Universidad de Ciencias Médicas de La Habana

Facultad de medicina “Dr. Salvador Allende”

Factores asociados a la infección del acceso vascular en pacientes con enfermedad renal crónica terminal

 

Autores

Esteban Lizana Arias 1

Rafael Jiménez García 1

Hamelly Lima Medina 2

Tutores

MSc. Dr. José de Jesús Rego Hernández 3

1 Estudiante de sexto año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna. Hospital Dr. Salvador Allende.

2 Estudiante de quinto año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna. Hospital Dr. Salvador Allende.

3 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Farmacoepidemiólogo. Hospital Dr. Salvador Allende.

 

 

RESUMEN

Introducción: La infección del acceso vascular es un problema frecuente en los pacientes con enfermedad renal crónica terminal la que se asocia a diversos factores de riesgo.

Objetivo: Determinar los factores asociados a la aparición de infección del acceso vascular en pacientes con enfermedad renal crónica terminal.

Diseño Metodológico: Se desarrolló un estudio observacional, analítico, longitudinal, retrospectivo de casos y controles en el servicio de hemodiálisis del hospital docente clínico-quirúrgico Dr. Salvador Allende en el año 2010. Los casos fueron pacientes que desarrollaron infección del acceso vascular. Se obtuvieron dos controles por caso y se parearon teniendo en cuenta el día índice. La variable principal fue la infección del acceso vascular y se consideraron además variables demográficas y clínicas. Se emplearon métodos estadísticos descriptivos y el OR para estimar el riesgo con un intervalo de confianza del 95% y la regresión logística para valorar los factores de confusión.

Resultados: La infección del acceso vascular se presentó en 33,3% de la población estudiada y esta se asoció con un peso menor de 49 kilos (OR = 17,07; IC 95%: 1,87-155,56) y con el uso profiláctico de vancomicina, que se comportó como factor protector [OR de 0,13 (IC 95%: 0,04-0,50)].

Conclusiones: Los únicos factores que tuvieron una asociación desde el punto de vista estadístico para la infección del acceso vascular fueron el peso menor de 49 Kg que se comportó como factor de riesgo y la profilaxis del acceso vascular que se comportó como factor protector.

Palabras clave: infección, hemodiálisis, acceso vascular.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es una entidad nosológica, cuyo diagnóstico es prácticamente funcional, el cual se caracteriza por una disminución progresiva y por lo general irreversible de la función renal. Ésta a su vez se divide en cinco estadios, siendo V el que requiere tratamiento sustitutivo de la función renal, el cual es la diálisis o el trasplante renal. (1-3)

Según la organización mundial de la salud (OMS), la IRC constituye un real problema de salud, pues recientemente la ha declarado como una epidemia, ya que en los últimos dos años a nivel mundial han tenido una incidencia cercana a 131 casos por millón de personas y una prevalencia de 918 casos por millón de personas. Dentro de los países que tienen los mayores índices de prevalencia de enfermedad renal cónica son USA, Taiwán y Japón. (3,4)

Cabe señalar que sólo en Estados Unidos, existen en la actualidad aproximadamente cerca de unos 400 000 pacientes en etapa final de la enfermedad renal crónica (EFERC), cuyas cifras se cree aumentarán alrededor de 6% cada año. En España, de los 17 800 pacientes en tratamiento con diálisis, el 91% están en hemodiálisis y el 9% restante en diálisis peritoneal (que es otro método de purificación extracorpórea). Estos datos reflejan la importancia actual de las técnicas de tratamiento sustitutivo y, en especial, de las basadas en la hemodiálisis. (5,6)

Una de las complicaciones más frecuentes de la ERC son las infecciones, las cuales incrementan la morbimortalidad en estos pacientes, pues se plantea que es la segunda causa de muerte después de las complicaciones cardiovasculares. Además los pacientes en estadio V tienen una desventaja considerable, pues la mayoría tiene un acceso vascular, hecho que lo predispone a tener infecciones de éste a repetición, pues mediante el mismo, el individuo está expuesto a una entrada de gran cantidad de microorganismos, otorgándole al acceso vascular el apodo de talón de Aquiles de las técnicas de depuración extracorpórea. (7-10)

Los factores de riesgo que podemos encontrar para la aparición de infección del acceso vascular son diversos, pues van desde la desnutrición hasta las sobredosis de hierro, incluyendo la edad y la hipoalbuminemia. El uso prolongado del acceso vascular por catéter es un factor de riesgo importante para desarrollar infección del mismo así como la comorbilidad con la diabetes mellitus. (10-13)

Por lo tanto, se aprecia que las infecciones en los pacientes con tratamiento hemodialítico son muy frecuentes y dentro de ellas la infección del acceso vascular es una complicación recurrente, constituyendo históricamente un problema de salud real. Como se ha planteado anteriormente, la incidencia de estas infecciones aumentan considerablemente la morbimortalidad en esta población y sus factores de riesgo son múltiples, existiendo una gran cantidad de reportes en la literatura médica. Los autores creen que con la presente investigación se podrán identificar los factores asociados a la infección del acceso vascular y con ello disminuir la morbimortalidad relacionada con la misma.

Es por esta razón que se realizó la presente investigación y de esta manera se pretende esclarecer nuestro problema investigativo: ¿Cuáles son los factores asociados a la infección del acceso vascular en pacientes con ERC terminal en el servicio de hemodiálisis del hospital docente Dr. Salvador Allende?

 

 

OBJETIVO

Determinar los factores asociados a la aparición de infección del acceso vascular en pacientes con enfermedad renal crónica terminal en el servicio de hemodiálisis del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico Dr. Salvador Allende en el año 2010.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio

Se realizó un estudio observacional, analítico, longitudinal, retrospectivo (casos y controles).

 

Universo de estudio

El universo quedó constituido por los 57 adultos de ambos sexos, de 18 años o más de edad que ingresaron en el Servicio de Hemodiálisis del Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende en el año 2010. El presente estudio se realizó con el total de la población de pacientes que iniciaron tratamiento dialítico en el año 2010.

Los casos se definieron como los pacientes que presentaron por primera vez infección del acceso vascular, la cual se definió como las manifestaciones de infección del mismo durante el año 2010. Por otro lado los controles se definieron como los pacientes atendidos en dicho servicio que no presentaron infección del acceso vascular.

Dada la composición poblacional de dicho universo, de los casos incluidos se permitió tomar dos controles por cada caso teniendo en cuenta como criterio de pareamiento el día índice, que para los casos fue definido cuando se descubrió la infección del acceso vascular. El día índice para los controles estuvo en relación con los casos con un margen de aproximadamente un mes.

 

Variables del estudio

Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, color de la piel, peso, albumina sérica, urea sérica, dosis de hierro, enfermedad causante de ERC, tipo de acceso vascular, infección del acceso vascular y profilaxis del acceso vascular.

 

Procedimientos e Instrumentos de Recolección de Datos

La información se obtuvo del registro personalizado del servicio de hemodiálisis del HCQ Dr. Salvador Allende y de las historias clínicas tanto para los casos como para los controles. Para ello, se revisó el libro de registro del servicio de hemodiálisis. Además se revisaron las historias clínicas de aquellos pacientes que los médicos identificaron con infección del acceso vascular (verificación de signos flogísticos en el lugar del acceso) y se incluyeron como caso; con los controles, se procedió a la revisión del libro de registro del servicio de hemodiálisis y de la historia clínica. Los datos se vaciaron en el modelo de recogida de datos. Por último se introdujeron los datos en el paquete estadístico SPSS 16.0 para Windows.

No se tomó en cuenta la realización del hemograma completo debido a que en los pacientes con estadio final de la enfermedad renal crónica (EFERC) la reacción inmunológica de tipo celular está afectada, por lo que se comportaría como un factor de confusión. (1, 3, 10)

 

Procesamiento Estadístico

El análisis abarcó medidas de frecuencias (absolutas y relativas) y de asociación (incluyendo la evaluación de la significancia estadística de la asociación encontrada). Dado que este estudio de casos y controles no tiene una base poblacional, las medidas de frecuencia que se obtienen son las de frecuencia de exposición. Posteriormente se buscaron las medidas de asociación o efecto que cuantifican la presencia y la magnitud de la asociación entre nuestra variable principal de infección del acceso vascular contra los factores de riesgo supuestos mediante la determinación de la razón de ventajas o razón de momios (OR, Odds Ratio, en la literatura americana): OR = a d / b c

Además de determinar el OR, se evaluó la posibilidad de que dicho valor estuviera determinado por el azar, para lo que se empleó el cálculo de los intervalos de confianza al 95% que indicaron el rango en el que fluctuó la asociación encontrada, es decir, la imprecisión de la estimación puntual del OR, e indicó si la asociación encontrada no era debida al azar, por lo que funcionó como prueba de significancia estadística. Una vez realizado el análisis bivariado de la asociación, para el control de los factores de confusión se utilizó el análisis multivariado mediante la regresión logística que permitió el estudio de la asociación exposición-evento resultado, con ajuste de múltiples factores en forma simultánea.

Finalmente los resultados se presentaron mediante tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas, y medidas de asociación.

 

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el comité de ética y el consejo científico del hospital Dr. Salvador Allende. El estudio se realizó con el consentimiento informado por escrito de los participantes, y se le garantizó la total autonomía a los pacientes, que de otra parte no fueron sometidos a ningún tipo de presión y se les garantizó que los resultados no serán divulgados salvo para los análisis científicos y siempre manteniendo el total anonimato de los participantes. En ningún caso se le ocasionó daño a la salud de los pacientes en tanto el estudio fue diseñado para recoger información de los eventos de manera retrospectiva y sin modificar para nada el curso de la práctica clínica habitual.

 

Resultados

El estudio incluyó a 19 casos con infección del acceso vascular y 38 controles los que fueron pareados teniendo en consideración el día índice. La frecuencia de aparición de la infección del acceso vascular fue del 33,3%. La distribución por edad, sexo y color de la piel se muestra en la tabla 1. La edad media fue de 55,3 ± 14 años para los casos y de 58 ± 17 años para los controles.

Tabla No.1. Distribución de las variables demográficas según los pacientes. Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. 2010.

Variable

Casos

Control

 

(n=19)

(n=38)

p

No

%

No

%

Edad

< 59 años

12

63,2

22

57,9

0,703

≥ 60 años

7

36,8

16

42,1

Sexo

Masculino

8

42,1

27

71,1

0,034

Femenino

11

57,9

11

28,9

Color de la piel.

Blanco

8

42,1

12

31,6

0,733

Negro

7

36,8

17

44,7

Mestizo

4

21,1

9

23,7

Fuente: historias clínicas.

 

En la tabla 2, se representan las variables clínicas seleccionadas y se puede apreciar que en el grupo de los casos predominó un peso mayor de los 50 kilogramos (68,4%) con una media de 63,05 (DS ± 18,87). Dato similar se encontró en el grupo de los controles en donde existió un franco predominio del peso mayor de 50 kilogramos (97,4%), cuya media fue de 65,00 (DS ± 9,17). Se empleó la profilaxis del acceso en el 52,6% de los casos.

 

Tabla No.2. Distribución de las variables clínicas seleccionadas en los pacientes. Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. 2010.

Variable

Casos

(n=19)

Control

(n=38)

p

No

%

No

%

Peso (Kg)

<49

6

31,6

1

2,6

0,004

≥ 50

13

68,4

37

97,4

Albúmina (g/L)

<37,9

8

42,1

8

21,1

0,095

≥38

11

57,9

30

78,9

Urea (mmol/L)

<15,9

9

47,4

14

36,8

0,445

≥16

10

52,6

24

63,2

Dosis de hierro (mg)

300

7

36,8

25

65,8

0,038

100

12

63,2

13

34,2

Profilaxis de acceso.

No

9

47,4

33

86,8

0,001

Si

10

52,6

5

13,2

Fuente: historias clínicas.

En el análisis bivariado reflejado en la tabla 3, de las variables analizadas, se destacan el peso, el cual tuvo un OR = 17,07 (IC 95%:1,87 – 155,56). También vale la pena señalar que la otra variable que tuvo significancia estadística fue la profilaxis del acceso, la cual dio como resultado un OR = 0,13 (IC 95% 0,04 – 0,50). El análisis multivariado mediante regresión logística (tabla 4), confirmó esta asociación tanto para el peso menor de 49 Kg. [OR = 27,35 (IC 95%: 2,62 – 285,82; p = 0,006)] como para la profilaxis del acceso vascular con un OR de 0,09 (IC 95%: 0,22 – 0,41; p = 0,001). Ningún otro factor estudiado se asoció significativamente con la infección del acceso vascular.

 

Tabla No.3. Factores asociados a la infección del acceso vascular. Análisis bivariado. Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. 2010.

Variable

OR

IC 95%

p

Edad

≥ 60 años

1,000

0,306-3,270

0,705

< 59 años.

Sexo

Masculino

0,296

0,094-0,935

0,034

Femenino

Peso

< 49 Kg

17,07

1,87-155,56

0,004

≥ 50 Kg

Albúmina

< 37,9 g/L.

2,727

0,822-9,046

0,095

≥ 38 g/L

Urea

≥ 16 mmol/L

1,543

0,505-4,710

0,445

< 15,9 mmol/L

Dosis del hierro

300 mg a la semana

0,0303

0,096-0.956

0,038

100 mg a la semana

Tipo de acceso

Catéter transitorio

1,118

0,359-3,484

0,847

Catéter permanente

Fístula arteriovenosa

Profilaxis del acceso

No

0,13

0,04-0,50

0,001

Si

 

Tabla No.4. Factores asociados a la infección del acceso vascular. Análisis multivariado. Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Salvador Allende. 2010.

Variable

OR

IC (95%)

p

Peso

< 49 Kg

27,35

2,62 – 285,82

0,006

≥ 50 Kg

Profilaxis del acceso

No

0,09

0,02 – 0,41

0,001

Si

 

En la tabla 5 se aprecian las enfermedades causantes de ERC en la población estudiada, en donde en los casos la hipertensión arterial fue la más frecuente con un 26,3% seguido de la EPKAD con un 21,15%. Para los controles fueron las más frecuentes la DM y la hipertensión arterial (31,5% y 23,6% respectivamente).

Tabla 5. Distribución de las causas de ERC según los pacientes.

Causa de enfermedad renal crónica.

Casos

(n=19)

Controles

(n=38)

No

%

No

%

Diabetes Mellitus

3

15,8

12

31,5

Nefritis intersticial Crónica

0

0,0

1

2,5

Hipertensión arterial

5

26,3

9

23,6

EPKAD

4

21,1

3

7,8

Glomerulopatía primaria

1

5,3

3

7,8

Malformación Congénita

2

10,5

2

5,2

Metástasis renal

0

0,0

1

5,2

Nefropatía obstructiva

1

5,3

3

7,8

Mieloma Múltiple

0

0,0

2

5,2

Desconocida

3

15,8

2

5,2

Fuente: historias clínicas.

 

DISCUSIÓN

La enfermedad renal crónica es un problema real de salud en nuestros días, según lo expresado por la OMS, debido a la expresión del envejecimiento poblacional y a consecuencia del aumento de expectativa de vida de la población, asociada al incremento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Dentro de las complicaciones, son las infecciones las más frecuentes, las que según algunos autores son la segunda causa de muerte después de las complicaciones cardiovasculares. (4,7, 8)

Hoy en día es mucho más frecuente ver a pacientes jóvenes ingresando a los programas nacionales de terapia sustitutiva de la función renal. La edad se plantea que es un factor asociado a la aparición de infecciones de todo tipo y las del acceso vascular no son la excepción, pues se plantea que los pacientes de mayor edad tienen mayor propensión a las infecciones que los que son más jóvenes. Sin embargo Allon no detectó asociación a la edad con respecto a la colonización, afirmación que coincide con los resultados del presente estudio, en donde no existe asociación de riesgo entre la infección del acceso vascular y la edad. (12,14-16)

Por otro lado, la variable del peso menor de 49 kg fue una de las pocas variables que tuvo significación desde el punto de vista estadístico, pues ésta se asoció a la aparición de infección del acceso vascular, comportándose como el único factor de riesgo en la presente investigación.Vale la pena señalar que estos resultados no pueden ser comparados con otras investigaciones debido al hecho de que lo que consideraron la mayoría de los investigadores como factor de riesgo para la infección del acceso vascular es el bajo índice de masa corporal, dato que no se pudo obtener de las correspondiente historias clínicas y que tampoco se pudo calcular por no tener la talla de los pacientes y que constituye según criterios de los autores una limitación del presente estudio. Sin embargo no deja de ser importante dicho resultado, pues se comprueba de alguna manera la hipótesis planteada con antelación.

La profilaxis del acceso vascular se comportó como un factor protector para la aparición de la infección del acceso vascular, esto quiere decir que cuando se realiza la administración de vancomicina y heparina sódica por vía intraluminal al momento de “desconectar” al paciente del hemodializador, la probabilidad de tener infección el acceso vascular es mínima. Cuando se revisa la literatura se encuentran datos epidemiológicos referentes a este resultado, los cuales señalan que la profilaxis antimicrobiana en el lugar del acceso e intraluminalmente previene el desarrollo de bacteriemia e infección en el sitio de inserción del catéter casi con el mismo valor del reflejado en el presente estudio. Sin embargo no se encuentra evidencia del uso exclusivamente de vancomicina como profilaxis del acceso vascular, si no que según un meta-análisis realizado el 2008, siempre se utilizan otros antimicrobianos como gentamicina, minociclina, cefotaxima o asociando vancomicina – gentamicina. Los autores plantean que la razón de no usar este glucopéptido de forma única como método de profilaxis del acceso vascular en estos pacientes, se debe a que es un medicamento de alto costo monetario y además se reserva exclusivamente en la actualidad para el tratamiento de la infección por S. aureus meticillín resistente. (17)

Dentro de las causas principales de la ERC están la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus 1 y 2 (DM 1 y/o 2)) y las glomerulopatías. Sin embargo las tasas comunicadas mundialmente varían en los porcentajes de enfermedades causantes de EFERC. Los registros españoles plantean que las glomerulonefritis constituyen el primer lugar de las causas de ERC con cerca del 20,4%, seguido de las pielonefritis (15,5%). La nefroangioesclerosis y la nefropatía diabética constituyen el 13,1% y el 12,0% respectivamente. Por otro lado, en el nuevo mundo las realidades son distintas, por ejemplo en los Estados Unidos la DM con un 45% constituye el primer lugar como causa de ERC, seguido de la HTA con cerca de un 28%. Las glomerulopatías alcanzan sólo el tercer lugar. En Latinoamérica no son tan diferentes las realidades, pues en países sudamericanos como Chile coinciden los porcentajes de las mismas enfermedades en relación con el país norteño. En el presente estudio se correlacionan dichos resultados, sin embargo llama la atención que en la EPKAD tuvo altos porcentajes como causa de ERC, este hecho no se reporta en la literatura revisada, suponiendo los autores que se deba a que esta enfermedad tiene una incidencia extremadamente baja y que dicho resultado sea consecuencia del azar. (3,5,18)

 

CONCLUSIONES

Los únicos factores que tuvieron una asociación desde el punto de vista estadístico para la infección del acceso vascular fueron el peso y la profilaxis del acceso.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Abboud H. M.D. and Henrich W. M.D.: Stage IV chronic kidney disease; N Engl J Med 2010;362:56-65.
2. Andrew S. Levey. Kai-uwe E. Yusuke T. Adeera L. Josef C. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) February 28, 2005
3. Farreras Rozman. Tratado de Medicina Interna [CD-ROM]. Madrid: Ediciones Hacourt S.A; 2000.
4. Servicio informativo de la biblioteca médica nacional. Insuficiencia renal crónica. 2007; vol 14 n° 4. Abril 2007.
5. Kasper D, Braunwald E, Fauci S, Hauser S, Longo D, Jameson J L and Isselbacher K, editores. Harrison, Principios de Medicina Interna, USA, Parte XI. Trastornos del riñón y las vías urinarias, capítulo 262. Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal, 2007, 16ta edición.
6. Avendaño L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. Nefrología clínica/capitulo de tratamientos sustitutivos especiales (19.1), Aspectos técnicos de la hemodiálisis, hemodiafiltración y hemofiltración. Editorial Medica Panamericana, 2003, 2da edición.
7. Gerald Schulman, M.D. Complications of Dialysis, N Engl J Med 2001; 344:1954-1955June 21, 2001.
8. Albalate M, Peréz R, de Sequera P, Alcazar R, Puerta M, Ortega M et al. ¿Hemos olvidado lo más importante para prevenir las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para hemodiálisis?, Nefrologia 2010;30(5):573-577.
9. S. Gulati, K. M. Sahu, S. Avula, R. K. Sharma, A. Ayyagiri, and C. M. Pandey. role of vascular access as a risk factor for Infections in Hemodialysis. Vol. 25, No. 6, pp. 967–973, 2003.
10. Avendaño L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. Nefrología clínica en tratamientos sustitutivos especiales en la insuficiencia renal crónica terminal (19.1), el acceso vascular en la hemodiálisis. Editorial Medica Panamericana, 2003, 2da edición.
11. Boelaert, J.R.; Daneels, R.F.; Schurgers, M.L.; Matthys, E.G.; Gordts, B.Z.; Van Landuyt, H.W. Iron overload in hemodialysis patients increases the risk of bacteremia: a prospective study. Nephrol. Dial. Transplant. 1990, 5, 130–134.
12. Julio Valdivia Arencibia. Factores de riesgo para la supervivencia en pacientes renales crónicos en hemodiálisis y trasplante renal, CIMEQ. 1995-2004 [tesis]. CIMEQ, la Habana, 2005.
13. Churchill, D.N.; Taylor, D.W; Cook, R.J.; LaPlante, P.; Barre, P.; Cartier, P.; Fay, W.P; Goldstein, M.B.; Jindal, K.; Mandin, H. Canadian hemodialysis morbidity study. Am. J. Kidney. Dis. 1992, 19, 214–234.
14. Nasirul J. Pauline A. Chalisey A., Steel M, Makanjuola D, Chemla E. Hemodialysis access-related survival and morbidity in an elderly population in South West Thames, UK. Hemodialysis International 2008; 12:S15–S19.
15. Caleiro de Freitas L, Moysés M, Passeri M, de Castro J. Clinical study: Bacterial Colonization in Hemodialysis Temporary Dual. Lumen Catheters: A Prospective Study. Renal Failure, 2008, 30: 31-35.
16. Allon M (2004) Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 4:779–791.
17. Mattew T J, M.D.; Joslyn C, M. Sc., M.D.; Tonelli M, M.D., S.M.; Bradden J M, M.D., M. Sc.; McRae J, M.D., M. Sc.; Hemmelgarn B, Ph. D., M.D. Meta-analysis: antibiotics for prophilaxis against hemodialysis catheter – related infections. Ann Intern Med. 2008;148:596 – 605.
18. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Insuficiencia Renal Cronica Terminal. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.