UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA

Facultad de Ciencias Médicas “General Calixto García”

Factores de mal pronóstico intrahospitalario en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST

Autor:

Alex Fernando Castro Mejía 1

Tutor:

MsC. LLudenich Osoria Mengana2

1 Estudiante de 6to año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna

2 Especialista en 1er grado en Cardiología

 

 

RESUMEN

Introducción: El pronóstico intrahospitalario de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST depende de la estratificación de riesgo en el momento del ingreso, lo que constituye un reto para el médico.

Objetivo: Determinar los factores de mal pronóstico intrahospitalario en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST durante su ingreso en el servicio de Cardiología del Hospital Calixto García en el período: 1 de Mayo del 2011 – 31 de Marzo del 2012.

Diseño metodológico: Estudio descriptivo y de corte transversal en 101 pacientes que ingresaron con el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación ST en el Hospital Calixto García en el período: 1 de Mayo del 2011–31 de Marzo del 2012. Se analizaron variables validadas internacionalmente como factores de mal pronóstico intrahospitalario. Se utilizaron métodos descriptivos. Para la asociación de las variables se utilizó x2 y odds ratio.

Resultados: Las variables con mayor significación estadística para la aparición de complicaciones intrahospitalarias fueron la edad de 70 años o más (p=0,001), la taquicardia en el momento del ingreso (p=0,000), a presión arterial sistólica <120mmHg (p=0,001), la escala de Killip Kimball >1 (p=0,001), la tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1,73 m2 (p=0,015) y la glicemia mayor a 5,5mmol/L (p=0,027).

Conclusiones: La edad, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la clasificación de Killip, la tasa de filtración glomerular, la glicemia y la linfopenia son parámetros que predominaron en los pacientes que tuvieron mal pronóstico durante su ingreso.

Palabras clave: Síndrome coronario agudo, Infarto agudo al Miocardio, pronóstico.

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte en los países desarrollados y existe un auge creciente en los países en vías de desarrollo. En el 2007 en Estados Unidos se produjeron 813 804 muertes por ECV, que representó el 33.6% del total de fallecimientos en ese país. En Cuba desde hace aproximadamente 20 años, las ECV han tenido un incremento importante, hasta llegar a constituirse en la primera causa de muerte del país, con una tasa de mortalidad de 211.8 por cada 100 mil habitantes en el 2010; dentro de éstas, la cardiopatía Isquémica (CI) y la Hipertensión Arterial (HTA) representan el 80% de las muertes cardiacas. (1-3)

El infarto agudo del miocardio (IAM) tiene un papel importante dentro de la mortalidad por CI, ya que se estima que 795 000 presentan un nuevo IAM y 470 000 presentan reinfarto en Estados Unidos. En Cuba se reportaron 6143 fallecidos por IAM en el 2011, dando una tasa de mortalidad de 54,7 por 100 mil habitantes. (1,2)

La CI constituye un conjunto de entidades cuyo sustento fisiopatológico se basa en el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio, producido secundariamente a la oclusión parcial o total de las arterias coronarias, siendo la causa más frecuente la oclusión aterosclerótica. (4)

El síndrome coronario agudo (SCA) como variedad de la CI, constituye una emergencia médica, que incluye las manifestaciones clínicas de enfermedad coronaria y tienen una presentación clínica común, generalmente con dolor torácico, cambios en el electrocardiograma (ECG) y en la mayoría de los casos incremento de los marcadores de daño cardiaco. (4,5)

El espectro de este síndrome va desde la angina de pecho inestable hasta el IAM. La fisiopatología subyacente es en casi todos los casos una obstrucción del flujo coronario debido a la ruptura de una placa aterosclerótica, con la consiguiente formación de un trombo secundario a la agregación plaquetaria, de fibrina y hematíes. En dependencia del grado de obstrucción se presentarán las manifestaciones clínicas, una oclusión parcial dará lugar a la aparición de anginas, mientras que la oclusión total se manifestará como una necrosis focal del territorio afectado. (4,5)

El SCA se ha dividido clínicamente en dos categorías en dependencia de la elevación o no del segmento ST del ECG: en síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). El SCASEST incluye la angina inestable aguda (AIA) y el Infarto agudo al miocardio no Q (IAM no Q) y está representado por los pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento ST. Según la Sociedad Europea de Cardiología al SCACEST pertenecen los pacientes con dolor torácico agudo típico (> 20 min) y elevación persistente del segmento ST, este involucra al IAM tanto con onda Q como sin onda Q y la AIA principalmente vasoespástica. (6-8)

El pronóstico de los pacientes que sufren un evento coronario agudo actualmente sigue siendo controversial. A pesar de los adelantos tecnológicos, siguen existiendo dificultades para predecir la evolución hacia la aparición de complicaciones o la muerte en pacientes que son ingresados con isquemia miocárdica.

Se ha observado que en las primeras horas de evolución las complicaciones más frecuentes se relacionan con shock cardiogénico, disfunción aguda del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares y accidentes cerebrovasculares principalmente de tipo embólico. Posteriormente se ha evidenciado la presencia de ruptura de tabique y de la pared libre cardiaca, regurgitación mitral isquémica, pericarditis, formación de trombos murales y aneurismas ventriculares. (4,9,10)

Se ha tratado de relacionar algunos factores con el mal pronóstico a corto plazo como la velocidad en que evolucionan los síntomas desde 48 horas antes del evento cardiovascular, el edema pulmonar, la aparición de una nueva regurgitación mitral o tercer ruido cardiaco, la hipotensión arterial, la hipertensión arterial, la bradicardia, la edad avanzada y la elevación de la

enzimas cardiacas entre los más destacados. (6,11)

Para poder aproximarse a la predicción del mal pronóstico, los países desarrollados han diseñado diferentes scores tales como PURSUIT (Receptor Suppression Using Integrilin Therapy) que intenta predecir mortalidad hasta un mes luego del evento cardiovascular, GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded coronary arteries) que estudia la probabilidad de muerte en el ingreso y un año posterior al IAM, GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) que evalúa el pronóstico intrahospitalario y luego de 6 meses un evento cardiovascular, SRI (Simple Risk Index) que también evalúa la mortalidad en 30 días, EMMACE (Evaluation of the Methods and Management of Acute Coronary Events) que predice mortalidad a los 30 días del IAM. (11-14)

Todos estos estudios evalúan el pronóstico a partir de variables clínicas, de laboratorio, electrocardiográficas y de intervencionismo coronario, muchas de estas variables no siempre están presente en los hospitales de bajos recursos. La carencia de medios para la detección y cuantificación de enzimas cardiacas en el Hospital “General Calixto García” y en un porcentaje alto de hospitales de Cuba hace difícil la diferenciación de los síndrome coronarios agudos, provocando que no se pueda diagnosticar con certeza en las primeras horas si se trata de un IAM o AIA, lo que obliga al médico a plantear este tipo de patologías únicamente como un síndrome y no como un diagnóstico nosológico. Los resultados de este estudio servirán para mejorar el manejo del paciente con SCA durante su estadía hospitalaria, evitar la aparición de complicaciones, mejorar el pronóstico y por ende la calidad de vida de estos pacientes.

Los biomarcadores utilizados en los scores mencionados anteriormente como las enzimas cardiacas, péptido natriurético, interluekina 6, el ecocardiograma de urgencia e intervención percutánea son demasiados costosos y solo son asequibles a Sistemas de Salud con un nivel económico sumamente alto. Todo esto dificulta aún más la valoración del pronóstico de los pacientes con SCA en el momento del ingreso hospitalario al no contar con métodos asequibles para estratificar el riesgo desde la llegada del paciente al cuerpo de guardia o incluso desde la remisión en la atención primaria. (11)

Debido a todo lo anteriormente expuesto se plantea el siguiente problema:

¿Cuáles fueron los factores que se asociaron con mal pronóstico en los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST durante su ingreso en el Hospital Calixto García?

 

OBJETIVOS

Determinar los factores de mal pronóstico intrahospitalario de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST durante su ingreso en el servicio de Cardiología del Hospital Calixto García en el período: 1 de Mayo – 31 de Diciembre del 2011.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y de corte transversal con los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de SCACEST en el servicio de cardiología del Hospital Clínico Quirúrgico “Gral. Calixto García Íñiguez” en el periodo 1 de Mayo del 2011 – 31 de Marzo del 2012.

Universo de estudio

El universo estuvo conformado por 101 pacientes que ingresaron en el servicio de cardiología con diagnóstico de SCA en el periodo de estudio que cumplieron los siguientes criterios:

Criterios de Inclusión

•Diagnóstico inicial de SCA.

•Presentar elevación del segmento ST en el electrocardiograma en el momento del ingreso.

•Tener la historia clínica con los datos necesarios para el estudio.

Criterios de Exclusión

•Tener diagnóstico de Angina Inestable Aguda en la hoja de egreso hospitalario.

Se trabajó con todo el universo.

Variables del estudio

Las variables se distribuyeron de la siguiente manera: demográficas, clínicas, electrocardiográficas, bioquímicas, procederes, mal pronóstico intrahospitalario, tipo de complicación y estado en el momento del egreso.

Se definió mal pronóstico intrahospitalario a la presencia de arritmias, insuficiencia cardiaca aguda, shock cardiogénico, infarto agudo al Miocardio, enfermedad cerebrovascular o muerte. Se basó en la definición del pronóstico del GRACE Score. (11,13)

• Se utilizó la edad, la taquicardia, la tensión arterial sistólica, la escala de Killip Kimball y la creatinina debido a que son variables validadas internacionalmente para la valoración del pronóstico intrahospitalario según el GRACE Score. (11,14)

• La elevación del segmento ST, la configuración de la onda T, la presencia de Bloqueo completo de rama derecha o izquierda se utilizaron debido a que son variables validadas por la AHA en su escala de riesgo para predecir el pronóstico a corto plazo en pacientes con IMA. (6)

La glicemia se utilizó debido a los resultados obtenidos por Sinnaeve et al (15)

• El QTc se obtuvo por medio de la fórmula de Bazzet: QTc = Qt/√RR. Para la obtención de los valores del QTc se utilizó el software CardioMath for iPhone versión 1,3 de Epocrates.

• El filtrado glomerular se obtuvo mediante la utilización del software GFR Calculator versión 1,1 de Amgen Inc. que utiliza la fórmula abreviada derivada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Se utilizó esta variable según los resultados del estudio de Carda et al. (16)

• La linfopenia se utilizó por su utilidad pronóstica según los resultados de

Nuñez et al en su estudio. (17)

Procedimientos e Instrumentos de Recolección de Datos

Los datos para el presente estudio se obtuvieron de las historias clínicas e Informes de Necropsia (fuentes secundarias), previa autorización del servicio Cardiología, de Anatomía Patológica y del servicio de Archivo, los mismos que fueron registrados en una planilla diseñada para el estudio.

Los datos clínicos se recogieron de la primera valoración médica en el ingreso, los datos electrocardiográficos correspondieron al primer ECG confirmatorio del diagnóstico (La topografía de la isquemia se recogió de la localización registrada en la hoja de egreso hospitalario), los datos de laboratorio se recogieron de las primeras 72 horas del ingreso y los datos sobre la realización o no de procederes se recogieron del momento en que se los realizó en la estadía hospitalaria. La coronariografía tuvo indicación en los pacientes con peor pronóstico. Todos los datos se registraron en una base datos de Excel de Microsoft Office

2010.

Procedimientos estadísticos

Las variables cualitativas se expresan en número y porcentaje; las variables cuantitativas continuas en media ± desviación estándar (DE). Se utilizó la prueba de x2 con corrección de Yates para la asociación entre las variables cualitativas y el mal pronóstico intrahospitalario. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05 con un nivel de confianza del 95%.

Para la cuantificación de la asociación se utilizó la prueba de odds ratio (OR) con un intervalo de confianza de 95%. Se consideraron asociaciones positivas significativas a los valores de OR>1 cuyo intervalo de confianza (IC) no incluya al 1.

Se utilizó el test exacto de Fisher para las variables Bloqueo de rama izquierda y derecha debido a que su frecuencia esperada era menor a 5. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05 con un nivel de confianza del 95%.

Los datos fueron procesados en el programa SPSS versión 20.0 para Windows y se utilizó Microsoft Word 2010 para la edición de la investigación.

Aspectos éticos

Previa aprobación del protocolo de investigación por el servicio de Cardiología, de Anatomía Patológica, del departamento de Archivo y del comité de ética del Hospital Clínico Quirúrgico “Gral. Calixto García Íñiguez” se procedió a la recolección de los datos de las Historias clínicas e Informes de Necropsias de los pacientes seleccionados. Los datos excluyeron datos de identidad personal, de tal forma que se cumplieron los parámetros bioéticos establecidos en Helsinki, por lo que se respetó la privacidad de los pacientes.

 

 

Resultados

 

Tabla No.1. Características demográficas de los pacientes con SCACEST. Hospital “Gral. Calixto García Íñiguez”. Mayo del 2011 – Marzo del 2012.

Parámetros

Mal pronóstico (n=28)

Mejor pronóstico (n=73)

Universo

(n=101)

 

No (%)

No(%)

No (%)

Edad

70,22 ± 13,362*

60,87 ± 13,898*

64,13 ± 13,78*

20-29

0 (0)

1 (1,4)

1 (1,0)

30-39

0 (0)

3 (4,1)

1 (1,0)

40-49

3 (10,7)

8 (11,0)

11 (10,9)

50-59

2 (7,1)

15 (20,5)

17 (16,8)

60-69

6 (21,4)

27 (37,0)

33 (32,7)

70-79

11(39,3)

13 (17,8)

24 (23,8)

80-89

6 (21,4)

6 (8,2)

12 (11,9)

Sexo

 

 

 

Hombres

16 (57,1)

51 (69,9)

67 (66,3)

Mujeres

12 (42,9)

22 (30,1)

34 (33,7)

Fuente:Historia clínica  *Edad expresada en media ± DE

Tabla No.2. Características clínicas de los pacientes con SCACEST. Hospital Gral. Calixto García Íñiguez”. Mayo del 2011 – Marzo del 2012.

Parámetros

Mal pronóstico (n=28)

Mejor pronóstico (n=73)

Universo (n=101)

 

Media ± DE

Media ± DE

Media ± DE

FC

86,68 ±21,46

76,53 ±13,56

79,35 ± 16,66

TAS

117,50 ±35,96

140,15 ±25,19

133,87 ± 30,16

TAD

73,93 ±23,46

84,16 ±16,24

81,33 ± 18,97

Killip Kimball

 

No (%)

No (%)

No (%)

I

63 (86,3)

79 (78,2)

16 (57,1)

II

10 (73,7)

15 (14,9)

5 (17,9)

III

0 (0)

3 (3)

3 (10,7)

IV

0 (0)

4(4,0)

4 (14,3)

APP

 

 

 

HTA

24 (85,7)

53 (72,6)

77 (76,2)

DM

7 (25,0)

16 (21,9)

23 (22,8)

Obesidad

1 (3,6)

3 (4,1)

4 (4)

Hábito de fumar

12 (42,8)

43 (58,9)

55 (54,5)

CI

10 (35,7)

32 (43,8)

42 (41,6)

Fuente: Historia clínica

La HTA fue el antecedente más prevalente del universo estudiado con un 76,2%, predominó también en los pacientes con mal pronóstico (85,7%) y con mejor pronóstico (72,9%). El hábito de fumar fue un antecedente importante ya que estuvo presente en el 54,5% de los pacientes (Tabla 2).

Tabla No.3. Características electrocardiográficas de los pacientes con SCACEST. Hospital Gral. Calixto García Íñiguez”. Mayo del 2011 – Marzo del 2012.

Parámetros Electrocardiográficos

Mal pronóstico (n=18)

Mejor pronóstico (n=62)

Universo (n=80)

Elevación del ST

No (%)

No (%)

No (%)

<3mm

14 (50,0)

42 (57,5)

56 (55,4)

3mm

6 (21,4)

9 (12,3)

15 (14,9)

>3mm

7 (25,0)

22 (30,1)

29 (28,7)

T invertida

21 (75,0)

52 (71,2)

73 (72,3)

BCRD

5 (17,9)

8 (11,0)

13 (12,9)

BCRI

3 (10,7)

3 (4,1)

6 (5,9)

QTc (Media ± DE)

435,98 ± 82,75

439,05 ± 57,41

438,2 ± 64,99

Localización de la elev.ST

Anterior

4 (14,3)

7 (9,6)

11 (10,89)

Anteroseptal

2 (7,1)

10 (13,7)

12 (11,88)

Anterolateral

0 (0)

2 (2,7)

2 (1,98)

Anterior extenso

8 (28,6)

18 (24,7)

26 (25,75)

Lateral

0 (0)

1 (1,4)

1 (0,99)

Inferior

11 (39,3)

28 (38,4)

39 (38,61)

Posterior

3 (10,7)

3 (4,1)

6 (5,94)

Inferolateral

1 (3,6)

3 (5,5)

4 (3,96)

Fuente: Historia clínica

Tabla No.4. Parámetros bioquímicos de los pacientes con SCACEST. Hospital Gral. Calixto García Íñiguez”. Mayo del 2011 – Marzo del 2012.

Parámetros

Mal pronóstico (n=18)

Mal pronóstico (n=18)

Universo (n=80)

 

(Media ± DE)

(Media ± DE)

(Media ± DE)

Creatinina (mmol/L)

116,86 ± 131,01

88,86 ± 22,28

96,62 ± 71,76

FG(ml/min/1,73m2)

70,96 ± 28,18

79,32 ± 24,85

77,00 ± 25,95

Colesterol (mmol/L)

4,38 ± 1,13

5,19 ± 1,22

4,96 ± 1,24

Triglicéridos (mmol/L)

1,52 ± 0,55

1,82 ± 0,84

1,74 ± 0,78

Glicemia (mmol/L)

7,67 ± 2,89

7,14 ± 3,26

7,29 ± 3,16

Leucocitos ( x 109/L)

10,53 ± 4,70

9,31 ± 2,86

9,65 ± 3,49

Neutrófilos ( x 109/L)

68,71 ± 16,04

64,53 ± 15,00

65,70 ± 15,33

Linfocitos ( x 109/L)

21,55 ± 11,09

24,48 ± 9,71

23,66 ± 10,15

Fuente: Historia clínica

Los pacientes que presentaron mal pronóstico durante su ingreso presentaron valores más altos de creatinina en las primeras 72 horas de su ingreso, con una media de 116,86 ± 131,01 mmol/L; de la misma manera este grupo de pacientes presentó el filtrado glomerular más bajo con una media de 70,96 ± 28,18 ml/min/1,73 m2 frente a 79,32 ± 24,85 de los pacientes con mejor pronóstico en su ingreso. (Tabla 4).

Tabla No.5. Complicaciones intrahospitalarias. Hospital Gral. Calixto García Íñiguez”. Mayo del 2011 – Marzo del 2012.

Complicación

No

%

Shock cardiogénico

7

21,21

Extensión a VD

1

3,03

Disfunción aguda de VI

6

18,18

BAV 1er grado

1

3,03

BAV 3er grado

3

9,09

Fibrilación auricular

3

9,09

Fibrilación ventricular

2

6,06

Taquicardia ventricular

1

3,03

Ritmo idioventricular

2

6,06

Aneurisma ventricular

1

3,03

Ruptura de pared

1

3,03

Reinfarto

1

3,03

Pericarditis

1

3,03

ACV embólico

1

3,03

Trombosis arterial periférica

1

3,03

Bronconeumonía

1

3,03

Fuente: Historia clínica

Cabe destacar que existieron pacientes 9 pacientes que presentaron más de una complicación por lo que en la tabla 5 no se expresa un valor total. Cinco pacientes fallecieron durante el ingreso, y representaron el 17,85 % de los pacientes complicados. A cuatro fallecidos se les realizó necropsia, reflejándose el shock cardiogénico como principal causa directa de muerte. Se constató un total de tres fallecidos por shock cardiogénico lo cual representó el 10,71%, un fallecido de fibrilación auricular para un 3,57% y un fallecido al cual no se le realizó necropsia.

Del universo de este estudio al 30,7% de los pacientes se les realizó coronariografía durante el ingreso hospitalario; dentro de este grupo existió un fallecido luego del intervencionismo coronario. Se sometieron a la coronariografía un total de 30 pacientes de los cuales uno falleció, fueron intervenidos mediante la trombolisis 40 pacientes de los cuales no falleció ninguno durante su ingreso hospitalario.

 

Tabla No.6. Asociación entre la edad, FC, TAS y la escala de Killip Kimball y el mal pronóstico intrahospitalario. Hospital Gral. Calixto García Íñiguez”. Mayo del 2011 – Marzo del 2012.

 

Parámetros

Mal pronóstico (n=28)

Mejor pronóstico (n=73)

OR

IC (95%)

X2

p

≥ 70 años

17 (60,7)

19 (26,0)

4,392

1,748 – 11,034

10,615

0,001

Taquicardia

7 (33,3)

1 (12,5)

24

2,793–206,229

15,494

0,000

TAS<120mmHg

13 (46,4)

11 (15,1)

4,885

1,831–13,031

10,986

0,001

Clase Killip> I

12 (42,9)

10 (13,7)

4,725

1,734-12,878

10,099

0,001

Elevación del ST

<3mm

14 (50)

42 (57,5)

0,728

0,308-1,769

0,465

0,495

3mm

6 (21,4)

9 (12,3)

1,939

0,620-6,070

1,325

0,25

>3mm

7 (25)

22 (30,1)

0,773

0,287-2,081

0,261

0,609

T Invertida

21 (75)

52 (71,2)

1,212

0,448-3,274

1,143

0,705

BCRD

5 (38,5)

8 (11)

1,766

0,524-5,949

0,859

0,354

BCRI

3 (10,7)

3 (4,1)

2,8

0,530-14,788

1,58

0,209

Creatinina >140 mmol/L

2 (7,1)

2 (2,7)

2,731

0,366-20,397

1,032

0,31

FG <60 ml/min/1,73 m2

12 (42,9)

14 (19,2)

3,161

1,224-8,161

5,936

0,015

Glicemia > 5,5 mmol/L

24 (85,7)

46 (63,0)

3,522

1,104-11,237

4,902

0,027

Linfopenia

14 (50)

24 (32,9)

2,042

0,841-4,958

2,528

0,112

Fuente: Historia clínica

 

Discusión

La aparición de complicaciones tras un SCA depende de algunos factores relacionados con la susceptibilidad del paciente del paciente, la extensión del área afectada, la localización de la isquemia e incluso el tratamiento impartido; así se pueden producir  complicaciones de diferentes tipo tanto cardiovasculares como extrardiacas. La bibliografía consultada reporta a la fibrilación auricular, fibrilación ventricular, insuficiencia cardiaca y las complicaciones mecánicas como factores decisivos en el pronóstico tanto intrahospitalario como extrahospitalario. (4, 10, 18-20)

Se ha demostrado claramente que la edad avanzada se relaciona con la aparición de cardiopatía isquémica de cualquier tipo, incluidos los síndromes coronarios agudos. Al hablar de pronóstico algunos estudios hacen válida esta asociación debido a una mayor fragilidad sistémica en estas edades y a una peor respuesta ante un estrés orgánico en estos pacientes. Esta investigación se basó en los grupos de edades que marcan peores puntajes en el GRACE score, que se corresponden con edades de 70 años o más, lo cual se correlaciona con la bibliografía en la asociación de mal pronóstico intrahospitalario, tanto para la aparición de complicaciones intrahospitalarias como para el estado como fallecido al egreso. (5,10,11)

Morrow et al en su estudio encontraron un riesgo de mortalidad en las primeras 24 horas de 2,1% mayor, en pacientes con IMACEST con edad avanzada (media=61 años) a través del simple risk index, por medio de este mismo método relacionó un aumento del 5,4% de probabilidad de fallecer durante el ingreso intrahospitalario. (21)

También un estudio realizado en el hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la provincia de Cienfuegos en Cuba ofrece el dato que la mayor parte de los fallecidos correspondieron al grupo de edad entre 60 y 69 años. (3)

Debido a la protección hormonal que ofrecen las edades premenpáusicas, se ha atribuido a esta de alguna forma como un factor protector hasta cierta edad. En España Machón et al encontraron que los varones tuvieron una mayor supervivencia intrahospitalaria en Guipúzcoa, de la misma manera Hurtado et al encontraron una mayor mortalidad femenina intrahospitalaria en pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria. A pesar de esto un metanálisis publicado por JAMA en el 2009 demuestra una mayor mortalidad en 30 días en el análisis univariado en pacientes femeninas con síndromes coronarios agudos, pero en el análisis multivariado no presentó asociación, por lo que no se le consideró como predictor independiente y se explicó debido a que las mujeres en ese estudio tenían mayores comorbilidades y existían diferencias en el tiempo en el abordaje al tratamiento. (5, 22, 23,24)

La mayor parte de la bibliografía consultada concuerda con los resultados de nuestro estudio en lo que concierne al sexo, en los que se encuentra que la mayor cantidad de pacientes que presentan una complicación o un desenlace fatal, son del sexo masculino, pero sin diferencias significativas en ambos sexos. (11, 13,14, 25)

Está bien documentado que las comorbilidades como la HTA, DM, CI, dislipidemias y ciertos hábitos como el de fumar se asocian con la aparición de eventos agudo coronarios. (26-29)

En este estudio predominaron como comorbilidades la HTA, la DM y la CI que coinciden con múltiples investigaciones como el realizado por Nuñez et al en el que por medio del índice de Charlson demostró que la dislipidemia, la HTA, la DM, el tabaquismo son entidades determinantes en el pronóstico del paciente con IAM, aumentando mortalidad y la probabilidad de reinfartos debido a la interacción sinérgica sobre la placa de ateroma. (13,30)

Agarwall et al dedujeron que la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular tienen una fuerte asociación con la mortalidad pos IAM y

recomienda su evaluación para la estratificación del riesgo temprano. Oponiéndose a lo anteriormente citado un estudio de cohorte publicado en JAMA en el 2011 realizado con 542 008 pacientes demuestra una asociación inversa entre el número de factores de riesgo y la mortalidad en pacientes que tuvieron su primer IAM, los factores analizados fueron HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo y antecedente familiar de CI; en ese estudio la ausencia de estos factores de riesgo se relacionó con el 14,9% de la mortalidad intrahospitalaria, y la presencia de 5 factores de riesgo se asoció con 3,6% de la mortalidad, sin embargo los autores atribuyen estos resultados posiblemente a problemas metodológicos y de registro de los factores de riesgo en la base de datos. Todo esto habla que aún no hay un consenso entre la relación de las comorbilidades como factores de riesgo cardiovascular y el pronóstico tras tener un IAM. (31,32)

El método clínico juega un papel importante en el diagnóstico y en el pronóstico, por lo que se lo debe utilizar desde la llegada del paciente al cuerpo de guardia en la estratificación temprana del riesgo del paciente con SCA. De eso se desprende que muchos estudios en Cuba y en el mundo asocien a ciertas variables clínicas con el pronóstico tanto intrahospitalario como extrahospitalario.

Cuando se analizaron las variables clínicas de éste estudio encontramos que la taquicardia presente en el momento del primer examen clínico en el cuerpo de guardia tuvo relación con la aparición de en evento adverso. Estos resultados no varían de los estudios de la literatura consultada. En un estudio realizado en el servicio de cuidados coronarios del Hospital Comandante Manuel Fajardo la presencia de taquicardia se relacionó con un aumento de la mortalidad. El korea Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR) score asocia a la presencia de taquicardia con un aumento de la mortalidad un año después del evento coronario, Según American College of Cardiology/American Heart Association guidelines (ACC/AHA) la taquicardia se relaciona con alto riesgo de muerte a corto plazo. Esto se puede explicar debido a que una frecuencia alta aumenta el trabajo del corazón lo que lo lleva al colapso, por lo que aumenta el riesgo de arritmias e insuficiencia cardiaca. (6,11,33-35)

Los pacientes complicados de este estudio tuvieron cifras menores de TAS y TAD, datos que concuerdan con la mayoría de los modelos de evaluación del pronóstico en el SCA; así el GRACE score relaciona a las cifras menores de TAS con un efecto de probabilidad de evento adverso. De la misma manera el ACC/AHA se relaciona como alto riesgo el tener hipotensión arterial en el momento del ingreso hospitalario. Las cifras de tensión arterial que se tomaron para el análisis de este estudio a pesar de no ser bajas, podemos adjudicarle un papel importante ya que se ha comprobado por coronariografía que los pacientes que tienen presiones arteriales consideradas incluso como normales, pueden tener un flujo coronario bajo, razón por la que se utiliza diferentes puntajes para valorar el pronóstico en dependencia del valor de la presión arterial sistólica, siendo las presiones más bajas las que obtengan un puntaje más alto en el GRACE Score; de ahí se desprende la importancia de nuestros resultados. (6,11,13)

El uso de la clasificación de la función sistólica por medio de la escala de Killip Kimball ha sido muy útil en la estratificació de riesgo temprana en los pacientes que han sufrido un IAM. La literatura reporta un peor pronóstico para los pacientes con alguna alteración en la función ventricular. Así los

resultados arrogados del estudio REGICOR asocian una mayor mortalidad para los pacientes con Killip III y IV. Khot et al reporta un aumento de la mortalidad a 30 días del 2.8%, 8.8%, 14.4% para la clase Kiliip I, II y III/IV respectivamente. Los datos de este estudio concuerdan con la bibliografía ya que se encontró un aumento de las complicaciones y de la mortalidad con clases Killip mayores a I. (36-38)

Las alteraciones electrocardiográficas presentes en estos pacientes no presentaron relación alguna con el pronóstico, datos que no concuerdan con otros estudios. Go et al demostraron un aumento de las complicaciones y de la mortalidad general intrahospitalaria en pacientes que presentaron bloqueo de rama  de  cualquier tipo al compararlos con aquellos pacientes que no presentaron ningún tipo de bloqueo de rama. La elevación del segmento ST del electrocardiograma >2mm se ha asociado como predictor independiente de complicaciones y mortalidad. Corbalán et al relacionaron la presencia de onda T invertida como un importante predictor de mortalidad intrahospitalaria. Un artículo publicado por la Revista Española de Cardiología demuestra que la prolongación del intervalo QT corregido se comportó como un predictor independiente de riesgo cardiovascular en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST y sin cambios isquémicos agudos en el ECG al ingreso, esto se atribuye a la importante asociación que tiene un QTc prolongado con la aparición de arritmias. (4,39-41)

Nosotros atribuimos nuestros resultados a que los datos recogidos fueron tomados únicamente del primer ECG en el que se confirma el diagnóstico, mas no se realizó un análisis de la evolución en el tiempo de estas alteraciones eléctricas. Además que la muestra analizada es pequeña por lo que estos resultados pueden variar al ampliar la misma.

La topografía de la isquemia se asocia a un conjunto de alteraciones mecánicas, eléctricas y hemodinámicas que pueden modificar el pronóstico, así la isquemia cerca del área del sistema excito conductor se ha asociado bloqueos aurículo ventriculares, arritmias ventriculares y otro tipo de arritmias; la topografía inferior fue la que predominó, esta se ha relacionado con extensión de la isquemia hacia ventrículo derecho y la localización septal con ruptura del tabique interventricular. Fresco et al encontró que la localización anterior del infarto se relacionaba con una mayor mortalidad en su estudio de 7755 pacientes. Otros estudios demuestran una mayor asociación de la cara inferior con la mortalidad en 30 días. (4,10,40)

El uso de parámetros bioquímicos para la estratificación de riesgo del SCA proporciona información importante sobre la homeostasia del organismo. La valoración de la glicemia ha generado importantes relaciones con el pronóstico. Sinnaeve et al describe un aumento significativo de la mortalidad a corto plazo y luego de seis meses, esto se puede relacionar debido a la hiperglicemia de estrés que se produce durante el SCA que puede ser secundaria a un estado hiperadrenérgico que estimula la glucogenólisis e inhibe la secreción de insulina, además la disminución del flujo sanguíneo pancreático podría contribuir a la disminución de la secreción de insulina. (4,15)

También en un estudio que asociaba la hiperglicemia de estrés en los pacientes con IAM con el  fallo ventricular, López et al no encontraron relación alguna entre estas variables, datos que no concuerdan con

nuestro estudio donde se encontró asociación entre la glicemia y el mal pronóstico. (42)

Diversos estudios describen la importancia de la valoración del filtrado glomerular en el momento del ingreso, incluso con creatinina normal. El filtrado glomerular constituye el método más eficaz para valorar la función renal según la National Kidney Foundation. Carda et al encontraron que la taza baja de filtración glomerular al igual que otras variables como la escala de Killip baja y el antecedente de cardiopatía isquémica se relacionaron significativamente con la aparición de muerte intrahospitalaria. (16,43)

En los estudios VALIDANT y SAVE que incluyen pacientes que tuvieron disfunción ventricular se relacionó al deterioro de la función renal, evidenciado por cifras bajas de la tasa de filtración glomerular, con el aumento de la aparición de complicaciones cardiovasculares y de la mortalidad. (44)

Grigorian et al han tratado de relacionar todo esto debido a que la insuficiencia renal (IR) se asocia a una mayor presencia de factores de riesgo cardiovascular, además que debido a la isquemia pre renal secundaria al mal funcionamiento de la bomba cardiaca se puede producir aumento de los productos nitrogenados y fallo renal agudo. En este estudio la mayor parte de pacientes complicados se relacionaron con un filtrado glomerular bajo en el momento del cuadro agudo por isquemia miocárdica al igual que otras investigaciones, cuyos resultados fueron similares. (44)

Nosotros creemos que este método es útil para la estratificación de riesgo temprana ya que nos puede brindar información importante acerca del funcionamiento renal.

En relación con los glóbulos blancos, no se encontró asociación entre la presencia de linfopenia aguda en las primeras 72 horas y el mal pronóstico intrahospitalario, resultados que no coinciden con los estudios consultados. No se ha establecido claramente la fisiopatología del comportamiento linfocitario en la fase aguda de la isquemia cardiaca, se la ha relacionado a una alteración aguda en la regulación del sistema inmunitario, donde se le atribuye el papel fundamental a una disminución de la población de linfocitos T helper, al inducir una apoptosis exagerada en los linfocitos efectores proinflamatorios probablemente como mecanismo de protección ante una cascada exagerada de citocinas inflamatorias. Bodí et al encontró una gran asociación entre la linfopenia pre y post reperfusión coronaria y el mal pronóstico en 212 pacientes con IAM con elevación del ST, de la misma manera Nuñez et al encontraron relación entre el conteo bajo de linfocitos en la fase aguda del IAM con elevación de ST y la probabilidad de reinfartarse a largo plazo. (17,45)

Está claramente demostrado que los procederes como la trombolisis y la coronariografía disminuyen la mortalidad en los pacientes con IAM, especialmente si la reperfusión es temprana. Bonnefoy et al evidenciaron una disminución de la mortalidad en pacientes a los que se le hizo trombolisis prehospitalaria y angliopastia durante el ingreso, además según el GRACE Score 6 months el uso de intervención percutánea puede predecir el pronóstico en 6 meses. (46-48)

En este estudio se observaron resultados similares, donde la Trombolisis y la coronariografía intrahospitalaria redujeron el número de fallecidos.

El GRACE Score utiliza ocho parámetros para valorar el pronóstico intrahospitalario de los cuales en el hospital Gral. Calixto García solo se pueden utilizar siete por lo que la utilidad del uso de score de riesgo queda limitada, sin embargo pensamos que la combinación de distintas variables de diferentes escalas pronósticas pueden ser de mucha ayuda para el médico en la predicción del pronóstico en los pacientes con SCACEST.

La estratificación de riesgo temprana de los pacientes con SCA, se hace imprescindible para la determinación del pronóstico, y se puede realizar a partir de variables que son accesibles para todos los hospitales de bajos recursos, como lo son algunas variables clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio, por lo que el método clínico juega un papel importante en el diagnóstico y en el pronóstico de los pacientes con SCA.

  

Conclusiones

La mayor parte de los pacientes estudiados eran del sexo masculino y con predominio de las edades avanzadas. Los pacientes que presentaron mal pronóstico intrahospitalario tuvieron frecuencias cardiacas y clasificación de Killip Kimball más altas; lo contrario sucedió con la tensión arterial, donde se registraron cifras más bajas en los pacientes con mal pronóstico, las principales alteraciones electrocardiográficas que se encontraron fueron la elevación del ST menor a tres milímetros y la localización de esta alteración en la cara inferior. Los pacientes que tuvieron mal pronóstico presentaron cifras altas de glicemia y cifras bajas de filtración glomerular y linfocitos.

Las alteraciones electrocardiográficas estudiadas no tuvieron asociación estadística con el mal pronóstico intrahospitalario en estos pacientes.

La edad ≥ 70 años, la taquicardia, la tensión arterial menor a 120 mmHg y la clase Killip Kimball >1 así como la glicemia > 5,5 mmol y el filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2 son variables validadas internacionalmente para la valoración del pronóstico y que en los pacientes del Hospital Gral. Calixto García se asociaron con el mal pronóstico intrahospitalario.

 

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