Revisión Bibliográfica

 

Síndrome metabólico. Epidemiología y enfermedades asociadas: Un problema de salud mundial.


Autores
Leonardo G. Sande Escobal 1
Zenyi Melissa Triana Rueda 2


Tutor
Prof. María Matilde Socarras 3


Asesores
Prof. Cesar Reina 4
Prof. Alexis Venegas 4
1 Estudiante de 6to año de medicina.
2 Estudiante de 5to año de medicina. Alumna Ayudante de Pediatría
3 Especialista de 2do grado en Nutrición. MSc en Nutrición en Salud Pública. Profesora e Investigadora Auxiliar.
4 Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
Universidad de Ciencias Médica de la Habana
Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”

 

RESUMEN
El Síndrome metabólico es la asociación de obesidad visceroabdominal, alteraciones de la tensión arterial, glucemia, metabolismo lipídico y otros factores planteados últimamente. Esta condición constituye un problema de salud pública de primera magnitud en el mundo. La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo brindar un panorama general del Síndrome metabólico de los últimos cinco años. Fueron analizados varios aspectos como su epidemiología, la fisiopatología, su relación con la Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus entre otras enfermedades y la importancia que tiene la Atención Primaria de Salud en la prevención y control de este síndrome. Son varios los puntos en discusión sobre los criterios e importancia del Síndrome metabólico pero los expertos en el tema convergen en un mensaje claro para la Salud Pública: “La batalla contra el Síndrome metabólico se gana con la prevención y la Atención Primaria de Salud es la máxima responsable”.

Palabras clave: Síndrome metabólico, Epidemiología, Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, Atención primaria de salud.

 

INTRODUCCIÓN
El síndrome metabólico (SM) es la asociación de varias condiciones patológicas como la obesidad abdominal, cifras altas de tensión arterial, glucemias elevadas y niveles bajos de colesterol HDL y altos de triglicéridos. Actualmente el SM es un problema clínico y de salud pública de primera magnitud debido a su elevada prevalencia en todo el mundo (1, 2). Son varios los estudios a nivel nacional e internacional los cuales demuestran la intima relación de esta condición con un grupo de enfermedades las cuales constituyen las primeras causas de morbilidad y mortalidad mundial, como son la diabetes mellitus(DM) tipo 2, la hipertensión arterial (HTA), la obesidad especialmente la visceroabdominal, las Dislipoproteinemias (DLP) entre otras (3, 4).

Aunque es un síndrome conceptualmente nuevo, desde hace muchos años sus componentes constituyen un problema de salud en países desarrollados y en vías de desarrollo, lo cual hace de este síndrome un tema de interés para todos los niveles de atención en salud y principalmente en el primario el cual juega un rol fundamental en la corrección del estilo de vida de la población (5).

En el siglo pasado fue donde surgieron las primeras asociaciones entre DM, HTA y DLP. Sin embargo, fue Reaven quien sugirió en su conferencia de Banting, en 1988, que estos factores tendían a presentarse juntos en un individuo, lo cual denominó “Síndrome X” y enunció que la resistencia periférica a la insulina era el mecanismo fisiopatológico básico (6). Hay que destacar sin embargo que Maranon en 1921 había descrito la asociación de obesidad, hipertensión y trastornos de la glucemia, y en 1923 Kylin describió la agrupación de hipertensión, hiperglucemia y gota como un síndrome (7,2). Este, a su vez, recibe diversas denominaciones, como por ejemplo: síndrome X plus, cuarteto mortífero, síndrome plurimetabólico, síndrome de insulinorresistencia, entre otros (8). Posteriormente otras alteraciones como microalbuminuria, inflamación crónica, y alteraciones de la coagulación y de la fibrinólisis se han incluido en el conjunto de parámetros y criterios del SM (2).

La OMS en 1998 redacto el primer consenso de definición del SM (6). En 2001 el National Cholesterol Education Program-Adult treatment panel (NCEP-ATP III) definió unos criterios. En 2003 la Asociación Americana de Endocrinología Clínica acuerda los criterios de la insulinresitencia, y en 2005 la Federación Internacional de Diabetes (IDF) adopta el criterio de síndrome metabólico teniendo en cuenta como parámetro principal el perímetro de cintura de acuerdo al origen étnico. En ese mismo año se intenta llegar a un acuerdo de criterios, la AHA/NHLI solo modifica ligeramente los criterios de lNCEP-ATP III (1,2)

En la actualidad son varios los puntos en discusión sobre el SM, como su concepto, componentes que lo integran, fisiopatología, enfermedades relacionadas, entre otros. Por lo que esta revisión pretende enmarcar y comparar los principales lineamientos del síndrome, brindar una visión actualizada sobre la situación de este la cual pueda dar respuesta a una serie de problemas que los estudiantes y profesionales de las salud enfrentan al abordar este tema como: ¿Cuáles son las definiciones mas actualizadas sobre el Síndrome metabólico?; ¿Cuál es la situación epidemiológica actual? ¿El Síndrome metabólico tiene una etiopatogenia común?, ¿Cual es?; ¿Cuál es la relación con enfermedades como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus?; y ¿Cuál es la función del Médico General Integral en la atención primaria de salud para la prevención y control del Síndrome?

 

OBJETIVO
Describir el Síndrome metabólico, su epidemiología y enfermedades asociadas.

 

DESARROLLO
Criterios diagnósticos del Síndrome metabólico
Los dos criterios diagnósticos mas utilizados en la clínica para el diagnóstico del SM son los propuestas por la Asociación Americana del corazón/ el Instituto Nacional del corazón, el pulmón y la sangre (AHA/NHLBl), ambos norteamericanos y el de la Federación Internacional de Diabetes (FID). Ambos enuncian una serie de criterios de los cuales deben estar presentes tres para realizar el diagnóstico del síndrome (tabla No1), (9).

 

Tabla No1. Criterios diagnósticos de la AHA/NHLBl y FID.

 


Las dos diferencias que presentan los criterios de la FID con respecto a la AHA/NHLBl son:
1. La obesidad abdominal siempre debe estar presente, sumado a dos criterios más.
2. Los valores de la circunferencia abdominal tiene en cuenta las características étnicas y geográficas (tabla No2), (9)

 

Tabla No2. Circunferencia abdominal según grupos étnicos.

 


La FID recomienda utilizar en personas de sudamérica y centroamérica las medidas para poblaciones asiáticas y para las personas de África subsahariana, el Oriente Medio y el Mediterráneo Oriental los umbrales europeos (10).

El valor predictivo de estas definiciones dependerá de la prevalencia de sus componentes, en EUU se ha demostrado una prevalencia mayor del Síndrome metabólico si se utiliza los criterios dela FID, lo cual sugiere una mayor sensibilidad de los mismos (9,11).

Un análisis de la prevalencia de SM en la población mayor de 20 años incluida en la encuesta NHANES 1999–2004 indica que esta cambia dependiendo de los criterios que se utilicen. Si se siguen los criterios del AHA/NHLBI la prevalencia total es de un 35,2%, pero si se utilizan los criterios de la FID este pasa a 40,1% (2,10).

Al final del año 2009 se publicó una declaración conjunta de la FID, AHA/ NHLBI, WHF, IAS y de la asociación internacional para el estudio de la obesidad, que pretende armonizar los criterios diagnósticos del SM. El aspecto principal de esta declaración conjunta es la aceptación del perímetro de la cintura como criterio diagnóstico prevalente, y la aceptación de diferentes valores de dicho parámetro para los diferentes orígenes étnicos (2,12).

Este aspecto es positivo para establecer el nivel de riesgo de individuos de diferentes orígenes y poder realizar comparaciones basadas en una realidad plural que actualmente existe en muchos países.

Situación epidemiológica
A pesar de que no todos los países cuentan con las estadísticas específicas sobre la prevalencia del SM, al observar los datos sobres los índices actuales de sus componentes claramente vemos que nos enfrentamos ante una epidemia. Son varios los factores que hacen que la obesidad, la hipertensión arterial, las dislipoproteinemias y la diabetes mellitus sean los principales problemas de salud en los países desarrollados y en vía de desarrollo. Entre ellos se encuentra la disminución de las enfermedades infecciosas, aumento de la expectativa de vida, disminución de actividad física, incremento del consumo de grasa, carbohidratos refinados, azucares, el hábito de fumar, y el estrés entre otros (13).

Un estudio realizado en Canadá con 1200 personas mostró la prevalencia del síndrome en los diferentes grupos étnicos, siendo la población aborigen de Canadá la que obtuvo la mayor prevalencia (45%), seguida de la Europea (26%), y la menor fue la población china(15%), (13,14).

Estudios realizados en Estados Unidos encontraron que uno de cada cuatro personas con glucemias normales presentan SM; que del 70 al 80% de los diabéticos padecen el síndrome y que las personas con obesidad androide tienen una frecuencia de 50 al 60% de tener DM tipo 2 (15,16).

En Cuba a nivel nacional no se registra en la población una prevalencia del SM, pero vemos que la mayoría de sus componentes se encuentran entre las primeras causas de muerte. Las enfermedades del corazón presentan una prevalencia de 197.8 por cada 100.000 habitantes, las enfermedades de arterias y arteriolas de 27.7 por cada 100.000 habitantes y la diabetes mellitus 21.1 por cada 100.000 habitantes (17). En 1999 la prevalencia de sobrepeso era de 20,3% y la de obesidad del 6% (18), en el 2002 la prevalencia de sobrepeso y obesidad aumentaron al 42% y 22% respectivamente y se estimaba para el 2007 una prevalencia de sobrepeso del 50% (19).

La actual situación de las enfermedades crónicas no transmisibles constituye un serio problema sanitario y económico para muchos países. Estas entidades se asocian a invalidez, incapacidad y generan perdidas significativas de años de vida potencialmente perdidos; también requieren una continua atención médica con altos insumos. La anterior situación coloca a los sistemas de salud frente a un problema el cual puede desbordarlos desde el punto de vista asistencial y económico.

Fisiopatología del Síndrome metabólico
Existen una serie de enfermedades, la obesidad sobre todo abdominal, la DM tipo 2, las cardiovasculares, la HTA, las cerebrovasculares, las dislipidemias, entre otras enfermedades crónicas que constituyen un reto para la salud en el siglo XXI, cuando coinciden algunas de ellas forman el llamado síndrome metabólico (20). Estas epidemias tienen como denominador común daño endotelial vascular, que son cambios funcionales y morfológicos del endotelio; un patrón aterogénico; y otros factores: genéticos, hormonales, ambientales, infecciosos, inflamatorios, y la edad, que explican el desarrollo de estas entidades, llevando a la aterosclerosis, (21,22).

Se han realizados varios intentos por conocer la base genética del síndrome. Dentro de sus componentes, el colesterol HDL es el que mostró mayor hereditariedad (50 al 60%), y la tensión sistólica entre el 5 y 6%. Aunque el carácter hereditario de los componentes por separados varía de una población a otra, se ha visto una influencia genética subyacente en todos los componentes y en su aparición simultánea (23,24).

Los métodos que se utilizan para detectar alteraciones genéticas en enfermedades específicas como la Fenilcetonuria no son de utilidad cundo se trata de enfermedades complejas, para estas se necesitan de métodos que sean capaces de detectar variaciones comunes del ADN (alelos) las cuales generen susceptibilidad ante una enfermedad (25). El modelo de Polimorfismo nucleótido único (single nucleotide polymorphism, SNP) es una variación de la secuencia de ADN que se da cuando uno de los nucleótidos de la secuencia del genoma se ve alterado (A, G, C o T), para que se considere SNP debe ocurrir en el 1% de la población. Muchos científicos creen que los SNP pueden predisponer a las personas a ciertas enfermedades y a su respuesta al tratamiento. Unos de los SNP planteados es el PPARG (receptor activado proliferador de peroxisoma gamma) el cual tiene relación con la DM tipo 2 (25, 26, 28).

Los factores genéticos tienen importancia pero estos no determinan que una persona desarrolle el SM, los factores relacionados con el estilo de vida son los que determinan cuando y como se desarrollará la enfermedad. Dentro de los factores del estilo de vida los dos que ha demostrado intima relación en la génesis del síndrome son la actividad física y la dieta (29).

Las intervenciones en la dieta han demostrado disminuir los factores de riesgo del síndrome, disminuir la aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes (3). Varios estudios han demostrado que la variación genética del PPARG influyen de manera importante en la respuesta fisiológica a la grasa que ingerimos (28).

Con respecto a la actividad física se ha demostrado que un bajo nivel de actividad física predispone al síndrome metabólico. Los niveles de actividad física se han asociado a componentes del SM como la obesidad, enfermedad arterial y dislipoproteinemias (30).

El riesgo de SM también se asocia con la edad, esta relación se explica por los cambios hormonales principalmente en los esteroides. Los cambios que ocurren durante la menopausia provocan acumulación de grasa lo cual predispone al SM. También se ha demostrado la acción de hormonas como la adiponectina, la leptina y la resistina que junto a los estrógenos regulan el metabolismo lipídico en el tejido adiposo (31).

Muchos científicos plantean que la base fisiopatológica que une los componentes del SM es la resistencia periférica a la insulina. La insulina limita la descomposición de ácidos grasos en triacilglicéridos (TAG) en el tejido adiposo, una gran parte del tejido adiposo es insensible a la insulina y en las personas obesas la insensibilidad a la misma aumenta (32). El exceso de ácidos grasos en obesos provoca la liberación de sustancias inflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa (FNT alfa), interlucina 6, (ILI-6) y adiposina entre otros en los adipocitos y macrófagos, este estado proinflamatorio provoca insensibilidad a la insulina y descomposición de ácidos, aumentando los niveles séricos de TAG, lo que aumenta la insensibilidad de la insulina en otros tejidos como el musculo (33, 34).

El aumento de ácidos grasos provoca en el hígado aumento de la producción de lipoproteínas de baja densidad (LDL), y de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), disminuyendo la producción de HDL (35). El aumento de TAG sérico disminuye la utilización de glucosa por el musculo y el hígado, y los niveles altos de glucosa y TAG en sangre generan hiperinsulinemia la cual aumenta la reabsorción de sodio y de la actividad simpática lo que puede generar aumento de la tensión arterial (36).

Síndrome metabólico, Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2
La agrupación de los componentes del síndrome suponen una base fisiopatológica común (ver fisiopatología del SM), pero estos elementos no solamente están conectado por sus causas, también están interrelacionados por sus consecuencias; cada uno de los elementos que constituyen el SM son en si mismo un factor de riesgo para la HTA y la DM tipo 2 (20, 21, 37). La definición de la FID utiliza como elemento central en el diagnóstico la obesidad abdominal ofreciendo un claro mensaje a la salud pública, la relación entre la obesidad central, la HTA y la DM tipo 2 es clara y está demostrada epidemiológicamente y fisiopatológicamente (9, 10).

Son varios los estudios que muestran la relación entre el SM y las enfermedades cardiovasculares; un informe de Framinghan mostró que la contribución del SM al riesgo de enfermedad cardiovascular y enfermedad coronaria es del 34% y 29% respectivamente en hombres y del 16% y 8% en mujeres (38). Un metaanálisis en 34 estudios longitudinales mostró un aumento del 78% de enfermedad cardiovascular en pacientes con SM. Dentro de los componentes los que más contribuyen al riesgo cardiovascular son la HTA (34%) y los niveles bajos de colesterol HDL (25%), (21, 39).

El vínculo entre la DM tipo 2 y el SM es aún más fuerte que con las enfermedades cardiovasculares. Los estudios muestran que la mayoría de las personas diabéticas tienen SM y que las personas que tiene SM tienen un riesgo doble de desarrollar DM tipo 2 (21). Estudios realizados por Framinghan demostraron una contribución del SM del 62% en varones y del 47% en mujeres en la aparición de DM tipo 2 y tal como se esperaba los niveles altos de glucemia en ayuno es el elemento que más contribuyó (9, 10, 25).

Diferentes estudios han mostrado la relación del SM con otras enfermedades como la Enfermedad renal crónica, Artritis reumatoidea, cáncer de colon, recto, próstata, mama, y ovario poliquístico. Finalmente el síndrome se ve asociado a un deterioro de funciones cognitivas, depresión, incontinencia y disfunción neuromuscular (9).

Rol de Médico general integral en la Atención primaria de salud, en la prevención y control del Síndrome metabólico.
Cuando el mundo parece haber ganado varias batallas contras las enfermedades infecciosas hoy se enfrenta a una nueva epidemia; las enfermedades crónicas no transmisibles y entre ellas esta el Síndrome metabólico.
El SM es una epidemia a nivel mundial pero constituye una oportunidad y un terreno fértil para la Atención Primaria de salud (40). La base del tratamiento del SM son las medidas higiénico dietéticas, los tratamientos farmacológicos son aconsejados solo en etapas mas avanzadas o cuando ya exista una enfermedad establecida como HTA o DM tipo 2 (40, 41). Pero la batalla contra el Síndrome metabólico será ganada cuando se logre una prevención y diagnóstico precoz de todos los factores de riesgo que lo componen. En la aplicación de estas medidas el Médico General Integral tiene un rol protagónico, siendo el máximo responsable de la educación sanitaria de las personas y de implementar medidas diagnósticas tan simples como medir la circunferencia abdominal (40, 42). Aunque ganar la batalla contra el Síndrome metabólico sea una difícil tarea, la evidencia científica ha demostrado que la vacuna contra el síndrome existe y que sus componentes son una adecuada alimentación y ejercicio físico.


CONCLUSIONES
Los dos criterios diagnósticos más utilizados hasta el momento en la práctica clínica son los de la FID y la AHA/NHLBl. Es de gran importancia la declaración conjunta de los grupos de expertos realizada a finales del año 2009, para armonizar los criterios diagnósticos del SM. Este aspecto es sin duda positivo para establecer el nivel de riesgo de individuos de diferentes orígenes y poder realizar comparaciones entre países. El Síndrome metabólico y las enfermedades asociadas constituyen una epidemia mundial, lo que implica una gran cantidad de recursos humanos y materiales para su atención, situación que puede desbordar a los servicios de salud desde el punto de vista económico y asistencial. El Síndrome metabólico, la HTA y la DM tipo2 se relacionan por sus causas y sus efectos y esta interrelación está demostrada desde un punto de vista fisiológico y epidemiológico. La batalla contra el Síndrome metabólico se gana con la prevención, siendo la Atención Primaria de Salud la máxima responsable de generar en la población estilos de vida saludables.

 

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