Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Facultad de Ciencias Médicas “Comandante Manuel Fajardo”
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

“Descripción de pacientes con Ictus isquémico tratados con Policosanol añadido a la terapia convencional”
Autores:
Jessika Liseth Alvarado Barrientos. 1
Raúl Hernando Laguna Bosch. 2
Tutor:
Dr. Javier Sánchez López. 3
1 Estudiante de 5to año de Medicina, Alumna Ayudante de Neurología.
2 Estudiante de 5to año de Medicina, Alumno Ayudante de Medicina Interna.
3 Especialista de 2do grado en Neurología y Terapia intensiva.

 

RESUMEN
Introducción: Las enfermedades cerebrovasculares son las afecciones que resultan del cese de las funciones cerebrales debido a trastornos vasculares hemorrágicos o isquémicos. El Policosanol presenta un efecto hipolipemiante y en estudios recientes se ha descrito una acción antiagregante plaquetaria concomitante.
Objetivo: Describir a los pacientes con Ictus isquémico tratados con Policosanol añadido a terapia convencional (Aspirina/Dipiridamol) en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, durante seis meses, en el año 2010.
Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal prospectivo con un universo constituido por 25 pacientes que ingresaron en el servicio de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía durante el año 2010 a los cuales se los observó por seis meses. Se estudiaron las variables edad, sexo, color de piel, antecedentes de salud, etiología, forma de inicio, síntomas iniciales, territorio afectado y evolución. Se aplicó la escala de Mathews para medir la evolución de los pacientes.
Resultados: El 40% de la población se encontró con una escala de Mathews de 70.1-80 de intervalo al ingreso hospitalario. Al finalizar la observación el 60% llegó a alcanzar una escala >90 tras 6 meses de evolución.
Conclusiones: La adición del Policosanol a la terapia convencional utilizada en el tratamiento del infarto cerebral mostró buena evolución de la población estudiada y los pacientes con menor puntuación en la escala de Mathews resultaron más beneficiados por el tratamiento de Policosanol añadido a terapia convencional.

Palabras clave: policosanol, ictus isquémico, hipolipemiante, antiagregante plaquetario.

 

INTRODUCCIÓN
Hace más de 2400 años Hipócrates describió al evento cerebro vascular como una parálisis de inicio repentina. Durante muchos siglos los eventos cerebro-vasculares quedaron sin explicación. En el año 1620 el médico suizo llamado Johann Jakob Wepfer fue el que por primera vez describió acerca de la apoplejía diciendo que éste se debía a una obstrucción brusca o hemorragia y ruptura de arterias cerebrales. A partir de esa época se empieza a emplear el término, mal llamado “derrame cerebral”, a los eventos cerebro vasculares. (1,2)
En el año 1975 las afecciones cerebro vasculares no tenían tratamiento específico aunque estos han ido cambiando rápidamente hasta llegar al punto de disponer de un gran arsenal terapéutico en la actualidad. (3)
La enfermedad cerebrovascular o Ictus, es la afección que resulta del cese de las funciones cerebrales debido a trastornos vasculares hemorrágicos o isquémicos, causando que el riego sanguíneo disminuya en una porción del cerebro y las células cerebrales fallezcan. (4,5)
En el 50% de los sobrevivientes de un Accidente Vascular Encefálico (AVE) queda algún grado de secuelas, tales como: afasia, dificultad o incapacidad para caminar, depresión, hemiparesia y dependencia para la realización de diferentes actividades. La frecuencia de ictus se incrementa con la edad y afecta un importante porcentaje de la población geriátrica con elevado índice de fallecimientos por esta causa. (6) Se encuentra entre las tres primeras causas de muerte en el mundo, segunda causa de muerte en las Américas, cuarta causa de muerte en Cuba. (7) Anualmente fallecen en Cuba alrededor de 7,900 personas debido a esta causa. (8) Específicamente la más alta mortalidad por cada 100 000 habitantes en Ciudad de La Habana, y además, cabe mencionar que es la mayor tasa entre las provincias cubanas. (9)
Existen varias clasificaciones para el Ictus, entre las cuales, la de Oxford que lo divide en cuatro subtipos: afectación parcial de la circulación anterior, afectación total de la circulación anterior, afectación de la circulación posterior e Ictus lacunar. La sintomatología es muy variada pues depende del territorio afectado, déficit sensorial o motor, alteraciones del lenguaje, déficit visual, toma de la consciencia y toma de pares craneales. (10)
El tratamiento de la fase aguda y de recuperación del Ictus tiene muchas opciones terapéuticas, entre ellas está la terapia trombolítica, antagonistas del calcio, fármacos antagonistas del N-metil D-aspártico, antagonistas de receptor del ácido kaínico, agostistas del GABA, secuestradores de radicales libres, lubeluzol o bloqueadores de canales de Na, anticuerpos a las moléculas de adhesión intercelular, inhibición de citoquinas, estatinas, factores de crecimiento, vitamina E, citicolinas, agentes nootrópicos, terapias combinadas, inhibidores de COX con efectos antiagregante plaquetario (ASA), y el Policosanol como hipolipemiante y con acción antiagregante plaquetario concomitante. (6)
El Policosanol es una mezcla de ocho moléculas de alcoholes alifáticos, es aislado y purificado de la cera de la caña de azúcar cuyo componente fundamental es el octacosanol, seguido del triacontanol y el hexacosanol, tiene propiedades antiagregante plaquetario, antiisquémico y antitrombótico (7) , disminuye los efectos del colesterol por inhibición de la síntesis del mismo por regulación de la actividad de la enzima hidroximetil glutaril coenzima A reductasa, a través de la estimulación de la actividad de la AMP kinasa, y por incrementar el proceso LDL receptor-dependiente. (11-14)
Han sido demostrados los efectos de disminución del colesterol producidos por el Policosanol en personas sanas, pacientes con hipercolesterolemia tipo II y pacientes con Diabetes tipo 2. (13-23)
El perfil de seguridad del Policosanol fue demostrado en diversos estudios: éste inhibe la agregación plaquetaria sin alterar el tiempo de sangrado, no altera la concentración plasmática de fibrinógeno en estudios de corta duración (<8 semanas), previene la sintomatología y la mortalidad, presenta también efectos neuroprotectores por la presencia del hexocosanol (uno de los 3 alcoholes más abundantes de la composición del Policosanol), no se han detectado alteraciones de la bioquímica sanguínea, alteraciones hepáticas ni metabólicas, no se han encontrado interacciones medicamentosas con fármacos usados simultáneamente, tales como aspirina, meprobamato, diuréticos, antagonistas del Ca, digoxina, antidepresivos, antihistamínicos, antiinflamatorios no esteroideos, entre otros. La aspirina, el clopidogrel y el dipiridamol son generalmente los fármacos utilizados como terapia convencional. (24) La aspirina más Dipiridamol es parte del protocolo establecido para pacientes con diagnóstico de Ictus isquémico por el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
Se ha observado mejores resultados de la combinación del Policosanol con la Aspirina, que cuando estos se utilizan de forma independiente, mostrando resultados mejores a corto y a largo plazo. (4)
Se espera la divulgación y utilización del Policosanol en pacientes con factores de riesgo, como son Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Síndrome metabólico, dislipidemias, obesidad, sedentarismo, tabaquismo e incluso en pacientes con Ictus previos. Por su alta tolerancia y ausencia de interacción medicamentosa se espera la aceptación de este fármaco en futuros protocolos hospitalarios para el tratamiento del Ictus isquémico en fase aguda. Además de poder seguir ampliando este tipo de estudio con la finalidad de abarcar mayor población, diferentes tipo de objetos de estudio, incluyendo pacientes en riesgo aumentado de padecer ictus o eventos aterotrombóticos no cerebral.
El policosanol, la aspirina y el dipiridamol son medicamentos fácilmente adquiribles en cuanto al precio y disponibilidad en instituciones farmacéuticas por lo que está al alcance de la mayoría de la población Cubana. Es por ese motivo que el tratamiento medicamentoso del Ictus isquémico no resulta un problema económico para Instituciones de segundo o tercer nivel, ni tampoco para pacientes que han sufrido ictus previos y deben mantener tratamiento anti agregante plaquetário conjuntamente con tratamiento de factores de riesgo.
A pesar de la gran cantidad de investigaciones científicas que abordan tratamiento para la fase aguda del Ictus isquémico, y la gran variedad de los mismos, no se ha llegado a un acuerdo o consenso entre países o instituciones para el abordaje de esta afección. El tratamiento del ictus isquémico se ha hecho, hace varios años, por protocolos hospitalarios que no han cambiado, o que han tenido discretas variaciones. Esto hace que las tasas de mortalidad, morbilidad e invalidez sigan entre las primeras de todos los países latinoamericanos.
El descenso del índice de mortalidad de la Enfermedad Cerebrovascular ha incrementado el número de enfermos crónicos con secuelas cognitivas y sensitivo-motoras. (25) Esta es una de las tres primeras causas de muerte y la primera de invalidez de la población adulta en los países desarrollados. Estos datos tienen similitud con los de Cuba y con Ciudad de La Habana donde la mortalidad por cada 100 000 habitantes es la mayor de todas las provincias. Esto fundamenta la importancia del rápido y adecuado diagnóstico, del tratamiento oportuno y la prevención del ictus y sus secuelas dentro de los sistemas de Salud de países desarrollados y en vías de desarrollo. (24)
El Policosanol añadido a la terapia convencional, presenta efectos favorables para los pacientes con Ictus isquémico. Por lo que se plantea: ¿Cuáles son las características de los pacientes con Ictus isquémico tras su evolución hasta seis meses al aplicarse el Policosanol añadido a la terapia convencional?

 

OBJETIVO
Describir a los pacientes con Ictus isquémico tratados con Policosanol añadido a la terapia convencional en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía durante seis meses en el año 2010.

 

DISEÑO METODOLÓGICO
Clasificación del Estudio
Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo en el servicio de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía y que se añadió el Policosanol a la terapia convencional en el año 2010.
Universo de Estudio
El universo quedó constituido por 25 pacientes que ingresaron en el servicio de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía durante el año 2010 a los cuales se les hizo seguimiento por seis meses y que cumplieron con los criterios de inclusión y los de exclusión. Se estudió todo el universo.
Criterios de inclusión
• Pacientes de ambos sexos, entre edades comprendidas de 40 y 90 años, con diagnóstico de infarto cerebral en fase aguda (aterotrombótico o embólico), tiempo de evolución menor o igual a 48 horas y que se añadió el Policosanol a la terapia convencional.
Criterios de exclusión
• Pacientes con antecedentes de ictus previos.
• Pacientes en estado de coma u estupor.
• Pacientes con Ataque Transitorio Isquémico (ATI).
• Pacientes con otras enfermedades que implicasen riesgo de muerte inminente.
• Pacientes con: úlcera péptica activa, insuficiencia renal, daño hepático severo, discrasia sanguínea.
Variables de estudio
Las variables utilizadas en el trabajo fueron: edad, sexo, color de la piel, antecedentes patológicos personales, etiologías, forma de inicio, síntomas iniciales, territorio afectado y evolución.
Procedimientos e instrumentos de recolección de los datos
Los datos a partir de cuales se obtuvieron los resultados se adquirieron a través del seguimiento de historias clínicas de los pacientes que ingresaron al servicio de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en el año 2010, las mismas fueron facilitadas por el departamento de estadística y el archivo de la institución.
Para medir la variable evolución se utilizó la escala validada, de valoración Neurológica de Mathew (Escala de Mathew). Para la variable territorio afectado se utilizó la Escala de Mathew divida por grados de 0 a V correspondiente al grado de afectación motora. (Anexo 1)
Procesamiento Estadístico
Se utilizó el método empírico, del cual se derivó los métodos de Estadística descriptiva, proyectando los resultados a través de frecuencias absolutas y relativas, método documental donde se analizó las historias clínicas de los pacientes ingresados en Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. La base de datos se confeccionó en el programa estadístico SPSS 11.5.
Limitaciones del estudio
La investigación presente se diseñó como estudio descriptivo, por lo que quedo limitado a detallar aspectos característicos de los pacientes. El número de pacientes fue relativamente pequeño pues se trató de un Servicio de Terapia Intensiva con escasa disponibilidad de camas, estricto protocolo de ingreso y tiempo limitado para el estudio deseado.

No se aprobó el protocolo de investigación diseñado para probar eficacia del Policosanol de forma aislada, por lo tanto los efectos de este no se diferencian de los de la Aspirina con Dipiridamol, ya que para tal se necesitaría un estudio analítico de casos y controles o mas fidedignamente un estudio aleatorio a doble ciegas. Este ultimo queda limitado a Médicos graduados.
Aspectos Éticos
Se cumplieron estrictamente los principios éticos establecidos en las normas relacionadas al manejo de Historias Clínicas, así mismo los parámetros que determina el reglamento ético interno del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.


RESULTADOS
Tabla No.1. Distribución de pacientes con Ictus isquémico. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. 2010.



Fuente: Historia clínica N=25

 

Tabla No.2. Distribución de pacientes con Ictus isquémico según etiología, forma de inicio, síntomas iniciales y territorio afectado.



Fuente: Historia clínica N=25

 

Tabla No.3. Evolución de los pacientes con Ictus isquémico según escala de Mathew.

 


Fuente de información: Historia clínica

 

Tabla No.4. Evolución de los pacientes con infarto superficial según grados de defecto motor descriptos en la escala de Mathew.


Fuente: Historia clínica

No se muestra Grado III ni V porque no se registraron pacientes con estos grados de déficit motor.

Tabla No.5. Evolución de los pacientes con infarto profundo según grados de defecto motor descriptos en la escala de Mathew.

 

Fuente: Historia clínica

No se muestra Grado V porque no se registraron pacientes con este grado de déficit motor.
No se identificaron pacientes con efectos adversos del Policosanol ni interacciones medicamentosas.

 

DISCUSIÓN
En este estudio se observó que los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y tratados con Policosanol 20 mg/día (10 mg dos veces al día) añadido a la terapia convencional con aspirina 125 mg/día tuvieron una mejoría según la escala de Mathew. Estos resultados confirman los datos de estudios previos del Policosanol en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. La edad promedio de los pacientes en base coincide con el hecho de que la edad promedio al primer evento de Ictus se ha estimado a los 68,6 y 72,9 años entre hombres y mujeres, respectivamente. (12, 19)
Las evidencias científicas demuestran que el primer Ictus se presenta con una ligera mayor frecuencia en hombres, de igual forma ocurre en este estudio. Se ha reportado que la aspirina puede ser menos eficaz en la inhibición de la agregación de plaquetas en mujeres que en hombres que tienen una historia de accidente cerebrovascular isquémico. Aunque terapias combinadas, incluyendo aspirina más dipiridamol o clopidogrel, reducen el riesgo de eventos isquémicos recurrentes en las mujeres, los efectos no se corresponden entre hombres y mujeres. Coherente con los datos anteriores de efectos a largo plazo del Policosanol posterior a tres meses de terapia con este, reduce niveles de Colesterol total en suero (7.67 mmol/L: instantánea: 6.04 mmol/l), y un efecto de mayor duración del tratamiento, es alcanzar valores de 5,07 y 4,76 mmol/L después de 1 y 5 años de tratamiento, respectivamente. (17,19)
Distintos estudios demuestran que las principales entidades patológicas que afectan a los pacientes con Ictus son Hipertensión arterial (74%), Diabetes mellitus (29%), tal como se muestra en el presente estudio; pero el hábito de fumar (15%) y la cardiopatía isquémica (48%) muestran valores diferentes a esta investigación donde las cifras superan dichos resultados. (26) Valdría la pena investigar la calidad de vida de estos pacientes que además de tener una patología establecida previa, se le añade un evento cerebrovascular, teniendo como base el tratamiento con Policosanol añadido a la terapia convencional en un grupo de pacientes y otro grupo con la terapia convencional solamente.
Escalas de Ictus, desarrolladas para evaluar objetivamente el grado de recuperación del paciente y la necesidad de estandarización para comparar los resultados entre los estudios sobre Ictus, han sido usadas como las variables de eficacia primaria o secundaria para evaluar la mejora neurológica en varios estudios. En el presente estudio, se evaluó la evolución neurológica con la puntuación de la escala de Mathews, una de las escalas de Ictus debidamente validada. (22, 23, 27)
En vista de que el control de peso es una parte de la estrategia para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos vasculares, este resultado no implica una preocupación de seguridad. Estos resultados confirman los datos anteriores del policosanol en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, pero este estudio tiene limitaciones para conclusiones más fuertes, ya que fue abierto, no controlado, y todos los pacientes consumen la terapia convencional de aspirina. Entonces, los beneficios del policosanol en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico deberían confirmarse en estudios aleatorios, a doble ciegas y controlados.
Se justifica la buena evolución de los pacientes estudiados, que no haya fallecidos en el estudio y que ninguno de ellos tuvieron regresión del cuadro clínico por el efecto que el Policosanol presenta como antiagregante plaquetario, hipolipemiante, evita la formación de nuevas células musculares lisas, lo que favorece al endotelio vascular por que disminuye la rigidez del mismo. (24) Esto se pone de manifiesto cuando observamos que todos los pacientes con afectación del territorio superficial, tuvo regresión total del déficit motor. Al analizar a los pacientes con afectación del territorio profundo, se aprecian mejoría del déficit motor en más de la mitad.
Se ha reportado en diversas bibliografías que el Policosanol presenta ninguno o pocos efectos adversos, lo que se evidencia en esta investigación, porque no se encontró ningún registro donde se evidenciara clínicamente daño por el uso de este medicamento. Además evidencias científicas muestran que el Policosanol tiene efecto neuroprotector y no se reportaron interacciones medicamentosas de este con otro tipo de fármaco (24), en este caso, los fármacos utilizados (Aspirina y Dipiridamol). Ninguno de los pacientes estudiados presentó interacciones medicamentosas, por lo que se sostiene la buena evolución clínica.

 

CONCLUSIONES
El Policosanol añadido a la terapia convencional utilizada en el tratamiento del infarto cerebral mostró mejorías en la evolución de la población total del estudio. Los pacientes con menor puntuación en la escala de Mathew resultaron más beneficiados por el tratamiento con Policosanol añadido a terapia convencional. Los efectos del Policosanol añadido a la terapia convencional también se pusieron de manifiesto en los casos con infarto superficial, en los cuales al cabo de 6 meses se obtuvo una recuperación total.

 

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