Universidad de Ciencia Médicas de La Habana

Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo”

Control de la presión arterial: magnitud del problema y trascendencia clínica

 

 

Autores

Arianna Espinosa Sánchez1

Alain Velázquez Rego1

Juan Manuel Somarriba Jarque1

Tutora

Dra. Martha Beatriz Díaz Dehesa2

1 Estudiantes de 3er año de Medicina.

2 Especialista de 1er grado de Medicina General Integral.

Resumen

La Hipertensión Arterial es el factor de riesgo más prevalente y de peores tasas de control. Con el objetivo de caracterizar la magnitud del problema y trascendencia clínica del control de la presión arterial, se revisaron 52 bibliografías. De manera general, las cifras de control reportadas a nivel mundial son inferiores al 40%; no alcanzándose los objetivos propuestos de las metas de Salud Poblacional, condicionado por: falsas creencias, inercia terapéutica, no adherencia farmacológica, estilos de vida no cardiosaludables y coexistencia de factores de riesgo vascular. Finalmente, se expuso cómo el control no adecuado de la presión provoca lesión de órganos dianas. Concluyéndose que, el control de la presión arterial es un problema de grandes dimensiones, con tasas subóptimas que obedecen a múltiples causas y se relaciona con un incremento en la aparición de enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, que encabezan la lista de muerte y discapacidad en el mundo.

Palabras clave: Hipertensión, complicaciones, mortalidad, morbilidad.

Introducción

La Hipertensión Arterial (HTA) es el factor de riesgo cardiovascular (FRV) de mayor prevalencia y constituye un problema de salud de considerable importancia en nuestros días, por los perjuicios que ocasiona per se en la salud de las personas, así como por el número apreciable de muertes e incapacidades que produce de manera indirecta, por su condición de factor de riesgo de otras patologías.(1,2)

Según diferentes estadísticas, la Hipertensión Arterial afecta cerca del 40% de la población adulta de países desarrollados, proporción que está aumentando en aquellos con economías en transición. El número total estimado de adultos en el mundo con HTA en el año 2000 fue de 972 millones, previéndose que para el año 2025 se incrementará en un 60%, afectándose un total de 1,56 billones de personas.(2,3)

En Cuba padecen de Hipertensión Arterial el 33,5% de la población adulta y el 8 - 9% de los niños, lo que numéricamente corresponde a dos millones doscientas mil personas, representando la quinta parte de la población de todas las edades; siendo mayor en mujeres que en hombre, para una relación 1,2: 1.(4,5)

La HTA impone actualmente varios retos que giran en torno no solo a su diagnóstico, sino también a su tratamiento y control. A la luz de los conocimientos científicos no estamos muy lejos de la célebre regla de las mitades de Halves de los años 70, en cuanto a la detección, tratamiento y control; la que plantea que: solamente la mitad de los hipertensos son diagnosticados, solamente la mitad de los diagnosticados son tratados, y solamente la mitad de los tratados están controlados.(5).

Relacionado con este último aspecto, universalmente se acepta como control de la presión arterial cuando existen niveles estables y sostenidos de la tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg para la población adulta; niveles que en el caso particular de pacientes de riesgo como son los diabéticos o pacientes con daño vascular, se recomiendan sean menores de 130/80 mmHg; mientras que en presencia de insuficiencia renal y proteinuria mayor de 1 gramo en 24 horas, deberán ser menores de 120/75 mmHg.(6,7)

Sobre la base de esta definición conceptual, las estadísticas globales apuntan a que pese a una mayor cobertura en el mercado de fármacos antihipertensivos, de un mejor conocimiento de los eventos fisiopatológicos de la Hipertensión Arterial y de los esfuerzos que se realizan en materia de prevención primaria de salud; todavía se mantienen bajas tasas de control, las que oscilan en un amplio rango, que va desde un 3,6% hasta un 34%, según los trabajos científicos revisados.(6,7)

Variadas razones sirvieron de motivación para la elección del tema: primero, la frecuencia epidemiológica mostrada para este factor de riesgo y/o enfermedad crónica; segundo, porque desde que iniciamos la carrera de Medicina, tanto en las guardias médicas como en el consultorio médico, hemos tenido la oportunidad de ver con mucha frecuencia a pacientes hipertensos, que asisten a consulta con cifras de presión arterial elevada, lo que nos ha permitido no solo desarrollar habilidades en la toma de la presión arterial sino también familiarizarnos con su manejo; y tercero, la periodicidad con que hemos oído llamar a la Hipertensión Arterial como "el asesino silencioso" o «la plaga silenciosa del siglo XXI».

De manera que, a partir de la información recogida en la literatura médica revisada se pretende dar respuesta a la siguiente interrogante o problema de investigación: ¿Cuál es la magnitud del problema y la trascendencia clínica del control de la presión arterial?

Objetivo general

Describir la magnitud del problema y la trascendencia clínica del control de la presión arterial.

 

 

Desarrollo

Magnitud del problema

La Hipertensión Arterial además de ser uno de los factores de riesgo de mayor prevalencia, constituye también uno de los de peores tasas de control.(1,7) Lo anterior es sustentable con el estudio español que incluyó a 2 515 pacientes, de los cuales 297 tenían algún FRV, donde se encontró que el 76,5% de los hipertensos estaban descontrolados, comparado con el 61,6% de diabéticos y el 55,7% de dislipidémicos.(8)

Las evidencias apuntan a que la totalidad de los países exhiben hoy tasas de control que están por debajo de los objetivos del 50% de control de las metas de Salud Poblacional, que se propusieron para el año 2010 y que mantienen su vigencia en la actualidad;(9,10) dentro de ellos, países desarrollados del primer mundo como España y Estados Unidos.

En una revisión sistemática y un metanálisis de 76 estudios epidemiológicos realizada en España del 2000 – 2011, que incluyó a 341 632 participantes, se encontró que solo el 33% estaba controlado, concluyéndose que el control de la Hipertensión Arterial está lejos de ser adecuado y no ha mejorado en los últimos años, a pesar del incremento en la intensidad del tratamiento. Los pacientes de riesgo con comorbilidades resultaron en este estudio los de peor control.(9)

Por su parte, en Estados Unidos, según el último informe del Comité Conjunto Norteamericano sobre Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de la HTA (VII reporte) y los datos de tercera Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición (NHANES III), solo se conoce el 70% del total de los hipertensos, de estos solo son tratados el 59% y de los tratados solo están bajo control el 34%; de manera que, al igual que España han avanzado en la detección y tratamiento del paciente hipertenso, pero aun están en niveles no adecuados en cuanto a su control.(10, 11).

Para estos países con igual grado de conocimiento y de tratamiento pudiera, a opinión de los autores, estar influyendo en no alcanzar los objetivos propuestos factores como: la ausencia de mecanismos evaluadores del cumplimiento, limitaciones en la accesibilidad y frecuencia de uso de los servicios de Salud.

Otros países como China tienen solo el 3,7% de los hipertensos controlados, Italia el 9%, y Canadá un 25%.(12 - 14) En Cuba, según datos de la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo publicada, se encontró que el 75% de los hipertensos diagnosticados estaban tratados y de estos controlados el 32%, lo cual significa que tampoco se está en los niveles deseados en cuanto a tratamiento y control de la HTA.(15)

En el país se han realizado localmente varios trabajos para determinar el grado de control de la presión arterial, con datos que se encuentran por encima de la media nacional. En Matanzas, una de las provincias de más alta prevalencia de HTA en el país, en el año 2005, según el trabajo de Fernando Achiong Estupiñán sobre factores asociados al no control de la presión arterial en ese territorio, las cifras de control alcanzaron el 36,8%.(16) Dato que fue superior (47,8%) en el 2008, según estudio realizado por el mismo autor(17) y superaba también al recogido en el programa de control de la Hipertensión Arterial del municipio Plaza de la Revolución, de un 40,1%(18); así como al obtenido en la encuesta aplicada en la ciudad de Cienfuegos, donde se alcanzó un 39,9%.(19).

Las estadísticas cubanas, en materia de control de la presión arterial, son comparables a las de países del primer mundo. La relativa igualdad de las condiciones de vida, la cobertura médica universal, los altos niveles de atención primaria y el suministro de medicamentos básicos, se han combinado para el logro de estos resultados.

Las variaciones en los valores de control mostrados entre países y localidades de una misma nación, indican el enorme potencial de mejora que existe para aquellos que exhiben peores cifras y confirman que todavía hay que intensificar los esfuerzos para seguir elevándolas.

El problema del inadecuado control como se mostró, es un hecho frecuentemente identificado en el seguimiento y evaluación del paciente hipertenso, determinado por varias razones, lo que lo hace un fenómeno complejo. De investigaciones sobre el tema, se resume que los principales factores asociados al no control de la presión arterial no solo son de índole médica, también los hay sociales, económicos y nutricionales. Según la mayoría de las series los que más se repiten son:

De ahí que, el Director Ejecutivo de Enfermedades no Transmisibles y Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresara:

El incumplimiento de tratamiento es la principal causa de que no se obtengan los beneficios que estos pudieran proporcionar, está en el origen de las complicaciones de la enfermedad, reduce la calidad de vida, aumenta la resistencia a los fármacos y desperdicia recursos asistenciales.(24)

Por ello, para el logro de un adecuado control de la HTA deberá incluirse también la búsqueda y tratamiento de otras condicionantes de riesgo vascular, tales como: la Diabetes Mellitus, la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo, la dislipidemia, la hiperuricemia y el sedentarismo; con lo cual se consigue el objetivo principal, que va más allá de una simple reducción de las cifras de PA, se trata de conseguir disminuir el riesgo cardiovascular global del paciente.(27)

Trascendencia o consecuencias clínicas

La relevancia de la Hipertensión Arterial en la actualidad no reside en las características que presenta como enfermedad, sino en el incremento del riesgo de padecer enfermedades altamente letales del Sistema Nervioso Central, el corazón y los riñones, principalmente. El riesgo es una variable continua, lo que quiere decir que a mayor cifra de presión arterial, tiempo de exposición y variabilidad de las mismas, mayor será el riesgo de aparición de enfermedades por lesión de los órganos diana de la HTA. Si el riesgo aumenta de forma continua en el rango de presiones, entonces los pacientes con Hipertensión Arterial límite tienen un riesgo algo superior que los normotensos.(28)

Cada año, aproximadamente 7,1 millones de personas fallecen en el mundo por complicaciones derivadas de la HTA.(7, 29) Se sabe que un adecuado control podría reducir la incidencia de enfermedad cerebrovascular; en este sentido, se plantea que por cada 6 mmHg que se disminuyan las cifras de presión arterial, se reduce el riesgo de evento cerebrovascular en un 40%. Para las enfermedades del corazón sin embargo, el riesgo de evento coronario se acorta en un 25%. (29)

La OMS estima que una disminución de 2 mm/Hg en la presión arterial media de la población, produce al año una reducción de un 6% en la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, de un 4% para enfermedad cardiovascular y de un 3% para todas las causas asociadas.(2, 24)

El mecanismo patogénico fundamental que vincula a la HTA con la lesión de los órganos diana y el riesgo elevado de enfermedad coronaria, cerebrovascular y renal, es el aumento que produce de la tensión de la pared vascular con incremento de las fuerzas de cizallamiento y disfunción endotelial consecutiva; todo lo que acelera el desarrollo de la aterosclerosis y la aparición de eventos clínicos ateroscleróticos manifiestos.(30)

La repercusión de la hipertensión en el corazón es frecuente, pudiendo provocar una hipertrofia ventricular adaptativa (que permite impulsar un volumen normal de sangre contra una carga de presión elevada), cardiopatía isquémica (angina de pecho, Infarto Agudo del Miocardio), así como puede afectar la función del corazón y producir una insuficiencia cardíaca.(7)

El estudio Framingham constituye el referente más importante del vínculo de la HTA y la insuficiencia cardíaca, al proporcionar datos de gran valor tras un seguimiento de más de 30 años de los pacientes incluidos en él, encontrándose que el 76% de los varones y el 79% de las mujeres que desarrollaron insuficiencia cardíaca, tenían Hipertensión Arterial fundamentalmente sistólica.(31) La Hipertensión Arterial es considerada la segunda causa de insuficiencia cardíaca en la actualidad.(5)

Relacionado con el Sistema Nervioso Central, se señala que las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son atribuidas frecuentemente a un descontrol de la tensión arterial, con una distribución de un 66 - 75% para la variante de trombosis cerebral y de un 90% para las hemorragias intracraneales no traumáticas.(5, 7)

También se producen cuadros de encefalopatía hipertensiva y grados variables de retinopatía hipertensiva. Los cambios retinianos pueden incluir estrechamiento arteriolar, hemorragias, exudados y papiledema; los cuales suelen ser responsables de la aparición de defectos visuales que pueden llegar a la ceguera.(11)

En el riñón, una consecuencia común de la hipertensión cuando no es debidamente tratada y controlada, es el mal funcionamiento del mismo o lo que es igual, una insuficiencia renal crónica con necesidad en algunos pacientes de realización de diálisis renal, para poder prolongar su supervivencia. Se reporta que de un 15 - 20% de las insuficiencias renales terminales son debidas a HTA.(32)

Analizando los elementos mostrados hasta aquí, relacionados con la problemática que está latente hoy en materia de control de la Hipertensión Arterial, todos están de acuerdo en el surgimiento del médico de la familia como el eslabón más importante de la gran cadena que constituye el Sistema Nacional de Salud y la aplicación en la práctica del principio de dispensarización de la atención médica familiar, con todas las acciones que se derivan de este. Cuba está en una situación de ventaja en la lucha mundial para el logro de un mejor control y una disminución de los efectos adversos, que sobre la salud produce el ascenso mantenido de las cifras de presión arterial.

No obstante, no se debe bajar la guardia. De lo que se ha observado en la práctica de la Medicina General Integral con todo su sistema de organización y a partir de lo conocido con esta revisión bibliográfica, se considera que se pueden obtener mejores resultados; si unido a los logros alcanzados por algunos países entre los que se encuentra el nuestro, se aplicaran y mantuvieran de forma estable, políticas más agresivas de observancia terapéutica estrecha, lo que supone un seguimiento con la frecuencia que demande cada caso para solucionar el problema.

De la misma manera, en la Atención Primaria de Salud deberán redoblarse las labores educativas, las que deben contar con un importante y mantenido respaldo de los medios de difusión masiva y de las actividades de prevención primaria, que cada año se hacen mediante la celebración del Día Mundial de la HTA; cuyo objetivo no es otro que fomentar en la mayor cantidad de personas posibles, la conciencia del peligro que representa esta enfermedad y la importancia de su control adecuado.(2)

Nos encontramos ante un gran desafío, que presupone encarar la Hipertensión Arterial con toda la problemática que representa su no control, mediante la conjunción de equipos de trabajo y enfoques múltiples, con el principal propósito de revertir la situación actualmente mostrada en esta revisión.

Conclusiones

El control de la presión arterial es un problema de grandes dimensiones, por su alcance universal y tasas de control subóptimas que obedecen a múltiples causas, así como denotan de manera general, la falta de sistematicidad en la educación del paciente, la poca sensibilización y observancia terapéutica. Lo anterior provoca que trascienda en la clínica como un factor relevante en el incremento de la prevalencia de enfermedades ateroscleróticas, las cuales encabezan la lista de mortalidad y discapacidad en la población adulta.

Referencias Bibliográficas


1. Carro A. Factores de riesgo cardiovascular, una epidemia ¿prevenible? CorSalud. 2012; 4(1).
2. Castillo-Álvarez YC, Chávez-Vega R, Alfonzo-Guerra JP. Incidencia y prevalencia de hipertensión arterial registrada en el Día Mundial de la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Experiencia de un grupo de trabajo. Rev cubana med. 2011; 50(3).
3. Organización Mundial de La Salud. Estadísticas sanitarias mundiales. [Internet]. 2010 [Acceso 15-7-2011]. Disponible en URL: http://www.who.int/entity/whosis/whostat/es_whs10_full.pdf
4. República de Cuba. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Dirección nacional de Registros Médicos y Estadística de Salud. Anuario Estadístico de salud 2011. Disponible en URL: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/dne
5. Sellen CJ. Hipertensión arterial. Diagnóstico, tratamiento y control. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008.
6. Mejias-Rodríguez O, Panigua-Sierra R, Valencia-Ortiz MR, Ruiz-García J, Figueroa-Núñez B, Roa-Sánchez V. Factores asociados al descontrol de la presión arterial. Salud Pública Méx. 2009; 51(4):291-7.
7. Matarama-Peñante M, Llanio Navarro R, Muñiz Iglesias P, Quintana Satien C, Hernández Zuñiga R, Vicente Peña E. Medicina Interna: Diagnóstico y tratamiento. La Habana: ECIMED; 2005.
8. Suárez C, Cairols M, Castillo J, Esmatjes E, Sala J, Llobet X, et al. Risk factor control and treatment of atherothrombosis. Spain REACH Registry. Med Clin (Barc). 2008; 130(2):46.
9. Catalá-López F, Sanfélix-Gimeno G, García-Torres C, Ridao M, Peiró S. Control de la presión arterial en España: una revisión sistemática y metanálisis de 76 estudios epidemiológicos con 341,632 participantes. Journal of Hypertension. 2012, 30: 168-176.
10. Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA. 2010; 303:2043-50.
11. Lenfantc C, Chobanian A, Jones D, Roccella E. Seventh Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Hypertension. 2003; 42:1206-52. [citado 17 Dic 2009]. Disponible en URL: http://www.nhlbi.nih.gov/.
12. Xiu-Jun M; Guang-Hui D; Da W; Miao-Miao L; Qiao L; Shen T; et al. Prevalence, awareness, treatment, control, and risk factors associated with hypertension in urban adults from 33 communities of China: the CHPSNE study. Journal of Hypertension. 2011; 29(7): 1303 - 1310.
13. Volpe M, Tocci G, Trimarco B, Rosei EA, Borghi C, Ambrosioni E, et al. Blood pressure control in Italy: results of recent surveys on hypertension. J Hypertens. 2007; 25: 1491–1498.
14. Khan NA, Hemmelgern B, Hermen RJ, Roblan JW, Mc Alister FA, Bell CM. Revisar los Canadienses hipertensos 2008.Recomendaciones del programa de educación para el manejo de hipertensión. Parte 2. Can J Cardiol. 2008; 24(6):465 -75.
15. Jiménez-Acosta S. Estado nutricional de la población cubana adulta. Rev Esp Nutr Comunitaria. 2005; 11(1):18-26.
16. Achiong-Estupiñán F, Morales-Rigau JM, Acebo-Figueroa F, Garrote-Rodríguez I, Achiog-Alemañy M, Achiong-Alemañy, et al. Factores asociados al no control de la hipertensión arterial. Matanzas. 2005. Rev Méd Electrón. 2008; 30(2).
17. Achiong-Estupiñán F, Alfonso-Godoy K, Achiong-Alemañy M, Achiong-Alemañy F, Fernández-Alfonso J, Delgado-Pérez L. Prevalencia de hipertensos controlados. Municipio Cárdenas. 2009. Rev méd electrón. 2011; 33(2).
18. Noval-García R, Armas-Rojas NB, Dueñas-Herrera A, Acosta-González M, Pagola-Leiva J, et al. Programa de control de la hipertensión arterial en el municipio Plaza (CHAPLAZA). Rev Cubana Med Gen Integr.2005; 21(5-6).
19. Ordúñez-García P, Bernal Muñoz JL, Pedraza D, Espinosa-Brito A, Silva LC, Cooper RS. Éxito en control de la hipertensión en un escenario de pocos recursos: la experiencia cubana. Journal of Hypertension. 2006; 24:845-849.
20. Cordero A, Bertomeu-Martínez V, Mazón P, Fácila L, Bertomeu-González V, Cosín J, et al. Factores asociados a la falta de control de la hipertensión arterial en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2011; 64:587- 93.
21. Buitrago F. Adherencia terapéutica. ¡Qué difícil es cumplir!. Atención Primaria. 2011; 43 (7): 343-344.
22. Quintana-Setien C, Fernández–Britto Rodríguez JE. Adherencia terapéutica farmacológica antihipertensiva en adultos de atención primaria y factores relacionados con su incumplimiento. Rev Cubana Invest Bioméd.2009; 28 -32.
23. Alfonso-Godoy K, Achiong-Estupiñan F, Achiong-Alemañy M, Achiong-Alemañy F, Fernández-Alfonso J, Delgado-Pérez L. Factores asociados al hipertenso no controlado. Rev Méd Electrón. 2011; 33(3).
24. Szimai, Laslo A, Farsang. Improvising control of hypertension by an integrated alsoch result of tlc. "Manages it well" programme. J Hipertens. 2005; 23(1); 203 - 11.
25. Díaz - Perera Fernández G, Safón-Vázquez M, Quintana-Setién C, Alemañy Pérez E. Factores de riesgo enfermedades consecuentes de la aterosclerosis en pacientes hipertensos. 2009. Rev haban cienc méd. 2010; 9 (4).
26. Carlsson AC, Wandell PE, de Faire U, Hellenius ML. Risk factors associated with newly diagnosed high blood pressure in men and women. Am J Hypertens 2008; 21: 771 - 77.
27. Vega-Abascal J, Guimará-Mosqueda M, Vega-Abascal L. Riesgo cardiovascular, una herramienta útil para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Rev Cubana Med Gen Integr. 2011:27(1)91-97.
28. Lawes CMM, Hoorn SV, Rodgers A. Global burden of blood-pressure-related disease. Lancet .2008; 371: 1513–1518.
29. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM, et-al. Heart Disease and Stroke Statistics-2011 Update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2011; 123:e18-209.
30. Versari D, Daghini E, Virdis A, Ghiadoni L, Taddei S. Endothelium-dependent contractions and endothelial dysfunction in human hypertension. Br J Pharmacol. 2009; 157: 527–536.
31. De la Fuente Cid R, Hermida Ameijeiras A, Pazo Núñez M, Lado Lado F. Epidemiología de la insuficiencia cardiaca. Proporciones de epidemia. An. Med. Interna. 2007; 24(10).
32. Noboa O, Boggia J, Luzardo L, Márquez M. Hipertensión arterial y riñón. Rev. Urug. Cardiol. 2012; 27(3).