Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río

Hospital Clínico Quirúrgico Docente “León Cuervo Rubio”

Derrame Pericárdico en el curso de un Síndrome de Mala Absorción Intestinal

 

Autores:

Adrian Augusto Naranjo Domínguez 1

Giselle Alonso Paula 2

Agustín Jesús Montano Sánchez 1

 

Tutor: Raúl Alonso Cabrera 3

1 Estudiante de 4to año de Medicina.

2 Estudiante de 6to año de Medicina.

3 Especialista de 1er grado en Imageonología. MSc. en Medios Diagnósticos. Profesor Auxiliar.

 

RESUMEN

Paciente masculino de 48 años con antecedentes de Síndrome de Mala Absorción, de etiología aun no descubierta; que presentó como manifestación inicial de su enfermedad un aumento de volumen de miembros inferiores y testículos, así como falta de aire. El derrame pericárdico en el curso de un Síndrome de Mala Absorción es poco frecuente en nuestro medio, ya que constituye una complicación que es evitada con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la enfermedad.

Palabras clave: Derrame Pericárdico, Síndrome de Mala Absorción, Pericardio.

 

INTRODUCCIÓN

El pericardio es una membrana serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral), que se puede afectar por una serie de agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios o de una manera secundaria a procesos metabólicos o enfermedades generales. La reacción del pericardio ante estas diferentes agresiones, se traduce en forma de unas manifestaciones clínicas relativamente inespecíficas, como son: los síntomas inflamatorios propios de la pericarditis aguda; la producción de líquido en el saco pericárdico, con la eventual posibilidad de taponamiento cardíaco; así como la reacción fibrosa-retráctil del pericardio, que puede conducir a la pericarditis constrictiva. Estas manifestaciones no son excluyentes entre sí y pueden coincidir o sucederse en la evolución clínica en un mismo paciente.1

El espacio pericárdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de líquido. Se entiende por derrame pericárdico, la presencia de una cantidad de líquido mayor. El derrame pericárdico puede ser debido a múltiples causas, entre ellas dos grandes grupos: las inflamatorias o de otra naturaleza. Dentro de las etiologías que con más frecuencia originan esta patología se citan: la pericarditis aguda idiopática, infecciosas, postinfarto del miocardio, postpericardiotomía, traumatismos torácicos, uremia, neoplasias primitivas o metastásicas, irradiaciones y enfermedades del colágeno.2

El derrame pericárdico en el curso de un Síndrome de Mala Absorción es poco frecuente en nuestro medio, ya que constituye una complicación que es evitada con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la enfermedad.3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

MI: aumento de tamaño de miembros inferiores, testículos y falta de aire.

HEA: Paciente JPRG de 48 años de edad, raza blanca y sexo masculino, que acude al Cuerpo de Guardia del Hospital C. Q. D. “León Curvo Rubio”. Este individuo refiere, que desde hace alrededor de 15 días ha venido notando que su abdomen y ambas piernas han aumentado de volumen progresivamente, con mayor tamaño de las piernas al final del día, y que desde hace siete días sus testículos comenzaron a aumentar de tamaño, sin que esto se acompañara de dolor. Expresa además, que en igual período de tiempo comenzó a presentar falta de aire de aparición lenta, durante los pequeños y medianos esfuerzos que aliviaba con el reposo y que se combinaban con palpitaciones. Menciona conjuntamente, el presentar diarreas en grandes cantidades y en pocas frecuencias (luego de ingerir alimentos), acompañadas de restos de alimentos, líquidas y en ocasiones fétidas. También plantea, que hacía dos días había padecido un episodio de fiebre de 380C en horas de la tarde, el cual remitió con la administración de Dipirona; dijo no haber presentado algún otro síntoma vinculado. Por todo lo anterior, se decidió su ingreso para un mejor estudio y tratamiento.  

A su ingreso en el Centro se encontraba taquicárdico (frecuencia cardíaca entre 128 y 148 latidos por minutos, ruidos cardíacos arrítmicos y normotenso); se constató además, palidez cutánea mucosa y presencia de edemas en miembros inferiores y bolsas escrotales, frío, de fácil godet, no doloroso a la palpación, ubicado en miembros inferiores en los dos tercios inferiores y cuya coloración (tinte melánico) impresionaba edema de características crónicas. También refería dolor en precordio de moderada intensidad y de aparición intermitente, cuando realizaba esfuerzos físicos como caminar y que en ocasiones aliviaba al sentarse, ya que en la posición de acostado se exacerbaba por momentos.

La analítica mostraba cifras de hematocrito de 30 U/L y hemoglobina de 92g/L. Además, presentaba proteínas totales en 51 g/L y fraccionadas en 30 g/L, un tiempo de protrombina de 86 y una creatinina sérica de 87 mmol/L; con TGP de 8U/L, TGO de 4U/L y GGT de 57U/L.

Se decide realizar Telecardiograma (figura 1), Ultrasonido Abdominal (figura 2) y Electrocardiograma (figura 3). El rayo X de tórax en vista posteroanterior a distancia de Telecardiograma, muestra cardiomegalia y obliteración de seno costofrénico derecho, sin otras alteraciones en campos pulmonares. El Ultrasonido Abdominal informó sobre la existencia de hepatomegalia difusa, con presencia de líquido ascítico de mediana cuantía más evidente en región subhepática derecha; así como pequeño derrame pleural izquierdo, en este momento el especialista en Imageonología decide observar la región cardíaca y pone al descubierto la presencia de derrame pericárdico como espacio libre anecogénica alrededor del músculo cardíaco en zona de la punta, de 2 cm en diástole con el paciente de pie. El Electrocardiograma muestra la existencia de un flutter auricular con respuesta ventricular rápida, sin poder precisar si es de aparición aguda o crónica. Se decide realizar Ecocardiograma (figura 4), que confirma la presencia de derrame pericárdico, con suma en diástole de los espacios libres de ecos anterior y posterior de 38 mm.

Se diagnostica: Síndrome de Mala Absorción en estudio, con hipoproteinemia secundaria y derrame pericárdico severo.

 

DISCUSIÓN

La hipoproteinemia por déficit en la absorción de proteínas en el curso de un Síndrome de Mala Absorción, conduce a la reducción de la presión coloidosmótica del plasma, con el subsiguiente escape del líquido vascular a espacios intersticiales y cavitarios.3 No se comprueban, en la literatura médica nacional ni en la experiencia médica de este centro hospitalario, reportes sobre la presencia de este evento asociado a Síndromes de Mala Absorción Intestinal; teniendo en cuenta que en nuestro medio, los Síndromes de Mala Absorción son diagnosticados precozmente, con lo que se evitan en muchas ocasiones sus complicaciones.

La acumulación de líquido en la cavidad intrapericárdica constituye el derrame pericárdico. Si el líquido se acumula lentamente, grandes cantidades producen solamente aumentos leves de la presión intrapericárdica. Por el contrario, cantidades relativamente pequeñas de líquido pueden producir importantes cambios en la presión intrapericárdica, si este se acumula abruptamente. Además, pequeñas cantidades de líquido también producen grandes aumentos de la presión intrapericárdica, si el pericardio se encuentra rígido por alguna afección, como es el caso de la pericarditis constrictiva. Los derrames pericárdicos que no producen alteraciones hemodinámicas suelen ser asintomáticos y por lo tanto, descubrirse en exámenes de rutina.4 Cuando los derrames son de gran magnitud pueden producir síntomas por compresión de estructuras adyacentes, incluyendo:

1. Tos y disnea, por atelectasias pulmonares o compresión traqueobraquial.

2. Disfagia, por compresión esofágica.

3. Hipo, por compresión del nervio frénico.

4. Nauseas y/o vómitos, por compresión de vísceras abdominales.

En la placa de tórax se puede observar, en ocasiones, un agrandamiento de la silueta cardíaca con imagen en botellón y menos frecuentemente, se pueden visualizar las dos hojas del pericardio separadas.

En el Electrocardiograma se describen una disminución del voltaje de todos los complejos, depresión del segmento PR, cambios del ST-T, bloqueos de rama y alternancia eléctrica, que es rara en ausencia de taponamiento. El método más sensible y específico para el diagnóstico de derrame pericárdico y por lo tanto, indispensable, es el Ecocardiograma.1-4 En este estudio se puede observar:

• Separación de la hoja visceral y parietal del pericardio con un espacio interpuesto libre de ecos.

• Disminución de la motilidad del pericardio.

• “Swiming” (movimiento de vaivén) cardíaco.

La cuantificación de la cantidad exacta de líquido acumulado por medio de la ecocardiografía no es lo suficientemente fidedigna; sin embargo, se puede lograr una aproximación a la misma, lo que permite clasificar a los derrames en: leve, moderado, severo y grave. 5,6

  

   

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica. [Citado en 2012 Mar 20]. Disponible en: http://www.revespcardiol,org
2. Sauleda JS, MIralda GP,Soler JS, Orientación Diagnóstica y manejo de los síndromes pericárdicos agudos Rev Esp Cardiol. 2005;58(7): 830-41 [Citado en 2012 Mar 20] Disponible en: http://www.revespcardiol,org
3. Manual Merck. 11a ed. España: Editorial Elsevier; 2007. p. 150-159.
4. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Cardiología .Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del pericardio. [Citado en 2012 Mar 20]. Disponible en: http://www.revespcardiol.org
5. Palmer P, Manual de Diagnóstico de Ultrasonido. 2a ed. Editorial OMS, 2005. p. 309-313.
6. García M A, Zamorano J, Procedimientos en Ecocardiografía. 2a ed. España: McGraw-Hill-interamericana, 2004. p.195-205.