UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS “Dr. SERAFÍN RUÍZ DE ZÁRATE RUÍZ”,

Hospital Ginecobstétrico Provincial Mariana Grajales”

Caracterización de los recién nacidos con retinopatía de la prematuridad. Villa Clara. 2002-2011.

Autores:

Iliana Molina Méndez 1

Rodolfo Morales Mato 2

Orlando Molina Méndez 3

Tutor:

MSc. Dra. Ana M. Clemades Méndez. 4

 

1 Estudiante de 2do Año de Medicina. Alumna Ayudante de Neonatología

2 Estudiante de 3er Año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía.

3 Estudiante de 3er Año de Medicina.

4 Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de 1er Grado en MGI. Especialista de 1er Grado en Neonatología. Profesora Asistente de Pediatría.

 

RESUMEN.

Introducción: La retinopatía de la prematuridad es una anomalía del desarrollo retiniano que ocurre en recién nacidos prematuros por organogénesis anormal de los vasos sanguíneos, puede conducir a trastornos visuales severos y ceguera.

Objetivo: Caracterizar la retinopatía de la prematuridad en el Hospital Universitario Gineco-Obstétrico Provincial Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara del 2002 al 2011.

Diseño metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. El universo de estudio quedó conformado por los 45 pacientes con retinopatía de la prematuridad. Se utilizó estadística descriptiva.

Resultados: Los recién nacidos con peso al nacer entre 1000 g y 1499 g fueron los más frecuentes con 27 lo que representa el 60 % del total. El estadio I fue el más frecuente con 21 pacientes para un 46,7%. El 100% de las formas graves (estadios III, III + y IV) necesitaron tratamiento quirúrgico, es decir 11 (24,4%) pacientes. De ellos, 6 recibieron crioterapia y 5 laserterapia lo que representa el 13,3% y el 11,1% del total respectivamente.

Conclusiones: Los recién nacidos con retinopatía de la prematuridad se caracterizaron por presentar estadios leves de la enfermedad, un peso inferior a los 1500 gramos, así como una edad gestacional entre 30 y 32,6 semanas. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la oxigenoterapia, el síndrome de dificultad respiratoria y las transfusiones sanguíneas.

Palabras clave: Retinopatía de la prematuridad, Factores de riesgo

 

INTRODUCCIÓN.

La Retinopatía de la Prematuridad (ROP, abreviatura en inglés) es una enfermedad que ocurre en un pequeño pero significativo número de sobrevivientes de los cuidados intensivos neonatales. Es una enfermedad de la vasculatura retiniana en desarrollo y generalmente aparece en recién nacidos pretérminos, representando una causa frecuente de ceguera en la niñez. (1-3)

La incidencia en los países industrializados varía entre 38% y 89% de los extremos prematuros; en los Estados Unidos se estima que 500 niños se queden ciegos anualmente por la enfermedad. En Perú, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital “Eduardo Rebagliati”, se ha reportado que el 56% de los pretérminos con peso inferior a los 1500 gramos al nacer, desarrollan algún grado de retinopatía. (4,5)

Se estima que la enfermedad representa el 24% de la ceguera en niños de Latinoamérica; en Cuba, el perfeccionamiento del Programa Materno Infantil (PAMI) ha hecho posible que cada vez sobreviven más niños con pesos inferiores a los 1500 gramos y por tanto ha aumentado la morbilidad en grados variables de la ROP, considerado también como la principal causa de ceguera de los niños cubanos; aunque no existen informes estadísticos oficiales que reflejen la magnitud del problema en el país. En resultados no oficiales presentados en Congresos de Pediatría, se conoció que en el Hospital Ginecobstétrico “Ramón González Coro”, el 21,4% de los pacientes examinados tenían algún grado de ROP. (6) En el Hospital Ginecobstétrico “Eusebio Hernández” la incidencia fue de 20,1% del total de pesquisados. (7)

Estudios diversos del curso natural de la enfermedad han mostrado que los signos precoces comienzan a las 6-8 semanas de nacido en la mayoría de los casos; la retinopatía progresa sobre las próximas dos a cinco semanas con regresión espontánea que ocurre de forma común en los estadios I, II y en el III precoz. La ceguera resulta de la progresión a estadios IV y V, o como consecuencia de la forma cicatrizal. (8-10)

Los signos vasculares periféricos, siguiendo la Clasificación Internacional de la retinopatía de la prematuridad (ICROP) se pueden dividir según la gravedad de los estadios, la localización de las zonas, la extensión en horas abarcadas y los signos de la forma “plus” de la enfermedad. (11)

En Latinoamérica se está recién tomando conciencia de la seriedad del problema, a tal punto que fácilmente se puede hablar de una “primera epidemia de Retinopatía de la Prematuridad”, por la similitud en que afecta a niños con peso y edad gestacional superiores a los que en la actualidad se aceptan.

La prevención y pesquisa de la ceguera por Retinopatía de la Prematuridad es un programa internacional auspiciado por Organizaciones no Gubernamentales y con la autorización y coauspicio del Ministerio de Salud Pública, que se implementó en Cuba a finales del año 2002, siendo la provincia Villa Clara pionera en ello.

Problema científico:

¿Cuáles son las características de los recién nacidos con retinopatía de la prematuridad ingresados en el Servicio de Cuidados Neonatales del Hospital Universitario Gineco-Obstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara durante los años 2002-2011?

 

OBJETIVO

Caracterizar los recién nacidos con retinopatía de la prematuridad ingresados en el Servicio de Cuidados Neonatales del Hospital Universitario Gineco-Obstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara durante los años 2002-2011.

 

DISEÑO METODOLÓGICO:

Clasificación y tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Servicio de Cuidados Neonatales del Hospital Universitario Ginecobstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara durante los años 2002-2011.

Universo: El universo de estudio quedó conformado por los 45 pacientes con retinopatía de la prematuridad que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

Criterios de exclusión:

Variables: Las variables utilizadas fueron: peso al nacer, edad gestacional, factores de riesgo, estadio, tratamiento quirúrgico.

Aspectos éticos: El estudio fue realizado con el cumplimiento de los principios éticos básicos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia y el de justicia. A pesar de haber trabajado con historias clínicas, no se tuvieron en cuenta los nombres de los pacientes para evitar indiscreciones y violaciones éticas.

Técnicas y procedimientos: Para la recolección de los datos, se revisaron las historias clínicas de cada paciente y la Planilla de Pesquisaje de ROP individual de cada uno de ellos. Se utilizó estadística descriptiva. Los resultados se expresaron en tablas para su mejor comprensión.

 

RESULTADOS.

Tabla No.1. Distribución de los recién nacidos diagnosticados con Retinopatía de la prematuridad según años. Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. 2002-2011.

Años.

No

%

2002

5

11,1

2003

12

26,7

2004

7

15,6

2005

10

22,2

2006

3

6,7

2007

5

11,1

2008

2

4,4

2011

1

2,2

Total

45

100

Fuente: Historia Clínica

Nota: No se diagnosticaron pacientes con retinopatía de la prematuridad durante los años 2009 y 2010.

 

Tabla No.2. Distribución de los recién nacidos diagnosticados con Retinopatía de la prematuridad según peso al nacer. Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. 2002-2011.

Peso al nacer. (g)

No

%

< 1000

5

11,1

1000 – 1499

27

60

1500 – 1699

7

15,6

1700 – 1999

4

8,9

2000 – 2499

2

4,4

Total

45

100

Fuente: Historia Clínica

 

Tabla No.3. Distribución de los recién nacidos diagnosticados con Retinopatía de la prematuridad según edad gestacional. Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. 2002-2011.

Edad gestacional (semanas)

No

%

< 30

8

17,8

30 – 32,6

28

62,2

33 – 34,6

8

17,8

≥ 37

1

2,2

Total

45

100

Fuente: Historia Clínica

Nota: No se diagnosticó retinopatía de la prematuridad en ningún paciente con edad gestacional entre 35 y 36,6 semanas.

 

Tabla No.4. Distribución de los recién nacidos diagnosticados con Retinopatía de la prematuridad según factores de riesgo. Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. 2002-2011.

Factores de riesgo

No

%

Ventilación mecánica.

25

55,6

Infecciones.

27

60

Oxigenoterapia.

41

91,1

Apnea.

9

20

Síndrome de Dificultad Respiratoria.

34

75,6

Transfusiones sanguíneas.

31

68,9

Bajo Apgar al nacer.

6

13,3

Gemelaridad.

7

15,6

Fuente: Historia Clínica

Tabla No.5. Distribución de los recién nacidos diagnosticados con Retinopatía de la prematuridad según estadio. Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. 2002-2011.

Estadio

No

%

Estadio I

21

46,7

Estadio II

13

28,9

Estadio III

5

11,1

Estadio III +

5

11,1

Estadio IV

1

2,2

Total

45

100

Fuente: Historia Clínica

Nota: No se diagnosticó retinopatía de la prematuridad de estadio V en ningún paciente.

 

Es importante destacar que el 100% de las formas graves (estadios III, III + y IV) necesitaron tratamiento quirúrgico, es decir 11 (24,4%) pacientes. De ellos, 6 recibieron crioterapia y 5 laserterapia lo que representa el 13,3% y el 11,1% del total respectivamente.

 

DISCUSIÓN

La incidencia de la ROP varía de un país a otro y está condicionada por la situación de salud y la mortalidad infantil, pues mientras mayor es la supervivencia en los neonatos con bajo peso extremos, mayor es la incidencia de la entidad, aunque no hay muchos estudios al respecto, esta disparidad podría estar justificada por las características de su natalidad, mortalidad, criterios tomados en cuenta para formar parte del pesquisaje, la confiabilidad de los datos, entre otros aspectos; se aconseja que se debe determinar la tasa en forma uniforme para poder conocer y comparar los resultados.

En nuestro estudio predominaron los neonatos con un peso menor de 1500 g, resultado que coincide con lo citado por Pena Valdés que expone que en un estudio realizado en el Hospital “Barros Luco”, se obtuvo que el 30-45% de los menores de 1500 gramos de peso al nacer atendidos en ese centro presentó algún grado de ROP y de ellos, el 5% alcanzó ROP umbral con alto riesgo de ceguera. Además, Doig et al encontraron que el 53% de sus neonatos con algún grado de ROP, pesaban entre 1000-1500 gramos (2,12)

En estudios realizados en Colombia y en Chile exponen incidencias de hasta el 65% de menores de 1250 gramos y el 80% de los menores de 1000 gramos al nacer. En pesquisaje de neonatos con peso inferior a 1500 gramos, Fernández Ragi reporta una incidencia del 25,8% y expone que la ROP se desarrolla hasta en el 84% de los niños muy prematuros, es inversamente proporcional al peso y a la edad gestacional, considerándolas variables dependientes. (3,8)

En la serie estudiada se encontró un predominio de los neonatos con edad gestacional inferior a las 33 semanas, lo que coincide con un estudio realizado en el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima, donde demostraron que los menores de esta edad evidenciaron tener 2,7 más veces más riesgo de padecer la enfermedad; y los neonatos con edad gestacional entre las 29 y 31 semanas fueron los más frecuentes con una edad gestacional media de 30,5 semanas. (12)

Andújar et al reportan que el peso promedio de sus pacientes al nacer fue de 1070 gramos y la edad gestacional al parto de 34,6 semanas y desviación estándar de 1,5 semanas. (13)

El riesgo de la ROP es inversamente proporcional a la edad gestacional y peso al nacer. Se han realizado varios estudios caso-control para dilucidar los factores de riesgos y todos identificaron la prematuridad y el bajo peso al nacer como los más relevantes seguidos de las fluctuaciones en los niveles de oxígeno tomados por vía transcutánea, la asfixia-hipoxia, la acidosis, la exposición a la luz, el déficit de vitamina E y septicemia, la ventilación mecánica, las transfusiones sanguíneas, el embarazo múltiple, las hemorragias, apneas severas, entre otras. (8, 14,15)

Sola et al plantean que los muchos factores investigados relacionados con la retinopatía del prematuro son: hipoxemia, tratamiento con indometacina, déficit de vitaminas E y A, inositol, persistencia del conducto arterioso, falta de alimentación al pecho, esteroides postnatales, exposición a la luz, sepsis a cándida, transfusiones sanguíneas numerosas, administración precoz de hierro, utilización de eritropoyetina e hipercapnia, consistente con múltiples autores e investigadores. (16)

Otros factores se han postulado como de riesgos asociados, pero no se han confirmado claramente ni demostrados en estudios bien realizados a gran escala. Su discusión detallada cae fuera del ámbito de esta revisión, en la que sólo se citan algunos por la importancia que requiere el tratamiento de los mismos. (17)

En nuestro estudio, los factores de riesgo más frecuentes fueron la oxigenoterapia, el síndrome de dificultad respiratoria y las transfusiones sanguíneas. La literatura plantea que muchos son los factores de riesgo señalados, el crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento similar a la insulina son los responsables del desarrollo vascular anormal y actuantes en la patogénesis de la ROP, pero sin dudas, actualmente la inmadurez y la administración de oxígeno continúan siendo los factores principales, y aquellos derivados de la prematuridad, entre otros: la dificultad respiratoria, las hemorragias intracraneales, la sepsis, la hipoxemia, el tratamiento con indometacina, el déficit de vitaminas E y A, la persistencia del conducto arterioso, las transfusiones sanguíneas, la gemelaridad, las apneas, entre otros. (3,16)

En su investigación “Factores de riesgo relacionados con la retinopatía de la prematuridad”,  Rosales, Herrera y Pino, en Ciudad de la Habana, reportan que el 42% de los pacientes tenían más de tres factores de riesgo. (6)

Para Fernández Ragi, en el 75% de sus pacientes estuvo presente la dificultad respiratoria y la ventilación mecánica, mientras que Andújar et al, en un estudio realizado con pacientes del municipio Playa en Ciudad de la Habana, refieren como factores de riesgo más frecuentes la sepsis neonatal, el distrés respiratorio, el uso de oxígeno y las transfusiones. Para estos últimos, el embarazo múltiple  aportó el 12% de los casos. (3,13)

Chan et al, manifiestan que la gestación múltiple representó el 46% de su estudio y para Peña Valdés lo fueron la ventilación mecánica y la apnea. (2,18)

Las secuelas retinianas que deja la ROP depende del estadio que haya alcanzado en la fase aguda, los bebés prematuros pueden sufrir a lo largo de su vida más comúnmente de miopía, astigmatismo, estrabismo, visión subnormal, glaucomas, desprendimiento de retina, entre otras; de ahí la importancia del examen precoz, y periódico, desde los servicios de Neonatología y su clasificación oportuna.

El tratamiento de la ROP depende del nivel de la condición de los estadios y zonas afectadas. Los estadios I y II, no requieren normalmente más que observación, en los demás estadios hay variabilidad de tratamiento. Este debe ser oportuno para ser eficaz, y en los estadios III, IV y V se realiza con cryoterapia y/o láser Diodo/Argón. (19, 20)

Los estadios en los cuales existe proliferación fibrovascular, pueden ser sometidos a cirugía vitreo-retinal siempre que el concepto riesgo-beneficio sea favorable al paciente. Hay que tener en cuenta que el éxito visual a veces es muy pobre, motivo por el cual todos los esfuerzos deben ser dedicados a la prevención, que incluiría además: diagnóstico precoz, eficiente seguimiento, tratamiento oportuno y adecuado seguimiento. (21 - 23)

Todos los pacientes con Retinopatía de la Prematuridad que hayan o no recibido tratamiento, son susceptibles a desarrollar un grupo de condiciones que están relacionadas “per se” con la prematuridad: miopía, ambliopía, estrabismo, desprendimiento de retina, glaucoma, catarata. Por tanto, el esmero en el seguimiento debe ser grande y no debe dejar de instruirse a la familia en lo que respecta a las complicaciones las cuales no solo son tempranas sino también tardías.

 

CONCLUSIONES

Los recién nacidos con retinopatía de la prematuridad se caracterizaron por presentar estadios leves de la enfermedad, un peso inferior a los 1500 gramos, así como una edad gestacional entre 30 y 32,6 semanas. Los factores de riesgo más frecuentes fueron la oxigenoterapia, el síndrome de dificultad respiratoria y las transfusiones sanguíneas.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  3. Fernández-Ragi RM, Toledo-González Y, García-Fernández Y, Rodríguez-Rivero M, García-Díaz O. Retinopatía de la prematuridad en el neonato con peso menor de 1500 gramos. Rev Cub Pediatr. 2007; 79(2).
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