PRESENTACIÓN DE UN PACIENTE

Facultad de Ciencias Médicas “Dr. Eusebio Hernández Pérez”

Colón, Matanzas


Esclerosis Tuberosa


Autores:

Manuel Ezequiel Ramírez Bustos 1

Nalleli Anaí Hernández Valadez 2

Luis Ángel González Calderín 3

Tutor:

Dr. Mario Morales Wong

Estudiantes de 6to año de Medicina. Internos.1

Estudiante de 2do año de Medicina. 2

Especialista de 2do Grado en Dermatología. Profesor Asistente,Máster en Ciencias.3

 

RESUMEN

La esclerosis tuberosa es la más representativa de las enfermedades neurocutáneas denominadas facomatosis. Se presentó el caso de un paciente por lesiones tumorales benignas en la cara, que se diagnostican como adenomas sebáceos; manchas hipocrómicas en tronco y miembros, tumor en la mano, antecedente de rabdomioma cardíaco congénito, historia de convulsiones infantiles el cual se interconsulta con genética. Se concluye el diagnóstico de una Esclerosis Tuberosa. Ante este paciente con escasa sintomatología, pero disímiles hallazgos en sistemas importantes como el cardiovascular, neurológico, renal y osteomioarticular, hubo un fallo en la integralidad médica que comprometió el diagnóstico temprano de esta genodermatosis, que mostraba por años sus lesiones cutáneas.

Palabras clave: Esclerosis Tuberosa, genodermatosis, facomatosis

 

INTRODUCCIÓN

La Esclerosis Tuberosa (ET) descrita por Bourneville en 1880 es la más representativa de las enfermedades neurocutáneas denominadas facomatosis; término acuñado por Van der Hoeve en 1923 las cuales son anomalías del desarrollo,  genéticamente determinadas; poseen un potencial evolutivo variable y pueden originar tumores y/o hamartomas del sistema nervioso. (1, 4)

La ET constituye una enfermedad autosómica dominante con alta penetrancia y muy variable expresividad fenotípica, con más del 80 % de los casos que se presentan de forma esporádica por una nueva mutación que no difiere en nada de la forma hereditaria. Análisis recientes de ligamiento genético indican un origen muy heterogéneo. Algunos estudios señalan que alrededor de la mitad de los casos de las familias con ET tienen afectación en el locus génico 9q34 y otros en el 16p137. Se han implicados también los locus 11q2112 y en menos, el cromosoma 147. Su origen es mesoectodérmico y esta puede ser denominada como enfermedad de pringue, adenoma sebáceo, esclerosis tuberosa de Bourneville-Pringle o epiloga. (1, 2, 5, 6)

El grado de incidencia de la entidad es variable según los autores; por una parte, debido a las diferentes manifestaciones clínicas que presenta; por otra, dada la diferente penetrabilidad genética (cifrada en un 50-60 %). Así, mientras ciertos autores mencionan como fiables 1:100.000 individuos, otros manejan cifras de 1:5-15.000 habitantes. (1, 7)

Actualmente se aplican los criterios propuestos por Gómez, basados en el hallazgo de manifestaciones clínicas mayores y menores. El diagnóstico de ET es definitivo cuando están presentes dos manifestaciones mayores o una mayor y dos menores; es probable, cuando están presentes una menor y una mayor y es posible cuando están presentes más de dos menores o una mayor.

Las mayores incluyen los tuberomas corticales, angiofibroma facial, máculas hipomenalóticas (3 o más), nódulos subependimarios, angiomiolipoma renal, tumor subependimario de células gigantes y otras. Las manifestaciones menores incluyen los pólipos hamartomatosos rectales, quistes óseos y renales, alteración de la sustancia blanca cerebrales, fibromas gingivales, entre otras. (8)

Hace pocos años la tríada clínica de Vogt de la ET, constituida por epilepsia, retraso mental y angiofibromas definía la enfermedad; sin embargo, se calcula que esta asociación se encuentre solo en un tercio de los casos y que en el 6 % no existe ninguna de estas manifestaciones. Se debe mencionar que la mitad de los enfermos de ET tienen inteligencia normal y que un cuarto de ellos no tiene epilepsia. (9,10)

Los angiofibromas faciales, antiguamente mal llamados adenomas sebáceos, están constituidos por elementos de tejido vascular y conectivo. Estas lesiones comienzan como una lesión papular eritematosa entre los 4 y 10 años de edad (excepcionalmente antes) y después crecen gradualmente. Se distribuyen sobre la nariz, los pliegues nasolabiales y el mentón. Los angiofibromas faciales múltiples son patognomónicos de la ET; sin embargo, su utilidad para el diagnóstico precoz es escasa, pues aparecen en la infancia tardía y solo entre el 70 y el 83 % de los casos. Pueden estar localizados en cualquier lugar; en especial en la piel (principalmente faciales), riñones, cerebro, corazón, pulmones, además de la existencia de manchas cutáneas hipopigmentadas, Otras de las lesiones cutáneas típicas son: fibromas periungueales, parches lijosos y placa fibrosa. (11, 12)

Los fibromas ungueales, descritos por Koehen, son lesiones carnosas que se originan alrededor o debajo de las uñas, mucho más frecuentes en los dedos de los pies y afectan generalmente a las hembras. Estas lesiones pueden observarse entre solo el 15 y el 20 % de los casos y es raro que se aprecien antes de la adolescencia. Este tipo de lesión aislada se puede deber a trauma continuado sobre la región; sin embargo, múltiples fibromas ungueales son patognomónicos de la ET. El parche lijoso es una lesión ligeramente elevada, de bordes irregulares y una superficie que asemeja el papel de lijar, que se localiza habitualmente en la espalda o los flancos. Se observa en el 20 al 35 % de los pacientes después que alcanzan la pubertad y no es patognomónica de la ET. Las placas fibrosas son formaciones de color rosado y prominente, localizadas en la frente o en las mejillas, que están presentes desde el nacimiento y son típicas de esta enfermedad. (2, 11)

La ET puede acompañarse de manifestaciones oculares como el hamartoma retiniano, manchas blanquecinas retinianas y angiofibromas palpebrales; hamartoma retiniano, manchas hipomelanocíticas y fibromas subungueales. La participación cardíaca suele ser el rabdomioma, que habitualmente se diagnostica en la autopsia. Las afecciones renales se han visto relacionadas con angiomiolipomas y complicaciones por insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico o tumores renales malignos. La manifestación pulmonar más prevalente suele ser la poliquistosis, más o menos extensa. Las lesiones óseas pueden ser geodas de 1 a 3 mm, seudoquísticas, metacarpianas y metatarsianas o falángicas, o bien zonas de hiperostosis. Entre las manifestaciones vasculares pueden hallarse displasias de las paredes vasculares, y en el cerebro se han descrito astrocitomas, aneurismas, a veces responsables de hemorragias subaracnoideas o aneurismas gigantes, que pueden calcificarse. (1, 6, 13, 14)

Existen varios reportes de casos de ET con pólipos rectales hamartomatosos y lesiones hamartomatosas en ovarios; también hay un reporte de hipotiroidismo congénito asociado con ET, a causa de una glándula tiroidea disgenética. Se mencionan pocos casos de fallecidos con ET, en cuyas autopsias se mostraron adenomas papilares tiroideos (hamartomas). Se pueden encontrar lesiones en el esmalte dentario en forma de pequeños agujeros, conocidos como Enamel Pitting. En el diagnóstico de estas manifestaciones tiene gran relevancia la evaluación imagenológica, con gran peso en la determinación de la conducta a seguir.
(2, 10, 11)

 

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente masculino de 18 años con 9no grado de escolaridad, no empleado en estos momentos, que acude a consulta con lesiones en la cara que se iniciaron desde los 8 años, y que al aumentar de tamaño en los últimos años, la madre decide valorarlo con especialista en Dermatología.

APP: Tumor cardíaco al nacer e historia de convulsiones infantiles con diagnóstico de convulsiones febriles.

Otros antecedentes pre y perinatales no refiere. Parto eutócico.

Al examen físico:

Piel: Lesiones en forma pápulas y algunas tumorales de superficie lisa, brillante, de consistencia dura y de color carmelita vinoso, y otras de color de piel normal, localizadas en el pliegue nasogeniano y mentón. Se observan máculas hipocrómicas en número de cuatro, con pigmentación interior en forma de efélides de forma lanceolada, de variable tamaño desde 2 cm hasta 6 cm, localizada en abdomen y piernas. Presencia de tumores de aspecto de cuernos de menos de 0.7cm en número par, localizados periungueal en dedos de pies, de consistencia dura y extremo hiperqueratósico. Además, se encontró lesión tumoral, que hace relieve sobre la piel cubierto por piel normal, de consistencia dura y de ± 3cm de diámetro, adherida a planos profundos, localizada en área metacarpiana correspondiente a la emergencia del dedo índice.

Resto del examen físico: Sin alteraciones.

Complementarios:

Ecocardiograma: Tumor de pequeño tamaño de 15.3 mm x 8.2 mm en porción inferior del tabique interventricular (TIV) sin repercusión hemodinámica.

USD mano: Se observa imagen compleja predominantemente sólida que mide 7 mm x 9 mm a 2cc de la piel.

Riñón izquierdo: Mala definición del parénquima.

Bazo: Esplenomegalia difusa de ligera a moderada.

Biopsia de la lesión de la mano: Sugestivo de osteocondroma, pendiente de concluir por estar en proceso de descalcificación.

Se interconsulta con especialista en Genética y Ortopedia, este último quién realizó exéresis de la lesión tumoral de la mano, pendiente a concluir histopatológicamente.

 

DISCUSIÓN

Por ser esta entidad tan infrecuente, pero con signos patognomónicos tan peculiares, al observarla siempre la pensamos. En este paciente están presentes dos signos mayores y un signo menor, aplicando los criterios propuestos por Gómez; aunque solo con dos mayores se hace el diagnóstico: angiofibromas faciales (motivo de consulta) y las máculas hipopigmentadas diagnosticadas como “lunares”, pues estaban presentes desde el nacimiento, y como signo menor los quistes óseos metacarpianos. Además, se plantea que los múltiples fibromas ungueales característicos en los dedos de los pies de este paciente son patognomónicos de la entidad. (2, 8, 11) (Ver Anexo)

 

 

Se indicó valoración con el genetista del área, quien al interrogatorio y examen físico de familiares no encontró relación de herencia de la enfermedad, que como se describe en la literatura más de un 80 % de los casos que se presentan de forma esporádica ocurren por una nueva mutación, que no difiere en nada de la forma hereditaria; aunque al ser una genodermatosis autosómica dominante se solicitó revisión nuevamente de los familiares por dermatología, aun pendiente de concluir con todos los familiares, pero hasta ahora negativo. (6)

Resulta curioso la disyuntiva que describe la bibliografía consultada, donde los autores coinciden en el tipo de tumoración cardíaca: el rabdomioma, pero que habitualmente se diagnostica en la autopsia, aunque no pocos estudios plantean que algunos pacientes desarrollan rápidamente insuficiencia cardíaca al nacimiento, así como su posible identificación intrautero con diagnóstico prenatal. En este paciente constituyó el primer signo, apareciendo desde su nacimiento por compromiso de tres cuartas partes de la capacidad del ventrículo derecho. Esto no se tuvo en cuenta para sugerir desde la primera infancia la enfermedad, tal vez por la ausencia de antecedentes hereditarios, lo que aun así no justifica la tardanza en el diagnóstico de esta entidad genética. (12)

Transcurrieron así 18 años de sobresalto por parte de la madre, con el diagnóstico de un tumor cardíaco de posible tratamiento quirúrgico, que a pesar de su evolución favorable hacia su reducción no desaparece. Aparecen nuevas tumoraciones en áreas óseas y lesiones en cara que le preocupan por la afectación estética y es en este momento en que se hace el diagnóstico. Encuentra entonces la madre el sosiego relativo, al explicarle el origen de los tumores y la múltiple expresividad clínica de la afección desconocida hasta el momento, que justifica los cuadros convulsivos en la temprana edad a los que tampoco se les precisó la etiología en aquel entonces, sintomatología neurológica que puede estar presente en el 80-90 % de los enfermos con ET, siendo frecuentes los espasmos infantiles en el menor de 1 año, y en mayores son habituales las crisis parciales simples o complejas. (12)

En el mes de diciembre de 2011, al verlo en consulta de Dermatología se interconsulta con Ortopedia e inmediatamente se interviene en salón mayor una lesión tumoral metacarpiana que está pendiente de descalcificación (por la hiperostosis hallada en la pieza), necesaria para concluir el diagnóstico.

Ante este paciente con escasa sintomatología, pero disímiles hallazgos en sistemas importantes como el cardiovascular, neurológico, renal y osteomioarticular, hubo un fallo con la integralidad médica que comprometió el diagnóstico temprano de esta genodermatosis, que mostraba por años sus lesiones cutáneas y que necesita de consejo genético y atención psicológica, por el riesgo de transmisión a la descendencia.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Pou Serradell A, Giménez Arnau AM, Alameda Quillet F. Cap. 13. Facomatosis y otras alteraciones del desarrollo. En: Teixidor Rodés J, Guardia Massó J, eds. Medicina Interna. Barcelona: Masson; 1997. p. 2114-23.
  2. Prats Viñas JM. Facomatosis que cursan con manchas acrómicas, esclerosis tuberosa de Bomeville. Criterios diagnósticos y protocolo de seguimiento. Rev Neurol 1996; 24(133):1056-9.
  3. Machado CA, Ramos GA. Adenoma sebáceo. Rev Cent Dermatol Pascua. 2008; 17(1).
  4. Pascual- Castroviejo I, Pascual-Pascual S, Velásquez R, Van den AMW,Ouweland Halley DJJ. Complejo esclerosis tuberosa tipo 1 (CET1): importancia diagnóstica de las minilesiones cutáneas en los casos de presentación familiar. Neurologia. 2006; 21(7):386-388.
  5. Fleury S, Groot WP, Delleman JW, Connor JM, Baraitser M. Tuberous sclerosis: The incidence of sporadic cases versus familial cases. Brain Dev 1980; 2:107.
  6. Mencía Gutiérrez E, Gutiérrez Díaz E, Ricoy JR, Saenz Madrazo N. Lesiones palpebrales y cutáneas como única manifestación de esclerosis tuberosa. Arch Soc Esp Oftalmol v.79 n.8. 2004.
  7. Fitzpatrick T, Freedberg I, Eisen A, Wolff C, Austen F, Goldsmith L, et al. Dermatología en Medicina General. 5ta ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 110-7.
  8. Gomez MR. Diagnostic criteria. In: Gomez MR, eds. Tuberous sclerosis. 2nd ed. New York, NY: Raven; 1985, p. 9-20.
  9. Stefan C, Cartocea B, Mercas V. Boumevilles tuberous sclerosis. Oftalmología 1994; 38(4):322-5.
  10. Desi Pozo Alonso, Dr. Lino Aboy Sarduy, Julio Smith García-Menocal, Jorge Oller Gómez, Orlando del Valle Alonso, Janet Díaz Pérez Presentación de caso radiológico. Esclerosis tuberosa. Rev haban cienc méd v. 9 supl. 5. 2010.
  11. Roach ES. Neurocutaneous syndromes. Pediatr Clin North Am 1992; 39(4):591-600.
  12. Otman Fernández Concepción, Ariel Gómez García, Norberto Sardiñaz Hernández. Esclerosis Tuberosa. Revisión. Rev Cubana Pediatr v.71 n.3 1999.
  13. Rubin MM, Delgado DB, Cozzi GM, Palladino VS. Tuberous sclerosis complex and a calcifying epithelial odontogenic tumor of the mandible. Oral Sur Oral Med Oral Pathol 1987; 64:207-11.
  14. Johnson CL, Pedersen R. Tuberous sclerosis. Medicine J 2002; 3 (5).

 


        
          ANEXOS

  

Figura 1: Mácula hipocrómica en forma lanceolada

 

 

 

Figura 2: Quiste óseo metacarpiano

 

 

 

 

Figura 3: Adenoma sebáceo

 

 

Figura 4: Tumores de Koehen