UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA.

FACULTAD “FINLAY – ALBARRÁN”

Simpatectomía Toracoscópica para el tratamiento de la Hiperhidrosis Primaria. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez

Autores:

Fabiana Camero González-Rodiles

Arianna de la Rosa Hernández

Tutores:

Dr. Otto Urbay Joglar

Dr. Evenildo Martínez Ortega

Estudiante de 4to año de Medicina. Alumna Ayudante de Pediatría.

Estudiante de 4 to año de Medicina. Alumna Ayudante de Medicina Intensiva.

Especialista de Primer Grado en Cirugía Pediátrica.

Especialista de Segundo Grado en Cirugía Pediátrica.

 

RESUMEN

Introducción: El aumento excesivo de producción de sudor  debido principalmente a un aumento en la estimulación del Sistema Nervioso Simpático, se denomina Hiperhidrosis Primaria. Existen varios tratamientos, pero es el quirúrgico el único que ofrece una solución definitiva al problema.

Objetivo: Describir los resultados del tratamiento de la Hiperhidrosis Primaria  mediante Simpatectomía Toracoscópica en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez durante el período comprendido entre octubre del 2010 y noviembre del 2012.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. El universo estuvo constituido por 26 pacientes y se les realizó simpatectomía a nivel de T2, T3 y T4, por vía toracoscópica. En todos los casos la cirugía fue bilateral secuencial en un solo acto quirúrgico, todos bajo anestesia general con intubación orotraqueal, logrando el colapso pulmonar mediante la oxigenación apneica.

Resultados: El 65,4% de los pacientes presentaba hiperhidrosis severa. El tiempo quirúrgico promedio fue de 28 minutos. El 69,2% no presentó complicaciones. El 96,2% no presentaba hiperhidrosis al egreso. La sudoración compensatoria se observó en el 23,1%.

Conclusiones: La técnica tuvo una alta efectividad, pues se logró la remisión completa de la hiperhidrosis al egreso hospitalario en casi la totalidad de los pacientes.

Palabras clave: hiperhidrosis, simpatectomía, sudoración.

 

INTRODUCCIÓN

La Hiperhidrosis es una excesiva producción de sudor por parte de las glándulas ecrinas,(1) debido a una hiperestimulación del sistema nervioso simpático, que pasa por los ganglios torácicos desde T2 hasta T4-T5.(2)

Es una entidad bilateral, simétrica y a veces se relaciona o exacerba con situaciones de estrés o compromiso emocional.(1) Puede ser generalizada por toda la superficie corporal o localizada en áreas específicas, siendo esta última el modo de presentación más frecuente. La hiperhidrosis palmar y axilar son las más habituales, seguidas de la hiperhidrosis plantar. Lo más habitual es que se combinen dos o más localizaciones afectadas.(2)

Clasificaciones

Hiperhidrosis Primaria

Se plantea que la HP afecta aproximadamente al 1% de la población,(1,2,7) aunque en zonas cálidas y húmedas la prevalencia puede llegar hasta el 4%.(4,5) Es discretamente más frecuente en mujeres(1,2,5,7) y afecta tanto a niños, como a adolescentes y a adultos jóvenes.(8)

Existen evidencias de un componente genético en el 5% de la población y se ha hablado de cierta tendencia a afectar a varios miembros de una familia.(2)

La enfermedad se conoce desde la primera mitad del siglo pasado. En 1910, Adler realiza el primer intento terapéutico inyectando fenol al ganglio.(9) En 1920, Kotzareff desarrolló la primera simpatectomía por hiperhidrosis mediante una toracotomía. No es hasta la década de los 90´, con la introducción de los nuevos sistemas de material quirúrgico endoscópico, que la simpatectomía mediante videotoracoscopía pasa a ser una de las cirugías más demandadas.(1) En 1998 se presenta en un Congreso de Viena, una serie de 603 intervenciones quirúrgicas con 15 años de seguimiento.(9)

En Cuba se utilizó esta técnica para el tratamiento de la HP por primera vez en el año 2006, por un grupo de cirujanos del Centro Nacional de Cirugía Endoscópica de La Habana, reportándose cinco casos, con un 90% de curación.(6) En 2009, en ese mismo Centro, fueron intervenido más de 50 pacientes.

El pasado año 2012 se reportó el primer caso operado en Ciego de Ávila, con un resultado positivo de curación, sin complicaciones.(10)

Con respecto a la edad pediátrica, el primer hospital que comenzó a realizar esta técnica fue el Pediátrico de Centro Habana, mientras que el Juan Manuel Márquez empezó en octubre de 2010.

La causa de la HP no es conocida,(6) se plantea que podría estar ocasionada por una disfunción del sistema nervioso autónomo, mediado por las fibras colinérgicas del sistema nervioso simpático. Existen otras hipótesis que atribuyen esta alteración al

centro de control del sudor en el hipotálamo o incluso a una hiperperfusión de la corteza cerebral frontal.(2)

Los pacientes con HP desarrollan los síntomas en la infancia o adolescencia. No se considera una alteración psicológica, a pesar de que empeore con el calor o los estímulos emocionales.(2)

Diagnóstico

El diagnóstico de la HP es clínico, basado en la historia, la distribución, la frecuencia de los síntomas, etc. En Estados Unidos, el Grupo de Trabajo Multidisciplinar en Hiperhidrosis ha propuesto los siguientes criterios:(2)

• Bilateral y simétrica

Frecuencia de un episodio semanal como mínimo

Interferencia con las actividades diarias habituales

Edad de aparición inferior a los 25 años

Historia familiar

Cese de la hipersudoración durante el sueño

Las pruebas de laboratorio no son necesarias en el diagnóstico de la HP, solo ayudan a descartar otras enfermedades que producen HS.

Tratamiento

El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, siendo este último el único que ofrece una solución definitiva al problema.(1,2,4,7) Habitualmente los pacientes, antes de consultar al cirujano, han utilizado una gran cantidad de terapias tópicas (cloruro de aluminio, hidrobromuro de escopolamina, aldehídos, iontoforesis) y medicamentosas (anticolinérgicos, bloqueadores de canales de calcio, sedantes, ansiolíticos y toxina botulínica), que producen distintos grados de mejoría transitoria, pero nunca definitiva.(1,3,4)

Sin dudas, el mayor éxito de la toracoscopía está orientado al tratamiento de la HP ya sea palmar, axilar o ambas.(1,2,9,11) El procedimiento se realiza bilateral en un solo acto quirúrgico, bajo anestesia general e intubación selectiva.(3)

Repercusión social

La HP es una enfermedad incapacitante,(5,6) que puede llegar a ser causa, según algunos autores, de fobia social en los casos más graves.(3,5) La hiperhidrosis palmar representa un problema, tanto en lo personal como en lo profesional,(2) ya que provoca inestabilidad emocional, inseguridad y trastornos del ánimo, así como la incapacidad de realizar en forma óptima algunas actividades manuales. Además, a nivel local produce dermatitis irritativa e infecciones secundarias. Limita seriamente ciertas profesiones (arquitectos, pianistas, masajistas, secretarias, diseñadores, pintores, etc.).(1,3) Los pacientes evitan dar la mano o participar en tareas de ocio que requieran tener las manos secas. La afección axilar ocasiona humedad permanente, mal olor, deterioro de la ropa y manchas de sudor. A nivel plantar genera infecciones por hongos, mal olor y deterioro del calzado.(1,6)

En el caso de niños y adolescentes, además, produce trastornos en sus actividades escolares debido al mojado de los materiales de papel; así como en los juegos y en la convivencia diaria, donde sufren el rechazo de sus compañeros ante el contacto con las manos húmedas. Todo ello les causa inestabilidad emocional, inseguridad, trastornos del ánimo e inconvenientes físicos y psicológicos,(12) comprometiendo por tanto su calidad de vida.(13)

En todos estos casos se crea un verdadero círculo vicioso: sudoración – ansiedad – mayor sudoración, que limita la autoestima e impide llevar una vida normal.(1,5,7) A pesar de esto, únicamente un pequeño porcentaje de pacientes (menos del 40%) busca asesoría médica, debido a que la mayoría desconoce la existencia de tratamiento.(2,5)

La simpatectomía toracoscópica es actualmente el tratamiento de elección para la HP. Gracias a esta técnica se han obtenido excelentes resultados con escasa morbimortalidad y un nivel de satisfacción muy elevado por parte de los pacientes;(2,6) logrando efectos positivos en más del 95% de los casos con baja morbilidad, nula mortalidad y pocas consecuencias colaterales.(1,4,8)

Desde el mes de octubre de 2010, se comenzó a realizar esta técnica quirúrgica en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez, por un equipo de cirujanos pediatras y se ha mantenido desarrollándose hasta la actualidad. Sin embargo, no se ha desarrollado hasta la fecha ningún estudio que recoja los resultados del procedimiento en este Centro, por lo cual se considera de vital importancia la caracterización de la totalidad de los pacientes operados, exponiendo así los resultados obtenidos en estos dos años de aplicación.

Problema de Investigación

¿Cómo serán los resultados del tratamiento de la Hiperhidrosis Primaria, mediante  simpatectomía toracoscópica, en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez durante el período comprendido entre octubre de 2010 y noviembre de 2012?

 

OBJETIVO

Describir los resultados del tratamiento de la Hiperhidrosis Primaria  mediante Simpatectomía Toracoscópica en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez en el período de octubre del 2010 hasta noviembre del 2012.

DISEÑO METODOLÓGICO

Contexto y clasificación del estudio: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez, durante el período comprendido entre octubre de 2010 y noviembre de 2012.

Universo y muestra: Se trabajó con todo el universo, conformado por 26 pacientes, por lo que no fue necesaria la utilización de técnicas de muestreo. Al grupo estudiado se les realizó simpatectomía (exéresis del ganglio) a nivel de T2, T3 y T4, por vía toracoscópica. En todos los casos la cirugía fue bilateral secuencial en un solo acto quirúrgico, todos bajo anestesia general con intubación orotraqueal, logrando el colapso pulmonar mediante la oxigenación apneica.

Criterios de Inclusión:

Criterios de exclusión:

Criterios de salida:

Variables: Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, localización de la hiperhidrosis, grado de hiperhidrosis, tiempo quirúrgico, presencia de complicaciones, tipo de complicación, presencia de hiperhidrosis al egreso,

presencia de sudoración compensatoria, localización de la sudoración compensatoria.

Técnicas y Procedimientos: Los datos se obtuvieron directamente de los pacientes o de sus padres o tutores, mediante una Planilla de Recolección de Datos. Para el procesamiento se utilizó la estadística descriptiva: frecuencias absolutas y porcentajes. Los datos fueron introducidos en una base de datos, apoyándose en los programas Microsoft Word y Excel del paquete de Office 2007 para Windows XP, los cuales permitieron a los investigadores la elaboración de las tablas. Se calculó la efectividad del proceder quirúrgico, tomando como definición de efectividad, la desaparición de la sudoración presentada por el paciente antes de someterse a la cirugía, se expresó en porciento.

Parámetros éticos: Para la realización del estudio y la obtención de los datos, a cada padre o tutor se le aplicó una Planilla de Consentimiento Informado, explicándoles además, que los resultados de la investigación solo serán presentados o publicados en marcos puramente científicos. La información que se obtuvo será protegida, no revelándose los nombres de los pacientes participantes, respetándose los principios básicos de la Bioética Médica.

 

RESULTADOS

Se estudió un total de 26 personas con edades comprendidas entre los 10 y 19 años, una media de 14,96 años y una desviación estándar de 2,6. Las personas con edades comprendidas entre los 15 y 19 años de edad predominaron, al igual que las del sexo femenino, representando el 77 % y el 65 % respectivamente del total estudiado.

Tabla No.1. Distribución de los pacientes según edad y sexo. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Octubre de 2010 - Noviembre de 2012.

Edad

Sexo

Total

Femenino

Masculino

No

%

No

%

No

%

10 – 14

  5

19,2

1

  3,8

6

23

15 – 19

12

46,2

8

30,8

20

77

Total

17

65

9

35

26

100

 

Tabla No.2. Distribución de los pacientes según localización y grado de Hiperhidrosis. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Octubre de 2010 - Noviembre de 2012.

Localización de la Hiperhidrosis

No

%

Palmar

  1

  3,8

Palmar y Axilar

12

46,2

Palmar y Plantar

  6

23,1

Palmar, axilar y plantar

  7

26,9

Grado de Hiperhidrosis

No

%

Moderada

  9

34,6

Severa

17

65,4

N=26

Nota: No se refleja en la tabla el grado Leve, por ser cero su valor, ya que no hubo pacientes que lo presentaran en el grupo estudiado.

 

Tabla No.3. Distribución de los pacientes según el tiempo quirúrgico. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Octubre de 2010 - Noviembre de 2012.

 

Tiempo Quirúrgico

No

%

De 15 a 24 minutos

 9

34,6

De 25 a 34 minutos

 9

34,6

De 35 a 44 minutos

 4

15,5

De 45 a 54 minutos

 2

  7,7

De 55 a 64 minutos

 1

  3,8

De 65 a 74 minutos

 1

  3,8

Total

26

100

 

La Tabla 4 muestra que el 69,2% de las intervenciones quirúrgicas, duraron menos de 34 minutos. El tiempo quirúrgico promedio fue de 31,8 minutos con una desviación estándar de 13,1.

 

Tabla No.4. Distribución de los pacientes según complicaciones post-operatorias. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Octubre de 2010 - Noviembre de 2012.

Complicaciones

No

%

Sin complicaciones

18

69,2

Neumotórax unilateral

2

  7,5

Neumotórax unilateral con Atelectasia lobar

1

  3,8

Neumotórax bilateral

2

  7,5

Dolor retroesternal

3

12,0

N=26

Tabla No.5. Distribución de los pacientes según presencia de Hiperhidrosis      y aparición de sudoración compensatoria al egreso. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Octubre de 2010 - Noviembre de 2012.

Hiperhidrosis al egreso

No

%

  1

  3,8

No

25

96,2

Sudoración compensatoria al egreso

No

%

  6

23,1

No

20

76,9

N=26

Tabla No.6. Distribución de los pacientes según la localización de la sudoración compensatoria luego de la cirugía. Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez. Octubre de 2010 - Noviembre de 2012.

Localización de la sudoración compensatoria

No

%

Espalda

2

7,7

Submamaria

1

3,8

Abdominal y poplítea

1

3,8

Lumbar y muslos

1

3,8

Piernas y pies

1

3,8

N=26

DISCUSIÓN

La HP es una enfermedad que causa estrés psicológico y restringe el desempeño individual, laboral y social de quienes la padecen.

En ningún caso fue necesaria la reconversión a cirugía abierta, y la mortalidad fue nula.

Se apreció el predominio del sexo femenino sobre el masculino, lo cual coincide con la mayoría de estudios revisados que contemplan esta variable;(14-17) excepto en el de Katara et al.,(18) donde se halló un predominio masculino, relación 3:2. No obstante, los autores coinciden en que no se conoce la causa de la prevalencia femenina para esta enfermedad.

En el estudio se evidencia, que la localización de la HP más habitualmente observada fue la palmo-axilar. Consultando otras fuentes se ha encontrado, que la localización más frecuente ha sido inestable y se considera como una variable casual y poco predecible. La palmar fue la localización más usual para Rúa Gutiérrez(15) e Inan et al.(19), mientras que en el estudio de Buraschi(17) la palmar quedó en último lugar, predominando la axilo-plantar.

En cuanto a la severidad de la enfermedad, se observa que la mayoría presentaba hiperhidrosis severa, coincidiendo con los estudios de Bachmann(14) y Katara et al.,(19) quienes reportaron un porciento de HP severa de hasta un 84%. Esto pudiera deberse, a que cuanto mayor es la severidad de la sudoración mayor es la necesidad del paciente de acudir en busca de ayuda médica, mientras que una sudoración leve podría ser mejor tolerada.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 28 minutos (rango de 16 a 69 minutos), el cual estuvo por debajo de todas las fuentes consultadas, siendo los más cercanos, de 30 y 35 minutos en los estudios de Zamarín y col(16) y Katara et al.(18), respectivamente. En una investigación realizada en Cuba en el 2008 por el Dr. Hernández Gutiérrez,(7) el tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos. Otras fuentes señalan hasta 124 minutos como promedio.(20) Es importante destacar que el tiempo quirúrgico varía de acuerdo a varios factores como son la habilidad del cirujano, las variaciones anatómicas del paciente, las condiciones respiratorias, que pueden influir en la duración del proceder quirúrgico.

En cuanto a las complicaciones, se observa que la frecuencia fue baja, predominando el grupo de pacientes que no presentó ninguna. Este resultado coincide con el resto de los estudios consultados, ya que esta técnica tiene entre sus ventajas la ínfima incidencia de complicaciones. No obstante, entre las observadas se encontró más frecuentemente el dolor retroesternal, luego el neumotórax y por último, la atelectasia lobar; lo cual no coincide con otros estudios, ya que estos reportan como complicación más habitual el neumotórax.(14,19,21)

Una de las complicaciones menos frecuentes, pero grave y temida, es el síndrome de Horner, que se produce por lesión accidental del ganglio estelar. Dicha dificultad no se apreció en nuestro grupo de pacientes, coincidiendo con la mayoría de las referencias consultadas;(6,19,20,22) excepto con el estudio de Zamarín y col(16) del año 2011, donde se reportó un caso de síndrome de Horner que fue transitorio, ya que se remitió a los seis meses.

La importancia y aplicación de la Simpatectomía Toracoscópica en el tratamiento de la HP radica en su alto nivel de efectividad o curación. Como se muestra en este estudio, casi la totalidad de los pacientes tuvo una remisión completa de la hiperhidrosis al egreso hospitalario, concordando con la mayoría de estudios revisados,(6,19,23) en los cuales se recoge una efectividad que oscila entre el 90 y el 99%. La investigación llevada a cabo por el Dr. Hernández Gutiérrez del Centro Nacional de Cirugía Endoscópica en el 2008,(9) mostró una efectividad del 100% de los pacientes.

La sudoración compensatoria se define como un aumento de la sudoración en zonas previamente normales antes de la cirugía, no conociéndose la causa de este fenómeno.(14) Algunos autores han incluido la sudoración compensatoria como una complicación de la cirugía. En el presente trabajo se decidió estudiarla como un efecto colateral, excluyéndola de las complicaciones. Tres de los estudios revisados(17,19,24) reportan entre un 20 y un 30% de sus pacientes con sudoración compensatoria, siendo estos los resultados que más se asemejan a los nuestros; mientras que el resto de las investigaciones consultadas (8,9,15,16,23,25,26) muestran cifras muy variables, que van desde un 35% en el estudio de Van’t Riet et al.(20) hasta un 86% en el grupo experimentado por Torng-Sen Lin.(22) No obstante, se presenta en todas las referencias y creemos que los porcentajes son variables, debido a la dificultad en su prevención, por el desconocimiento de su causa.

Esta sudoración compensatoria puede tener varias localizaciones. La más frecuentemente observada en este grupo de pacientes fue en la espalda, como se refleja en la tabla 8, coincidiendo con los estudio de Rúa Gutiérrez(15) y Van’t Riet, et al.(20) También se presentó en la región abdominal, submamaria, poplítea, plantar y en los muslos.

 

CONCLUSIONES

La simpatectomía toracoscópica tuvo una alta efectividad, pues se logró la remisión completa de la hiperhidrosis al egreso hospitalario en casi la totalidad de los pacientes, con una baja frecuencia de complicaciones, encontrándose entre las presentadas el dolor retroesternal y el neumotórax. La sudoración compensatoria como efecto colateral de la cirugía tuvo una baja frecuencia de aparición, siendo la espalda la localización más observada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Zur-Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nat Rev Cancer. 2002; 2(5):342-50.
  2. Bernard HU, Burk RD, Chen Z, van Doorslaer K, Hausen H, de Villiers EM. Classification of papillomaviruses based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments. Virology. 2010; 401(1):70-9.
  3. León-Cruz G, Arango-Prado MC, Faxas-GarcÍa ME, Soto-Pardeiro P, Bosque OJ, Beltrán-Mirandap C.Respuesta inmune celular en pacientes con lesiones benignas y malignas del cuello uterino. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011; 37(4):524-532.
  4. López J, Ili CG, Brebi P, García P, Capurro I, Guzmán P, et. al. Detección y tipificación de virus papiloma humano en lesiones preneoplásicas de cuello uterino. Rev Med Chile. 2010; 138(11): 1343-1350.
  5. Rodríguez-Wong U, Medina-Murillo R. Virus del papiloma humano y Carcinoma epidermoide anal. Rev Hosp Jua Mex. 2006; 73(2):51-55.
  6. Cabezas-Cruz E. Conducta frente a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC).Rev Cubana Obstet Ginecol. 1998; 24(3):156-60
  7. Sarduy-Nápoles MR. Neoplasia Intraepitelial Cervical. Preámbulo del cáncer cérvicouterino. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2008; 34(2): 1-6.
  8. Hessol NA, Holly EA, Efird JT, Minkoff H, Schowalter K, Darragh TM. Anal Intraepithelial neoplasia in a multisite study of HIV-infected and high-risk HIV-uninfected women. AIDS 2009; 23(1):59-70.
  9. Kulasingam SL, Rajan R, St Pierre Y, Atwood CV, Myers ER, Franco EL. Human papillomavirus testing with Pap triage for cervical cancer prevention in Canada: a cost-effectiveness analysis. BMC Med. 2009; 7(1):69-73.
  10. Dirección Nacional de Estadística. Ministerio de Salud Pública de Cuba (DNE/MINSAP). Anuario Estadístico de Salud. La Habana: DNE/MINSAP; 2011.
  11. Soto Y, Mune M, Morales E, Goicolea A, Mora J, Sanchez L. Human Papillomavirus infections in Cuban women with cervical intraepithelial neoplasia. Sex Transm Dis. 2007; 34(12):974-6.
  12. Ríos-Hernández MA, Hernández-Menéndez M, Aguilar-Vela FO, Silveira-Pablos M, Amigó de Quesada M, Aguilar-Fabré K. Tipos de papilomavirus humanos más frecuentes en muestras cubanas de cáncer cervical. Rev Cub Obstet Ginecol. 2010; 36(2)104-111.
  13. Blanco-González O,Soto-Brito Y, Blanco-González B, Acosta-Tabares S, Capó de Paz V, Toledo ME. Detección y tipificación de papilomavirus humano en lesiones condilomatosas anogenitales de hombres cubanos seropositivos al VIH-1. Rev Biomed. 2011; 22(1):21-30.
  14. Aedo S, Melo A, García P, Guzmán P, Italo C,  Roa JC. Detección y tipificación de virus papiloma humano en lesiones preneoplásicas del cuello uterino mediante PCR. RFLP. Rev Méd Chile 2007; 135(2): 167-173.
  15. Casanova FJ, Rodríguez IC, Alemán PE, Borges P. Concordancia citocolpohistológica en pacientes con lesión intraepitelial escamosa cervicouterina de bajo grado. Rev Cub Obstet Ginecol. 2010; 36(3): 399-408.
  16. Desruisseau AJ, Schmidt D, Welty E. Epidemiology of HPV in HIV-Positive and HIV-Negative Fertile Women in Cameroon, West Africa. 2009; 2009:2-6
  17. Silva J, Ribeiro J, Sousa H, Cerqueira F, Teixeria AL, Baldaque I, et. al. Oncogenic HPV Types Infection in Adolescents and University Women from North Portugal: From Self-Sampling to Cancer Prevention. J. Oncology. 2011; 43(1) 1-8.
  18. Osamu N, Masatsugu U, Eisaku T, Michiko Y, Akashi K, Sato N, et. al. Genetic Polymorphism of Cancer Susceptibility Genes and HPV Infection in Cervical Carcinogenesis. Pathology Research International.2011; 2011:364-369.
  19. Lima MG, Lopes F, Gonc L, Alves M, Souza P, Fernandez AP. Prevalence of DNA-HPV in Male Sexual Partners of HPV Infected Women and Concordance of Viral Types in Infected Couples.2012; 7(7): 1-7.
  20. Kulasingam SL, Kim JJ, Lawrence WF, Mandelblatt JS, Myers ER, Schiffman M, et al. Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2006; 98 (2): 92-100.
  21. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003; 89 (1): 101-5.
  22. Rodríguez ME, Llop A, Capó V, Kourí V, Resik V, Rojas L, et. al. Human immunodeficiency virus and other sexually transmitted diseases in Cuban women. Clinical Microbiology and Infection. 2005; 11(9): 764–767.