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CLÍNICO PATOLÓGICA

Por: Pedro Luis Alonso Escalona y Yaumara Perdomo Trujillo

Paciente: J.L.T.T .Edad: 2 meses. Sexo: Masculino. Raza: Blanca.
APF: No se recogen.
Consanguinidad:
A. Prenatales: Embarazo normal.
A. Prenatales: Parto eutócico a término institucional.
EG: 38 s. Apgar: 8-9. Peso: 5,8 Ibs.
A. Posnatales:
Ictero desde el nacimiento que no lIevó tratamiento (fototerapia), fue dado de alta al segundo día de nacido.
M.C: Coloración amarilla de piel y mucosas.
HEA: Lactante que desde el nacimiento presenta íctero, que al prolongarse a los 20 días de nacido es valorado e ingresado en el Hospital de Puerto Padre, Las Tunas, donde se recoge como dato importante: Heces fecales blanquesinas, orinas oscuras y febrícula, en ocasiones de 37, 3-37, 4 grados C. Dentro de los exámenes complementarios se encuentra anemia de 67 g/, hipoproteinemia de 30 g/l, con bilirrubina total de 83,7 mmol/l, sin precisar predominio. Coaugulograma, leucograma, eritro y retículocitos normales. Lámina periférica ( hipocromía ++, anisocitosis, plaquetas y leucocitos adecuados).
Se traslada al hospital de Las Tunas, donde se repiten los estudios, manteniéndose la anemia. Leucograma y eritro normales, con cifras de bilirrubina total de 2,3 mg % a predominio de la directa 1,7 mg %; una lámina periférica con hallazgos similares a la anterior. Se detecta además macrocitosis, células en diana, porquilocitos y punteado basófilo. US abdominal ( ligera hepatomegalia, vesícula y vías biliares sin alteraciones, bazo y riñones normales).
Hace un cuadro de deshidratación, palidez y coloración sub-ictérica y terrosa. Se interpreta como una sepsis y se traslada a la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) de ese hospital, llevando 7 días de tratamiento con Rocephin. Se describe que tiene deposiciones acólicas, alternando con heces pigmentadas y algunos rasgos dismórficos (boca, labios, maxilar inferior pequeños), piel áspera en brazos y tronco. Se coordina con el Servicio de Gastroenterología de nuestro hospital para su traslado con estas impresiones diagnósticas.
-Sepsis a estafilococo.
-Atresia de vías biliares intrahepática.
-Anemia hemolítica autoinmune, secundaria a la infección
- Hepatitis neonatal.

Evolución en hospital

Ingresa el 21/6/95 en el Servicio de Gastroenterología, con historia referida anteriormente, conociéndose también que viene con manifestaciones catarrales y tos húmeda, de varios días de evolución.Se constatan mucosas hipocoloreadas, piel con coloración amarilla, hepatomegalia de ± 2-3 cm, con borde fino y superficie lisa, circulación colateral abdominal. Durante su permanencia en Sala de Gastroenterología se describe que mantiene orinas oscuras, deposiciones acólicas y hepatomegalia sin variación. Junto a esto, manifestaciones respiratorias que fueron agravándose, lo cual requirió su traslado a la UTIP.

Resultados de exámenes en Gastroenterología

Hb: 68 g/l.
Leuc: 8,1 x 109/l.
Seg: 0, 29.
Linfo: 0, 47.
EO: 0, 06.
Mono: 0, 18.
US Abdominal: Hígado que rebasa 2 cm el ACD con disminución de la circulación intrahepática. No se precisan vesícula biliar ni páncreas por interposición gaseosa. Bazo y Riñones normales. Rx. de tórax: No alteraciones P-P (22-6-95).
Electroforesis de proteínas: Pt: 47,5 g/l
Albumina: 25,4 g/l
1: 2,7 g/l
2: 6,6 g/l
ß: 3,1 g!I.
£: 9;8 g/L.

Interconsulta con Oftalmología: FO: papilas algo pálidas, bien definidas, resto normal.
Interconsulta con Genética: No patrón dismórfico fascial. Se indicaron pruebas metabólicas en orina, que nunca se llegaron a realizar.
Interconsulta con Cardiología: No hay criterios de malformaciones cardiovasculares. Soplo sistólico funcional.
El día 27 empeora el cuadro clínico con dificultad respiratoria, tos frecuente, fiebre de 37,5-38 grados C, lIanto débil y quejidos.
Se le realizan los siguientes complementarios:
PL con LCR citoquimico: celulas 0.
LCR bacteriológico: muestra contaminada.
Rx. de torax: Lesiones inflamatorias en base y parahiliar derecha y signos de AAA.
Hemocultivo: No crecimiento bacteriano.
Eritro: 20 mm/h.
Lámina periferica: hipocromía xx, ligera macrocitosis, hematíes en pila de moneda marcada, anisocitosis, leucos y plaquetas adecuadas.
Constantes corpusculares: CHCM: 283,3 g/l
VCM y HCM: no se realizaron.
Conteo de reticulocitos: 8 x 10-3 x l.
Cituria: normal.
Bilirrubina total: 174 mmol/l.
Bilirrubina directa: 116 mmol/l.
Glicemia: 228 mmol/l.
Li pidograma: Triglicéridos: 2,61 mmol/1.
Colesterol: 5,71 mmol/l
HDL: 0,45 mmol/l.
TGP: 5 u/l.
GGT: 420 u/1. AgsHB: negativo.
Fosfatasa Alcalina:300 u/l.
Coagulograma completo: Coagulación-- 9 minutos.
Tiempo de protrombina-- C 15 seg. --P 18 seg.
Coágulo--Retráctil.
Plaquetas--190 x 109/1.
Se impone tratamiento con antibióticos (penicilina cristalina y gentamicina), broncodilatadores: Salbutamol (aerosol), Aminofilina por vía endovenosa.
El propio día 27 el paciente es trasladado para UTIP, a las 11 :45 p.m., con signos de dificultad respiratoria, presencia de estertores húmedos bilaterales y polipnea. Mantiene íctero de piel y mucosas y hepatomegalia de 4 cm, con ligera punta de bazo; tiene además v6mitos con flemas oscuras, precedidos de tos y dos deposiciones semipastosas (con flema y sangre).

Llega a este servicio con los siguientes complementarios:

Hb: 62 gI1. Glicemia: 8,7 mmol/l.
Leuco: 13 x 109/1.
Poli: 0,48.
Linfo: 0,51.
Stab: 0,01.
Gasometría capilar: Ph 7,42.
PCO2 44.
PO2 54.
StHCO3 36.
BE 2,8.
Bilirrubina total: 63,7 mmol/l.
Bilirrubina directa: 16 mmol/l. TGP: 24,2 u/i.
lonograma- Na 134 mmol/l.
-K 3,6 mmol/l.
Coagulograma: TC 5 1/2 minutos.
TP- C: 13 seg. -
P: 16 seg. Coágulo retráctil. Plaquetas 231 x 10g/1.
Rx. de tórax: Imágenes de AAA e imágenes de aspecto intlamatorio y/o congestivas en hilio derecho y retrocardíaca.
Se interpreta como una infección nosocomial, indicándose tratamiento con Rocephin y Amikacina.
En los siguientes días las deposiciones se describen semipastosas, amarillas claras, y otras veces blanquecinas; las orinas oscuras.
El día 28/6/95 hace un cuadro de bradicardia y cianosis, por lo cual se decide intubar. Inmediatamente comienzan a salir secreciones sanguinolentas por el tubo endotraqueal. Se realizan Rx. de tórax y gasometría; el primero arroja radiopacidad algodonosa completa de ambos campos pulmonares.
Se ajustan parámetros ventilatorios y se mantiene hemodinámicamente inestable, con pulsos periféricos débiles, llenado capilar muy lento, tensión arterial media de 30 mm de Hg. En el examen físico se detectan asimismo los siguientes problemas:
-Digestivo: Gran distensión abdominal, RHA ausentes, hepatomegalia que llega hasta fosa ilíaca derecha y contenido gástrico sanguinolento.
-Renal: En anuria prácticamente.
-Edema: Edema en toda la pared abdominal y los escrotos.
-Se realiza gasometría que es enviada al hospital "Wiliam Soler", pero no se corresponde con la clínica del paciente.
lonograma- Na 130. -
K 3,0.
-Se decide apoyo Inotrópico con Dopamina y Dobutamina.
El día 29/6/95 el paciente se mantiene en estado crítico; se presenta nuevamente sangramiento por el tubo endotraqueal. Se le realiza gasometría arterial con un Ph: 7,29, PCO2: 46, PO2SO, HbO2, HCO3: 20,7, EB:15 (acidosis mixta) .A pesar de tener en los parámetros ventilatorios una PEEP de 4 y una FO2 de LOOT, mantiene cianosis. El paciente se comporta hemodinámicamente inestable, a pesar del apoyo inotrópico, con pulsos débiles, llenado capilar lento y trastornos severos de la perfusión.
A las 7:00 p.m. hace bradicardia severa, aumenta el sangramiento por el tubo endotraqueal y manifiesta cianosis marcada; se reanima y se estabiliza la FC, pero a las 9:00 p.m. hace parada cardiaca de la cual no sale.

CONCLUSIONES ANATOMOPATOLOGICAS
C.D.M.: Bronconeumonia hemorrágica.
C.I.M.: Colestasis neonatal.
C.B.M.: Enfermedad fibroquística del páncreas. C.C.: Pulmón del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto severo.
O.D.: -Ictericia generalizada. -
Esteatosis hepática.
-Hidrocele derecho
OBSERVACIONES
-Colestasis intensa por obstrucción de conductos biliares intra y extrahepáticos por secreción espesa. Fibrosis discreta.
-Enfermedad fibroquística del páncreas con dilatación y obstrucción de conductos intraparenquimatosos y principales del páncreas por secreción espesa. Vesícula hipoplásica con dilatación de glándulas y conductos, con secreciones similares. Bronquio y bronquiectasia, con secreciones purulentas.

FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)
Hasta hace pocos años considerada una enfermedad pediátrica. En la actualidad la esperanza de vida de los pacientes con dicha entidad se ha prolongado (debido a la precocidad del diagnóstico y a los avances terapéuticos), de forma que el 50-80 % de ellos alcanzan la edad adulta.
La enfermedad se caracteriza por la afección de las glándulas de secreción exocrina y se manifiesta por trastornos respiratorios y gastrointestinales (1,2).
Etiopatogenia
La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria que se transmite de forma autosómica recesiva. Se estima que su prevalencia es de uno por cada 1 500- 2000 nacidos vivos en la raza blanca y de uno por cada 17 000 nacidos vivos en la raza negra. Aproximadamente el 5 % de la población es portadora del gen. Se trata de una alteración congénita del metabolismo bioquímico, de etiología desconocida. Se asocia a alteraciones en la composición glucoprotéica de las secreciones ya un trastorno generalizado en el transporte de membrana, incluyendo el sodio y el calcio.
El sodio y el cloro se encuentran anormalmente elevados en el sudor, debido a un factor que inhibe la reabsorción del sodio. El calcio esta aumentado en algunas secreciones, pudiendo reducir la solubilidad protéica.
La afección se caracteriza por la obstrucción de los conductos secretores de determinados órganos, cuyas secreciones mucosas aumentan su viscosidad, al tiempo que se comprueba una elevación de los electrolitos cloro y sodio en el sudor (2). .
Genetíca (2,3,4,5,6,7,8,9)
La tecnología del DNA recombinante y la genética reversa en particular, han permitido llegar a descubrir el defecto bioquímico de la FQ, El método que condujo a la identificación de la región cromosómica que se encuentra mutada en la Fa se basa en los estudios de ligamiento genético. Estos estudios son el resultado del trabajo de 5 años, analizando familias que tenían más de un hijo afectado, con el uso de marcadores del DNA y polimorfismos protéicos. , Los primeros datos de ligamiento para la FQ se obtuvieron en 1985 con la enzima paraxonasa, de la cual no se conocía la localización cromosómica. A finales del mismo año se recopilaron datos de ligamientos positivos con varios marcadores del DNA, situados en el brazo largo del cromosoma 7. Estudios posteriores demostraron que el gen de la FQ se encuentra entre los marcadores MET y J3.11 , a una
distancia genética menor de 1 cm respecto a cada uno de estos marcadores.
Una vez hallado el ligamiento genético entre un marcador y el locus de la enfermedad, debemos , tratar de acercarnos progresivamente al gen para ( su aislamiento. Si son pacientes con alteraciones ; citogenéticas, estas pueden ser de ayuda, como sucedió en enfermedades como la (DMD) y el retinoblastoma, sin embargo, respecto a la FQ, no existen deleciones macroscópicas, ni marcadores citogenéticos que faciliten la tarea de la localización fina del gen. Por ello, ha sido necesaria la aplicación y el desarrollo de varias técnicas moleculares de cartografía física como , la electroforesis en geles de campos pulsantes (PFGE), el análisis de sobreposición de cósmidos, las genotecas saltadoras y ligadoras Gumping y linking) y el paseo de ratón, que contienen como único componente humano la región del cromosoma 7, don de se halla el gen ) de la FQ, utilizando el oncogén MET como marcador selectivo.
En el genoma de los vertebrados existen a secuencias conocidas como islas HTF, las cuales a están situadas en la región de la mayoría de los genes. Estas islas se identifican en la región de la FQ y permiten determinar regiones candidatas a contener el gen FQ. Una de las islas permitió aislar un gen entre los marcadores o más próximos al gen de la FQ. El análisis de genotecas de cDNA de pulmón fetal y placenta permitió identificar un gen, denominado INTIL 1 le (del inglés in-1 like protein), que perteneciente a :clonas de tejidos FQ y de tejidos normales no tuvo ninguna diferencia en el patrón de expresión proteínica, demostrando que este no es el gen de la FQ, a pesar de encontrarse muy cerca del mismo. El estudio de familias con fenómenos de recombinación entre marcadores derivados de la INTIL1 y FQ, y el análisis de nuevas clonas el procedentes de esta región cromosómica, sugiri6 que el orden más probable de loci en relación al gen FQ era: MET -INTlLID 7S23-D 7s399-Fa-D la 7541 O-D 7S8. Los marcadores desarrollados en el curso de a. estas investigaciones pusieron de manifiesto una la intensa asociación alélica o desequilibrio de en ligamiento entre los nuevos loci y la enfermedad. Un alelo determinado se segrega con la jenfermedad en la mayoría de los pacientes (85 %), para cada uno de estos marcadores: pXV-2c, de pKM.19 y pMP6d-9.

El desequilibrio hallado Con estos marcadores para la FQ tuvo una enorme importancia; en primer Iugar, indica una elevada homogeneidad del defecto molecular, de forma que una sola mutación es responsable de aproximadamente el 80% de 1os casos de FQ; en segundo lugar, nos informa de que la mutación sucedió después de la separación de las razas, hace solo algunos miles de años; por último, este desequilibrio de ljgamiento implica que nos hallamos, físicamente, muy cerca del gen responsable. La asociación alélica obtenjda con estos marcadores Supuso un gran avance en el diagnóstjco prenatal indirecto de FQ, permitiendo el mismo una fiabilidad superior al 99% en la mayoría de las familias.
Estos marcadores han podido limjtar la región en la que se encuentra el gen FQ a menos de 300 kb, entre los marcadores J3.11 y MP6d-9, y de forma mas concreta entre MP6d-9 y
G-2. El análisis con secuencias derivadas de esta regjón cromosómica contribuyo finalmente a aislar un cDNA de 6.129 pb, a partir de una genoteca de células epiteliales. Este cDNA se extiende en una región genómica de cerca de 250 kb que consta de 97 exones.
La secuencia de aminoácidos para la que este gen codifica supone una proteína de 1.480 aminoácidos. La función de esta proteína no es conocida todavía, si bien podría tratarse de un canal del cloro, un regulador del transporte iónjco o un transportador de jones y/u otros productos a través de la membrana apical de las células epiteliales. Actualmente se realizan nuevos estudios sobre la expresión del gen y el papel de esta proteína en la fisiopatología de la FQ.
El análisis del gen normal y del gen Fa mutado, ha permitido observar una deleción de tres bases en el cod6n 508 (mutación F508), que da lugar a la perdida de una fenilalanina. Esta delecj6n se produce en una regj6n de la proteína que parece tener un papel fundamental en la unión del ATP; esto es, en una zona clave de la proteína, que ahora conocemos como CFTR (regulador de transmembrana de la fibrosis quística).
Los estudios genéticos realizados han permitido observar que cerca del 70 % de los cromosomas FQ de la población del norte de Europa y América tienen esta deleción. Sin embargo, en la poblacjón española esta mutación solo representa el 50 % de los casos, sugjriendo y confirmando una mayor heterogeneidad para la Fa en esta población. Estos datos han podido ser verificados también en las poblaciones italiana y griega, por 10 que podemos hablar de mutaciones mas especificas del sur de Europa. . El análisis de nuevas mutaciones permitirá establecer programas de prevención en la población general para la detecci6n de portadores de las mutaciones Fa. El estudio de estas mutaciones, que afectan puntos claves de la proteína CFTR, contribuirá a descifrar la función de la misma y la fisiopatología de la enfermedad. Esta información debería permitir un mejor planteamiento terapéutico para los pacientes, a la vez que abre la posibilidad de la terapia génica; sin embargo, ello depende de los conocimientos sobre la regulación de la expresión del gen, y del desarrollo de vectores y métodos que permitan la introducción de copias del gen normal en el interior de células enfermas.
La mutaci6n F508 permite el examen directo del gen y su aplicación al diagn6stico prenatal de la enfermedad, aunque en la población española sólo es posible en el 30 % de los casos. Últimamente se han detectado mas de setenta mutaciones en el gen FQ, algunas de las cuales comprenden hasta el 8 % del total de cromosomas.
El gen de la FQ ha sido el primer gen humano que ha podido aislarse sin conocerse la proteína para la que codifica, ni disponerse de claves citogenéticas que permitieran un avance rápido en su identificación. Los progresos realizados en la FQ han sido notables, y constituyen un modelo para el estudio del genoma humano, así como para el análisis de otras enfermedades hereditarias o no, cuyas bases moleculares son todavía desconocidas, en su mayoría.

CUADRO CLINICO
La fibrosis quística es una enfermedad multisistémica que afecta los aparatos digestivo, respiratorio y reproductor, si bien en el 80-90 % de los casos la enfermedad se manifiesta en la infancia por síntomas respiratorios y/o insuficiencia pancreática.
Aparato digestivo
La afección pancreática se instaura mucho mas lentamente que la pulmonar y se detecta en el 90 % de los pacientes. Las lesiones anatomopatológicas observadas varían, desde alteraciones mínimas por obstrucción ductal, hasta la formación de quístes por dilatación de los conductos pancreáticos de pequeño calibre; y por último a la degeneración grasa y fibrosis de la glándula con la instauración de insuficiencia pancreática; es, en este estadío, cuando se manifiesta clínicamente la enfermedad mediante un cuadro de malabsorción con esteatorrea y creatorrea.
Aparecen deposiciones amarillentas, voluminosas, frecuentes y fétidas, junto con signos de malnutrición (hipoproteinemia, diátesis hemorrágica, etc.) (2,10). Todo ello favorece la aparición del prolapso rectal, que esta presente en el 22 % de los pacientes y que puede preceder al diagnóstico de la enfermedad. En el 10 % de los casos la afección se inicia con íleo meconial del recién nacido. Se trata de una obstrucción intestinal por aumento de la viscosidad de las secreciones intestinales, debido en parte a la falta de enzimas pancreáticas que en condiciones normales digerirían y fluidificarían el meconio. El ileo meconial es excepcional en pacientes sin insuficiencia pancreática. El cuadro clínico se caracteriza por distensión abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones meconiales en los primeros días del nacimiento. En ocasiones se asocia a atresia de intestino delgado o a un vólvulo ileal. En niños mayores, o adultos, pueden producirse una obstrucción intestinal o una intususpección por los mismos mecanismos que originan el íleo meconial (2, 11 ).
La lesión hepática mas frecuente es la esteatosis, que se detecta hasta en el 30 % de los pacientes. Posteriormente las alteraciones pueden avanzar y producir dilatación de los conductillos biliares, con agregados eosinofilos y fibrosis e instauración de una cirrosis biliar focal asintomática, aunque con elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamiltranspeptidasa en los análisis séricos practicados. La cirrosis biliar focal avanza hasta que se establece finalmente una cirrosis hepática con hipertensión portal. Por esta razón se recomienda la práctica del test del sudor en los pacientes con una cirrosis hepática idiopática (2,10).
Los pacientes que alcanzan la edad adulta presentan una elevada incidencia de litiasis biliar, debido a la pérdida de las sales biliares por las heces.
Las manifestaciones pulmonares más precoces son la dilatación y la hipertrofia de las glándulas bronquiales, con metaplasia de las células caliciformes en el epitelio bronquial y posterior impactación mucosa de las vías aéreas periféricas. Las infecciones de repetición que se producen tras la obstrucción, condicionan el desarrollo de bronquiolitis, bronquiectasias fibrosis peribronquial y obstrucción bronquial (10).
La radiografia de tórax muestra zonas enfisematosas o atelectasias lobulares. Las pruebas de función respiratoria revelan un patrón de enfermedad obstructiva crónica en la mayoría de 105 pacientes, y una difusion pulmonar normal. Las infecciones que presentan estos pacientes son en su mayoría debidas a Pseudomonas aeruginosas y, secundariamente, a Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, estreptococos, E. coli y Klebsiella (12, 13, 14, 15).
La lesión pulmonar evoluciona hacia la insuficiencia respiratoria y el cor pulmonale, que es la causa mas frecuente de muerte en los pacientes con fibrosis quística. Otras alteraciones del aparato respiratorio son la rinusinusitis y la poliposis nasal (16).
Aparato Reproductor

Los pacientes varones presentan aspermia secundaria a la aplasia del cordón espermático, de las vesículas seminales y epidídimo en el 95% de los casos, lo que convierte en estériles. La fertilidad en las mujeres es mas elevada que en los varones, aunque también esta alterada por el aumento de la viscosidad del moco cervical (17,18,19).
Diagnóstico
El diagnóstico se sospecha ante la presencia de algunas de las alteraciones descritas, pues no siempre se asocian todas ellas, y se establece mediante la práctica del test del sudor, que consiste en la inyección de pilocarpina en una zona de la piel y la posterior recogida del sudor de dicha zona. Cuando la concentración de cloro o sodio es menor de 60 mEq/L se confirma el diagnóstico. Aproximadamente el 58 % de los pacientes afectados de fibrosis quistica dan positivo el test del sudor. En aquellos con valores inferiores, es necesaria la práctica de una prueba directa de secreción pancreática (2).
Dado que el diagnóstico precoz alarga la vida de estos pacientes, es necesario realizar una prueba diagnóstica en los recién nacidos en los que se sospecha la enfermedad o tengan antecedentes familiares. Hasta hace pocos años dicha prueba consistía en la determinación de albumina en el meconio, ode quimiotripsina en las heces. En la actualidad la prueba mas fidedigna es la determinaci6n por radioinmunoanalisis de la tripsina sérica, que aparece muy elevada durante el primer año, para luego descender a valores por debajo de la normalidad.
En la actualidad se llevan a cabo estudios para poder analizar el diagnóstico prenatal de la enfermedad a través de la determinación de la actividad de la gammaglutamiltranspeptjdasa yde la fosfatasa alcalina en el líquido amniótico de la madre.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye las: enfermedades digestivas que pueden presentar diarrea y malabsorción, como la enfermedad celiaca la deficiencia de disacaridasas, las enteropatias perdedoras de proteínas y el déficit selectivo de tripsinógeno o de enterosinasa. En el caso del ileo meconial el diagnóstico diferencial debe realizarse con la atresia intestinal, la enfermedad de Hirschsprung y la intususpección
intestinal (2).

Tratamiento
Como no se conoce la etiología de la enfermedad, el tratamiento no es curativo, sino
que se dirige a evitar las complicaciones y el desarrollo progresivo de la misma y a mejorar la calidad de vida del paciente. Puesto que el tratamiento es de carácter crónico, debe tener en cuenta también la asistencia psicológica del paciente y de su familia.
.
Aparato Digestivo
Se debe prestar especial atención al estado nutritivo del paciente mediante las determinaciones seriadas de parcimetros antropométricos (peso, talla, etc.) y bioquímicos (proteínas, albumina, tasa de protrombina). La dieta debe ser rica en hidratos de carbono y proteínas, con un contenido normal de grasa; cuando los pacientes presentan malabsorción por insuficiencia pancreática se añadirán enzimas pancreáticas, ajustando las dosis a las necesidades del paciente. Por lo general las necesidades de lipasa en cada ingesta oscilan entre 30.000 y 40.000 U FIP, por lo que se aconseja iniciar el tratamiento con un preparado enzimático en microesferas con cobertura entérica (para evitar la desnaturalización de la lipasa por el pH del ácido gástrico y la precipitación por las sales biliares), a dosis de 3 a 4 cápsulas en cada comida. Si con este procedimiento no se logra reducir la esteatorrea, se deben disminuir las grasas de la ingesta y añadir un preparado comercial de triglicéridos de cadena media. En el tratamiento se incluirán también suplementos de vitaminas A, D, E y K.
En cuanto al íleo meconial, es preciso la cirugía inmediata, instilándose durante la intervención y en el postoperatorio N- 1 acetilcisteína para reducir la viscosidad del contenido intestinal.
Aparato respiratorio
Las medidas a adoptar están encaminadas a evitar la obstrucción bronquial y a tratar las infecciones de repetición. Para evitar la obstrucci6n bronquial se aconseja la fisioterapia a respiratoria con medidas postulares para facifitar el drenaje de las secreciones bronquiales, los broncodilatadores en aerosol utilizados de forma intermitente intennitente y los mucoliticos para fluidificar el esputo (21). Para tratar la infecci6n se recomienda la práctica seriada de cultivos de esputo con el correspondiente antibiograma, puesto que los pacientes presentan Infecciones de repetici6n y desarrollan resistencias a los antibi6ticos empleados; los pacientes que presentan poca sintomatología pulmonar son candidatos a recibir tratamiento antibi6tico intermitente, pero aquellos con infecciones a persistentes requieren tratamiento continuado.

Pronóstico
La esperanza de vida se ha prolongado durante los últimos años, en dependencia del diagn6stico precoz de la entidad ya los avances realizados en el tratamiento de las infecciones respiratorias y del estado nutritivo del paciente, mediante la administración de enzimas pancreáticas. En la actualidad, el 50-80% de los enfermos llegan a la edad adulta. Los escasos pacientes diagnosticados después de los 20 años tienen mejor pron6stico que los niños(2).

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La información procesada se obtuvo de la reunión clínico- patológica, realizada en el hospital pediátrico docente " Juan Manuel Márquez"