Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”

Sarcoma de Kaposi asociado al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

 

Autores:

Alberto Blanco López 1

María Carla Hondares Albertini 1

Alexis Cuéllar Galindo 1

Tutor:

Dr. Roberto Gabriel Albín Cano 2

1 Estudiantes de 2do año de Medicina.

2 Especialista en primer grado de Medicina Interna. Profesor Instructor.

 

RESUMEN

El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular multifocal con presentación característica a nivel dérmico asociada con la infección por herpesvirus. El objetivo de este trabajo es caracterizar dicha enfermedad asociada al SIDA. Para esto se consultaron un total de 46 bibliografías en su mayoría de los últimos cinco años. El Sarcoma de Kaposi epidémico es el más común y maligno, afecta mayormente a hombres homosexuales, lesiona piel, sistema respiratorio, ganglios linfáticos y tracto gastrointestinal. El uso de la terapia antirretroviral  puede exacerbar el SK asociado a SIDA y aumentar el número de lesiones cuando dicho tratamiento aumenta el recuento de CD4.

PALABRAS CLAVE: Sarcoma de Kaposi, herpesvirus 8, VIH.

 

INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia vascular multifocal con presentación característica a nivel dérmico que fue descrita por el dermatólogo húngaro Moritz Kaposi en 1872 como “sarcoma múltiple pigmentado idiopático”. Está asociado con el herpes virus 8 (HHV-8) uno de los gamma-herpes virus más reciente identificados. Existen cuatro formas epidemiológicas que tienen diferentes pronósticos cada una, estas son: (1)

SK clásico o mediterráneo.

SK endémico o africano.

SK asociado a trasplante de órganos o iatrogénico.

SK asociado al SIDA o epidémico.

La forma asociada al VIH se descubre por la presentación, en un espacio corto de tiempo, de un número considerable de casos entre varones homosexuales de la costa oeste de los E.E.U.U., alertando sobre la aparición del SIDA en estos pacientes. Esta es la forma más agresiva y tiene mayor prevalencia en hombres homosexuales aunque los hallazgos demográficos actuales se hacen cada vez más heterogéneos. Los seropositivos mayormente afectados son aquellos con un conteo de CD4 entre 200 y 500/cumm. Las lesiones se presentan en piel y vísceras sobre todo pulmones y tracto gastrointestinal. El SK en pacientes VIH positivos se considera una condición determinante de SIDA según las guías del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC). Esta enfermedad es alrededor de 20 000- 100 000 veces más frecuente en pacientes con SIDA que en la población general y 300 veces más común que en otros pacientes inmunodeprimidos incluyendo los trasplantados que es el otro sector más afectado. (2, 3, 4, 5)

Como el HHV-8 se ha detectado en las cuatro formas de SK (Herpes Virus asociado a Sarcoma de Kaposi: KSHV) probablemente estas formas representen diferentes manifestaciones del mismo proceso patológico. La enfermedad comienza como una respuesta reactiva policlonalangioproliferativa contra este virus, cuyas células policlonales se transforman en oligoclonales y comienzan a experimentar cambios malignos. Los genes codificados por este ADN viral tienen el potencial de provocar proliferación celular y prevenir la apoptosis. La infección de KSHV en células endoteliales, mononucleares circulantes y progenitoras hematopoyéticas, conduce a cambios en sus morfologías, el metabolismo de la glucosa, el rango de crecimiento y la expresión genética resultando en la ocurrencia del KS. La mayoría de las personas infectadas por HHV-8 no desarrollan el sarcoma de Kaposi, el cáncer aparece con más frecuencia en las personas con el sistema inmune deprimido. El HHV-8 no produce sólo el sarcoma de Kaposi, sino que produce además enfermedades linfoproliferativas como el linfoma primario pleural y la enfermedad multicéntrica de Castleman. Se asocia también con el linfoma no-Hodgkin. El KSHV y su asociación con el SK se descubren en 1994 por Chang et al. a través de técnicas moleculares amplificando dos genes extraños encontrados en tumores de Kaposi (6)

Según el último anuario estadístico publicado murieron en 2010, 205 personas por SIDA en nuestro país de ellas 179 hombres y hay una incidencia de 82.6 cada 100 000 hab. Masculinos por una de 17.5 en el sexo opuesto respondiendo al conteo de que ocho de cada diez personas en Cuba infectados de VIH son hombres. (7)

El SK es una afección que no está bien registrada en nuestro país. Aunque se propuso normalizar una RCP-TR para determinar la carga viral de KSHV a través de la plataforma LightCycler y de esa forma, introducir esta herramienta diagnóstica en el laboratorio de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) del Departamento de Virología del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK) con la finalidad de identificar el método idóneo para la cuantificación del Hvh-8. Se han presentado casos en diversos servicios de salud en provincias como Cienfuegos, Pinar del Río, Santiago de Cuba y La Habana, ejemplo, en el Hospital Universitario General Calixto García se han reportado a lo largo de 20 años, 8 casos. Hemos constatado que el sexo más afectado resultó ser el masculino, en edades posteriores a los 50 años. (8, 9, 10, 11, 12, 13)

Son estos datos y los antes expuestos en relación al SK y el SIDA los que motivaron a hacer este trabajo teniendo en cuenta que es una enfermedad considerada heraldo de la que constituye hoy la mayor pandemia que presenta el mundo. En nuestro país a pesar de no tener una elevada incidencia, si sabemos que el SIDA va en aumento a pesar de toda la campaña profiláctica y asociado a esta pandemia si se presentan varios casos que sorprenden a los servicios de salud por no contar con el conocimiento y las herramientas necesarias para combatir dicha enfermedad. Así cabe preguntarse ¿cuáles son las características del Sarcoma de Kaposi en su forma epidémica o asociada al SIDA?OBJETIVO:

- Caracterizar el Sarcoma de Kaposi asociado al Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

 

DESARROLLO

SK asociada al SIDA o epidémico es el tipo más común de sarcoma de Kaposi. Esta es la malignidad más común asociada al SIDA y es más agresivo que el SK clásico. A veces el SK es el primer signo de SIDA. El Sarcoma de Kaposi se produce en los hombres homosexuales afectados por el SIDA 20 veces más frecuentemente que en pacientes con SIDA no homosexuales con el mismo grado de inmunodeficiencia. El Sarcoma de Kaposi asociado a SIDA no tiene ninguna ubicación preferida, pero está muy extendido, y la participación de los ganglios linfáticos y el intestino se produce relativamente rápida. (14,15)

Piel: Múltiples lesiones cutáneas están normalmente presentes, implicando a menudo la cara y el tronco. La participación de mucosas, pulmones, ganglios y aparato gastrointestinal es común. En la mayoría de los casos, la participación visceral conlleva un peor pronóstico y cuenta para aproximadamente 40% - 50% del total de los casos. El SK asociado al SIDA tiende a ser a menudo multifocal (80%), involucrando las mucosas a lo largo de todo el tracto gastrointestinal y aparece en lugares atípicos. Las características de las lesiones de piel tienen una apariencia similar al SK clásico. (15)

Cavidad oral: lesiones dentro de la cavidad oral son comunes, apareciendo en un tercio de los casos y en el 15% como el primer síntoma de enfermedad. SK oral podría presentarse inicialmente como mácula o pápula bien delimitada, indolora, marrón o rojo púrpura. Puede aparecer como lesiones únicas o múltiples con dimensiones que varían en diámetro desde milímetros a centímetros, aumentando lentamente en tamaño, formando nódulos con o sin ulceración. Las lesiones podrían sangrar e infiltrarse en hueso y provocar la movilidad del diente. La encía se afecta también. (15)

Sistema linfático: en una serie de niños ugandeses con epidemia SK, la afectación ganglionar se observó en la mayoría de los casos. El SK linfadenopático parece ser una presentación clínica, que tiende a aparecer en los niños más pequeños y con mayores recuentos de linfocitos T CD4. En los adultos, el SK asociado al SIDA tiende a ser más agresivo y la toma de la cavidad oral y vísceras son comunes (14)

Aunque el linfedema y obstrucción linfática son características frecuentes de SK en adultos infectados por el VIH, se ha informado una participación importante de los ganglios linfáticos con menos frecuencia. El linfedema es un signo común, particularmente en las extremidades inferiores y genitales y puede ser desproporcionado a la extensión de la enfermedad de la piel. Puede deberse a la obliteración del sistema linfático por SK y a los efectos de las citoquinas como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) implicado en la patogenia de SK. (14, 16)

Tracto Gastrointestinal: El Sarcoma de Kaposi es la neoplasia gastrointestinal más común en SIDA. Aproximadamente, el 40% de los pacientes tienen participación de tracto de gastrointestinal (GI) en el diagnóstico inicial. (3, 16). Cuando existe participación gastrointestinal, las imágenesendoscópicas son características (lesiones nodulares púrpuras o nódulos umbilicadas con ulceración central) pero algunos casos se asemejan a lesiones poliploides. Se reportó un caso con esta imagen endoscópica. (17) Las lesiones pueden extenderse al esófago, estómago, duodeno y yeyuno. La anemia podría estar presente debido a una hemorragia gastrointestinal. El sangrado podría ser imperceptible. Las lesiones pueden causar dolor abdominal, náuseas y vómitos, malabsorción o diarrea. También se han reportado perforación y obstrucción del intestino. (18)

A pesar del tracto GI dañado, los pacientes pueden ser asintomáticos durante mucho tiempo. La autopsia revela el 80% de participación de GI en el total de SK asociada al SIDA. (18)

La participación pulmonar generalmente se produce en pacientes severamente immunosuprimidos que ya tienen participación mucocutánea o digestiva. Esta participación pulmonar también es común y puede presentarse con disnea, fiebre (como un síntoma común), tos no productiva, hemoptisis o dolor torácico o como un hallazgo asintomático en el examen de rayos x de tórax. El derrame pleural puede estar presente. El examen físico del tórax es usualmente normal, pero los signos no específicos como estertores húmedos, sibilancias y estridor pueden presentarse. (19) La exploración de tomografía computarizada del tórax puede mostrar nódulos pulmonares e infiltrados intersticiales o alveolares; derrame pleural y linfadenopatía hilar o del mediastino. El hallazgo más frecuente de SK es un engrosamiento intersticial que involucra las regiones peribroncovasculares, comenzando a menudo a partir de las regiones perihiliares y luego avanzando hacia la periferia. El engrosamiento peribroncovascular puede asociarse a estrechamiento irregular del lumen bronquial por las lesiones de las mucosas. La broncoscopía puede mostrar lesiones nodulares o maculares violáceas en la porción superior de la tráquea y en los bronquios. Las lesiones endobronquiales pueden restringir y parcialmente obstruir las vías respiratorias. La enfermedad pulmonar se produce en el 6% –32% de los pacientes con VIH que tienen manifestaciones de piel de sarcoma de Kaposi y está asociada con una supervivencia media de 1 año y una tasa de supervivencia general de 5 años del 50% 16, 19, 20. En el Hospital Militar Luis Díaz Soto se trató un paciente de 16 años de edad con infiltrado pulmonar y derrame pleural derecho grave que murió 2 meses después. A veces, el diagnóstico pulmonar del SK es muy difícil debido a su asociación a una neumonía por Pneumocystis irovecii. Alrededor del 15% de los pacientes con SK pulmonar puede tener indicios de SK cutáneo. El subgrupo de pacientes con implicación pulmonar tiene la tasa de supervivencia más desfavorable. (21)

Los aspectos psicosociales referente a SK es angustia emocional, aislamiento, enojo, pérdida de empleo y de culpabilidad. (21)

La epidemia SK tiene un curso clínico muy variable, que va desde la mínima enfermedad presentándose como un hallazgo incidental, hasta un cuadro clínico de rápido crecimiento que resulta en una alta morbilidad y mortalidad. Características clínicas en presentaciones inusuales de SK

Gastrointestinal; participación rara que incluye SK primario del apéndice (un caso de sarcoma de la apéndice y apendicitis aguda ha sido descrita en la literatura de Kaposi relacionados con el VIH), se ha diagnosticado SK rectal y SK con localización mesentérica. (22,23)

Sistema nervioso (SNC): se han notificado algunos casos de participación de cerebro con SK. Todas las formas epidemiológicas de SK pueden presentar participación de SNC. El SK se ha observado principalmente en el cerebro, pero se ha encontrado también en el cerebelo, puente, meninges y duramadre. La invasión del SNC es vista casi siempre dentro de la enfermedad generalizada de SK. Los síntomas de presentación pueden ser convulsiones y hemiparesia. En la exploración por tomografía computadorizada, el SK aparece como lesiones hiperdensas con edema y efecto de masa mínimo.

La participación de la médula espinal es una rara presentación de SK porque sólo en dos casos se ha observado SK infiltrándose en la médula espinal. Los síntomas fueron paraparesia aguda, dolor radicular, dolor de espalda y contractura en la columna torácica y lumbar. La RMN de columna, encontró imagen hiperintensa en T2 a nivel de múltiples vértebras dorsales y lumbares. (23,24)

La participación de los nervios periféricos por SK es rara: sólo ha sido informado un caso con SK infiltrándose en médula espinal lumbar, plexo sacro, nervios ciáticos y femorales. (23)

Laringe: Los síntomas pueden incluir ronquera, dolor de garganta, tos seca, afonía, disfagia, estridor o completa obstrucción de las vías respiratorias. En el examen, podemos encontrar edema laríngeo o un nódulo púrpura umbilicado. La superficie de la lesión puede aparecer verrugosa debido a depósitos de secreción seca. El diagnóstico puede hacerse por laringoscopía o estudios radiológicos. (23) Conducto torácico: Un derrame Pleural con diagnóstico de quilotórax es producido por desarrollo de SK in situ en el conducto torácico. (23)

Ojos: El SK Ocular es raro (0,1-0,25%), aunque puede ser la primera manifestación de infección por el VIH. El SK de la conjuntiva y anexos oculares se ha reportado en asociación con SK clásico y relacionadas con el SIDA. Lesiones conjuntivales pueden verse en cualquier parte de la conjuntiva palpebral o bulbar, pero son normalmente más comunes en el Fórnix inferior. Los síntomas de presentación son: leve dolor en párpados (más frecuentemente en el párpado inferior) como resultado de nódulos hemorrágicos; una lesión de masa o una hemorragia subconjuntival; epífora (desbordamiento de lágrimas) debido a SK del conducto nasolagrimal; y edema periorbitario puede ocurrir con SK de la cara o órbita. (17,23, 25, 26) 

Sistema musculoesquelético: es un sitio poco frecuente de aparición de SK. Se han reportado cerca de 70 casos. Dentro del sistema musculoesquelético, las lesiones de SK de huesos se encuentran con mayor frecuencia que SK en músculo esquelético. (23, 27)

Los síntomas más frecuentemente observados podrían ser dolor óseo local con movilidad limitada, compresión de la médula espinal aguda o tumor intraoral. Las formas asintomáticas pueden estar presentes pero no son vistas con frecuencia. Las fracturas patológicas no parecen ser un problema. Pocos casos, todos pacientes con SIDA, han tenido SK intraóseo primario. La mayoría de los casos con la participación de hueso SK ha sido causada por infiltración proveniente de lesiones primarias adyacentes de piel o mucosas. (28,29)

Los riñones y vejiga: sistema urinario raramente participa por SK. Hay 3 casos reportados (uno con participación de riñón) y tres con participación de la vejiga, todos ellos con órgano trasplante-asociados SK. Los síntomas fueron hematuria y obstrucción con retención urinaria por lesiones del meato uretral. (28, 29)

Mama: SK puede presentarse como una pequeña masa palpable profunda o una lesión de piel. Se informó de un caso con apariencia de peaud´orange (piel de naranja) de la mama debido a la participación linfática axilar de SK. (23, 30,31)

Glándulas endocrinas: SK adrenales han sido publicados, principalmente en pacientes con SIDA, y es un sitio frecuente de participación del mismo, pero a veces es asintomático. La insuficiencia suprarrenal aguda puede estar presente.

Participación de la glándula tiroides por SK es rara. Los síntomas pueden ser un nódulo de tiroides asintomático y el hipotiroidismo. (32)

Trauma y cicatrices: pocos casos. Algunos autores creen que las lesiones de SK postraumáticas representan el fenómeno de Koebner (la aparición de una lesión de piel como consecuencia del trauma). Se ha informado de SK que aparece en cicatriz quirúrgica poco tiempo después de la cirugía. Un paciente con SK primaria como resultado de la radiación de la cabeza y el cuello fue informado. Se ha informado de SK en un dermatoma previamente dañado por herpes zoster. (32,33)

Glándulas salivales: pacientes con SK de sus glándulas salivales han sido reportados por presentar una masa de 1 cm a 4 cm o inflamación de las glándulas salivales principales. (34)

Tejido celular subcutáneo: se informó por LironPantanowitz un caso de participación de SK primaria del tejido celular subcutáneo sin enfermedad de SK en otros lugares. Un paciente seropositivo presentó una masa que crecía lentamente en el muslo izquierdo en región anterior proximal. Describió dolor punzante, a menudo experimentaba fuertes dolores tironeantes en el muslo izquierdo. La MRI mostró una masa sólida vascularizada con márgenes espiculados ubicada dentro de la grasa subcutánea, superficial al músculo en el muslo izquierdo anterior. El tumor fue isointenso al músculo en T1 y heterogéneo, pero en su mayoría hiperintenso en T2. (34)

Para los médicos es de gran importancia conocer las presentaciones inusuales de la SK. Esta enfermedad se comporta como una enfermedad sistémica y puede lesionar casi todos los órganos del cuerpo humano. El conocimiento de las características clínicas derivadas de la aparición de SK en sitios extraños del cuerpo permitirá una certeza diagnóstica más eficiente del profesional sanitario. Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI) y el Sarcoma de Kaposi:

Aunque el SIRI no forma parte de la clínica original del SK, se considera apropiada su descripción ya que puede ser una complicación que puede despertar confusión durante el tratamiento del SK. El uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) ha provocado una gran reducción en la mortalidad en pacientes con VIH, infecciones oportunistas y de enfermedades que definen SIDA (como el SK). Muchos estudios han demostrado que el comienzo con HAART en la infección de VIH avanzada puede estar asociado con la reactivación de infecciones indolentes, especialmente Mycobacterium tuberculosis, Mycobacteriumavium complejo, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecci neumonía y hepatitis viral en un proceso conocido como síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). SIRI puede definirse como un progresivo deterioro del estado clínico como resultado de la recuperación del sistema inmunológico, llevando al empeoramiento de las infecciones a pesar de mejoras en los marcadores de VIH. SIRI se piensa que es el resultado directo de un sistema inmunitario reconstituido al reconocer patógenos o antígenos que anteriormente se encontraban presentes, pero clínicamente asintomáticos. SIRI se asocia con una amplia gama de manifestaciones clínicas, generalmente asociados con la infección específica que reactiva. (35, 36)

El SK es causado por un herpesvirus gamma (KSHV de Kaposi). SIRI es bien reconocido como una complicación de la infección con otro herpesvirus, el citomegalovirus (CMV). HAART disminuye la carga viral de KSHV y la incidencia de SK, y conduce a curar lesiones aisladas. Así, un número de características de SK asociada al SIDA sugiere que es una probable enfermedad asociada al SIRI. M. bower demostró que puede exacerbarse el SK asociado a Sida cuando HAART aumenta el recuento de CD4 y SK es una enfermedad asociada de SIRI. SIRI -KS estaba vinculado con un CD4 significativamente mayor del recuento en el momento del diagnóstico de SK. M. Bower et al describieron una serie de 10 pacientes con progresión relacionados con SIRI de SK de una cohorte de 150 pacientes con SK que comenzaron HAART. Todos los diez pacientes desarrollaron nuevas lesiones SK y la progresión de lesiones preestablecidas, durante los 2 primeros meses siguientes al inicio de HAART. Los autores observaron una relación temporal entre el rápido deterioro clínico de SK y el inicio de HAART. El pequeño número de pacientes limita los resultados de este estudio, pero debe tenerse en cuenta cuando se produce un episodio similar durante el tratamiento de un paciente afectado con SK asociado a SIDA. (28,37)

Diagnóstico diferencial. (38-41)

 

Diagnóstico:

Debe realizarse un exhaustivo examen físico del paciente con especial atención en sitios normalmente participantes en el SK, tales como las extremidades inferiores, cara, mucosa oral, genitales, sistema linfático, tracto gastrointestinal y pulmones. (42)

Además de un examen físico, pueden utilizarse las siguientes pruebas para diagnosticar sarcoma de Kaposi: Biopsia con inmunohistoquímica, tinción para HHV-8, CD31, CD34, CD40, Ki67, alfa actina y D2-40. Es especialmente importante obtener una biopsia de las lesiones. Otras pruebas pueden sugerir que KS está presente, pero sólo una biopsia puede hacer un diagnóstico definitivo. (42, 43)