UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS “ERNESTO GUEVARA DE LA SERNA”

La lesión ateroesclerótica. Principales características morfológicas y mecanismos etiopatogénicos

Autores:

Ana Martha Lemus Valdés 1

Cyndell Yunán Jiménez 1

Irma Meléndez Moreno 2

Tutor:

Agustín Lemus Saraceni 3

Estudiante de 2do año de Medicina.1

Estudiante de 6to año de Medicina. 2

Especialista de 2do grado en Anatomía Patológica. Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesor Auxiliar.3

 

RESUMEN

La Ateroesclerosis es una enfermedad compleja, que se inicia desde el mismo momento del nacimiento y constituye una de las principales causas de morbimortalidad por enfermedad natural en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Se realizó una revisión de 63 bibliografías, con el objetivo de describir las principales alteraciones morfológicas de la lesión ateroesclerótica, así como el mecanismo etiopatogénico de la producción de la misma. Se evidencia que esta lesión no constituye un trastorno degenerativo, sino que es un proceso multifactorial, multicausal y multisintomático, resultante de la interacción de tres procesos biológicos básicos muy importantes en la íntima arterial: proliferación de músculo liso con acúmulo de macrófagos y linfocitos, acúmulo de lípidos fundamentalmente en forma de colesterol, colesterol libre, tanto intra como extracelular, formación de una matriz de tejido conectivo que incluye colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos.

Palabras clave: Ateroesclerosis, Placa de ateroma, Factor de riesgo.

INTRODUCCIÓN

El proceso de envejecimiento poblacional es un proceso complejo atribuible a casi todas las poblaciones de seres vivos. El envejecimiento de las poblaciones humanas ha sido un fenómeno abordado por la Ciencia Médica moderna desde hace algún tiempo, pues el desarrollo científico-técnico alcanzado hace necesario afrontar este tema desde perspectivas muy novedosas; sobre todo porque al aumentar la población de adultos mayores se necesitan abordar las principales causas de enfermedad de este grupo de edades más ampliamente.(1)

La tendencia a nivel mundial en relación con el adulto mayor es elevar su longevidad aparejada a mejor calidad de vida, constituyendo este elemento un índice de bienestar de una población y un país. La funcionabilidad que tenga un adulto mayor es un indicador de salud y se ha considerado que los conceptos tradicionales de salud y enfermedad no son aplicables a los ancianos.(1, 2)

En los últimos años se han creado en algunos países de América Latina programas de atención para los ancianos. Entre las experiencias más conocidas cabe citar los de Argentina, Perú, Costa Rica y Cuba, encaminados a lograr una longevidad satisfactoria. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) está empeñada en intensificar esta tarea.(3) La salud del adulto mayor constituye un elemento básico, sobre el cual deben girar las políticas de salud a nivel nacional e internacional en búsqueda de una salud integral. En Cuba, los sistemas sanitarios y la población en general deben oponerse al estereotipo tradicional respecto al anciano y a la ancianidad, así como al propio proceso de envejecimiento; esta etapa debe ser considerada por su activismo, autonomía económica y decisional, y la posibilidad de autorrealización una vez que el individuo se ha liberado, en cierta forma, de sus responsabilidades en el terreno laboral y familiar.(4)

El proceso de envejecimiento es considerado como un fenómeno dinámico, progresivo, individual e irreversible, en el que se interrelacionan múltiples factores: biológicos, psíquicos y sociales.(5) La salud y el bienestar de los ancianos dependen, en gran medida, del estilo de vida que hayan adoptado antes; las acciones tendientes a obtener su bienestar deben iniciarse en edades tempranas y mantenerse a lo largo de la vida. El interés por lograr cada día avances superiores, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de esta población, ha generado en todo el mundo gran cantidad de investigaciones relacionadas con estos temas. Cuba no escapa a esta nueva tendencia mundial, lo que ha permitido crear instituciones sanitarias con personal altamente calificado, que permitan obtener nuevos logros en este terreno. La evaluación integral al anciano, a través de un equipo multidisciplinario, permite determinar estrategias en su atención integral y sobre todo establecer si se trata de un adulto mayor sano, con variaciones fisiológicas propias de este proceso o si es en él están incidiendo procesos mórbidos, que alteran su salud.(2, 6)

Según datos de la OPS en los años 1990, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad de este grupo de edades en dicha zona geográfica, así como en 27 de los 37 estados de las Américas; en seis de los restantes, el cáncer y las enfermedades cerebrovasculares son las primeras causas de defunción. Las enfermedades cardiovasculares no deben ser consideradas como algo inevitable en el proceso de envejecimiento. Más que padecimientos cardiovasculares propios de la ancianidad, hay características de los mismos que se adquieren en esta época de la vida. Las enfermedades de origen ateroesclerótico son la causa más frecuente de morbimortalidad en pacientes mayores de 65 años y la manifestación clínica puede ser muy variable e incluso oligosintomática, con formas de presentación muy diversas.(3)

El término arteriosclerosis fue formulado por primera vez por J. F. Lobstein en 1832 y significa, desde el punto de vista literal, endurecimiento y pérdida de la elasticidad de las arterias.(7) Para mayor precisión, esta denominación genérica se utiliza para describir tres clases de enfermedades vasculares, que tienen en común el engrosamiento y pérdida de la elasticidad de la pared de la arteria; estas entidades son la ateroesclerosis, la esclerosis calcificada de la túnica media de Mönckeberg y la arterioloesclerosis. Desde el punto de vista patológico y clínico la más común y de mayor importancia es la ateroesclerosis.(8) En 1904 el patólogo Marchand delimitó la enfermedad de la íntima (ateroesclerosis) de la arteriosclerosis, un término mucho más abarcador que el que sugiriera Lobstein en 1833.(7)

Teniendo en cuenta que existen muchas teorías que tratan de esclarecer el mecanismo de producción de la aterosclerosis, se realizó una revisión bibliográfica que abordará el estado actual de estas teorías, así como las nuevas clasificaciones de la aterosclerosis.

 

OBJETIVO

Describir las principales alteraciones morfológicas de la lesión ateroesclerótica, así como su mecanismo etiopatogénico de producción.

DESARROLLO

La lesión básica de la ateroesclerosis es la placa de ateroma o placa fibrosa, que se caracteriza por placas irregulares que afectan la íntima de las arterias elásticas grandes como la aorta, carótidas e ilíacas, y las arterias musculares de mediano y grueso calibre, como las coronarias y las poplíteas. Estas placas están formadas esencialmente por una zona central de lípidos, sobre todo colesterol y sus ésteres; una cubierta fibrosa en el seno de la íntima, produciendo su elevación y afectando la circunferencia del vaso, por lo que son excéntricas, variables y esparcidas a lo largo de este.(8,9) Dicho proceso se considera de naturaleza multifactorial, multicausal y multisintomático, además de ser generalizado y evolutivo.(8-10) Otra variante la constituye la esclerosis calcificada de la túnica media de Mönckeberg, que se presenta como la calcificación de la capa media de arterias musculares de mediano calibre y finalmente, la arterioloesclerosis en sus dos variantes morfológicas: la hialina y la hiperplástica.(9)

Este estudio se dedica a la ateroesclerosis, por su morbimortalidad e importancia clínica, ya que constituye la mayor causante de mortalidad entre las anteriores. Las primeras evidencias de esta enfermedad, así como de sus letales consecuencias fueron planteadas por el egiptólogo Von Bissing en la VI Dinastía Egipcia (2625-2475 a.n.e), después de examinar un bajo relieve sobre la tumba mortuoria del faraón Sessi at Sakara, en el que aparece con las manos sobre el tórax con una expresión de dolor en su rostro y el cuerpo que se desploma y cae; esta pictografía es interpretada como el momento de la muerte del faraón, producida por un ataque cardíaco, de posible origen ateroesclerótico. Ruffer(11) a principios del siglo XX se dedicó al estudio anatómico de las momias egipcias y halló en las arterias de estos cuerpos lesiones ateroescleróticas, muy similares a las que se pueden encontrar en la actualidad al practicar una necropsia, demostrando así que esta entidad es tan vieja como la propia humanidad.

Alrededor de 1957, la descripción del proceso ateroesclerótico era imprecisa y llegar a conclusiones sobre el mismo era un tanto difícil. Es en este propio año, que la Organización Mundial de la Salud (OMS)(12) convoca a un grupo de estudiosos del tema, con el objetivo de organizar, orientar y, en mayor medida, clasificar además de unificar los conocimientos del tema. Este grupo, de acuerdo a las características patomorfológicas de las alteraciones encontradas en las arterias, define cuatro tipos de lesiones ateroescleróticas:(13)

En 1960, este propio grupo de expertos se reúne con nuevos conocimientos y plantea que las placas calcificadas y complicadas juegan igual papel, decidiendo dejar la clasificación en tres:

En 1980, en Ciudad de La Habana, a esta última lesión se le denominó placa grave. Estos tres tipos de lesiones son aceptadas por la mayoría de los expertos.(13, 14)

La American Heart Association (AHA) propone otra clasificación, que se basa en las características microscópicas de las lesiones; esta tipología fue modificada por Stary(15) en 1995, quedando de la siguiente forma:

La AHA plantea la patogenia para cada tipo de lesión descrita: para las primeras cuatro lesiones, el mecanismo básico de aumento de tamaño se debe principalmente a la acumulación de lípidos; para la lesión tipo V, un incremento acelerado de músculo liso y colágeno; y para la lesión tipo VI, la ocurrencia de complicaciones como hemorragia y trombosis.

Debido a la gran cantidad de estudios que se realizan en este campo, las consideraciones se encuentran en constante cambio, pero lo que sí es definitivo acerca del proceso es que no constituye un trastorno degenerativo sino que es un proceso multifactorial, resultante de la interacción de tres procesos biológicos básicos muy importantes en la íntima arterial: proliferación de músculo liso con acúmulo de macrófagos y linfocitos, acúmulo de lípidos fundamentalmente en forma de colesterol y colesterol libre, tanto intra como extracelular, así como formación de una matriz de tejido. En la fisiopatología de la lesión ateroesclerótica se han planteado varios eventos como la presencia de fuerzas hemodinámicas, por ejemplo shear stress (SS), que ejercen influencias sobre las células endoteliales de forma diferente de acuerdo con las características e intensidad de las mismas;(16) en las zonas donde el SS es bajo se ha demostrado que se produce un estancamiento de sangre, por enlentecimiento de la circulación a ese nivel.

Es conocido que la geometría arterial tiene bien definidas las zonas donde se inician las lesiones ateroescleróticas en cada arteria.(17) Estas comienzan donde el SS es bajo, como en las bifurcaciones, trifurcaciones, dobleces y emergencias arteriales, entre otras. Estos cambios hemodinámicos estimulan a las células endoteliales (CE) a segregar interleucina 8 y una proteína especial conocida como proteína quimiotáctica de macrófago-1; además, otras sustancias resultan también secretadas, ejerciendo su acción sobre leucocitos circulantes, sobre todo en monocitos y polimorfonucleares neutrófilos.(18)

En general, los leucocitos son estimulados y atraviesan por las tres fases siguientes:(17)

Además de los monocitos, que al ser estimulados se transforman en macrófagos, resultan también estimulados los linfocitos, polimorfonucleares neutrófilos y algunos mastocitos. Todos entran al subendotelio en diversas cantidades y a diferentes velocidades en dependencia de otros factores, algunos conocidos y otros aun por determinar. Una vez iniciado el proceso se desencadena un conjunto de acciones simultáneas, de esta forma, las CE resultan afectadas y modifican su metabolismo y características. Una de las características más importantes es la alteración de la permeabilidad, que facilita el paso de macromoléculas al subendotelio, entre estas lipoproteínas de baja densidad (LDL), que se acumulan en el remanso sanguíneo del área de bajo SS y pasan a la íntima arterial.(18) Una vez en el interior de la íntima las LDL siguen tres caminos diferentes: el primero es que en pequeñas cantidades penetran en las células musculares de la capa músculo-elástica de la íntima, para contribuir a la formación de las membranas celulares de estas; más tarde, otra cantidad de ellas retornan al torrente circulatorio por la misma vía que penetran y por último, otras se quedan atrapadas en la íntima arterial.(18)

El exceso de LDL que queda en la íntima estimula otra serie de alteraciones fisiopatológicas. En la matriz extracelular existen variados elementos bioquímicas, entre ellos algunos proteoglicanos que atraen y fijan las LDL, que detienen su movilidad y resultan expuestas al ser modificadas.(19) La carga fuertemente negativa de los proteoglicanos se une a la capa externa de las LDL, diferentes procesos bioquímicos se producen en la íntima para modificar las LDL, los cuales consisten en un cambio de su estructura externa, que en ocasiones responde a la oxidación producto de la acción de los radicales libres o especies reactivas de oxígeno, glicosilación o como se ha demostrado in vitro, modificación por metilación o por acciones del ácido malonildialdehído. Lo importante es que las LDL modificadas (LDLm) no pueden ser incorporadas a las células musculares lisas de la íntima, por no tener estas células receptores de membrana para las nuevas estructuras; no obstante, los macrófagos son las células que selectivamente fagocitan las LDLm, pues sí poseen los receptores específicos para estas nuevas estructuras, pero son de las pocas células o quizás las únicas células incapaces de metabolizar las LDL que han ingerido. La presencia de estos lípidos en el citoplasma de los macrófagos da el aspecto de células espumosas.

Posteriormente, los procesos se hacen mucho más complejos y las interacciones se aceleran entre sí, mayor cantidad de LDL penetra e interviene en la formación de matriz extracelular; fabricación de colágeno de diferentes tipos, sobre todo tipo I, III, IV y V; elastina, proteoglicanos, glicosaminoglicanos, fibronectina, laminina y otras sustancias. Más tarde, las células musculares lisas modificadas se convierten en el elemento que rodea al depósito de grasa, es decir, al núcleo central lleno de macrófagos espumosos y de esta forma, la pared arterial forma una cápsula fibrosa más o menos densa, con un núcleo central de lípidos.(17)

De acuerdo con estudios recientes, la placa ateroesclerótica de células puede seguir tres caminos diferentes:(20)

 

La regresión de la lesión ha motivado múltiples controversias, planteadas en numerosos estudios experimentales, sobre todo los realizados en modelos animales y modelos observacionales en humanos, utilizando varios métodos: dietas, estudios angiográficos, ultrasonidos de diferentes categorías, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, entee otras. Sin embargo, la verdadera regresión patomorfológica de la lesión no ha podido ser demostrada, de manera, que se plantea que solo se puede lograr la estabilización de la placa, para evitar su ruptura y la consiguiente formación de un trombo, causante de un infarto isquémico, en cualquiera que fuese el órgano afectado. Actualmente es aceptado, que la disminución general de los lípidos en el paciente repercute en la disminución de los lípidos en la lesión ateroesclerótica, por lo que la consecuencia final es la estabilización de la placa y por tanto, la mejoría del pronóstico del paciente.

La importancia de la ateroesclerosis, como factor relevante en la morbimortalidad en países desarrollados, hace que se le dediquen grandes esfuerzos a la determinación de su principal causa.

Numerosas teorías se han postulado al respecto, las más significativas plantean que el proceso aterogénico dependía de la proliferación celular de la íntima, en respuesta al paso de proteínas y lípidos desde la sangre al interior de la pared arterial; la otra defendía que la organización y el crecimiento repetido de trombos provocan la formación de la placa. Las tendencias más recientes aceptan algunos elementos de hipótesis anteriores, complementadas con los denominados factores de riesgo ateroesclerótico.

En cuanto a estos factores, se considera que el efecto producido por la acción simultánea de varias causas se engloba en el proceso conocido como interacción. Se define que hay una interacción entre dos factores de riesgo o causas cuando la frecuencia de enfermedad observada por la presencia de los factores de riesgo, difiere de la esperada por la combinación de sus efectos individuales. Sobre esta base se dice que hay interacción negativa o antagonismo cuando la frecuencia observada es menor que la suma de sus efectos individuales.(20) Los investigadores del tema clasifican estos factores en dos grandes grupos: los factores de riesgo principales, que a su vez se dividen en modificables y no modificables, y los factores de riesgo menores, dudosos o no cuantificables.(20)

Dentro del primer grupo, se encuentran: la edad,(20) la ateroesclerosis comienza al nacer, aunque sus primeras consecuencias no se manifiestan hasta la mediana edad e incluso después de que las lesiones arteriales provocan daño en órganos, que se sustentan por el flujo sanguíneo de los vasos lesionados y van empeorando a lo largo de decenios. Otro factor importante en este conjunto es el sexo,(20, 21) es bien conocido por todos la función protectora de los estrógenos frente a la ateroesclerosis. Los hombres son mucho más vulnerables al desarrollo de la enfermedad, debido a que en su organismo circulan concentraciones muy bajas de estas hormonas, mientras que las mujeres se encuentran protegidas por la presencia de mayores concentraciones de estrógenos hasta la menopausia, en la castración quirúrgica o en la farmacológica. Después de la menopausia los eventos ateroescleróticos aumentan en las mujeres, por el descenso de las concentraciones de estrógenos naturales circulantes y la frecuencia de infarto agudo del miocardio se iguala en ambos sexos en el sexto o séptimo decenio de la vida. La menopausia natural se acompaña de una disminución en la concentración plasmática de colesterol-lipoproteínas de alta densidad (HDL) y un incremento del colesterol total y LDL; se ha demostrado que el tratamiento sustitutivo con estrógenos semisintéticos revierte estos procesos adversos, pero produce un incremento de las concentraciones de triglicéridos. El efecto de la terapia combinada (estrógeno-progesterona) sobre el perfil lipídico no está aun bien determinado.(14, 22, 23) Lo más importante en relación con el papel de la herencia como factor de riesgo de esta entidad y de la cardiopatía isquémica, es que sea de naturaleza poligénica, pero esto depende de la incidencia de otros factores de riesgo asociados como la hipertensión arterial, diabetes mellitus o cuando está vinculado con alteraciones hereditarias del metabolismo de las lipoproteínas, que dan lugar a concentraciones muy elevadas de lípidos sanguíneos. Dentro de los factores de riesgo potencialmente modificables se encuentran las dislipidemias,(24-28) las cuales constituyen elementos importantes en la ateroesclerosis, sobre todo la hipercolesteronemia, restándole significación a la hipertrigliceridemia, ya que el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad es la principal fracción del mismo e implica mayor riesgo; no así como la lipoproteínas de alta densidad que constituyen un elemento protector contra la enfermedad, pues movilizan el colesterol de los tejidos para llevarlo al hígado y que sea excretado por la bilis.

Existe una relación inversa entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad y las concentraciones de HDL, a mayor concentración de HDL menor riesgo de sufrir un evento de la cardiopatía isquémica. Las distintas clases de lípidos sanguíneos son trasportadas en forma de lipoproteínas combinadas con ciertas apoproteínas, estas últimas tienen como función: activar e inhibir algunas enzimas, favorecer el transporte de ciertas lipoproteínas a través de las membranas y actuar como ligandos para los receptores celulares de alta afinidad, que dirigen a las lipoproteínas hacia determinados sitios para ser catabolizadas.

Las dislipoproteinemias se deben bien a mutaciones genéticas, que producen apolipoproteína defectuosa o algún otro proceso subyacente como el síndrome nefrótico, alcoholismo, hipotiroidismo o diabetes mellitus. Son cuatro las alteraciones de las lipoproteínas que suelen encontrarse en la población y una o más de ellas las presentan muchos supervivientes de un infarto de miocardio: niveles elevados de LDLc, niveles bajos de HDLc, aumento de quilomicrones residuales y de lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), niveles elevados de una proteína anormal, la Lp(a).(24) La dislipidemia de los estados de resistencia a la insulina, con hiperinsulinemia, se caracteriza por aumento de los triglicéridos (TG), con disminución de la concentración de colesterol en las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Esta dislipidemia también incluye la aparición de partículas de LDL pequeñas y densas, altamente aterogénicas, con aumento de la lipemia post-pandrial Lp(a), factores que incrementan el riesgo de cardiopatía coronaria. Se ha determinado que entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, las personas tienden a desarrollar una obesidad ligera, predominantemente visceral o abdominal. Este almacenamiento energético en el tejido adiposo va inhibiendo la lipasa sensible a hormonas de este tejido, así como las lipasas hepáticas y lipoprotéicas, que degradan los triglicéridos almacenados para ser utilizados en los períodos de ayuno; mientras que la síntesis de triglicéridos que van a formar parte de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) se mantiene, lo que da lugar a VLDL ricas en triglicéridos y pobres en el resto de los componentes de la partícula, estas se transforman en LDL pequeñas y densas, con un alto poder aterogénico y una vida plasmática larga.(24-29)

Por otra parte, los triglicéridos (grasas que suministran energía a los músculos), al igual que el colesterol, son transportados a las células del organismo por las lipoproteínas en la sangre. Una dieta rica en grasas saturadas o carbohidratos puede elevar los niveles de triglicéridos. Se cree que los niveles elevados de triglicéridos pueden aumentar el riesgo cardiovascular, aunque no todos los estudiosos del tema concuerdan con el hecho de que los niveles elevados de triglicéridos, independientemente de otros factores, constituyen un factor de riesgo cardiovascular. Aunque los triglicéridos son una fuente de energía para el organismo, los niveles muy elevados pueden causar diabetes, pancreatitis y enfermedad renal crónica. A medida que se elevan los niveles de triglicéridos, descienden los de HDL, lo cual podría explicar por qué las personas con triglicéridos elevados parecen tener un mayor riesgo cardiovascular; por otro lado, se ha demostrado que una dieta baja en colesterol y con una relación baja entre grasas saturadas e insaturadas, desciende los niveles de colesterol plasmático. Paradójicamente, los esquimales de Groenlandia, con un consumo alto de grasa en la dieta, tienen tasas bajas de cardiopatía isquémica. Esto es debido al alto contenido de ácidos grasos (Omega 3) en la dieta, presentes en el pescado y aceites de pescado que consumen.(30) Estos ácidos grasos tienen una serie de efectos anti-aterogénicos, entre ellos: el aumento de las HDL y la modificación de la producción, por la sangre y las células vasculares, de mediadores que afectan la función plaquetaria y la inflamación, como prostaglandinas y leucotrienos.(30)

El aumento de los triglicéridos conlleva a que se desencadenen eventos como la disminución de las HDL, aumento de los remanentes, oxidación de las lipoproteínas plasmáticas y su remoción por vías no convencionales, como es la de los receptores scavengers de los macrófagos; lo que a su vez, favorece la formación de células espumosas y el depósito de lípidos extracelulares cuando estas células se rompen, que permite además, la acumulación de células colágenas, la invasión de células que participan en el proceso inflamatorio en la íntima de la pared arterial, así como el daño endotelial que facilita el proceso aterotrombótico y la perpetuidad de este, con la producción de nuevos factores de crecimiento provenientes de la adhesión y la liberación plaquetaria, interleuquinas, etc. Como se puede apreciar, los triglicéridos también están implicados en la formación de la placa de ateroma, su evolución y posibles complicaciones.(29-34)

Las alteraciones que caracterizan la dislipidemia diabética son fundamentalmente el colesterol-HDL disminuido y la elevación de los triglicéridos.(24-29) Aunque la etiología de la aterosclerosis acelerada en la diabetes mellitus no insulino-dependiente es, sin lugar a dudas, multifactorial, las dislipidemias desempeñan un papel importante en este proceso, en el que también parecen estar involucrados algunos factores hemostáticos, como el fibrinógeno elevado y la fibrinólisis disminuida.(30)

El tabaquismo es reconocido, desde hace mucho tiempo, como un problema de salud pública en todo el mundo.(31, 32) Los estudios epidemiológicos han demostrado la relación entre el consumo de tabaco, la mortalidad general y por cardiopatía isquémica. Es conocido que la principal acción en relación con la progresión de la aterosclerosis, es la acción en las paredes de los vasos sanguíneos arteriales.

Desde el punto de vista patogénico, se ha demostrado mayor extensión y gravedad de la aterosclerosis entre individuos fumadores. Como mecanismos aterogénicos se plantean:

Otro factor de riesgo es la diabetes mellitus, una enfermedad caracterizada por un trastorno absoluto y/o relativo en la producción y la liberación de insulina por el páncreas, con efecto sobre todo, en el metabolismo de los carbohidratos, pero también, auqnue en menor medida, en el de las grasas y las proteínas.

Los defectos metabólicos que caracterizan a la diabetes mellitus tipo 2 son: alteraciones de la secreción de insulina por las células β y disminución de la respuesta de los tejidos periféricos a la insulina (resistencia a la insulina).

La obesidad es un factor ambiental de importancia extrema. Alrededor del 80 % de los diabéticos tipo 2 son obesos, siendo la obesidad abdominal la que ejerce un mayor impacto.(35) La obesidad acompaña con frecuencia a la diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID) y a los trastornos del metabolismo lipídico, los cuales son ampliamente conocidos como factores de riesgo de la aterosclerosis.(35-40)

La hipertensión arterial (HTA) constituye otro factor de riesgo de marcada importancia en la génesis de la ateroesclerosis, la misma se caracteriza por incrementos súbitos y mantenidos de la tensión arterial, ya sea sistólica, diastólica o ambas. Se considera actualmente, que las cifras de tensión arterial sistólica y diastólica iguales o por encima de 140 mm de Hg. y 90 mm de Hg., respectivamente, sobre todo de forma sostenida, representan un riesgo importante para el desarrollo de las complicaciones de los pacientes hipertensos, fundamentalmente en la aparición y evolución de la lesión ateroesclerótica. En la hipertensión arterial existe una disfunción endotelial, que a su vez conlleva a la trombosis.(41)

En la actualidad hay evidencias de la participación del estrés oxidativo en la etiopatogenia de la hipertensión arterial esencial y de la asociación de la forma clínica con la disminución de la vasodilatación dependiente del endotelio; la cual es principalmente causada por la producción de radicales libres de oxígeno, que destruyen el óxido nítrico y la prostaciclina, que disminuyen los beneficios y efectos protectores de estos, sobre las paredes de los vasos sanguíneos.(28, 41)

En 1998, Kristal argumentó que el estrés oxidativo (EO) y la inflamación están vinculados al daño endotelial en pacientes con HTA esencial, se refiere a la participación periférica de los leucocitos polimorfonucleares en el EO y la inflamación en dichos pacientes. Demostró que en aquellos con HTA esencial no tratados, el EO sistémico era dos veces mayor y a su vez, el número de leucocitos polimorfonucleares mostraba una correlación lineal con la liberación de superóxido; dicho número en sujetos con HTA esencial, aun cuando estuviesen dentro del rango de lo normal, siempre fue superior al de los casos controles. Esto sugiere que esos enfermos están expuestos a un estímulo constante, que finaliza en EO (la activación periférica de estos leucocitos daña el endotelio vascular a través de la liberación de RL y enzimas proteolíticas, que provocan lesión y necrosis a este nivel, también son reclutadas otras células inflamatorias). Todo lo anterior resulta en daño endotelial y aterosclerosis.

En ese mismo año (1998), Griendling, en Atlanta, dio a conocer el resultado de una investigación acerca de la función de los RL del oxígeno en el control de la proliferación del músculo liso vascular, tanto in vivo como in vitro. Planteó que el EO incrementa la proliferación celular, es un mediador en la hipertrofia inducida por hormonas e induce apoptosis en algunas circunstancias. Demostró además, que las células del músculo liso vascular contienen una reducida cantidad de nicotinamida adenin dinucleótido y de la enzima fosfato-oxidasa de nicotinamida adenin dinucleótido, todo lo cual es responsable de la mayoría del superóxido producido en la pared vascular. Consideró, que altos niveles de EO están involucrados en la patogénesis de trastornos vasculares, como la HTA y la aterosclerosis.(41-43)

 

En relación con los factores de riesgo anteriormente expuestos, es decir: dislipidemias, diabetes mellitus, hipertensión arterial y hábito de fumar, la teoría patogénica moderna plantea, que estos mismos factores producen la lesión aterosclerótica, pero en estrecha relación entre ellos.(44-47)

Factores de riesgos menores, dudosos o no cuantificables:(22)

La obesidad es otro de los factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica muy estudiado. Se considera una epidemia de países desarrollados y está fuertemente relacionada con un ingesta dietética elevada de colesterol, grasas saturadas, exceso de carbohidratos y una pobre actividad física, así como con la incidencia de hipertensión arterial. Ya se ha mencionado la íntima relación de la aterosclerosis con el estilo de vida, sobre todo en países desarrollados, donde la dieta y el sedentarismo conspiran a favor de la aterogénesis.(48)

La hiperhomocistinemia es otro de los factores de riesgo considerados independientes por Clarke y Schreiner, que desarrollan la enfermedad aterosclerótica.(49)

De forma general, el proceso de envejecimiento poblacional es atribuible a todas las poblaciones de seres vivos, siendo las complicaciones de la ateroesclerosis las principales causas de muerte por enfermedad natural en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Esta ha sido descrita desde hace muchos años, su lesión morfológica básica es la placa fibrosa y comienza a desarrollarse desde el mismo momento del nacimiento. El proceso aterogénico constituye un fenómeno complejo muticausal y multifactorial, que se inicia por el depósito subintimal de lípidos, sobre todo colesterol y sus esteres, seguido de una reacción inflamatoria crónica y proliferación fibroblástica, para luego aparecer las complicaciones. Los factores de riesgo ateroesclerótico son los que favorecen el desarrollo de estas lesiones, los cuales han sido divididos en factores de riesgo principales, que a su vez se dividen en modificables y no modificables, y factores de riesgo menores, dudosos o no cuantificables.

CONCLUSIONES

La lesión morfológica básica de la aterosclerosis es la placa fibrosa. El proceso aterogénico constituye un fenómeno complejo muticausal y multifactorial, que se inicia por el depósito subintimal de lípidos, sobre todo colesterol y sus esteres, seguido de una reacción inflamatoria crónica y proliferación fibroblástica, para luego aparecer las complicaciones. Los factores de riesgo ateroesclerótico son los que favorecen el desarrollo de estas lesiones.

 

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