Universidad de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”
Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”
La hiperglucemia como factor de riesgo asociado a la mortalidad por infarto agudo del miocardio.
Autores:
Gretel Álvarez Escalante 1
Rodolfo Domínguez Rosabal 2
Aldo Arredondo Garateix 3
Tutora:
Dra.C. Alina Monteagudo Canto 4
1 Estudiante de 6to año de Medicina. Alumna ayudante de Medicina Interna. Instructor no graduado.
2 Estudiante de 6to año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna.
3 Estudiante de 6to año de Medicina.
4 Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar.

 

RESUMEN
Introducción: Los pacientes con infarto agudo del miocardio que presentan hiperglucemia al ingreso representan una población de alto riesgo de mortalidad.
Objetivo: Identificar la hiperglucemia como factor de riesgo asociado a la mortalidad por infarto agudo del miocardio en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el periodo comprendido de enero a diciembre de 2010.
Diseño Metodológico:Se realizó un estudio observacional, analítico, de corte transversal, cuyo universo estuvo constituido por 171 pacientes diagnosticados con infarto agudo del miocardio. Se utilizaron como fuente secundaria de información las historias clínicas. Se empleó estadística descriptiva e inferencial. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos.
Resultados:El promedio de edad en los egresados fallecidos fue de 76,83 años; mientras que en los egresados vivos fue de 65,71 años. El riesgo de mortalidad asociado a la hiperglucemia fue de 4,9 (OR = 4,9 IC al 95 % 2,01 a 12,03; p=0,001).
Conclusiones: Los adultos mayores presentaron un riesgo aumentado de mortalidad. El riesgo de morir cuando hubo hiperglucemia fue aproximadamente cinco veces mayor que cuando no estuvo presente. El riesgo de fallecer fue aproximadamente dos veces mayor en los que tenían antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus. Los datos encontrados sugieren que la hiperglucemia constituyó en esta población un factor de riego de mortalidad.
Palabras Clave: infarto agudo del miocardio, factores de riesgo, mortalidad.

 

INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles alcanzan proporciones epidémicas en la actualidad. Dentro de ellas las enfermedades cardiovasculares, y específicamente la cardiopatía isquémica, constituyen una causa principal de morbilidad y mortalidad a escala mundial. Estas afectan a poblaciones en edad laboral y contribuyen desproporcionadamente a la pérdida de años potenciales de vida saludable y de productividad económica, situación que es reconocida como un problema de salud pública mayúsculo y creciente. (1,2)
Datos epidemiológicos confirman la anterior afirmación: las enfermedades cardiovasculares provocan 15 millones de muertes cada año a nivel mundial; y de ellas la cardiopatía isquémica representa el 50 por ciento. (3)
Importantes avances en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han sido facilitados por la identificación de los factores de riesgo tradicionales, pero a pesar de la evidencia clínica acumulada, la implementación de estrategias para prevenir las enfermedades cardiovasculares aún permanece lejos de ser óptima. (1)
Por otra parte, establecer el pronóstico adecuado en los pacientes infartados ha sido una expectativa de los médicos desde tiempos remotos. Actualmente, algunos investigadores enfocan su atención en la evidencia que sugiere que la presencia de hiperglucemia en pacientes con infarto agudo del miocardio condiciona un riesgo incrementado de mortalidad. La elevación de la glucosa plasmática es un suceso común durante la fase aguda del infarto agudo del miocardio; y los pacientes diagnosticados con esta entidad que presentan hiperglucemia al ingreso representan una población de alto riesgo para la mortalidad hospitalaria y dentro de los 6 meses consecutivos al infarto. El peor resultado, según algunos investigadores, ocurre en los pacientes hiperglucémicos sin antecedentes de diabetes mellitus. (4,5)
La prevalencia de la diabetes mellitus en países desarrollados se acerca a proporciones epidémicas. Los individuos diabéticos tienen una elevada morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular. Este riesgo está también presente entre las personas con la condición de prediabetes, así como con tolerancia a la glucosa alterada. En efecto, una revisión sistemática sugiere un incremento del riesgo, incluso con niveles de glucosa plasmática bien por debajo del umbral para la diabetes. El estado glucometabólico al ingreso es un marcador de riesgo a largo plazo en pacientes con diabetes mellitus e infarto agudo del miocardio. Hallazgos similares fueron encontrados entre los pacientes sin diabetes conocida. (6,7)
La hiperglucemia secundaria a diabetes mellitus, a tolerancia a la glucosa alterada, a glucosa en ayuna alterada, o inducida por estrés es común en el paciente crítico. (8)
La elevación de los niveles de glucemia media y al ingreso podría ser utilizada como factor desencadenante en la decisión de establecer un control intensivo de la glucosa en pacientes hiperglucémicos con infarto agudo del miocardio. No obstante, debido a las limitaciones de la inexistencia de ensayos clínicos, los datos relacionados con los beneficios del control de la glucosa en el contexto de un infarto agudo del miocardio son inconcluyentes, por tanto, ensayos aleatorizados son necesarios para establecer definitivamente si el control intensivo de la glucosa mejorará la supervivencia de estos pacientes. (9)
Se hace necesario entonces, la realización de estudios que confirmen si la hiperglucemia constituye o no un factor de riesgo de mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio; para de esta forma establecer opciones de tratamiento que permitan aumentar la supervivencia de estos pacientes.
Por todo lo anteriormente planteado surge la siguiente interrogante: ¿Constituye la hiperglucemia un factor de riesgo asociado a la mortalidad por infarto agudo del miocardio en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey?
Los autores se proponen demostrar la hipótesis que a continuación se plantea: existe relación entre la hiperglucemia y la mortalidad por infarto agudo del miocardio.


OBJETIVO
Identificar si la hiperglucemia constituye un factor de riesgo asociado a la mortalidad por infarto agudo del miocardio en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período comprendido de enero a diciembre de 2010.


DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de Estudio
Se realizó un estudio observacional, analítico, de corte transversal con el objetivo en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en el período comprendido de enero a diciembre de 2010.
Universo
El universo estuvo constituido por 171 pacientes diagnosticados con infarto agudo del miocardio; el cual fue seleccionado según criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
Pacientes diagnosticados de infarto agudo del miocardio, en el periodo comprendido de enero a diciembre de 2010, en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey.
Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes cuyas historias clínicas no poseían los datos necesarios para la presente investigación.
Variables de Estudio
Se seleccionaron 7 variables: edad, antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus, presencia de hiperglucemia, estado al egreso, cifra de glucemia media, cifra de glucemia máxima, cifra de glucemia al ingreso.
Procedimientos e instrumentos de recolección de datos
Para la recolección de datos se utilizaron como fuente secundaria de información las historias clínicas, y como fuente primaria un formulario elaborado por los autores. Una vez llenado el formulario, los datos se introdujeron en una base de datos en el programa estadístico SPSS15.0 para Windows.
Procesamiento Estadístico
Se confeccionó una base de datos en el programa estadístico SPSS 15.0 para Windows. Se utilizaron estadígrafos de tendencia central y distribución de frecuencias absolutas. Se aplicó además la prueba Chi-cuadrado para las variables cualitativas y la prueba de comparación de medias para muestras independientes, así como Odds Ratio para estimación de riesgo, con un intervalo de confianza del 95%. Se asumió un nivel de significación p< 0.05 en todos los casos. Los resultados se presentaron en tablas y gráficos.
Aspectos Éticos
Se tuvieron en cuenta los aspectos éticos básicos de la profesión médica: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia yla justicia. Se respetó la confidencialidad de la información obtenida de las historias clínicas y no se revelaron los datos de identidad de los pacientes estudiados.

 

RESULTADOS
En la Tabla No1 se observa que el promedio de edad en los egresados fallecidos fue de 76,83 años; mientras que en los egresados vivos fue de 65,71 años.

Tabla No1.Promedio de edad en pacientes con infarto agudo del miocardio según estado al egreso. Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Enero a diciembre de2010.

 


Fuente: Historia Clínica.


En la Tabla No2 se observa que de los 35 fallecidos, el 100 % se encontraban en edades por encima de los 61 años, y el riesgo de mortalidad asociado a la edad fue de 1,4.

Tabla No2. Relación de la edad con el estado al egreso de los pacientes.

 


Fuente: Historia clínica.


En la Tabla No3, se aprecia que de los 35 fallecidos el 80 % presentó hiperglucemia, y el riesgo de mortalidad asociado a la hiperglucemia fue de 4,9.

Tabla No3. Relación de la hiperglucemia con el estado al egreso de los pacientes.

 


Fuente: Historia Clínica.

 

La Tabla No4 muestra el promedio de glucemia máxima en los fallecidos (12,60 mmol/L) y en los egresados vivos (7,20 mmol/L); mientras que el promedio de glucemia media fue de 9,46 mmol/L en los egresados fallecidos y 6,17 mmol/L en los egresados vivos. Al ingreso el promedio de glucemia fue de 10,65 mmol/L en los egresados fallecidos y de 6,90 mmol/L en los egresados vivos.

Tabla No4. Promedios de glucemia máxima, media y al ingreso según el estado al egreso.

 


Fuente: Historia Clínica.


En la Tabla No5 se observa que de los 35 fallecidos el 51,4 % no presentó antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus, y el riesgo de mortalidad asociado a la presencia de antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus fue de 2,2.

Tabla No5. Relación de los antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus con el estado al egreso de los pacientes.


Fuente: Historia Clínica.

 

DISCUSIÓN
La enfermedad arterial coronaria es la mayor causa de morbimortalidad en las personas de edad avanzada en los Estados Unidos. En este grupo de edad, la forma clínica de presentación suele ser atípica. En general, la incidencia del típico dolor precordial opresivo denotando isquemia miocárdica es menos común, pero la disnea como equivalente de angina es un síntoma más frecuente. (11)
En la presente investigación se obtuvo como resultado que el promedio de edad en los egresados fallecidos fue aproximadamente once años mayor que en los egresados vivos. Todos los pacientes fallecidos se encontraban en edades por encima de los 61 años, y el riesgo de morir cuando se tiene más de 65 años fue casi dos veces mayor que cuando se tiene menos de esa edad, resultando estadísticamente significativo.
Al comparar estos resultados con otras literaturas se encontró una coincidencia con autores como Gorty colaboradores (2), que plantean un predominio de pacientes con edades de 60 y más años; mientras que Pérez y colaboradores (3) estimaron una edad media de 65,23 años y una mayor letalidad en pacientes mayores de 60 años.
Actualmente, los investigadores están prestando mucha atención a la evidencia que sugiere que la presencia de hiperglucemia en pacientes con infarto agudo del miocardio se asocia con un peor perfil de riesgo cardiovascular, altos niveles de necrosis y de biomarcadores de la inflamación, y con una baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo; por tanto, constituye un marcador de mal pronóstico siendo un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria. (12)
En el presente estudio, casi la mitad de los pacientes que sufrieron hiperglucemia fallecieron, y de los pacientes que fallecieron las cuatro quintas partes presentaron hiperglucemia. El riesgo de morir cuando se tiene hiperglucemia fue aproximadamente cinco veces mayor que cuando no se tiene, resultado estadísticamente significativo. Por otra parte, los promedios de glucemia máxima, media y al ingreso fueron significativamente mayores en los egresados fallecidos que en los egresados vivos. Estos datos encontrados sugieren que la hiperglucemia constituyó en esta población un factor de riego de mortalidad.
La hiperglucemia persistente durante un infarto agudo del miocardio es un mejor predictor de mortalidad que la hiperglucemia al ingreso. La tasa de mortalidad se incrementa cada 10mg/dL de glucemia media que aumenta después de los 120 mg/dL. Por tanto, el promedio de glucosa de cada paciente durante el periodo de hospitalización es un poderoso predictor de mortalidad intrahospitalaria independientemente de otros factores demográficos y clínicos del paciente. Los niveles bajos de glucemia media se asocian a una mayor supervivencia (9). La hiperglucemia causada por estrés se asocia con una prevalencia aumentada de fibrilación auricular en pacientes con infarto agudo del miocardio. (13)
Aproximadamente la mitad de los pacientes que fallecieron presentaron antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus, y el riesgo de fallecer fue aproximadamente dos veces mayor en los que tenían antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus que en los que no tenían, resultado estadísticamente significativo. Esto indica que es necesario profundizar en la educación diabetológica de los pacientes diabéticos; puesto que tienen un riesgo aumentado de fallecer en caso de sufrir una complicación macrovascular, como el infarto agudo del miocardio.
Estos resultados coinciden con los hallados por Panduranga (5) que plantea que la presencia de hiperglucemia es un hallazgo común en pacientes con síndrome coronario agudo, sin embargo, difieren en cuanto a que su asociación con mayor mortalidad hospitalaria en pacientes sin antecedentes de diabetes mellitus.
Los resultados obtenidos en este trabajo coinciden con uno realizado por Stranders y colaboradores (14), donde la mortalidad en pacientes diabéticos fue mayor que en los no diabéticos. Otra investigación desarrollada por Hadjadj(15) demuestra que la hiperglucemia de estrés incrementa el riesgo de mortalidad luego de un infarto agudo del miocardio tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos.
En resumen, la hiperglucemia secundaria a diabetes mellitus, a tolerancia a la glucosa alterada, a glucosa en ayuna alterada, o inducida por estrés es común en el paciente crítico. Una alteración del metabolismo de la glucosa condiciona un incremento en la mortalidad por infarto agudo del miocardio. (8)
La terapia con insulina disminuye en un 40 por ciento la tasa de mortalidad en los pacientes críticos (16). Los pacientes con infarto agudo del miocardio sin previo antecedente de diabetes mellitus son probablemente menos tratados con insulina en caso de hiperglucemia al ingreso que aquellos con diabetes mellitus establecida, incluso cuando los niveles de glucemia están marcadamente aumentados. (9)
Así podemos apreciar que el manejo óptimo de los niveles de glucemia en pacientes con hiperglucemia aguda continúa siendo incierto. Futuros estudios deberán indicar el adecuado manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio e hiperglucemia. (17)

 

CONCLUSIONES

La hiperglucemia como antecedente patológico personal, constituye un factor de riesgo para la mortalidad por infarto agudo del miocardio. En mayor grado, la presencia de hiperglucemia al ingreso en los pacientes aumenta el riesgo de fallecer de los mismos.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2- Gort-Hernández M, Díaz-Solís L, Mesa I, Velázquez-Pérez AM, Carmona-Reinoso R. Letalidad por infarto miocárdico agudo en el área de terapia intensiva municipal, Los Palacios. Rev ciencméd pinar. 2011;15(3).
3- Pérez-Domínguez JA, Bello-Castellanos M, Sánchez-Figueredo S, Chacón-Parada T, Fonseca-Almaguer O, Tablada-Ramírez R. Estudio multifactorial del infarto del miocardio agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias. MULTIMED. 2006;10(3).
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