Caracterización del consumo de antimicrobianos. Hospital Universitario “Manuel Fajardo”. 2010-2011

 

Autores

Ernesto Duro Novoa 1

Laura Monteagudo González 2

 

Tutor

Adolfo Peña Velázquez 3

Estudiante de quinto año de Medicina. Alumno ayudante de Ortopedia.

Estudiante de quinto año de Medicina. Alumno ayudante de Neonatología.

Especialista de 2do grado en Farmacología. Profesor Auxiliar.

Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas “Comandante Manuel Fajardo”.

 

 

RESUMEN

Introducción: El estudio farmacoeconómico del consumo de antimicrobianos en una institución de salud deviene en importante indicador de eficiencia y retroalimentación para los facultativos de las posibles implicaciones de su uso.

Objetivo: Caracterizar el consumo de antimicrobianos en el Hospital Manuel Fajardo durante los años 2010 y 2011.

Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal en el Hospital Universitario “Manuel Fajardo” durante los años 2010 y 2011. Se trabajó con todo el universo por lo que no se utilizaron técnicas de muestreo. El análisis estadístico empleado fue el Descriptivo.

Resultados: El antimicrobiano más utilizado fue la Cefuroxima (34867 unidades). Las cefalosporinas de 3ra y 4ta generación se emplearon en un 22.6% respecto al resto de los antimicrobianos.

Conclusiones: Los antimicrobianos más empleados fueron la Cefuroxima, el Metronidazol y el Co-Trimoxazol. Las cefalosporinas de 3ra y 4ta generación fue el grupo antibiótico más utilizado.

Palabras Clave: antibacterianos, salud, cefalospirinas.

 

INTRODUCCIÓN

La era moderna de la terapéutica antimicrobiana se inicia en 1934 con la descripción de Dogmak de la efectividad de la primera sulfonamida en el tratamiento de las infecciones experimentales por estreptococos. La llamada "Edad de Oro" de los antibióticos comienza en 1941 con la producción de la penicilina a gran escala y su utilización con buenos resultados en ensayos clínicos.   En la actualidad se calcula que aproximadamente el 40 % de todos los pacientes hospitalizados reciben tratamiento con antimicrobianos, por lo que en las últimas décadas se han obtenido numerosos compuestos de esta índole, los que resultan de utilidad incuestionable; sin embargo, su amplio uso fomenta el aumento de la resistencia de los gérmenes, lo que crea una necesidad cada vez mayor de nuevas drogas, y se encarece el tratamiento. (1, 2)

En este sentido, resulta imprescindible para nuestro trabajo diario, conocer los criterios farmacológicos y microbiológicos que permitan el uso más racional de estos compuestos. (3)

La combinación de antimicrobianos exige una adecuada evaluación clínica, porque si bien esta terapéutica ofrece ventajas, también implica riesgos o desventajas como: mayor costo, aumento de las bacterias resistentes a los antimicrobianos, crecimiento de la tasa de superinfecciones, incremento de las reacciones adversas debido a las interacciones y aparición de antagonismo entre los antimicrobianos.

Una de las principales causas del consumo exagerado de antimicrobianos, en todo el mundo es su utilización con fines profilácticos. Por consiguiente, si el uso excesivo resulta peligroso por los problemas de creación de resistencias y de toxicidad a que se ha hecho referencia anteriormente, resulta coherente analizar si la profilaxis es real y útil o si resulta inútil y, por lo tanto, peligrosa. (4)

Para un uso y control más eficiente de los antimicrobianos, se trazan las políticas de antimicrobianos. Confeccionadas por las comisiones de infecciones, estas políticas se vienen desarrollando en el ámbito hospitalario. (4)

No existe una regla única ni una fórmula mágica para la correcta utilización de un antimicrobiano, porque el antimicrobiano ideal no existe, ya que ninguno está exento de peligros. Es imprescindible la realización de cultivos, los que servirán posteriormente como un arma muy valiosa. (5)

Un aspecto de suma importancia en el tratamiento es el referido a los costos. Cualquier tratamiento con antibióticos de amplio espectro resulta extremadamente caro, pues a los mismos se le añaden además, los gastos de hospitalización; lo que obliga la aplicación de un ajuste racional, sin perjudicar la calidad de la atención médica. (3, 6)

Las ventajas y desventajas de las combinaciones de antibióticos y el uso profiláctico de la antibioticoterapia son aspectos polémicos. En el caso de las combinaciones, éstas tienen indicaciones precisas como son: bacteriemia polimicrobiana, pacientes críticos donde no se conoce el germen productor de la sepsis, infecciones nosocomiales graves y cuando es necesario reducir toxicidad y resistencia. Para la antibioticoterapia profiláctica deben preferirse antibióticos de bajo costo y toxicidad, bien respaldados por una política antimicrobiana racional. (6, 7)

La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno creciente que condiciona el fracaso de los tratamientos en los pacientes infectados. El uso indiscriminado de los antibióticos puede alterar la microbiota intestinal y reducir poblaciones de bacteria con funciones particulares sobre el metabolismo de nutrientes específicos. (7)

Conocer la situación de la infección hospitalaria y del consumo de antimicrobianos es indispensable para su control. Los estudios de prevalencia, aunque proporcionan una información puntual, permiten efectuar una descripción válida de una determinada situación hospitalaria, sirven para estimar la eficacia de las medidas de control aplicadas y pueden ayudar a concientizar al hospital de los problemas de la infección hospitalaria y del uso de antimicrobianos. (8)

Los antimicrobianos son un recurso al que se debe acudir solo cuando son realmente necesarios. La estrategia presente y futura para enfrentar la inmensa versatilidad de las bacterias en su afán de sobrevivir, no puede descansar únicamente en el ingenio de los investigadores para crear antimicrobianos superiores, también se deben usar de manera correcta y adoptar las medidas que eviten la transmisión de microorganismos multiresistentes. (4)

Tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo, el tratamiento ineficaz o innecesario es frecuente, y causa a veces graves efectos secundarios e incluso provoca ingresos hospitalarios. Pero mientras que la prescripción irracional es una “enfermedad” difícil de tratar, la prevención es posible. Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló el Programa de Medicamentos Esenciales (ME) mediante la selección cuidadosa de una variedad limitada de estos, permitiendo de esta manera mejorar la calidad de la atención, la gestión de los medicamentos y el aprovechamiento costo eficacia de los recursos sanitarios. (9, 10)

Para conocer en qué medida se manifiesta en la práctica clínica habitual la vigencia y puesta en práctica de este hecho tan relevante en la salud pública nacional realizamos esta investigación, motivados por la actualidad del tema, su importancia científica y su repercusión social. Como Problema Científico planteamos:

¿Cuáles son las características del uso intrahospitalario de antimicrobianos en el Hospital Manuel Fajardo durante los años 2010 y 2011?

 

OBJETIVO

Caracterizar el consumo de antimicrobianos en el Hospital Manuel Fajardo durante los años 2010 y 2011.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de Estudio: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal en el Hospital Universitario “Manuel Fajardo” durante los años 2010 y 2011.

Universo y Muestra: El universo estuvo conformado por los 16 antimicrobianos que tuvieron indicación facultativa intrahospitalaria. Debido a que se trabajó con la totalidad del universo no se utilizó técnica de muestreo alguna.

Criterios de Inclusión: Medicamentos antimicrobianos utilizados en las salas hospitalarias del Hospital “Manuel Fajardo” durante los años 2010 y 2011.

Medicamentos con registros de consumo disponible y correctamente elaborados.

Variables: Lugar, Antimicrobiano, Año, Generación, Consumo.

Procedimientos e instrumentos de recolección de datos: Empleamos la base de datos sobre consumo de antimicrobianos de la farmacia intrahospitalaria de nuestra institución.

Procesamiento estadístico: Para el análisis  de los resultados se utilizaron técnicas de estadística descriptiva como frecuencia absoluta y porciento. La cantidad de antimicrobianos usados (N) fue recogida en bulbos. Los resultados se presentaron en forma de tablas.

Aspectos Éticos: Esta Investigación no involucró directamente a personas como objeto de estudio por lo que no se requirió de consentimiento informado o del Principio de Autonomía. Tanto los procedimientos para la obtención de información como los datos que permitieron realizar el análisis estadístico no implican contradicciones éticas.

 

RESULTADOS

Tabla No 1. Consumo de Antimicrobianos por años. Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”. 2010 -2011.

Lugar

Año 2010

Año 2011

Antimicrobiano

N

Antimicrobiano

N

1

Cefuroxima

12324

Cefuroxima

22543

2

Metronidazol

12162

Metronidazol

17331

3

Co-trimoxazol

9561

Co-trimoxazol

9311

4

Ciprofloxacino

7490

Ceftriaxona

8300

5

Cefotaxime

7120

Ciprofloxacino

6553

6

Ceftriaxona

6804

Cefotaxime

5306

7

Ceftazidima

6015

Cefazolina

3038

8

Gentamicina

4015

Amikacina

2397

9

Amikacina

2751

Vancomicina

1186

10

Cefazolina

2544

Ceftazidima

1020

11

Amoxicilina+

Sulbactam

2071

Gentamicina

733

12

Vancomicina

1292

Amoxicilina+

Sulbactam

371

13

Cefaloridina

365

Meropenem

93

14

Meropenem

323

Cefaloridina

45

15

Cefepime

55

Cefepime

0

16

Piperalicina

48

Piperalicina

0

Fuente: Registro de Consumo de Antimicrobianos de la Farmacia Intrahospitalaria.

En los dos años estudiados encabezó la lista de los siete más usados, la Cefuroxima, siguiéndole el Metronidazol y el Co-trimoxazol. En cuanto al cuarto fármaco de mayor uso, en el año 2010 fue el Ciprofloxacino, mientras que en el año siguiente, ese sitio fue ocupado por la Ceftriaxona, la que anteriormente se ubicaba en el sexto puesto.

 

Tabla No 2. Consumo de Cefalosporinas de Tercera  y Cuarta Generación por años. Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”. 2010 -2011.

 

Cefalosporinas

Generación

Consumo

2010

2011

N

%

N

%

Cefotaxima

3ra

7120

35.6

5306

36.3

Ceftriaxona

6804

34.0

8300

56.7

Ceftazidima

6015

30.1

1020

7.0

Cefepime

4ta

55

0.3

0

0

Total

19994

100

14626

100

Fuente: Registro de Consumo de Antimicrobianos de la Farmacia Intrahospitalaria.

 

En el año 2010 se consumió un total de 35227 unidades de cefalosporinas de todas las generaciones. Las de 3ra y 4ta generación representaron 56.76% del total de cefalosporinas utilizadas ese año con 19994 unidades.

En el año 2011 se consumió un total de 40252 unidades de Cefalosporinas, representando las de 3ra y 4ta generación un 36.34% (14626 unidades).

El consumo de cefalosporinas de 3ra y 4ta generación en relación con el consumo global de antimicrobianos mostró que representaron el 26.6% y el 18.6 % en los años 2010 y 2011 respectivamente. En los dos años de estudio tuvieron una utilización del 22.6%.

 

DISCUSIÓN

El consumo de antimicrobianos en la Institución estuvo liderado globalmente por la Cefuroxima, Cefalosporina de 2da generación que fue empleada en una cantidad considerable de unidades. Este hecho puede estar basado en la restructuración de la política antimicrobiana Intrahospitalaria, que traza como alternativa de tratamiento para las Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) y las Bronconeumonías bacterianas (BNB) las Cefalosporinas de 2da generación con el objetivo de contener la resistencia a las Cefalosporinas de 3ra generación y que sirva como indicador de la calidad de la atención.

Tras la implementación de la nueva política Intrahospitalaria de uso para los antimicrobianos, la Cefuroxima ha aumentado su uso: en el año 2006 era la cefalosporina menos utilizada y ya en el 2008 ocupaba el tercer puesto (11).

Este resultado coincide con un estudio realizado en España en el año 2009, donde el antimicrobiano más utilizado fue la Cefuroxima debido a su utilización en la profilaxis de la endoftalmitis postquirúrgica (EPQ), como complicación grave de la cirugía intraocular. (12)

El segundo antimicrobiano más utilizado fue el Metronidazol, que en un estudio realizado en nuestro hospital (11), se encontraba en el cuarto y segundo antimicrobiano más indicado respectivamente en dos años alternos. Este resultado coincide con lo expresado por Bantar, Sartori y Vesco en su “Programa de Intervención Hospitalaria para Optimizar la Calidad del Uso de Antibióticos” (13) quienes tuvieron un consumo estable de Metronidazol.

En nuestra investigación a diferencia de otros estudios realizados en años anteriores, la Penicilina no adquiere gran importancia en el uso intrahospitalario como se refiere en los llevados a cabo en los años alternos 2006-2008, que demostraron que esta ocupaba el segundo y primer lugar de la lista respectivamente (11). Este fenómeno responde a la tendencia de disminución del empleo de Penicilinas de Amplio Espectro (PAE) en la última década, debido principalmente a las diferencias de costo y los efectos adversos o colaterales de estos agentes. Esta observación está apoyada en la evidencia de la práctica clínica en oposición a otras investigaciones realizadas en Suecia. (14)

Existen estudios internacionales que no reflejan patrones de consumo similares al nuestro. Tal es el caso del Hospital de Apoyo de La Merced en Perú (15), donde los investigadores encontraron que los medicamentos más usados con fines terapéuticos fueron los aminoglucósidos (casi la cuarta parte del total de AM prescriptos) y dentro de ellos la Gentamicina ocupó el primer escaño, seguida del Cloranfenicol. Entre los más empleados con fines profilácticos se ubicaron las Cefalosporinas, lo cual coincide con nuestros resultados a diferencia de que el empleo en nuestro trabajo no fue con estos fines.

En otra publicación realizada por el Comité Consultivo de Antimicrobianos de la Sociedad Chilena de Infectología en el 2008, donde participaron 29 hospitales (públicos y privados) se plantea que la Ceftriaxona fue el antimicrobiano parenteral más consumido (16). En nuestro estudio en los años estudiados quedo en el sexto y cuarto lugar respectivamente.

Nos parece razonable encontrar publicaciones de países desarrollados sobre estas opciones que pudieran mantenerse como de elección en las guías de tratamiento para la NAC, lo cual ilustra a nuestro modo de ver que las variantes en la conducta médica terapéutica deben estar determinadas más por la idoneidad y uso racional de una droga que por lo novedoso o reciente que esta pueda ser y sus beneficios comerciales.

El uso de medicamentos es la parte final de la consulta terapéutica. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de asegurar la prescripción y uso del medicamento correcto. Al mejorar el uso de los medicamentos mejora la calidad del cuidado de la salud y frecuentemente disminuyen los costos. El uso racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban los medicamentos apropiados a sus necesidades clínicas, en las dosis adecuadas para sus requerimientos individuales, por un período adecuado de tiempo y al más bajo costo para ellos y su comunidad, lo cual no siempre se cumple cuando utilizan drogas antimicrobianas sin basamento científico o criterio diagnóstico certero.

El consumo de las Cefalosporinas de 3ra y 4ta Generación es bastante elevado en relación con el total de los medicamentos de su propio grupo farmacológico. En un estudio realizado en España se encontró que aproximadamente el 95% de todas las Cefalosporinas empleadas en pacientes con infecciones pertenecían a la 3ra y 4ta generación de dicha droga. (17)

En nuestro caso el resultado fue similar en los dos años de estudio. El uso racional de los medicamentos es consecuencia de la progresiva protocolización de los servicios médicos en esta Institución y la asistencia a cursos de superación de los profesionales de la salud de toda la provincia referentes al empleo racional de antimicrobianos; cursos que desarrolla desde hace un tiempo la Alianza para el Uso Prudente de los Antibióticos (APUA - Cuba) en nuestro Hospital.

También se evidencia que el antimicrobiano aislado del grupo de Cefalosporinas de 3ra generación de más indicación en el año 2010 fue la Cefotaxima, tal como concluyó un estudio desarrollado en el Hospital General de Pamplona, España, en el año 2008 (8). Sin embargo en el año 2011 la Cefalosporina más empleada fue la Ceftriaxona, que también coincide con otro estudio realizado por la misma entidad (Hospital General de Pamplona), pero diez años antes.

Existen varios reportes que explican cómo se ha ido incrementando la resistencia a Cefalosporinas de 3ra generación como la Ceftazidima y la Ceftriaxona, lo cual ha motivado el consumo de otros fármacos más potentes del propio grupo. En el Hospital Calixto García se reportó en el 2006 una resistencia a Ceftriaxona, donde todos los gérmenes excepto la Escherichia coli en un 37.5% tenían una resistencia mayor al 50%. Similar situación se presentó con la Ceftazidima, en la que todos los gérmenes muestran un patrón de resistencia mayor del 50%. Obviamente esto trae consigo fracasos terapéuticos anteriores y utilización de fármacos más eficaces y de mayor espectro como el Cefepime y Meropenem. La mayoría de los autores coinciden en que la etiología de las infecciones intrahospitalarias es muy variada y está en dependencia del hospital, la unidad, así como el tipo de paciente. (18)

El predominio de Ceftriaxona u otras Cefalosporinas de 3ra generación es un hecho observado en diferentes latitudes y escenarios, lo que se demuestra en los reportes de estudios realizados en Turquía (19) y en Carolina del Norte en los Estados Unidos de América. (20)

Contrariamente a nuestros resultados se ha observado en un gran número de países una tendencia a utilizar las Cefalosporinas de 3ra generación en el tratamiento de infecciones no complicadas del tracto respiratorio como primera elección (14), lo cual consideramos un uso irracional de los medicamentos de este grupo y un elevadísimo riesgo a la resistencia antimicrobiana.

Se han efectuado debates en varios escenarios donde se ha analizado que el uso indiscriminado de Cefalosporinas de 3ra generación ha determinado la descripción de cepas resistentes a estas y otras familias de antibacterianos, con ejemplos tan conocidos como cepas de bacilos gram-negativos productoras de β-lactamasas de amplio espectro, cepas hiperproductoras de cefalosporinasas, además de algunos Clostridium y Entero-coccus resistentes a vancomicina, determinando finalmente para el tratamiento de infecciones producidas por bacilos gram-negativos resistentes el uso creciente de carbapenémicos. Es importante destacar que la escasa utilización de la información microbiológica en la práctica clínica es una conducta frecuente tanto en nuestro medio como en el extranjero; avalada incluso en la literatura médica internacional. (21)

En cuanto a la prescripción de Cefalosporinas respecto al total de los antimicrobianos encontramos que el por ciento en esta investigación no se ubica próximo a los estándares internacionales, pues nuestro registro informa un valor aproximado al 30% en el 2010 y al 20% en el 2011 y la literatura revisada oscila cercana al 40–45%, como en el trabajo publicado por M. Rivero (8) en el cual las Cefalosporinas representaron el 45% de la prescripción realizada en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Virgen del Camino en la Península Ibérica.

En el estudio realizado por la Dra. Ismary Alfonso (18) en el Hospital “Calixto García” de la capital cubana en el 2006 se informó un consumo de Cefepime (Cefalosporina de 4ta generación) relativo al 0.8% del total de casos que necesitaron antimicrobianos, resultado similar al logrado en nuestro hospital.

Otro modo de empleo frecuente de AM es en la profilaxis quirúrgica con antimicrobianos que si es administrada correctamente se considera una estrategia para contener la resistencia a esos fármacos, que es endémica en los hospitales, y sirve como indicador de la calidad de la atención. (22)

La presión de la industria farmacéutica, la manera en que los médicos reciben información sobre nuevas drogas, la enseñanza sobre su uso en la Universidad, la confianza muchas veces ciega de que la última droga y la más cara es la mejor y la falta de interés por los médicos en los costos de salud; han condicionado que el mal uso de antimicrobianos se constituya en un problema real e importante.

En el caso de nuestro país este aspecto adquiere particular connotación debido a la importación y los elevados gastos que se generan adicionalmente por las absurdas regulaciones que impone el bloqueo económico financiero y comercial de los Estados Unidos contra Cuba.

 

CONCLUSIONES

Los antimicrobianos más empleados durante los años del estudio fueron la Cefuroxima, el Metronidazol y el Co-Trimoxazol. Más de la mitad de las cefalosporinas consumidas en el 2010, pertenecían a la 3ra o 4ta generación, en el 2011 el índice descendió a la tercera parte. El uso de las cefalosporinas constituyó aproximadamente la 4ta parte de todos los antimicrobianos utilizados en la institución en el año 2010, reduciéndose su empleo a menos de la 5ta parte en el año 2011.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lozano D y colaboradores. Penicilinas. Acta Médica 1998; 8 (1): 28-39.
2. Goodman and Gilman. Bases Farmacológicas de la Terapéutica. En: Mandell GL, Petri WA, compiladoras. Fármacos antimicrobianos: Penicilinas, Cefalosporinas y otros anbióticos β-lactámicos. Novena Edición; 1998.
3. Mensa J. Guía de terapéutica antimicrobiana 2009. Edición 19ª. Editorial Antares; 2009.
4. Gilbert D. Guía Sanford de terapéutica antimicrobiana 2009. Edición 39ª. Editorial Awwe; 2010.
5. Waldman S. Pharmacology and therapeutics. Principles to practice. Editorial Saunder; 2009.
6. Robles Martínez-Pinillo JA. Generalidades del uso de los antimicrobianos. 2010. Disponible en: URL:http://www.monografías.com. Consultado: Enero 23, 2012.
7. Puig Peña Y y colaboradores. Resistencia antimicrobiana en Salmonella y E.coli aisladas de alimentos: revisión de la literatura. Panorama Cuba y Salud 2011; 6(1):30-38.
8. Rivero M. Uso de los antimicrobianos en el Servicio de Medicina Interna de un hospital general: estudio de prevalencia. Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 2009. Disponible en: URL:http://anales@cfnavarra.es. Consultado: Enero 25, 2012.
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10. WHO. How to develop and implement a National Drug Policy. Ginebra; 2001.
11. Peña A. Estudio comparativo del consumo de antimicrobianos en dos años alternativos en el Hospital Manuel Fajardo. Informe Final. La Habana, Cuba; 2009.
12. Díez MR, de la Rosa G, Pascual R, Girón C, Arteta M. Profilaxis de la endoftalmitis postquirúrgica con Cefuroxima intracamerular: experiencia de cinco años. Arch Soc Esp Oftalmol feb 2009; 84 (2).
13. Bantar C, Sartori B, Vesco E. Programa de Intervención Hospitalaria para Optimizar la Calidad del Uso de Antibióticos: Impacto sobre la Práctica de Prescripción, Consumo, Ahorro y Resistencia Bacteriana. Clinical Infectious Diseases Jul 2003; 37:180-186.
14. Woodhead M, Verheij T. A step forward in the everyday management of adults with community acquired pneumonia. British Medical Journal 2005; 330:460.
15. Maldonado F, Llanos-Zavalaga F, Mayca J. Uso y prescripción de medicamentos antimicrobianos en el Hospital de Apoyo de La Merced – Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental Salud Pública 2002; 19(4): 181-185.
16. Fica A, Cabello A, Chrystal J. Consumo de antimicrobianos parenterales en diferentes hospitales de Chile durante el año 2008. Comité Consultivo de Antimicrobianos de la Sociedad Chilena de Infectología. 2009. Disponible en: URL:http://www.sochinf.cl. Consultado: Enero 25, 2012.
17. Bengoa EL, de Abajo FJ. Uso de antibióticos en España. División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2009. Disponible en: URL:http://www.esac.ua.ac.be. Consultado: Febrero 4, 2012.
18. Alfonso Orta I. ¿Se utilizó de forma razonable Cefepime y Meropenem en el Hospital Calixto García durante el 2006? Revista Electrónica de Portales Médicos. Disponible en: URL:http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/908/1/.
19. Hosolu S, Esen S, Ozturk R. The effect of a restriction policy on the antimicrobial consumption in Turkey: a country-wide study. European Journal of Clinical Pharmacology 2005; 61:727-31.
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21. Mella S, Blarney R, Palva O. Impacto de la evaluación infectológica en el uso racional de antimicrobianos en pacientes con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae. Rev Chil Infect 2007; 24 (4): 264-269.
22. Martínez de Cuellar C. Profilaxis Quirúrgica en cuatro hospitales de Asunción. Rev Panam Infectol 2008; 10 (4 Supl 1):S134-140.