procesos inflamatorios favorecedores del daño tisular ejerciendo esta acción mediante procesos celulares y moleculares como la deleción (eliminación) y anergia (inactivación) de clones de células autorreactivas; así como manteniendo un control de los grupos celulares autoinmunes a través de la supresión (inhibición molecular) periférica garantizada por las células T reguladoras. La característica esencial de este tipo de enfermedades es que la lesión hística se debe a una reacción inmunitaria del organismo contra sus propios tejidos. (1)
En condiciones ideales antes de clasificar un trastorno como autoinmunitario, este habría de cumplir tres condiciones: presencia de reacción autoinmunitaria; demostración clínica o experimental de que esta reacción no es secundaria a una lesión del tejido, sino que tiene significado patogénico primario; y ausencia de otra causa bien definida de enfermedad. (2)
Los trastornos autoinmunitarios forman un espectro en cuyos extremos se encuentran los procesos en que los anticuerpos están dirigidos a un solo órgano o tejido entre las que podemos encontrar la anemia perniciosa, el pénfigo o la tiroiditis de Hashimoto y que, por tanto, causan una lesión tisular localizada y los que producen múltiples anticuerpos que lesionan distintos tejidos de todo el cuerpo como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, la esclerodermia, la dermatomiositis y la polimiositis. (2)
Existe un grupo de enfermedades autoinmunes que difícilmente pueden ser incluidas en las dos clasificaciones anteriores por compartir características de ambos grupos; estas afectan de manera preferente a un componente tisular, pero este tejido puede tener una amplia distribución en el organismo, por lo que el comportamiento de estas entidades nosológicas simula al de una enfermedad sistémica. Entre ellas se destacan la anemia hemolítica autoinmune, la esclerosis múltiple y el síndrome de Sjögren (SS). (3)
Las características del SS fueron descritas inicialmente a principios de la década de 1930, cuando el oftalmólogo sueco Dr. Henrik Sjögren, reconoció por primera vez la xeroftalmía (sequedad del ojo) y la xerostomía (sequedad en la boca) como manifestaciones locales del compromiso inflamatorio crónico glandular de una enfermedad sistémica. Sin embargo, el concepto del SS se ha ampliado con la recolección de características clínicas adicionales y de múltiples anormalidades inmunológicas. (4)
El SS es una entidad clínico-patológica caracterizada por sequedad de los ojos (queratocunjutivitis seca) y de la boca (xerostomía) secundaria a la destrucción, por mecanismo inmunitario, de las glándulas salivales y lagrimales.2 Es una de las tres enfermedades autoinmunes sistémicas más comunes. Su incidencia basada en el diagnóstico médico de SS primario es de unos 4 casos/100.000 personas. En la mitad de los pacientes la enfermedad se acompaña de artritis reumatoide u otros trastornos del tejido conjuntivo. Aunque esta enfermedad puede afectar a personas de cualquier sexo y edad, el noventa por ciento de los enfermos con este síndrome son mujeres, es decir cada nueve mujeres solo un hombre la desarrolla y el promedio de comienzo de la enfermedad es a los 50 años, el padecimiento muy rara vez se detecta en niños. (5,6)
Este síndrome en muchas ocasiones pasa inadvertido en sus inicios, generalmente es diagnosticado cuando existen un mayor número de manifestaciones clínicas y cuando la enfermedad se encuentra en estadíos más avanzados, donde ya existe repercusión marcada en diferentes órganos. De lo anteriormente expresado cabe preguntarse: ¿Cuáles son las causas principales que propician la aparición de esta enfermedad? ¿Qué conducta se debe tomar con las personas que padecen este síndrome? Estas fueron 2 interrogantes que nos motivaron a realizar este trabajo.
El SS es una enfermedad inmunológica que puede ser de difícil manejo dado el curso inespecífico de sus manifestaciones clínicas. Es de vital importancia que nuestros médicos, así como los estudiantes de medicina, incorporen conocimientos actualizados acerca de esta afección, para garantizar un diagnóstico y manejo clínico correctos; debido a que es una enfermedad sistémica con importante repercusión sobre el estado físico, psicológico y social de las personas, afecta considerablemente la calidad de vida de las personas que la padecen y su diagnóstico puede ser subestimado tanto por el médico como por el paciente.

 

OBJETIVO
Describir el Síndrome de Sjögren desde el punto de vista clínico, diagnóstico y terapéutico.

 

DESARROLLO
El SS es una enfermedad autoinmune caracterizada por un infiltrado de células linfomonocitarias y atrofia acinar de las glándulas exocrinas y cartílagos articulares, que producen una disminución o ausencia de las secreciones glandulares y sequedad de piel y mucosas; las manifestaciones clínicas más frecuentes son: xeroftalmía, xerostomía y daños articulares. (7)
Puede ocurrir como trastorno primario, también llamado síndrome seco, o lo que es más frecuente, en asociación con otras enfermedades autoinmunitarias. De las enfermedades asociadas la más frecuente es la artritis reumatoide aunque también se ha descrito en casos de lupus eritematoso sistémico, esclerodermia y tiroiditis. (2)
Estudios epidemiológicos realizados sobre el desarrollo de algunas enfermedades autoinmunes y del SS en particular arrojan, que aunque dichas entidades frecuentemente ocasionan la muerte de numerosas personas, existen pocos reportes multinacionales sobre el SS, ya que la mayor parte de los trabajos se realizan en países desarrollados y otorgan prioridad a otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus, la esclerosis múltiple y la artritis reumatoidea. A pesar de ello, varios autores consideran que la prevalencia de esta enfermedad se encuentra entre un 1% y un 3% de la población general. Afecta a más mujeres que hombres (9 por 1), pero no se conoce la causa. Se cree que la igual que otras enfermedades autoinmunes, que son más frecuentes en el sexo femenino, está relacionado con diferentes hechos asociados a una mayor reactividad inmunológica por acción de las hormonas sexuales, entre ellas los estrógenos donde se demostrado que tienen una acción estimulante sobre el sistema inmune, a diferencia de los andrógenos que son inmunosupresores. (8) También es posible que esté ligado a que las mujeres son más vulnerables al estrés debido a su forma de vida y por esta razón están más expuestas a padecer la enfermedad.
En Cuba se desconoce la prevalencia y la incidencia de la enfermedad, ya que no se han realizado estudios que permitan observar dichos indicadores.
Clasificación
Existen dos formas clínicopatológicas del SS. La existencia aislada de síndrome seco con algunas características histológicas (infiltrado linfocitario en biopsia de glándula salivar menor) e inmunológicas (factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares), con o sin la presencia de manifestaciones extraglandulares bien definidas, se conoce como SS primario (SSp) ; y la existencia del síndrome seco asociado a la presencia de criterios clasificatorios de otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, cirrosis biliar primaria o vasculitis sistémica), se conoce como SS secundario (SSs). (9)
Causas
El SS es una enfermedad de la cual no se conoce su causa con exactitud. Algunos autores apuntan que es posible que sea el resultado de un estímulo ambiental promotor de una reacción autoinmune en individuos genéticamente susceptibles. También se cree que puede ser causado por la interacción entre genes y la exposición a algún virus o bacteria.
Se ha postulado que agentes infecciosos, comúnmente virus sialotrópicos, son los que desencadenan el síndrome. Sin embargo, las asociaciones con la mayoría de los virus potenciales, incluyendo el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, son débiles. Aunque la enfermedad no es hereditaria se ha identificado un marcador genético específico del Complejo Mayor de Histocompatibilidad HLA-DR4. (10)
A pesar de que las bases moleculares del SS no están aún bien definidas, se considera que estas incluyan la producción de autoanticuerpos, la disfunción molecular de procesos transportadores de agua, la desregulación de la apoptosis y una actividad anormal de las citocinas como moléculas mediadoras de la respuesta inmune.
El SS representa una activación multifacética del sistema inmunológico. La desregulación de los linfocitos B y la hiperactividad representan un papel importante en la enfermedad. La patente histológica del SS es la infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas, provocando degeneración, necrosis y atrofia acinar, con disminución de la función lagrimal y salival. La neurodegeneración glandular también está presente lo que puede explicar por qué los pacientes experimentan un síndrome seco aunque más del 50% de las células epiteliales glandulares permanecen intactas. (6)
Signos y síntomas
El conocimiento de la amplia gama de signos y síntomas que pueden presentar estos enfermos en cualquier aparato o sistema, facilitaría un diagnóstico más temprano, o un índice de sospecha alto que repercutiría de manera favorable en la morbilidad de estos pacientes, evitando complicaciones, en ocasiones irreversibles, o estadios severamente avanzados por falta de un manejo médico adecuado y oportuno.
El SS se presenta con sequedad de ojos y boca, también referida como xeroftalmía y queratoconjuntivitis seca, y xerostomía, respectivamente. La sequedad del ojo o xeroftalmía, es la principal manifestación ocular provocada por la infiltración de linfocitos en la zona y destrucción de acinos y conductos de las glándulas lagrimales. Aunque hay casos muy ligeros en los que se observan pocas expresiones de la enfermedad, las manifestaciones clínicas incluyen fotofobia, sensación de arena en los ojos, prurito, quemazón, e inclusive, dolor al parpadeo; en la exploración se corrobora hiperemia conjuntival y disminución de la agudeza visual, queratosis filamentaria (con descamación de columnas del epitelio), que permanecen adheridas al mismo, semejando fibras mucosas a las que se puede asociar procesos infecciosos. El curso crónico de la enfermedad, puede dar lugar a episcleritis o escleritis, y con la pérdida continua de células epiteliales de la esclera, aparecer una escleromalacia, que puede llegar a perforarse. (7) En los casos más graves, se puede observar la opacificación de la córnea. Estas manifestaciones oculares inciden negativamente en la realización de actividades diarias personales y sociales, en la productividad laboral y en la calidad de vida. (3)
El elemento oral característico del SS es la xerostomía o sequedad de la mucosa bucal, se distingue por la disminución de la saliva, que en un comienzo es espesa y se traduce clínicamente por ser espumosa y por depositarse en las comisuras labiales, más tarde disminuye considerablemente; también se caracteriza por sequedad de la mucosa, que puede progresar al eritema, la formación de fisuras y la ulceración producida por la disminución de la secreción de las glándulas salivales, la sintomatología es la siguiente: sensación de sed, dificultad con la masticación y la deglución, para lo cual el paciente tiene necesidad de ingerir líquidos constantemente. A estos elementos se les puede asociar cambios en el tono de la voz, disminución de la agudeza del gusto, lengua seca, hiperémica y dolorosa, halitosis, gingivitis, periodontitis y caries dentales múltiples con grado de severidad variable y de progresión rápida, por eso el diagnóstico se hace con frecuencia por estomatología. Puede existir hipertrofia de las glándulas parótidas, lo cual generalmente es unilateral e intermitente, aunque puede ser bilateral hasta en el 10 % de los casos, dando la característica “Fascie de ardilla”. En la palpación, la consistencia de las glándulas suele estar aumentada, pero no resultan fluctuantes ni hipersensibles. (11,12)
La xerostomía y la xeroftalmía son las manifestaciones más comunes del SS. Sin embargo, no son adecuadas como criterio diagnóstico por ser una molestia subjetiva difícil de valorar y cuantificar objetivamente y por ser causada por muchas otras condiciones como enfermedades neurológicas y algunos medicamentos como antihistamínicos y ansiolíticos.
El SS puede afectar también otras partes del cuerpo, entre éstas, la piel, las articulaciones, los pulmones, los riñones, los vasos sanguíneos, los nervios y los órganos del sistema digestivo. Los síntomas pueden incluir: piel reseca, rash, problemas de la tiroides, dolor en los músculos y las articulaciones que muy frecuentemente caen en el saco de artrosis u osteoartrosis, resequedad vaginal, adormecimiento y sensación de hormigueo en los brazos y las piernas y sensación de cansancio. La disfagia es frecuente en estos pacientes, debido a la hiposialia, la hipomotilidad del tercio superior del esófago, así como una disminución de tono del esfínter esofágico inferior. (13,14)
Dada a la similitud anatómica, fisiológica y patológica entre la glándula salival y la pancreática, se ha postulado que es probable que la función pancreática también se encuentre alterada en pacientes con SS. Sin embargo, la presencia de síntomas de insuficiencia pancreática raramente son documentados, por lo que se sugiere que en estos pacientes, en caso de cursar con disfunción pancreática, ésta es leve. (15)
Diagnóstico
El diagnóstico de este síndrome es muy difícil pues la enfermedad se instala lenta y progresivamente, lo cual lo obstaculiza tardando hasta 8 años en las mayorías de los casos revisados para un diagnóstico confirmatorio.
El diagnóstico presuntivo se basa en la coexistencia de dos de las tres manifestaciones siguientes: Queratoconjuntivitis seca, sequedad de la boca con caries progresivas asociadas, principalmente de cuello, y artritis; acompañado de un buen interrogatorio al paciente y un buen examen físico. (16)
El diagnóstico confirmativo lo da la biopsia de glándulas salivares donde se aprecia un infiltrado de linfocitos en el acino glandular y periductal. Una biopsia negativa no descarta la entidad. Se corrobora con pruebas inmunológicas como estudios del Sistema Mayor de Histocompatibilidad, Anticuerpos Antinucleares (ANA), que aunque son detectados en otras enfermedades autoinmunes como el LES son importantes para el diagnóstico de este síndrome ya que a pesar de que los ANA, anti-SSA/Ro y anti-SSB/La pueden aparecer en ambas patologías existen autoanticuerpos característicos del LES como el anti-DNA nativo, anti-cromatina que prácticamente, no se presentan en el SS, por lo que estos últimos sirven como diagnóstico diferencial. (17) Se puede buscar factor reumatoideo por la frecuente asociación con esta patología.
Existen pruebas para corroborar y cuantificar la magnitud de la xerostomía y la xeroftalmía como: el test de Schirmer (colocación de una tira de filtro estéril de papel debajo del párpado inferior durante 5 minutos) es positivo cuando el área se humedece en un radio menor a 5 mm. La prueba con rosa de bengala es realizada por el oculista: se instila rosa de bengala al 1% en el ojo y se evalúa la integridad de la superficie ocular. El test identificará la queratoconjuntivitis en pacientes con síntomas oculares mínimos. La sequedad oral puede evaluarse objetivamente recogiendo saliva sin estimulación previa: el paciente saliva en un tubo cada minuto durante 15 minutos. La recolección de menos de 1,5 ml en 15 minutos es un resultado positivo. (6,18)
Tratamiento
No existe un tratamiento específico pues se desconocen las causas, pero como se sabe que la sintomatología es debido al aumento exagerado de anticuerpos contra glándulas exocrinas y cartílagos articulares, el tratamiento sistémico que se utiliza es a expensas de esteroides, citostáticos como metrotexate buscando disminuir la excesiva producción de anticuerpos.
El total de las bibliografías revisadas reflejan que debido a que se desconoce la causa de dicha entidad el tratamiento va encaminado a contrarrestar los síntomas pero no a la curación de la enfermedad. Este es diferente para cada persona y depende de qué partes del cuerpo están afectadas y de los síntomas y de la gravedad con que se presente en cada paciente.
Los tratamientos pueden agruparse en los destinados a la queratoconjuntivitis, la xerostomía y las manifestaciones sistémicas. El tratamiento comienza con la aplicación de lágrimas artificiales pero todavía no se ha desarrollado una solución que cumpla completamente con las propiedades de las lágrimas naturales. Si las lágrimas artificiales no alivian los síntomas, el próximo paso es recurrir a los estimulantes de los receptores muscarínicos, como los receptores colinérgicos de las glándulas exocrinas, el miocardio y el músculo liso. También se utilizan medicamentos para reducir la inflamación de los ojos, y otros antiinflamatorios tópicos como los esteroides y la ciclosporina que brindan un beneficio cuestionable. Además es utilizado un químico que humedece la superficie del ojo y evita que las lágrimas naturales se sequen rápidamente. Este químico viene en una pildorita (pélet) que se coloca en el párpado inferior. Al aplicarse gotas en los ojos se disuelve la pildorita y se forma una capa fina sobre sus propias lágrimas que atrapa la humedad. (4) De igual forma el uso de gafas para evitar la irritación ocular debido al aire, el polvo y la luz, y el empleo de humidificadores nocturnos son elementales para contrarrestar la xeroftalmía.
El tratamiento de la xerostomía consiste en una buena higiene oral, estimulación salival, uso de sustitutos de la saliva y reconocimiento de las complicaciones. La topicación diaria bucal con flúor y la higiene con antimicrobianos pueden ayudar a prevenir las caries en estos pacientes. La goma de mascar sin azúcar y los gajos de limón pueden estimular la saliva. El xilitol, un sustituto natural del azúcar que suele estar en la goma de mascar, disminuye las caries en la población general. (10) Algunos factores como el cigarro, bebidas alcohólicas, comidas secas y medicamentos anticolinérgicos deben evitarse.
Existen varios sustitutos salivales de venta libre que contienen carboximetilcelulosa, mucina y glicerina, lo que ayuda a lubricar la mucosa oral. También pueden usarse agonistas muscarínicos como la pilocarpina y la cevimelina. Aunque reducen la sequedad oral sintomáticamente ninguna de las dos modifica la enfermedad subyacente o aumenta el flujo salivar basal no estimulado. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 que reduce los linfocitos B se perfila como un buen medicamento para el tratamiento de las manifestaciones inflamatorias graves del SS. (19)
Pronóstico
El pronóstico del SS es reservado y varía en dependencia de múltiples factores como la edad, estado nutricional y factores socioculturales como estilo de vida saludable.
El SS primario tiene un pronóstico de lenta evolución, siendo sus principales complicaciones: las úlceras corneales, la inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis) y los linfomas e insuficiencia renal. La inflamación crónica de la unidad funcional lagrimal conduce a un incremento de la permeabilidad corneal, a la apoptosis de las células epiteliales de la superficie, y en los casos más severos, a pérdida celular masiva con incremento en la producción de sustancias cornificadas de depósito que contribuyen a la irregularidad de la superficie corneal y a la pérdida de las condiciones ópticas necesarias para una adecuada visión. (3)
La complicación más grave del SS primario es la enfermedad linfoproliferativa, principalmente el linfoma no Hodking. Muchos estudios demuestran, que si bien ese riesgo es mayor, no aumenta la mortalidad como sucede con otras enfermedades reumatológicas como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea o la esclerodermia. (20)

 

CONCLUSIONES
El SS es una enfermedad autoinmune caracterizada por un infiltrado de células linfomonocitarias y atrofia acinar de las glándulas exocrinas, que producen una disminución o ausencia de las secreciones glandulares y sequedad de piel y mucosas. La etiología se desconoce pero se invoca factores genéticos y ambientales entre los que se encuentran las infecciones. Se ve con mayor frecuencia en mujeres. Se caracteriza clínicamente por xeroftalmía, xerostomía y daño en las articulaciones con las complicaciones respectivas. Su diagnóstico es infrecuente, tal es así que en nuestro medio se desconoce su prevalencia. Debido a que no se conoce la causa de dicha entidad el tratamiento va encaminado a mejorar los síntomas y no a la cura definitiva.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Harrison's Principles of Internal Medicina. Sjögren's Síndrome. 17th Edition. 2007. Part. 14 Cap. 317.
2. Robbins. Síndrome de Sjögren. Patología Estructural y Funcional. 5ta Edición. 1995. Cap.6. 233-235.
3. León Toirac, EJ; Camejo Orozco,D; Chaucanés Mora, AD. Un acercamiento al síndrome de Sjögren a través de un caso clínico: “secando el desconocimiento”.Panorama Cuba y Salud. 2010; 5(3):38-48. Disponible en URL: http://www.panorama.sld.cu/pdf/v5_no3/Un%20acercamiento.pdf [Consultado: 5 Mar 2011].
4. Diez Morrondo C, Lema Gontad JM, Álvarez Rivas N. Aspectos actuales del Síndrome de Sjögren: etiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. 2010. Disponible en URL: http://www.elsevier.es/ficheros/eop/S1577-3566(10)00023-0.pdf. [Consultado: 23 Mar 2011].
5. Barreras Pestana LM, Pèrez Dopico Y, Barreras Tacher MA. Síndrome de Sjögren. Presentación de un caso. Revista 16 de Abril. 2003. N0 214 Disponible en: http://www.16deabril.sld.cu/ [Consultado: 15 Feb 2011].
6. Morillas López L. Síndrome de Sjögren primario. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas, 5ta Ed. Buenos Aires: Panamericana; 2008.p.252–8.
7. Martínez Larrarte, JP; Reyes Pineda, Y. Síndrome de Sjögren. Rev cubana med. Ciudad de la Habana abr.-jun. 2010. v.49 n.2 Disponible en URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-75232010000200006&script=sci_arttext [Consultado: 15 Feb 2011].
8. Shapira Y, Agmon Levin N, Shoenfeld Y. Geoepidemiology of autoimmune rheumatic diseases. Nat.Rev.Rheumatol. 2010;6:468–76.
9. Gómez Rinesi JF. Síndrome de Sjögren. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 123. 2003. Pág. 18-21.
10. Rivera, H; Valero,L; Escalona,L. Manejo Multidisciplinario Del Paciente Diagnosticado Con El Síndrome De Sjögren. Revista Acta Odontológica Venezolana. 2009. Volumen 47 No 3. Disponible en URL: http://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/3/art22.asp. [Consultado: 10 Mar 2011].
11. Rodríguez González JA. ¡Alerta! Síndrome de Sjögren; puede pasar inadvertido. [Seriada en línea] 2010; 32(6). Disponible en URL: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202010/vol6%202010/editorial.htm. [Consultado: 10 Mar 2011].
12. Sugimoto T, Uzu T, Kashiwagi A. Recurrent parotitis as a first manifestation of adult primary Sjögren's syndrome. Intern Med. 2006;45(13):231-2.
13. Síndrome de Sjögren. Centro Nacional de Distribución de Información del Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel (NIAMS, por sus siglas en inglés),2010. Disponible en URL: http://www.niams.nih.gov/Portal_en_espanol/Informacion_de_salud/Sindrome_de_Sjogren/default.asp [Consultado: 15 Feb 2011].
14. Fox RI, Liu AY. Sjogren´s syndrome in dermatology. Clindermatol. 2006; 24:393–413.
15. Hernández Molina G; Michel Peregrina ML. Afección pancreática en el Síndrome de Sjögren. Departamento de Inmunología y Reumatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. 2011. vol.07, N0 02.
16. Mavragani, CP; Moutsopoulos, NM; Moutsopoulos, HM. The management of Sjögren’s syndrome. Nature Clinical Practice Rheumatology 2006; 2(5):252-61.
17. Anaya JM, Correa PA, Mantilla RD. Síndrome de Sjögren primario, características clínicas e inmunogenéticas. Acta Med Colomb. 1999; 24: 127-136.
18. Pijpe J, Kalk WWI, Bootsma H, Spijkervet FKL, Kallenberg CGM, Vissink A. Progression of salivary gland dysfunction in patients with Sjögren's syndrome. Ann Rheum Dis. 2007;66:107-12.
19. Ramos-Casals M, Tzioufas A, Font J. Síndrome de Sjögren. Nuevas perspectivas terapéuticas. MedClin(Barc).2005;124:111–5.
20. Navarro B, Yebra M, Romero J, Suárez D. Linfoma de Hodgkin asociado a Síndrome de Sjögren primario. Rev Esp de Medicina Clínica. 2001;16(116):636.