UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

Facultad “Comandante Manuel Fajardo”

Infecciones por Papilomavirus Humano de alto riesgo en muestras anogenitales de pacientes cubanos.

Autores:

Ana Laura Añe Kourí 1

Amalia Pons Lemus 2

Lismary Martínez Valdés 3

Tutores

Lic. Yudira Soto Brito MCs 4

Dra. Vivian Kourí, DrC. 5

Estudiante de tercer año de Medicina. Alumna Ayudante de  Microbiología.1

Estudiante de tercer año de Medicina. Alumna Ayudante de  Cardiología.2

Estudiante de tercer año de Medicina. Alumna Ayudante de Neurocirugía.3

Licenciada en Microbiología. Máster en Virología. Investigador Auxiliar. Profesor Asistente.4

Dra en Medicina. Dra en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Profesor Titular. 5

 

RESUMEN

Introducción: La infección por Papilomavirus Humano (PVH) es la infección de transmisión sexual con mayor incidencia mundial y ha sido asociada al cáncer cervicouterino y anogenital. Los métodos moleculares constituyen las herramientas de diagnóstico más sensibles para la detección del virus, sin embargo no están extendidas aún a la pesquisa poblacional.

Objetivo: Describir las infecciones por Papilomavirus Humano de alto riesgo a partir de muestras anogenitales de pacientes cubanos en el período 2011-2012.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 189 muestras anogenitales recibidas en Laboratorio de Infecciones de Transmisión Sexual del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri, a las que se les había realizado Reacción en Cadena de la Polimerasa para detectar la presencia de 6 tipos de PVH de alto riesgo.

Resultados: Del total de muestras analizadas, el 83.1% provenían de pacientes con algún síntoma, siendo las lesiones de cérvix (57.7%) las más frecuentes. Las infecciones por Papilomavirus fueron encontradas en el 54.9 % de las muestras, de ellas el 70.6% tenían citología positiva. Los subtipos más frecuentes fueron el PVH16 (29.6%) y el PVH18 (13.8%) La infección por PVH se asoció a la presencia de lesiones de alto grado, a los pacientes del sexo masculino y a los seropositivos al VIH.

Conclusiones: El estudio demuestra que la infección por PVH es frecuente, especialmente el PVH 16 y 18, siendo los hombres y seropositivos al VIH los grupos de mayor riesgo.

Palabras clave: Papilomavirus, lesiones intraepiteliales, citología, PCR.

 

INTRODUCCIÓN

Los PVH pertenecen a la familia Papillomaviridae,la cual está formada por gran variedad de virus que contienen genoma de ácido desoxirribonucleico (ADN) de doble cadena, y que son capaces de infectar la membrana basal del epitelio cutáneo o mucoso de docenas de especies. (1)

Existen más de 120 tipos de papilomavirus, basado en la comparación de las secuencias de ADN y aproximadamente 40 de ellos se encuentran relacionados con infecciones del tracto genital. (2)

La infección por Papilomavirus Humano (PVH) ha sido asociada a displasia y cáncer del cuello uterino y anal. Aunque la prevención, el diagnóstico y el tratamiento se refuerzan continuamente, las patologías de cuello uterino siguen siendo un importante problema de salud.(3)

Según su oncogenicidad, los PVH se dividen en subtipos de bajo riesgo y de alto riesgo. Los de bajo riesgo incluyen los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 y 81, entre otros. De ellos los más importantes son los tipos 6 y 11, asociados principalmente al desarrollo de condilomas en hombres y en mujeres. Los PVH de alto riesgo, que se consideran potencialmente oncogénicos por su presencia en lesiones de alto grado y carcinomas, son los tipos 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73 y 82. Los PVH más frecuentes en el cáncer cervicouterino (CCU) son PVH 16 que está asociado a 50%-60% de todos los cánceres y PVH 18 que es observado en 15%-20%. (2,4)

Además, la infección por PVH, especialmente los serotipos 16, 18 y 31, también ha sido asociada consistentemente con el carcinoma epidermoide de ano. (5)

Actualmente existen varios sistemas en uso para clasificar las lesiones precancerosas del cuellouterino. Sin embargo en nuestro país la clasificación más difundida continúa siendo la de Richart, la cual clasifica las lesiones precursoras de cáncer en neoplasia intraepitelial cervical (NIC) según su grado en coilocitos, NIC I, NIC II, NIC III y cáncer. (6)

Si la displasia está confinada al tercio inferior del epitelio estamos en presencia de una NIC I. Esta y los colilocitos son también conocidas como lesiones intraepiteliales de bajo grado (LEI-BG); si implica los dos tercios inferiores se denomina NIC II y si las anomalías nucleares afectan a más de dos tercios de todo el espesor del epitelio están en presencia de una NIC III. Estas dos últimas denominaciones y el cáncer se conocen también como: lesiones intraepiteliales de alto grado (LEI-AG). (7) Esta clasificación también es utilizada para las lesiones anales, que son conocidas como neoplasias intraepiteliales anales (NIA) y tienen los mismos grados que las NIC. (8)

Los métodos de diagnóstico histológico son importantes en la evolución clínica de los pacientes, sin embargo, la sensibilidad de los mismos no permite una evaluación precoz de la progresión de las lesiones asociadas a PVH de alto potencial oncogénico. La infección sería mejor caracterizada si es identificada sobre la base de la detección de ADN viral mediante las técnicas de biología molecular, específicamente el PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa, siglas del inglés, Polymerase Chain Reaction). Hasta ahora el PCR es el método de detección de ADN viral más sensible para demostrar la infección por PVH en lesiones cervicales, pero la posibilidad de extender esta técnica a la pesquisa poblacional es limitada por el costo que esto representa. Los métodos de hibridación, PCR en tiempo real y la secuenciación nucleotídica ofrecen la capacidad de identificar diferentes genotipos de PVH y establecer una asociación entre tipos virales específicos, las lesiones en la mucosa cervical y su pronóstico.(9)

En la actualidad existen nuevas alternativas muy importantes para la prevención de las infecciones por PVH y a su vez del cáncer cervicouterino, como son las nuevas vacunas. Hasta la fecha se han producido dos tipos de vacunas profilácticas: el Gardasil y el Cervarix. El Gardasil es una vacuna cuatrivalentecontra los VPH 16, 18, 6 y 11, mientras que el Cervarix protege contra los PVH 16 y 18. (8)

En Cuba, a pesar de existir un programa de detección precoz de cáncer cérvicouterino, las cifras de cáncer en esta localización continúan altas. En el año 2011 murieron en Cuba por cáncer cervicouterino 466 mujeres, y en el 2012, 442, siendo la tasa de 8.3 y 7.9, respectivamente. Acorde a la información del Anuario estadístico 2012 del MINSAP, esta enfermedad ocupa el primer lugar de incidencia por cáncer del sexo femenino en las edades comprendidas entre 15 y 44 años y se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte por neoplasias malignas. Por su parte el cáncer de recto, rectosigmoides y ano ocasionó 282 muertes en el año 2011, mientras que en el año 2012 esta cifra ascendió a 332, con una tasa de 2.5 y 3.0 respectivamente. En la

provincia La Habana no existen estadísticas sobre la prevalencia e incidencia de estas enfermedades. (10)

En Cuba, existe una información insuficiente acerca de la presencia de infección por PVH en mujeres con patologías cervicouterinas. Aunque se han realizado algunos estudios (11,12) todos utilizan un tamaño muestral muy limitado; aún más, solo existe una investigación sobre la frecuencia de éstas infecciones en hombres. (13)

Es por esta razón que el problema científico de esta investigación es:

¿Cuáles son las características de las infecciones por Papilomavirus Humano de alto riesgo en muestras anogenitales de pacientes cubanos en el período 2011-2012?

 

OBJETIVO

Describir las infecciones por Papilomavirus de alto riesgo a partir de muestras anogenitales de pacientes cubanos en el período 2011-2012.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo y clasificación del estudio: Se realizó un estudio observacional descriptivo y de corte transversal en el Laboratorio de Infecciones de transmisión sexual (ITS) del Departamento de Virología del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) en el período comprendido entre enero del 2011 y diciembre del 2012.

Universo y muestra: El universo quedó conformado por 189 muestras de hisopado de cérvix, ano, vagina y uretra que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Se trabajó con todo el universo.

Criterios de inclusión:

Variables: Sexo, características clínicas, citología, citología positiva, infección por PVH, estatus VIH.

Recolección de la información: Para realizar dicho trabajo se realizó una revisión de la base de datos y el libro de entrada de muestras del Laboratorio de ITS del IPK en el período comprendido entre enero del 2011 y diciembre del 2012.

Procesamiento estadístico: Los datos se introdujeron y procesaron en el paquete estadístico Microsoft Excel, de Microsoft Office 2010, con el cual se creó la base de datos. Los resultados se expresaron en tablas y gráficos. Se utilizó el método estadístico descriptivo específicamente el cálculo de frecuencias absolutas y relativas así como otras pruebas de estadística inferencial como Chi Cuadrado con corrección de Yates (valor de p) y OR (Razón de productos cruzados, siglas del inglés, Odds Ratio).Se empleó el paquete estadístico Epidat versión 3.1.

Aspectos éticos: Se tuvieron en cuenta las consideraciones éticas dispuestas para los estudios a partir de muestras clínicas que se analizan con fines diagnósticos, manejándose la confidencialidad de los datos de los pacientes, sin tener acceso a los nombres, sólo al número de entrada en el laboratorio. Además se obtuvo un consentimiento del departamento de virología del IPK para acceder al libro de entrada de muestras del laboratorio de ITS con el objetivo de obtener la información necesaria para nuestro estudio.

 

RESULTADOS

Tabla 1. Distribución de las muestras según sexo y estatus VIH. IPK, 2011-2012.

Estatus VIH

Femenino

Masculino

Total

N

%

N

%

N

%

Positivos

2

1.1

22

11.6

24

12.7

Negativos

162

85.7

3

1.6

165

87.3

Total

164

86.8

25

13.2

189

100

Fuente: Base de Datos. Laboratorio ITS del IPK

En la Tabla 1 se representa la distribución de las muestras según el sexo y el estatus VIH de los pacientes. El 86.8% pertenecían al sexo femenino, mientras que el 12.7% del total eran seropositivos al VIH.

Tabla 2. Distribución de las muestras según características clínicas. IPK, 2011-2012.

Características Clínicas

PVH positivo

Total

No

%

No

%

Asintomático

4

2.1

32

16.9

Con hallazgos clínicos

101

53.5

157

83.1

 

Condiloma

17

9.0

25

13.2

Lesióncérvix

79

41.8

109

57.7

Otras ITS

1

0.5

2

1.1

Lesión uretral

1

0.5

2

1.1

Infertilidad

0

0

1

0.5

Cervicitis

0

0

9

4.8

Lesión anal

2

1.1

3

1.6

Leucorrea

0

0

5

2.7

Pólipo vaginal

1

0.5

1

0.5

Total

105

55.6

189

100

Fuente: Base de Datos. Laboratorio ITS del IPK

El 83.1% de los pacientes tenían algún síntoma o hallazgo clínico, mientras que el 16.9% eran asintomáticos y aparentemente sanos (Tabla 2). Se observó asociación entre la infección por PVH y la presencia de algún hallazgo clínico (OR: 12.6 IC: 4.2-37.8 p≤0.0001).

Tabla 3. Distribución de las muestras analizadas según resultado de la citología e infección por PVH. IPK, 2011-2012.

Muestras

Citología positiva n=147 (77,8%)

Citología negativa n=42 (22,2%)

Total n=189

No

%

No

%

No

%

Infección por PVH

104

70.6

1

2.4

105

55.6

16**

55

37.4

1

2.4

56

29.6

18**

26

17.7

0

0

26

13.8

31**

11

7.5

0

0

11

5.8

33**

15

10.2

0

0

15

7.9

45**

15

10.2

0

0

15

7.9

58**

18

12.2

0

0

18

9.5

Fuente: Base de Datos. Laboratorio ITS del IPK

En la Tabla 3 se puede apreciar que el 77.8% de las muestras tenían citología positiva de algún grado y de éstas el 70.6% eran tenían infección por algún tipo de PVH.

Tabla 4. Relación entre la infección por PVH y el grado de lesión intraepitelial. IPK, 2011-2012

 

 

Citología positiva

 

 

Muestras

Coilocitos

NIC/NIA I

NIC/NIA II

NIC/NIA III

Cáncer

Total

n=7 (4,8)

n=47 (31,9)

n=40 (27,2)

n=46 (31,3)

n=7 (4,8)

n=147

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

No

%

Infección por PVH

2

28.6

23

48.9

29

72.5

43

93.5

7

100

104

70.6

16**

2

28.6

16

34

14

35

19

41.3

4

57.1

55

37.4

18**

0

0

5

10.6

8

20

10

21.7

3

42.9

26

17.7

31**

0

0

3

6.7

3

7.5

5

10.9

0

0

11

7.5

33**

0

0

6

12.8

4

10

5

10.9

0

0

15

10.2

45**

0

0

4

8.5

3

7.5

6

13

2

28.6

15

10.2

58**

0

0

4

8.5

5

12.5

9

19.6

0

0

18

12.2

 

Fuente: Base de Datos. Laboratorio ITS del IPK

Como se aprecia en la Tabla 4, en las lesiones de alto grado (NIC II, NICN II y Cáncer) se detectó PVH con mayor frecuencia, alcanzando porcentajes de 93.5% en el caso de las NIC/NIA III, mientras que el 100% de las citologías diagnosticadas como cáncer tenían infección por PVH.

Se encontró un riesgo mayor de que las lesiones de alto grado se asocien con la detección de alguno de los 6 tipos de PVH estudiados (OR: 6.5, IC: 2,9-14.3, p≤0.0001).Tabla 5. Distribución de las muestras según estatus VIH y tipos de PVH. IPK, 2011-2012.

Muestras

VIH Positivo

VIH Negativo

No

%

No

%

Infección por PVH

19

79.2

86

52.1

16**

11

57.9

45

52.3

18**

8

42.1

18

20.9

31**

2

10.5

9

10.5

33**

5

26.3

10

11.6

45**

5

26.3

10

11.6

58**

4

21.1

14

16.3

Fuente: Base de Datos. Laboratorio ITS del IPK

Como se describe en la Tabla 5, el 12.7% de las muestras analizadas correspondieron a individuos seropositivos al VIH, detectándose un 79.2% de positividad a PVH dentro de este grupo. La infección por VIH constituyó un factor de riesgo asociado a la detección de PVH de manera general (OR: 3.5; IC: 1.2-9.8 p=0.0127) y particularmente para PVH 18 (OR: 4.1IC: 1.5-10.9 p=0.0029), PVH 33  y 45 (OR: 4.1IC: 1.3-13.2 p=0.0124).

 Tabla 6. Distribución de las muestras según sexo y tipos de PVH. IPK, 2011-2012

Muestras

Sexo

Femenino

Masculino

No

%

No

%

Infección por PVH

85

51.8

20

80

16**

45

52.9

11

55

18**

18

21.2

8

40

31**

9

10.6

2

10

33**

9

10.6

6

30

45**

10

11.7

5

25

58**

13

15.3

5

25

Fuente: Base de Datos. Laboratorio ITS del IPK

El 80% de los hombres y el 51.8% de las mujeres estaban infectados con algún tipo de PVH, encontrándose un riesgo de casi 4 veces y asociación estadística de que los hombres se encuentren infectados con PVH comparado con las mujeres (OR: 3.7 IC: 1.3-10.4 p=0.0083). De igual manera los PVH 18 (OR: 3.8 IC: 1.4-10.1 p=0.0045), PVH 33 (OR: 5.4 IC: 1.7-17 p=0.0014) y PVH 45 (OR: 3.9 IC: 1.3-12.4 p=0.0166) se detectaron significativamente más en las personas del sexo masculino sobre el femenino (Tabla 6).

 

DISCUSIÓN

De todos los pacientes estudiados se encontró un gran predominio del sexo femenino, mientras que la gran mayoría de los hombres eran positivos al VIH. Además, la mayor parte de las muestras analizadas pertenecían a pacientes que fueron atendidos en consulta de ITS y/o consulta de patología de cuello, lo que explica la asociación encontrada entre la infección por PVH y la presencia de algún hallazgo clínico. Más de la mitad de los mismos eran mujeres, por lo que era de esperar que la característica clínica más común fuera la lesión en cérvix, esto coincide con otros estudios, ya que este es incluso el grupo más estudiado, debido a la ampliamente conocida la relación existente entre las lesiones intraepiteliales cervicales y la infección por Papilomavirus. (14,15)

Al analizar el resultado de la citología en relación con la infección por PVH se observó un alto porcentaje de muestras con citologías positivas en algún grado y más de dos tercios de estas tenían infección por algún tipo de PVH. Este resultado es inferior al encontrado en otros estudios como el de Melo A en el 2005 en el que se estudiaron 44 muestras de cepillado cervical depacientes con antecedentes de lesiones cervicales y estas fueron positivas en el 100% de los casos. Esta investigación también demostró que el cepillado cervicales el mejor material para la detección de PVH, al ser comparado con el tejido fresco y el tejido congelado. (16)

Un resultado similar fue encontrado en el 2007 por Susana Aedo en el que, de 53 mujeres con citología alterada, todas fueron positivas a PVH. (14).

Los valores menores encontrados en la presente investigación, en los casos con citología positiva, pueden explicarse por el mayor tamaño de la muestra analizada en este estudio, y además por el hecho de que el sistema de PCR empleado sólo tiene en cuenta la detección de infección por 6 tipos de PVH (16, 18, 31, 33, 45 y 58), lo que puede explicar el inferior porcentaje de infecciones.

La baja frecuencia de infección por PVH encontrada en las muestras con citología negativa (1/42), aunque era de esperar, difiere de otros estudios en el que se ha encontrado una prevalencia mucho mayor de infección por este virus  en individuos con citologías negativas. Tal es el caso de una investigación realizada en Camerún en el 2009 en el que 15 de 41 mujeres, a pesar de tener citología negativa, fueron positivas a PVH de alto riesgo. (16)

Es posible que esta divergencia en nuestros resultados con respecto a la literatura esté dada porque en nuestro estudio solo tuvimos en cuenta la infección por los PVH de alto riesgo 16, 18, 31, 33, 45 y 58, por lo que la negatividad en nuestros resultados no descarta infecciones por otros subtipos de PVH de bajo riesgo así como otros de alto riesgo que no fueron buscados en la presente investigación. Las infecciones por Papilomavirus fueron encontradas en más de la mitad de las muestras, y el subtipo más frecuente fue el PVH 16, seguido del PVH 18. Esto coincide con la mayor parte de la literatura sobre el tema, tanto a nivel nacional como internacional. De hecho las vacunas contra PVH aprobadas actualmente a nivel mundial incluyen estos genotipos de PVH de alto riesgo, ya que es conocida su alta prevalencia. (13, 14,16)

Sin embargo no se comportó de igual manera en una investigación realizada en Portugal en mujeres jóvenes en el 2011, ya que ellos reportan que el subtipo más frecuente fue el PVH31, mientras que el PVH16 ocupó el segundo lugar. Ellos plantean que el PVH 31 puede ser el segundo o tercer subtipo con mayor prevalencia en mujeres europeas con citología normal. (17)

Según la mayoría de los reportes internacionales la segunda infección por PVH  más frecuente es la producida por el subtipo 18, como sucede en nuestra investigación. (7, 18,19)

Por su parte Susana Aedo identificó como segundo subtipo de PVH en frecuencia al PVH 52 al analizar muestras de 55 mujeres chilenas con lesiones preneoplásicas. (14) En el caso del estudio de Desruisseau en mujeres africanas se obtuvo como los subtipos con mayor prevalencia los PVH 45 y 58, dejando a los PVH 16 y 18 en tercer y cuarto lugar respectivamente. (16)

Con respecto a la relación entre el grado de lesión intraepitelal y la infección por PVH se encontró un riesgo mayor de que las lesiones de alto grado se asocien con la detección de alguno de los 6 tipos de PVH estudiados. Esto coincide con lo descrito en la literatura, que plantea que la prevalencia de PVH fluctúa entre 59% y 82% en las lesiones de bajo grado y superan el 80% en las de alto grado. (20, 21)

En Chile en el 2010 se llevó a cabo la detección y tipificación de infección por PVH a partir de 235 biopsias de cuello uterino de mujeres con lesiones pre-neoplásicas, evidenciándose que el 61.2% de las lesiones de bajo grado resultaron positivas a PVH, mientras que el 78.2% de las lesiones de alto grado presentaron infección, destacándosela mayor frecuencia de infección por PVH a medida que aumenta el grado de la lesión. (4)

Al analizar los subtipos de Papilomavirus presentes en cada uno de las lesiones intraepiteliales reportadas en el presente estudio, se observó que, aunque el PVH 16 predominó de manera general, la presencia de infección por PVH 18 representa un riesgo de casi 3 veces de padecer lesiones de alto grado. Normalmente se conoce que este subtipo es más frecuente en citologías positivas de alto grado y se cree que es el más agresivo, ya que se ha reportado con mayor frecuencia tanto al cáncer tanto cervicouterino como rectal. (17)

Un  resultado similar se obtuvo en el estudio de López J, donde el PVH 18 estuvo presente en el 7.6% de las lesiones de alto grado, mientras que sólo causó el 1.6% de las de bajo grado. (4)

Por su parte Soto, en un estudio de 60 mujeres cubanas con alteraciones en la citología encontró que la infección por PVH 18 estaba presente sólo en las lesiones de alto grado. (11)

Al comparar las infecciones por PVH en pacientes positivos y negativos al VIH se encontró que la infección por VIH constituye un factor de riesgo para la presencia de PVH de manera general, en la presente investigación. Este hecho ha sido respaldado por otros estudios como el de Rodríguez M en el 2005, donde se encontró un 55% de infección por PVH en pacientes seropositivas, mientras que en las seronegativas esta cifra fue sólo de 21.7%. (22)

De manera similar fue descrito en Camerún en el 2009, con un 81.3% de infección por PVH en mujeres seropositivas al VIH. Además se demostró que estas pacientes tenían un mayor riesgo de padecer infecciones por PVH de alto riesgo y de tener coinfecciones por varios tipos de PVH comparadas con sus contrapartes sanas. Esto se explica por el impacto  que causa el VIH en el sistema inmune del hospedero, lo que provoca que estas pacientes no puedan eliminar las infecciones por sí mismas de manera natural. (16)

Por otra parte, según la relación entre el sexo y los tipos de PVH el presente estudio reporta un riesgo mayor de que los hombres se encuentren infectados con PVH comparado con las mujeres, y los subtipos PVH 18, 33 y PVH 45 se asociaron a este sexo sobre el femenino. Esto puede explicarse por el hecho de que la mayor parte de los hombres estudiados eran seropositivos al VIH, siendo más susceptibles a las infecciones por PVH de alto riesgo.

No existen muchos estudios donde se comparen las infecciones por PVH en ambos sexos, sin embargo en un estudio cubano realizado a hombres VIH positivos también se encontraron altos porcentajes de infección por PVH de alto riesgo, siendo del 50% para el PVH 16 y del 43.3% para el PVH 18. (13)

Sin embargo en otra investigación llevada a cabo a partir de muestras de 20 hombres que eran parejas de mujeres infectadas por Papilomavirus, se encontró que los subtipos más frecuentes fueron los PVH 16 (60%) y PVH 18 (20%), pero con una prevalencia más baja para este último.(19)

Lo planteado en estos trabajos unido a que en nuestro estudio tanto en el sexo femenino como el masculino los genotipos más frecuentes fueron los PVH16 y 18 (lo que indica que la infección se comporta de manera similar en ambos sexos), demuestra que el uso de vacunas contra el PVH, como Gardasil y Cervarix, podría ser efectivo, no sólo en las mujeres, sino también en hombres, con el objetivo de prevenir la infección por estos tipos de PVH, reduciendo así la incidencia de cáncer cervicouterino y anal.

 

CONCLUSIONES

En el estudio predominaron las mujeres y la mayor parte de los pacientes tenían algún síntoma o hallazgo clínico. La infección por PVH de alto riesgo es frecuente, especialmente los PVH 16 y 18, siendo los pacientes con lesiones intraepiteliales de alto grado, los pacientes masculinos y los seropositivos al VIH los grupos de mayor riesgo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  2. Bernard HU, Burk RD, Chen Z, van Doorslaer K, Hausen H, de Villiers EM. Classification of papillomaviruses based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments. Virology. 2010; 401(1):70-9.
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  4. López J, Ili CG, Brebi P, García P, Capurro I, Guzmán P, et. al. Detección y tipificación de virus papiloma humano en lesiones preneoplásicas de cuello uterino. Rev Med Chile. 2010; 138(11): 1343-1350.
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