Infección relacionada con los cuidados sanitarios en una Unidad de Cuidados Intensivos

 

Autores

David Daniel Rosabal Rosales 1

Tutor

Julio César González Aguilera 2

1-Estudiante de cuarto año de Medicina. Alumno ayudante de Medicina Interna.

2-Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor titular. Investigador Agregado.

Universidad de Ciencias Médicas de Granma. Filial “Dr. Efraín Benítez Popa”.

 

RESUMEN

Introducción: Las Infecciones Asociadas a los  Cuidados Sanitarios (IACS) representan un problema de salud por ser la principal causa de morbimortalidad, consecuencias fatales, prolongación de la estancia hospitalaria y elevado costo del tratamiento.

Objetivo:Caracterizar la infección relacionada con los cuidados sanitarios en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo, 2011.

Diseño Metodológico:Estudioobservacional, descriptivo y de corte transversal, con un universo de 47 pacientes. Los datos fueron recogidos a partir del registro de infección nosocomial y las historias clínicas. Se trabajó con todo el universo por lo que no se utilizaron técnicas de muestreo. El análisis estadístico empleado fue el Descriptivo.

Resultados: La infección se desarrolló en mayor cuantía entre los 66 y 75 años (23%) con predominio del sexo femenino (51%). Falleció el 12.8% de los enfermos. La neumonía asociada a ventilación (44.7%) fue la localización más frecuente.El Enterobacter (28%) fue el germen que más se constató en los cultivos realizados.

Conclusiones:Predominaron los pacientes del sexo femenino con edades avanzadas.La neumonía asociada a la ventilación mecánica fue la localización más frecuente.Predominaron los gérmenes gramnegativos y entre ellos el Enterobacter.La presencia de sondaje vesical, abordaje venoso profundo y traqueostomía fueron los factores de riesgos de mayor importancia.

Palabras Clave:infección, factores de riesgo, germen.

 

INTRODUCCIÓN

La Infección Asociada a Cuidados Sanitarios (IACS), según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es aquella que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado, ni estaba en período de incubación en el momento del ingreso. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, o manifiestas inmediatamente después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. (1, 2)

 

Estas infecciones históricamente han acompañado a los hospitales, con mayor o menor incidencia, según la formación económico-social de que se trate (3).Las IACS representan un problema de salud por ser la principal causa de morbilidad y mortalidad; por su alta frecuencia, consecuencias fatales, prolongación de la estancia hospitalaria y elevado costo del tratamiento. Por todo esto constituye un importante medidor de la eficiencia y calidad de la atención médica. (4-6)

 

Las IACS se presentan en un 5 a 10 %de pacientes que se internan en el hospital, el desarrollo de las mismas está en función de la edad; siendo más frecuente en los extremos de la vida. Influye también el estado inmunitario, ya que los inmunodeprimidos de diferente etiología son los más susceptibles, y la enfermedad de base, la cual determina el destino de internación del paciente, por lo que, servicios como la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), quemados y salas quirúrgicas son las dependencias hospitalarias donde más frecuentemente se observan las IACS. (7-11)

 

El riesgo de padecer sepsis intrahospitalaria y de una mayor resistencia microbiana se ha visto favorecido con el empleo de fármacos, técnicas y equipos modernos, que en ocasiones son muy invasivos y sumado a esto el uso de antimicrobianos muy potentes por largos períodos de tiempo, el uso de tratamientos inmunosupresores, las diferencias de edad y enfermedades entre los pacientes y el descuido de la asepsia y la antisepsia, entre otros factores. (12)

 

Las IACS entrañan sobrecostos ligados a la prolongación de la estadía hospitalaria (1 millón de días en hospitalización suplementaria cada año es una cifra constantemente citada); y están asociadas también con los antibióticos costosos, las reintervenciones quirúrgicas, sin contar con los costos sociales dados por pérdidas de salarios, de producción, etc. En países como Francia, España y Alemania, el gasto promedio por enfermo es de 1 800 a 3 600 dólares en sobreestadías que van de 7 a 15 días. En el conjunto de países desarrollados el total de los gastos ascienden entre 5 y 10 mil millones de dólares (13).En Cuba, por concepto de sepsis intrahospitalarias se erogan más de 3 millones de pesos al año. (9)

Más importante aún son los costos en vidas humanas cobradas por las IACS, en Cuba se estima que del 1 al 3% de los pacientes ingresados mueren por causa de estas enfermedades, cifras más impresionantes reportan los Estados Unidos con 25 a 100 mil muertes anuales. (8, 9)

A pesar del conocimiento que aportan todas las investigaciones antes referidas, se justifica continuar esclareciendo la problemática relacionada con la infección asociada a los cuidados sanitarios, motivado por la variabilidad de comportamiento epidemiológico que puede observarse entre los diferentes contextos de las UCIs en función de los factores de riesgo, los gérmenes causantes, la morbilidad y mortalidad. Los datos existentes en la actualidad pueden provenir de unidades polivalentes, pero en su mayoría de servicios monovalentes, como las Unidades de Cuidados Intensivos Coronarios.

 

Por otra parte, se requiere de una actualización continua y periódica en cada UCI de los patrones epidemiológicos, debido a la introducción de nuevos procedimientos invasivos y de recientes antimicrobianos de amplio espectro, para así trazar la política de prevención y control de estas infecciones y reducir la mortalidad por esta causa. En este ámbito se enfoca la justificación y novedad de la presente investigación.

 

El trabajo se sustenta en el problema científico siguiente:

¿Cuáles son las características de la infección relacionada con los cuidados sanitarios en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos?

 

El trabajo se sustenta en la hipótesis descriptiva que se formula a continuación:

La infección relacionada con los cuidados sanitarios se presenta mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, sexo masculino, con presencia de varios factores de riesgo y son causadas por los gérmenes gramnegativos en su mayoría.

 

OBJETIVO

Caracterizar la infección relacionada con los cuidados sanitarios en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Manuel de Céspedes durante el año 2011.

 

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio. Se realizó un estudioobservacional, descriptivo y de corte transversal en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo durante el año 2011.

Universo y Muestra: El universoestuvo constituido 47 pacientes ingresados en la UCI en el período de tiempo antes señalado.

Criterios de inclusión: Se seleccionaron los pacientes que fueron ingresados en la sala independientemente de su estadía hospitalaria y a los que se les diagnosticó una infección relacionada a los cuidados sanitarios. Para ello se aplicaron, en cada caso, los criterios del Center forDisease Control (CDC) de Atlanta. (14)

Variables de Estudio: sexo, grupos de edades, estado al egreso, localización de la infección, gérmenes, factores de riesgo.

Procedimientos e instrumentos de recolección de datos: Los datos fueron recogidos del registro de infección nosocomial y el resultado de los cultivos, llevados prospectivamente por el Subcomité de Infección Intrahospitalaria, así como la revisión de las historias clínicas (fuente secundaria). Los mismos fueron plasmados en una planilla de recolección, llenada para cada caso por el autor del estudio.Los mismos fueron llevados a una base de datos electrónica diseñando en el Software Microsoft Office Excel 2003.

ProcesamientoEstadístico:Los datos se introdujeron en una base de datos en el programa Microsoft Excel. Se utilizó estadística descriptiva (frecuencias y por cientos). Los resultados fueron presentados en textos y tablas confeccionados por los autores.

Consideraciones éticas: En la investigación se respetaron los preceptos éticos aplicados a los estudios biomédicos, no se aplicaron maniobras experimentales y la información fue procesada de forma confidencial, no existiendo datos que pudieran afectar la integridad de los enfermos.

 

RESULTADOS

Tabla No 1. Distribución de pacientes estudiados según edad y sexo. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. 2011.

 

Grupo de Edades

(años)

Masculino

Femenino

Total

No          

%

No                    

%

No                   

%

16-25

2

25

6

75

8

17

26-35

2

50

2

50

4

9

36-45

6

67

3

33

9

18

46-55

5

100

0

0

5

11

56-65

3

60

2

40

5

11

66-75

4

36

7

64

11

23

76-85

1

25

3

75

4

9

86 o más

0

0

1

100

1

2

Total

23

49

24

51

47

100

Fuente: Registro oficial de sepsis en UCI.

 

El grupo de edad que con mayor frecuencia desarrolló la infección asociada a cuidados sanitarios fue el de 66-75 años (23%); el de menor frecuencia fue el grupo de más 86 años o más (2%). Por otro lado el sexo femenino prevaleció sobre el masculino (51%).

 

De 47 pacientes estudiados: 41 egresaron vivos (87.2%) y 6 egresaron fallecidos (12.8%).

 

En relación a la localización de las infecciones se encontró que la neumonía asociada a ventilación fue la de mayor frecuencia (44.7%), seguida por la bacteriemia (37.2%), infecciones del tracto urinario (16.0%) y meningitis bacteriana (2.1%).

 

Tabla No2. Microorganismos aislados en pacientes con sepsis asociada a cuidados sanitarios.Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. 2011.

 

Gérmenes

No

%

Enterobacter sp

14

28

Escherichiacoli

10

20

Staphylococcusaureus

5

10

Staphilococcusepidermidis

5

10

Klebsiellapneumoniae

4

8

Proteusmirabalis

4

8

Pseudomonasp.

6

12

Bacilo de koch

1

2

Citrobactersp.

1

2

Fuente: Registro oficial de sepsis en UCI.

 

Fueron aislados 50 patógenos en los 47 pacientes con infección asociada a cuidados sanitarios. El 100% de los gérmenes aislados fueron bacterias: 82,9% gramnegativas y 17,1% grampositivas. Los patógenos más frecuentes fueron: Enterobacter sp (28%) y Escherichiacoli (20%).

 

Tabla No 3. Factores de Riesgo relacionados con la aparición de la infección.Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. 2011.

 

Factores de Riesgo

No

%

Sonda Vesical

38

80.9

Abordaje Venoso Profundo

33

70.2

Traqueostomía

14

29.8

Ventilación Mecánica Artificial

12

25.5

Tubo Endotraqueal

12

25.5

Nutrición Parenteral

9

19.1

Sonda Nasogástrica

5

10.6

Fuente: Registro oficial de sepsis en UCI.

 

El sondaje vesical y el abordaje venoso profundo representanel más alto porcentaje con 80.9% y 70.2% respectivamente de factores de riesgo para la aparición de la infección.

 

DISCUSIÓN

Las infecciones asociadas a cuidados sanitarios continúan siendo un problema de salud mundial ya que del 5-10% de pacientes hospitalizados adquieren una infección nosocomial; aunque regiones del Mediterráneo Oriental arrojan cifras de 11,8% (7- 11).  Estudios de la Organización Mundial de la Salud muestran valores de 8,7% de incidencia promedio. (15)

 

La presente investigación constató una frecuencia de pacientes ingresados con una infección asociada a cuidados sanitarios muy similar a la comunicada por publicaciones internacionales. Basulto (12) y Rodríguez (16), encontraron en sus investigaciones un 7.8 y7.9% respectivamente. En el orden patológico, los hallazgos anteriores pueden explicarse por las alteraciones experimentadas en la resistencia por parte del enfermo crítico, descenso de los mecanismos de «aclaración» mecánica de las bacterias, colonización bacteriana, resistencia de las bacterias a un grupo de antimicrobianos, así como las alteraciones inmunológicas y nutricionales. (17)

 

El sexo se considera un factor de riesgo para adquirir una infección nosocomial (18), por lo que los resultados de la presente investigación concuerdan con otras realizadas. Basulto (12) informa igualmente una superioridad del sexo femenino. Valeroobtiene predominio del masculino, el cual representa el 64,8% de los pacientes por él estudiados (19). Aunque en la mayoría de las series revisadas existe un predominio en frecuencia en hombres, no existe un estudio que permita aclarar con exactitud dicho fenómeno, no obstante pudiera estar en relación con la enfermedad de base, la presencia de comorbilidad asociada, la mayor gravedad de las enfermedades causales en hombres (traumatismos, por ejemplo), entre otros factores.

 

Se señala que a partir de los 70 años, la predisposición para sufrir una infección se cuadriplica.Esto se explica en relación con las causas que motivan el ingreso, la edad media de los mismos, la etiología de la sepsis y los criterios de ingreso de cada servicio con respecto a la admisión de enfermos geriátricos, que es flexible en la UCI donde se ejecutó la investigación.

 

La mortalidad por IACS es variable, pero la del presente estudio se encuentra dentro de la observada en otras instituciones. Duran (5)en estudios realizados en Unidades de Cuidados Intensivos de la ciudad de Barranquilla, Colombia, publica cifras que duplican nuestros resultados (24.9%). En este factor influyó el hecho de que contamos con un personal altamente calificado y por la aplicación de medidas preventivas desarrolladas en nuestro sistema de salud único en el mundo.

 

Algunos autores en sus trabajos coinciden que la IACS más frecuente es la neumonía nosocomial, para otros las más frecuentes son las infecciones de vías urinarias y de heridas quirúrgicas quedando la neumonía en tercer lugar (20). Valero (19) comunica resultados similares; las neumonías en primer lugar (32,7%) seguidas por la bacteriemia (31,4%). Estos resultados están motivados por las maniobras invasivas sobre la vía aérea y sobre todo la intubación endotraqueal. Influye en ello también el papel del tubo digestivo o reservorio gástrico que en el paciente crítico favorece la aparición de la sepsis respiratoria. La colonización traqueal esta presente en pacientes intubados durante las primeras 24 horas de ingreso en ausencia de la infección parenquimatosa. No obstante los resultados alcanzados por González (20), demuestran que las sepsis del torrente sanguíneo fueron las más frecuentes (54.8%), seguidas por la neumonía (26.2%). Rommes (21) en sus estudios coincide con González al plantear que las neumonías nosocomiales constituyen la segunda causa de sepsis, pero difiere al informar que son precedidas por las infecciones de las heridas quirúrgicas. Las variaciones observadas pueden corresponder a la menor pesquisa de la infección urinaria, el incremento en los últimos años de las maniobras invasivas sobre la vía aérea y la prolongación de los días de ventilación mecánica artificial.

 

En la bibliografía revisada descubrimos similitudes y diferencias en relación a los patógenos más frecuentes, Basulto (12) demuestra en su exploración a la Klebsiellapneumoniae (27,2%) y Enterobacter (17,6%) como fundamentales. Los gérmenes causantes de la infección en las UCIs solían ser gramnegativos en la década del 60 y 70, muchos de los gramnegativos tienen un tropismo positivo por las células traqueales y se unen de forma intensa al tracto respiratorio, se está observando un incremento de los grampositivos en la mayoría de las infecciones a partir del 90. En nuestra unidad existe, como se observa, un predominio de gramnegativos, situación que se ha mantenido desde su apertura.

 

González (20) publicó que en su estudio la neumonía fue causada por S. epidermidis y S. hominis (9,1%), la bacteriemia por S. epidermidis en un 57.1% y en las infecciones del tracto urinario el 50% de los patógenos fueron bacilos Gram negativos (Pseudomonasaeruginosa), el 50% restante correspondió a hongos, específicamente, Candidaparapsilosis.

 

Al igual que Hechavarría (11) se observó que el sondeo vesical y una línea venosa profunda constituyeron los principales factores de riesgo. En trabajos realizados en una UCI de España, el 75% de los enfermos con sondaje vesical tenían una infección bacteriana y el 16% de las intervenciones quirúrgicas desarrollan una infección en estas localizaciones, considerándose esta como un importante factor de riesgo (19).La presencia de un catéter venoso central constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de una bacteriemia en pacientes ingresados en las UCIs (22).Existen evidencias de que la aspiración nasogástrica prolongada unida a la posición supina del paciente sobre todo ventilado, favorece la aspiración del contenido gástrico a las vías aéreas superiores y constituye un factor importante en la patogenia de la neumonía del ventilado (23).González y Arias encontraron que la intubación endotraqueal representó un factor importante, tanto la traqueotomía como la intubación favorecen la expulsión de secreciones que se acumulan en la parte posterior de la faringe y condicionan una reducción en la efectividad de los mecanismos de defensa por el traumatismo local que provocan (24).En un estudio realizado en una UCI en la Universidad de Queen, en Canadá, fue demostrada la asociación entre el uso del ventilador y la aparición de neumonía, así como en pacientes a los cuales se les realizó una broncoscopía (14).Rodríguez en su investigación planteó que la ventilación mecánica y el cateterismo venoso profundo fueron los procederes con mayor riesgo para adquirir IACS (16).

 

CONCLUSIONES

Predominaron los pacientes del sexo femenino con edades avanzadas. La neumonía asociada a la ventilación mecánica fue la localización más frecuente de la infección. Existió un predominio de los gérmenes gramnegativos. El sondaje vesical, abordaje venoso profundo y traqueostomía fueron los factores de riesgos para la aparición de la infección.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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