UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE SANTIAGO DE CUBA

 

“Resultados de la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea. Cardiocentro  Santiago de Cuba. 2006-2011.”

 

Autores: 

Marti Liranza Casin.

Oscar Alonso Oduardo.

María Teresa Morales Gutiérrez.

Tutor:

MSc. Juan Oscar Martínez Muñiz.

 

Estudiante de 4to Año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía Cardiovascular.

Estudiante de 4to Año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía General.

Especialista de 2do Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Auxiliar. Departamento  Docente de Cirugía. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente. Saturnino Lora

 

RESUMEN

Introducción: La cirugía en la cardiopatía isquémica es una opción terapéutica que ha demostrado su capacidad para mejorar la sintomatología, la calidad de vida o el pronóstico de determinados grupos de pacientes.

Objetivo: Describir los resultados de la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea en el Cardiocentro de Santiago de Cuba.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba, con diagnóstico de Cardiopatía Isquémica, desde enero del 2006 hasta diciembre del 2011.El universo de estudio estuvo conformado por los 512 pacientes intervenidos quirúrgicamente con revascularización coronaria sin circulación extracorpórea.

Resultados: La forma clínica más frecuente en los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria fue la angina estable en el 81,1%. La arteria mamaria interna izquierda y la vena safena interna fueron los hemoductos más empleados representando el 97,9 % y el 95,5 % del total. La vía de abordaje utilizada en el 98,1 % de los pacientes fue la esternotomía media longitudinal. La mortalidad en el postoperatorio fue de 3,1 %.

Conclusiones: La Cirugía de Revascularización Coronaria sin circulación extracorpórea constituye un método de tratamiento seguro y eficaz en pacientes con enfermedad coronaria. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron la hipertensión arterial y las arritmias, llegando a ser las arritmias malignas la principal causa de fallecimiento.

Palabras Clave: Cardiopatía Isquémica, revascularización coronaria, circulación extracorpórea.

 

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica, también denominada «enfermedad arterial coronaria» y «enfermedad coronaria»; el término se aplica a los problemas cardíacos causados por un estrechamiento de las arterias coronarias, lo cual da lugar a una reducción del suministro de sangre al corazón. (1)

En 2007 ocurrieron en las Américas 1.5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares, de los cuales 662.011 tuvieron una cardiopatía isquémica (299.415 mujeres y 362.596 hombres). (2)

 

[En América Latina las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en 31 de los 35 países que reportan causas de mortalidad; siendo Argentina, Canadá, Estados Unidos, Trinidad Tobago y Uruguay los primeros en este indicador. (3)

Uno de cada cuatro cubanos muere por infarto del miocardio. Los principales factores de riesgo son: hipertensión arterial, hábito de fumar, diabetes mellitus, obesidad y sedentarismo, aunque existen otros, que aunque determinantes, no pueden ser modificados, a saber: la edad, el sexo, la raza y los antecedentes patológicos familiares de cardiopatía isquémica, los cuales deben tomarse en cuenta para el diagnóstico. (4)

A pesar de las políticas de salud en cuanto a programas de educación sanitaria, desarrollo de la atención primaria y mejoras en la atención secundaria a los pacientes con cardiopatía isquémica, las tasas de mortalidad se mantienen elevadas, por lo que se continúa incrementando el arsenal terapéutico para luchar contra esta entidad.

El arsenal con que se cuenta para tratar este tipo de enfermos incluye: medidas generales, tratamiento farmacológico, la revascularización ya sea por intervencionismo coronario o quirúrgico y los programas de rehabilitación cardiovascular. (5)

Tratamiento mediante revascularización.

El objetivo principal de la revascularización reside en aliviar la isquemia para mejorar la calidad de vida y la resistencia al ejercicio, reducir la cantidad de fármacos contra la angina y, en última instancia, mejorar el pronóstico. (6)

Se puede realizar mediante angioplastia coronaria transluminal percutánea o con cirugía de derivación coronaria. Ambas son técnicas paliativas porque no siempre pueden lograr una revascularización completa y porque no detienen la progresión de la enfermedad arteriosclerótica. No deben ser consideradas como procedimientos competitivos sino complementarios, e incluso existen series donde se reportan ambos procedimientos en el mismo paciente “revascularización híbrida”, con buenos resultados. (7)

Angioplastia coronaria transluminal percutánea: aspectos fundamentales.

La angioplastia permite una revascularización poco cruenta al no requerir apertura torácica, anestesia general ni circulación extracorpórea. La morbilidad general es baja, la estancia hospitalaria es corta y la reincorporación laboral puede ser rápida. (8)

Cirugía coronaria: aspectos fundamentales.

La eficacia y seguridad de la cirugía coronaria ha ido progresando de la mano de la experiencia y de los avances alcanzados en la anestesia, la circulación extracorpórea, la protección miocárdica y la asistencia circulatoria en el postoperatorio. (9)

La cirugía en la cardiopatía isquémica es una opción terapéutica que ha demostrado su capacidad para mejorar la sintomatología, la calidad de vida o el pronóstico de determinados grupos de pacientes. (10)

En estos momentos, la cirugía de revascularización coronaria constituye un pilar fundamental en el tratamiento de esta enfermedad, constituyendo la cirugía cardíaca más frecuente en casi todo el mundo. (11)

El incremento en la incidencia de la cardiopatía isquémica, así como sus graves complicaciones, secuelas y su elevada mortalidad, unido a la necesidad evidente de optimizar el tratamiento quirúrgico de los pacientes con esta enfermedad, a través de técnicas más eficaces y seguras.

Teniendo en cuenta que la enfermedad isquémica del corazón constituye un problema de salud en nuestro país, siendo considerada un punto priorizado del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y además conociendo los resultados favorables que se alcanzan en el estado clínico, la calidad y expectativa de vida de los pacientes operados por cardiopatía isquémica, en el Cardiocentro de Santiago de Cuba se decidió llevar a cabo esta investigación para describir los resultados de la aplicación de esta técnica.

Problema Científico

¿Cuáles son los resultados de la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea?

 

OBJETIVO

Describir los resultados de la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Saturnino Lora Torres” de Santiago de Cuba, desde enero del 2006 a diciembre del 2011.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba desde enero del 2006 hasta diciembre del 2011.

Universo: El universo de estudio estuvo conformado por los 512 pacientes intervenidos quirúrgicamente con revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, que cumplieron además con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

 

Variables: factores de riesgo coronario, formas clínicas de presentación de la enfermedad coronaria, tipo de lesión coronaria, variantes técnicas empleadas, complicaciones postoperatorias en pacientes revascularizados sin circulación extracorpórea, causas de fallecimiento.

Aspectos Bioéticos: La investigación fue realizada de acuerdo con los cuatro principios éticos básicos: el respeto a las personas, la beneficencia, la no maleficencia y el de justicia.

Técnicas y procedimientos: La recopilación de los datos se efectuó mediante la aplicación de las técnicas de revisión documental de las Historias Clínicas de los pacientes investigados, la base de datos del SINOCA (Sistema Nacional de Operaciones a Corazón Abierto), los informes operatorios y de necropsias, con previa coordinación con el departamento de archivo del centro hospitalario. El procesamiento de los datos se efectuó de forma computarizada, utilizando para ello una base de datos mediante el paquete estadístico SPSS versión 11.5. Se elaboraron tablas estadísticas con valores absolutos y porcentajes. Se aplicaron técnicas de la estadística descriptiva.

 RESULTADOS

Predominaron los pacientes que pertenecían al grupo de edades de 60-69 años pues representaron el 34,6 % del total. La edad media de la serie fue 58,6 años. Los pacientes del sexo masculino representaron el 68,8 % de las personas estudiadas. La forma clínica de la enfermedad coronaria más frecuente en los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria fue la angina estable en el 81,1% de los casos, a su vez el 82,1% presentaron angina estable, mientras que el 17,9% presentaron angina postinfarto.

Tabla 1. Factores de riesgo coronarios presentes en los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria. Hospital “Dr. Saturnino Lora Torres”. Enero del 2006 - Diciembre del 2011.

 

 

 

Factores de Riesgo Coronario

No

%

Antecedentes Familiares

250

48.8

Edad > 50 años

428

83.7

Hábito de Fumar

388

67,3

Hipercolesterolemia

344

67,4

Diabetes Mellitus

286

55,8

Hipertensión Arterial

423

84,4

Obesidad

219

42,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: SINOCA. Historia Clínica. N= 512

 

Tabla 2. Tipo de lesión coronaria en los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea. Hospital “Dr. Saturnino Lora Torres”. Enero del 2006 - Diciembre del 2011.

Tipo de lesión coronaria

No

%

Enfermedad de un vaso

21

4

Enfermedad de dos vasos

112

22

Enfermedad de tres vasos

287

56

Lesión de tronco coronario izquierdo

92

18

Total

512

100

Fuente: SINOCA. Historia Clínica.

Tabla 3. Variantes técnicas empleadas en los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea. Hospital “Dr. Saturnino Lora Torres”. Enero del 2006 - Diciembre del 2011.

Hemoductos Empleados

No

%

Arteria Mamaria Interna Izquierda

501

97,9

Doble mamaria en Y

7

1,4

Vena Safena Interna

489

95.5

Arteria Radial

2

0,4

Vías de abordaje

No

%

Esternotomía media longitudinal

502

98,1

Esternotomía Parcial Inferior

10

1,9

Fuente: SINOCA. Historia Clínica. N= 512

 

El número de puentes sobre el número de pacientes osciló entre 1 y 5 para una media de 2,9.

 

Tabla 4. Complicaciones postoperatorias de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea. Hospital “Dr. Saturnino Lora Torres”. Enero del 2006 - Diciembre del 2011.

Complicaciones

No

%

Hipertensión Arterial

57

11,2

Arritmias

27

5,4

Bajo gasto cardíaco mayor de 24 h

12

2,5

Sepsis de la herida

14

2,8

Infarto agudo del miocardio

9

1,8

Insuficiencia respiratoria

12

2,5

Accidente vascular encefálico

7

1,4

Sangramiento postoperatorio excesivo

5

0,9

Dehiscencia esternal

8

1,6

Fuente: SINOCA. Historia Clínica. N= 512

 

Tabla 5. Causas de fallecimiento de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea. Hospital “Dr. Saturnino Lora Torres”. Enero del 2006 - Diciembre del 2011.

Causas de fallecimiento

No

%

Arritmias malignas

7

43,8

Infarto Agudo del Miocardio perioperatorio

4

25

Bajo Gasto Cardíaco

4

25

Coagulación Intravascular Diseminada

1

6,2

Total

16

100

Fuente: SINOCA. Historia Clínica.

En el estudio, se encontró que fallecieron 16 pacientes lo que representa el 3,1 %.

DISCUSIÓN

En estudios que se refieren a la cirugía de la cardiopatía isquémica, la relación entre ambos sexos es similar a la encontrada en esta investigación, de lo que se puede concluir que las mujeres a pesar de tener un perfil de riesgo y datos epidemiológicos similares al hombre con respecto a la incidencia de eventos cardiovasculares y a la mortalidad por esta causa, es sometida menos a revascularización coronaria quirúrgica. (12)

La aterosclerosis coronaria es en casi la totalidad de los casos el proceso subyacente responsable de las manifestaciones clínicas de la Cardiopatía Isquémica, inicialmente considerada como un fenómeno degenerativo, hoy se conoce que se trata de un proceso activo, caracterizado por una reacción inflamatoria crónica acompañada de fenómenos de reparación, que tiene lugar en un medio altamente especializado, que es el endotelio vascular. (13)

Son muchos los factores de riesgo de tipo general o sistémico que favorecen el desarrollo de la ateroesclerosis. La ateroesclerosis coronaria puede causar infarto de miocardio y angina de pecho, suele producir una lesión focal, característica de ciertas regiones predispuestas en la circulación coronaria y muestra una especial predilección por la parte proximal de la arteria descendente anterior y además tiende a aparecer en los puntos de ramificación arterial que son zonas de flujo sanguíneo turbulento. (14)

En el estudio se precisó que la Hipertensión Arterial, la edad mayor de 50 años, y el tabaquismo fueron los factores de riesgo coronario más frecuentes; llama la atención además la elevada incidencia de otros factores de riesgo modificables que son susceptibles a las acciones de salud preventivas, como son la dislipidemia y la obesidad.

En la serie estudiada, se puede apreciar que más de la mitad de los pacientes eran portadores de lesiones en las tres arterias coronarias principales. Si sumamos los casos de enfermedad triarterial con los que presentaban lesión del tronco coronario izquierdo totalizarían un tercio de pacientes con estenosis coronarias que se consideran de elevada complejidad y alto riesgo, que fueron sometidos a cirugía con esta técnica.

Los reportes sobre indicación quirúrgica actual en el Síndrome Coronario Agudo abogan por una conducta revascularizadora agresiva en aquellos pacientes con lesiones de tronco, tronco equivalente y tres vasos, sobre todo con disfunción ventricular, considerando deben ser operados en una plazo no mayor de 72 horas una vez confirmadas las lesiones coronarias; mientras que en el caso de lesiones de uno o dos vasos, se prefiere el tratamiento intervencionista o médico, en dependencia de la refractariedad de los síntomas, por considerarse buenos los resultados que se obtienen con ellos. (15)

En el servicio de cirugía cardíaca del Hospital Universitario Virgen de la Victoria Málaga (16), en un periodo de siete años (2000-2007) se operaron 651 pacientes con la técnica de cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, de estos el 62.9% padecían de enfermedad triarterial o del tronco coronario izquierdo, cifra inferior a la encontrada en la presente investigación. Con el desarrollo y experiencia alcanzado por el intervencionismo coronario, a través del cual se intervienen cada día un mayor número de pacientes con lesiones incluso complejas, el cual resulta ser un proceder que puede lograr la revascularización completa a expensas de una baja morbilidad, el tipo de pacientes que es derivado para la cirugía es frecuentemente portador de más comorbilidades, anciano y con alto grado de dificultad desde el punto de vista anatómico, con lesiones más severas y de alto riesgo, por lo que la enfermedad de tronco y de tres vasos constituyen las principales indicaciones de revascularización quirúrgica; situación que se pudo apreciar en el presente estudio.

Las calcificaciones severas en las arterias coronarias, la disposición intramuscular o intragrasa de los vasos, la presencia de trombos recanalizados, el diámetro menor de 1,5 mm de los mismos, son otras situaciones a considerar desde el punto de vista anatómico, que aunque no constituyen contraindicación absoluta de esta técnica, hay que tenerlas en consideración a la hora de elegir el método de revascularización. (17)

Las lesiones del tronco de la coronaria izquierda, que en algunos trabajos se han considerado como contraindicación de la cirugía sin circulación extracorpórea, en la actualidad, gracias a los modernos dispositivos que se han introducido para la realización de la misma, la experiencia acumulada y los nuevos conceptos en el manejo anestésico y de cuidados intensivos ante este tipo de pacientes, han pasado a constituir una de las principales indicaciones de la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, lo cual se corresponde con lo observado en el presente estudio. (18)

Los pacientes que se están beneficiando con la revascularización coronaria sin circulación extracorpórea son de un elevado riesgo quirúrgico, al ser de edad más avanzada, con más enfermedades asociadas y con lesiones coronarias más complejas.

En el presente estudio, la esternotomía media longitudinal fue la vía de abordaje más empleada. La esternotomía parcial inferior, como modalidad de revascularización mínimamente invasiva fue utilizada en pocos pacientes, esto debido fundamentalmente a la escasa cantidad de pacientes con enfermedad de un vaso donde esta variante técnica encuentra su indicación fundamental y que en varios de ellos, las características anatómicas de las lesiones no permitían su utilización presentando lesiones distales o vasos severamente calcificados. Esta es una modalidad de abordaje que además de evitar el uso de la circulación extracorpórea, suma las ventajas relacionadas con evitar la apertura total del esternón, eliminando así las complicaciones derivadas de la misma. Otra vía de acceso como la minitoracotomía anterior izquierda (MIDCAB) no fue utilizada en ningún caso, aún cuando este proceder ha demostrado ser efectivo en la enfermedad proximal significativa de arteria descendente anterior incluso comparada con el intervencionismo percutáneo.

En lo referente a los hemoductos empleados se aprecia notablemente la utilización preferencial de la arteria mamaria interna izquierda (AMII) anastomosada a la descendente anterior, ambas mamarias solo se colocaron en los pacientes que no se utilizó la arteria mamaria interna izquierda fue debido a la mala calidad de la arteria o ausencia de enfermedad significativa de la arteria descendente anterior.

La arteria mamaria interna es considerada el conducto idóneo en la cirugía de revascularización coronaria. Esta es la primera rama descendente de la arteria subclavia y tiene un trayecto paralelo al esternón, localización que la hace fácilmente accesible por esternotomía media. Tiene un calibre muy similar al de las arterias coronarias, en torno a 2 mm. La capa íntima es fina en la mayor parte de su trayecto y está separada de la media por una lámina elástica interna muy bien definida y con escasas fenestraciones. La pared tiene un grosor de unas 350 μm y está constituida fundamentalmente por láminas elásticas, componente que alterna con fibras musculares lisas en sus extremos proximal y distal. (19)

Existe un consenso universal en que la anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior está asociada a una mejoría significativa de la sobrevida a corto y largo plazo, además, diversos estudios demuestran que la utilización de doble mamaria es superior que el uso de una de estas arterias. (20)

En un análisis de la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos de los Estados Unidos se comprobó que el uso de la arteria mamaria interna izquierda se ha incrementado, llegando a ser utilizada en el 92.4% de los casos operados y la utilización de ambas mamarias solo en el 4%; 170 hospitales de los incluidos en el estudio tienen una tasa de uso de la arteria mamaria interna izquierda inferior al 90% (21). Debido a los beneficios que significa la utilización de la arteria mamaria interna izquierda en la actualidad la utilización de ambas arterias en la cirugía es más frecuente, así lo refleja un estudio realizado en Sourasky Medical Center de Tel Aviv, donde el 58% de los pacientes recibieron los beneficios de esta técnica con baja incidencia de morbilidad y buenos resultados a largo plazo. En estudios con un seguimiento superior a 10 años es prácticamente constante encontrar una reducción significativa en la recidiva de nuevos eventos isquémicos cuando se ha utilizado la segunda arteria mamaria interna izquierda. (22)

En sentido general la cifra de eventos adversos encontrados en este período puede considerarse baja. Las reintervenciones fueron poco frecuentes siendo indicadas por: dehiscencia esternal, sangrado e infección del sitio operatorio.

Múltiples investigaciones han demostrado la disminución de las complicaciones posoperatorias con la utilización de la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, Stamou y colaboradores (23), en un estudio donde se incluyeron pacientes de alto riesgo reportan la incidencia de fibrilación auricular en un 36%, el bajo gasto cardiaco en 13% y la ventilación prolongada en 8%, cifras muy superiores a las encontradas en el presente trabajo. Racz y otros (24), presentaron como principales complicaciones el accidente vascular encefálico y el sangrado posoperatorio excesivo en un 1.6% de los pacientes valores similares a los obtenidos en esta investigación con 1.5% y 1.2% de incidencia de estos eventos respectivamente.

Sun y colaboradores reportaron menor incidencia de complicaciones con la utilización de cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea encontrando como complicaciones el accidente vascular encefálico en 1.2%, ventilación prolongada en 7.1%, insuficiencia renal 2.3% e infarto perioperatorio en un 2%, cifras que concuerdan con las presentadas en esta serie. (25)

Las arritmias malignas fueron la causa de fallecimiento que más frecuentemente se presentó), seguidas del Infarto Agudo del Miocardio perioperatorio y el bajo gasto cardiaco. Raja (26) en una serie de 168 casos operados reportó una mortalidad del 4,8%, de los cuales 5 fallecieron en el posoperatorio inmediato principalmente por Shock Cardiogénico. Sin embargo, la mortalidad en el presente estudio fue mas baja.

 

CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes eran portadores de lesiones en las tres arterias coronarias principales, la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea constituye un método de tratamiento seguro en pacientes con enfermedad coronaria debido a la baja mortalidad luego del proceder. El principal hemoducto empleado fue la arteria mamaria interna izquierda y la esternotomía media longitudinal fue la vía de abordaje más utilizado.

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron la hipertensión arterial y las arritmias, llegando a ser las arritmias malignas la principal causa de fallecimiento.

REFERENCIAS BIBILOGRÁFICAS

1.Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. “Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study”. Lancet.2011; 366 (9497):1640-9. 

2.Organización Panamericana de la Salud. Consulta regional: prioridades para la salud cardiovascular en las Américas. Mensajes claves para los decisores. Ordúñez-García P, Campillo-Artero C, eds. OPS; 2011. p. 6 

3.Fernando A, Bermejo J, Segovia J. Estado actual de la revascularización coronaria. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 194 – 197.

Fernández CB, Martínez-Núñez JO, Castillo-Martínez JM, Rodríguez JCM. Caracterización clínico-quirúrgica de los pacientes operados de revascularización coronaria. MEDISAN 2010; 9(1).

4.Herreros J. Cirugía coronaria. Evolución en la última década. Indicaciones y resultados actuales. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1107 – 1116. 

5.Alfaro A. Estado actual de la revascularización coronaria. Rev Esp Cardiol  2011; 58:194-7.

 6.Do QB, Goyer C, Chavanon O, Couture P, Denault A, Cartier R. Hemodynamic changes during beating heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;21:385-90.

 7.Moller CH, Penninga L, Wettersley J, Steinbruchel DA, Gluud C. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane 2012:3

 8.Fattouch K, Guccione F, Dioguardi P, Sampognaro R, Corrado E, Caruso M, et al. Off-pump versus on-pump myocardial revascularization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:650-657.

 9.Miyahara K, Matsuura A, Takemura H, Saito S, Sawaki S, Yoshioka T, et al. On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:521-526.

 10.Cassinelli-Arana M. Cirugía de revascularización o intervencionismo en lesiones de tronco de la arteria coronaria izquierda: Un debate en curso. Corsalud 2012;4(4):228-231

 11.Merz CNB, Shaw LJ, Reis SE, Bittner V, Kelsey SF, Olson M, et al. Insights from the NHLBI sponsored Women’s ischemia syndrome evaluation (Wise Study). Part II: Gender differences in presentation, diagnostic with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47:S21-9.

Nathoe HM, Van Dijk D, Jansen EW, Suyker WJ, Diephuis JC, Van Boven WJ, et al. A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients. N Engl J Med. 2003;348:394-402.

 12.Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, Gomes WJ, Angelini GD. On-pump versus off-pump coronary revascularization: evaluation of renal function. Ann Thorac Surg. 1999;68:493-8.

 13.Al-Ruzzeh S, Ambler G, Asimakopoulos G, Omar RZ, Hasan R, Fabri B, et al. Off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery reduces risk-stratified morbidity and mortality: a United Kingdom multi-center comparative analysis of early clinical outcome. Circulation. 2003;108 Suppl II:II1-8.

 14.Ascione R, Reeves BC, Rees K, Angelini GD. Effectiveness of coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass in overweight patients. Circulation. 2002;106:1764-70.

 15.Castro-Beiras A, Anguita-Sánchez M, Brotons-Cuixart C, García-Vallejo O, Gómez-Doblas JJ, Heras-Fortuna M, et al. Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo 2006. España.

 16.Hernádez AR et al. Effect of sex on revascularization stratregy. Rev Esp Cardiol. 2006;59(5):487-501.

 17.Palmer G, Herbert MA, Prince SL, Williams JL, Magee MJ, Brown P, et al. Coronary Artery Revascularization (CARE) Registry: An Observational Study of On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Revascularization. Ann Thorac Surg. 2007;83:986-992.

 18.Fukui T, Takanashi S, Hosoda Y, Suehiro S. Early and Midterm Results of Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg. 2007;83:115-119.

 19.Murat B, Ozer S, Hamiyet O, Halide O, Eylul K, Cuneyt O, Temucin NO. Being an elderly woman: is it a risk factor for morbidity after coronary artery bypass surgery? Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:58-64.

 20.Delcán JL. Cardiopatía Isquémica. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 1999.

 21.Stamou SC, Jablonski KA, Hill PC, Bafi AS, Boyce SW, Corso PJ. Coronary Revascularization Without Cardiopulmonary Bypass Versus the Conventional Approach in High-Risk Patients. Ann Thorac Surg. 2005;79:552-557.

 22.Racz MJ, Hannan EL, Isom OW, Subramanian VA, Jones RH, Gold JP. A Comparison of Short- and Long-Term Outcomes After Off-Pump and On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery With Sternotomy. JACC Vol. 43, No. 4, 2004 February 18, 2004:557–64.

 23.Morrow DA, Gersh BJ. Chronic coronary artery disease. In: Peter L, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald´s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. Eigth edition. Saunders Elsevier. 2008:1353-417.

 24.Raja SG, Siddiqui H, Ilsley ChD, Amrani M. In-Hospital Outcomes of Off-Pump Multivessel Total Arterial and Conventional Coronary Artery Bypass Grafting: Single Surgeon, Single Center Experience. Ann Thorac Surg. 2009;88:47-52.